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DISMENORREIA

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Dismenorreia
DISMENORREIA, CÓLICA MENSTRUAL OU MENSTRUAÇÃO DOLOROSA
Caracterizada como dor em cólica, recorrente, localizada no abdome
inferior, que ocorre um pouco antes ou durante o período menstrual. A
dismenorreia é a queixa ginecológica mais comum em adolescentes na
APS.
A dor é percebida como intensa em 2 a 29% das meninas avaliadas, sendo
causa importante de limitação de atividades diárias. Em torno de 1/3 a 50%
das meninas com dismenorreia perdem as atividades escolares e/ou
trabalho pelo menos uma vez por ciclo, e 5 a 14% delas, mais de uma vez
por ciclo.
Cerca de 90% das mulheres experimentam esse quadro em alguma fase da vida, contudo a grande maioria não
procura assistência médica, pois os sintomas são suportáveis.
FATORES DE RISCO
- Idade precoce de menarca;
- Períodos menstruais longos;
- Fluxo menstrual intenso;
- Tabagismo;
- História familiar positiva.
CLASSIFICAÇÃO
A dismenorreia pode ser primária, quando não há doença orgânica evidente que a justifique, e secundária,
quando ocorre em virtude de outra condição orgânica.
DISMENORREIA PRIMÁRIA
É a menstruação dolorosa na ausência de lesões nos órgãos pélvicos. Geralmente, acompanha os ciclos
menstruais normais e ocorre logo após as primeiras menstruações, cessando ou diminuindo de intensidade em
torno dos 20 anos ou com a gravidez. É devido ao aumento da produção de substâncias pelo útero chamadas
prostaglandinas, que promovem contrações uterinas dolorosas.
Envolve a produção exagerada de prostaglandinas pelo endométrio. Fosfolipídios presentes nas membranas
celulares são convertidos em ácido araquidônico que, por sua vez, sofre a ação das enzimas lipoxigenase e
cicloxigenase, dando início a uma cascata de reações que culminam com a produção de prostaglandinas (causa
contrações miometriais) e leucotrienos (causa vasoconstrição) no útero – isquemia local manifestada pela dor
em cólica, característica da dismenorreia.
DISMENORREIA SECUNDÁRIA
Associada a alterações do sistema reprodutivo, como endometriose, miomas uterinos, infecção pélvica,
anormalidades congênitas da anatomia do útero ou da vagina, uso de DIU (dispositivo intrauterino) como método
anticoncepcional, entre outras. Comumente ocorre após dois anos da menarca (primeira menstruação). A mais
frequente causa orgânica é a endometriose pélvica.
Causas ginecológicas Causas não ginecológicas
Endometriose
Adenomiose
Cisto de ovário
Aderências pélvicas
Doença inflamatória pélvica
Pólipo uterino
Malformações congênitas mullerianas obstrutivas
Estenose cervical
Síndrome do colo irritável
Obstrução da junção ureteropélvica
Transtornos psicogênicos
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
DISMENORREIA PRIMÁRIA
A dismenorreia primária não costuma ocorrer antes do estabelecimento de ciclos ovulatórios, por isso, é mais
frequentemente observada de 1 a 2 anos após a menarca. A dor é de intensidade variável, em cólica, e
localizada nos quadrantes inferiores do abdome. O exame físico é normal, o diagnóstico é clínico, mas considera
a exclusão de causas orgânicas.
Somente 6% das adolescentes recebem orientação médica para tratar a dismenorreia, enquanto 70% praticam
automedicação e muitas abusam de medicações para obter rápido alívio da dor.
DISMENORREIA SECUNDÁRIA
A dismenorreia secundária frequentemente ocorre como um novo achado em mulheres de 30 a 40 anos. Há
queixa de mudança no início e intensidade da dor. Outras condições, como dispareunia, sangramento uterino
anormal e outros sintomas, podem estar associadas. Investigação com ultrassonografia transvaginal e
laparoscopia e/ou histeroscopia pode ser feita para confirmar o diagnóstico.
ALTERAÇÃO DE HUMOR
A influência do quadro na vida produtiva da mulher é fato de grande preocupação, sendo a sua associação com
a alteração de humor um acontecimento comum em que os dois pontos devem ser considerados: a influência
que exerce o humor sobre a dor (mulheres com síndrome pré-menstrual e transtorno disfórica pré-menstrual).
A síndrome pré-menstrual (SPM) e o transtorno disfórico-pré-menstrual (TDPM) são dois distúrbios relacionados
a sintomas que ocorrem uma a duas semanas antes da menstruação e que melhoram após o início dela. Esses
sintomas podem ser físicos, emocionais e comportamentais. Embora ambos os transtornos interfiram no dia a
dia da mulher, a TDPM é mais severa e, às vezes, incapacitante.
A síndrome pré-menstrual e o transtorno disfórico pré-menstrual compartilham muitos dos mesmos sintomas.
Nesse último, entretanto, as mudanças de humor que acompanham os sintomas físicos são mais intensas e
debilitantes, comprometendo seriamente os relacionamentos, o trabalho e a qualidade de vida de forma geral.
AVALIAÇÃO DA GRAVIDADE
A gravidade da dismenorreia pode ser categorizada utilizando um escore de gravidade, que considera a
intensidade de cólica menstrual, a presença de sintomas sistêmicos e o impacto nas atividades diárias.
ESCORE VERBAL MULTIDIMENSIONAL PARA AVALIAÇÃO DE DISMENORREIA:
Grau Capacidade para o
trabalho
Sintomas sistêmicos Analgesia
Grau 0 (menstruação
sem dor)
Normal Nenhum Não necessária
Grau 1 (menstruação
com dor leve)
Raramente afetada Nenhum Raramente necessária
Grau 2 (menstruação
com dor moderada)
Moderadamente afetada:
absenteísmo incomum
Poucos Necessária, com boa
resposta
Grau 3 (menstruação
com dor intensa)
Marcadamente afetada Importantes, como cefaleia,
fadiga, vômitos, diarreia
Necessária, mas com
pequena resposta
TRANSTORNO DISFÓRICO PRÉ-MENSTRUAL
No transtorno disfórico pré-menstrual, pelo menos um dos seguintes sintomas se destaca:
- Instabilidade emocional: alterações de humor extremas ou crises de choro repentinas;
- Mau-humor extremo: sentir-se muito irritada ou ter mais conflitos com as pessoas ao redor;
- Humor deprimido: inclui tristeza, falta de esperança ou pensamentos autodepreciativos;
- Ansiedade acentuada: também pode vir na forma de tensão ou sensação de estar “à flor da pele”.
TRATAMENTO
O tratamento de primeira linha para dismenorreia é feito com AINEs.
O medicamento deverá ser iniciado 1 a 2 dias antes do início do fluxo menstrual e mantido por 2 a 3 dias ou até
o término do fluxo (máximo de 5 dias). Os agentes mais frequentemente empregados são o ibuprofeno e o
naproxeno. O ácido mefenâmico pode ser utilizado em casos de falha aos agentes propiônicos, pois, além de
inibir a síntese de prostaglandinas, apresenta a particularidade de bloquear a ação das prostaglandinas já
liberadas – 70 a 90% das pacientes respondem bem a esse esquema terapêutico.
ESQUEMA POSOLÓGICO DOS AINES
MEDICAMENTO DOSE INICIAL (MG) DOSES SUBSEQUENTES (MG)
Ácidos propiônicos (tipo I)
Ibuprofeno 400 400 a cada 6h
Naproxeno 500 250 a cada 6-8h (1250/24h max)
Naproxeno sódico 550 275 a cada 6-8h
Fenoprofeno 200 200 a cada 4-6h
Cetoprofeno 75 75 a cada 8h
Ácidos acéticos (tipo I)
Indometacina 25 25 a cada 8h
Tolmetina 400 400 a cada 8h
Sulindaco 200 200 a cada 12h
Diflunisal 1000 500 a cada 12h
Diclofenaco 75 75 a cada 12h
Etodolaco 400 400 a cada 6-8h (1200/24h max)
Cetorolaco 10 10 a cada 4-6h (40/24h max)
Fenamatos (tipo I)
Ácido mefenâmico 500 500 a cada 4h
Meclofenamato 100 50-100 a cada 6h
Oxicanos (tipo II)
Piroxicam 20 20 em dose única
A maiores contraindicações dos AINEs são a presença de úlcera gastrintestinal e hipersensibilidade à
substância. O útero é praticamente insensível ao ácido acetilsalicílico, por isso, essa medicação é pouco
utilizada na dismenorreia, além de poder aumentar o sangramento uterino.
Pacientes sem melhora com o uso de AINE ou que apresentam contraindicações ao seu uso devem receber
tratamento de segunda linda, com ACO.
Os ACOs, ao inibirem a ovulação também inibem indiretamente a síntese de prostaglandinas. Paralelamente,
limitam o crescimento endometrial por meio de sua ação progestogênica, com consequente redução na
produção de prostaglandinas. O tratamento com ACO deverá ser mantido por no mínimo 6 meses, em esquema
cíclico (inicialmente) ou contínuo (na ausência de resposta).
TERAPIA NÃO MEDICAMENTOSA
A atividade física pode melhorar o fluxo