Dismenorreia: Menstruação Dolorosa

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Carolina Marques
· DISMENORREIA -
De origem grega, a palavra dismenorreia significa menstruação difícil.
DISMENORREIA, CÓLICA MENSTRUAL OU MENSTRUAÇÃO DOLOROSA 
Caracterizada como dor em cólica, recorrente, localizada no abdome inferior, que ocorre um pouco antes ou durante o período menstrual. 
A dismenorreia é a queixa ginecológica mais comum em adolescentes na APS
A dor é percebida como intensa em 2 a 29% das meninas avaliadas, sendo causa importante de limitação de atividades diárias. 
Em torno de 1/3 a 50% das meninas com dismenorreia perdem as atividades escolares e/ou trabalho pelo menos uma vez por ciclo, e 5 a 14% delas, mais de uma vez por ciclo.
Cerca de 90% das mulheres experimentam esse quadro em alguma fase da vida, contudo a grande maioria não procura assistência médica, pois os sintomas são suportáveis (DE MELO, 2010; REDDISH, 2006).
FATORES DE RISCO 
Os fatores de risco associados à maior intensidade da dismenorreia são idade precoce de menarca, períodos menstruais longos, fluxo menstrual intenso, tabagismo e história familiar positiva.
CLASSIFICAÇÃO 
A dismenorreia pode ser primária, quando não há doença orgânica evidente que a justifique, e secundária, quando ocorre em virtude de outra condição orgânica
DISMENORREIA PRIMÁRIA 
É a menstruação dolorosa na ausência de lesões nos órgãos pélvicos. Geralmente, acompanha os ciclos menstruais normais e ocorre logo após as primeiras menstruações, cessando ou diminuindo de intensidade em torno dos 20 anos ou com a gravidez. 
É devida ao aumento da produção de substâncias pelo útero chamadas prostaglandinas, que promovem contrações uterinas dolorosas.
· FISIOPATOLOGIA 
Envolve a produção exagerada de prostaglandinas pelo endométrio. 
Fosfolipídios presentes nas membranas celulares são convertidos em ácido araquidônico que, por sua vez, sofre a ação das enzimas lipoxigenase e cicloxigenase, dando início a uma cascata de reações que culminam com a produção de prostaglandinas (causa contrações miometriais) e leucotrienos (causa vasoconstrição) no útero – isquemia local manifestada pela dor em cólica, característica da dismenorreia.
DISMENORREIA SECUNDÁRIA 
Associada a alterações do sistema reprodutivo, como endometriose, miomas uterinos, infecção pélvica, anormalidades congênitas da anatomia do útero ou da vagina, uso de DIU (dispositivo intrauterino) como método anticoncepcional, entre outras. Comumente ocorre após dois anos da menarca (primeira menstruação). A mais frequente causa orgânica é a endometriose pélvica (GIUDICE, 2010)
ENDOMETRIOSE X DISMENORREIA 
Não se deve confundir endometriose com dismenorreia
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
· DISMENORREIA PRIMEIRA 
· A dismenorreia primária não costuma ocorrer antes do estabelecimento de ciclos ovulatórios, por isso, é mais frequentemente observada 1 a 2 anos após a menarca. 
· A dor é de intensidade variável, em cólica, e localizada nos quadrantes inferiores do abdome. 
· O exame físico é normal 
· O diagnóstico é clínico, mas considera a exclusão de causas orgânicas 
· Somente 6% das adolescentes recebem orientação médica para trata a dismenorreia, enquanto 70% praticam automedicação e muitas abusam de medicações para obter rápido alívio da dor.
DISMENORREIA AVALIAÇÃO DA GRAVIDADE 
A gravidade da dismenorreia pode ser categorizada utilizando um escore de gravidade, que considera a intensidade de cólica menstrual, a presença de sintomas sistêmicos e o impacto nas atividades diárias.
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MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
· DISMENORREA SECUNDARIA 
· A dismenorreia secundária frequentemente ocorre como um novo achado em mulheres de 30 a 40 anos. 
· Há queixa de mudança no início e intensidade da dor. 
· Outras condições, como dispareunia, sangramento uterino anormal e outros sintomas, podem estar associadas. 
· Investigação com ultrassonografia transvaginal e laparoscopia e/ou histeroscopia pode ser feita para confirmar o diagnóstico.
ALTERAÇÃO DE HUMOR 
· A influência do quadro na vida produtiva da mulher é fato de grande preocupação, sendo a sua associação com a alteração de humor um acontecimento comum em que os dois pontos devem ser considerados: a influência que exerce o humor sobre a dor (mulheres com síndrome pré-menstrual e transtorno disfórica pré-menstrual).
· A síndrome pré-menstrual (SPM) e o transtorno disfórico-pré-menstrual (TDPM) são dois distúrbios relacionados a sintomas que ocorrem uma a duas semanas antes da menstruação e que melhoram após o início dela. Esses sintomas podem ser físicos, emocionais e comportamentais. Embora ambos os transtornos interfiram no dia a dia da mulher, a TDPM é mais severa e, às vezes, incapacitante.
· A síndrome pré-menstrual e o transtorno disfórico pré-menstrual compartilham muitos dos mesmos sintomas. Nesse último, entretanto, as mudanças de humor que acompanham os sintomas físicos são mais intensas e debilitantes, comprometendo seriamente os relacionamentos, o trabalho e a qualidade de vida de forma geral
TRANSTORNO DISFÓRICO PRÉ-MENSTRUAL 
No transtorno disfórico pré-menstrual, pelo menos um dos seguintes sintomas se destaca:
· Instabilidade emocional 
· alterações de humor extremas ou crises de choro repentinas; 
· Mau-humor extremo - sentir-se muito irritada ou ter mais conflitos com as pessoas ao redor; 
· Humor deprimido - inclui tristeza, falta de esperança ou pensamentos autodepreciativos; 
· Ansiedade acentuada - também pode vir na forma de tensão ou sensação de estar “à flor da pele”.
TRATAMENTO 
· O tratamento de primeira linha para dismenorreia é feito com AINEs 
· O Medicamento deverá ser iniciado 1 a 2 dias antes do início do fluxo menstrual e mantido por 2 a 3 dias ou até o término do fluxo (máximo de 5 dias). 
· Os agentes mais frequentemente empregados são o ibuprofeno e o naproxeno 
· O ácido mefenâmico pode ser utilizado em casos de falha aos agentes propiônicos, pois, além de inibir a síntese de prostaglandinas, apresenta a particularidade de bloquear a ação das prostaglandinas já liberadas – 70 a 90% das pacientes respondem bem a esse esquema terapêutico.
ESQUEMAS POSOLÓGICOS DOS AINE EMPREGADOS PARA O TRATAMENTO DA DISMENORREIA
· A maiores contraindicações dos AINEs são a presença de úlcera gastrintestinal e hipersensibilidade à substância. 
· O útero é praticamente insensível ao ácido acetilsalicílico, por isso, essa medicação é pouco utilizada na dismenorreia, além de poder aumentar o sangramento uterino. 
· Pacientes sem melhora com o uso de AINE ou que apresentam contraindicações ao seu uso devem receber tratamento de segunda linda, com ACO
· Os ACOs, ao inibirem a ovulação também inibem indiretamente a síntese de prostaglandinas. Paralelamente, limitam o crescimento endometrial por meio de sua ação progestogênica, com consequente redução na produção de prostaglandinas. 
· O tratamento com ACO deverá ser mantido por no mínimo 6 meses, em esquema cíclico (inicialmente) ou contínuo (na ausência de resposta)
Terapia não medicamentosa 
A atividade física pode melhorar o fluxo sanguíneo pélvico, bem como estimular a liberação de betaendorfinas que agem como analgésicos inespecíficos. A acupuntura, a acupressão e cuidados de chiropraxia são opções interessantes no manuseio da dismenorreia.
OUTRAS ALTERNATIVAS DE TRATAMENTO 
· DIU com levonorgestrel (Mirena) Até 50% das mulheres se tornam amenorreicas após 12 meses, e redução da dismenorreia tem sido relatada (PROCTOR; FARQUHAR, 2008 
· Progestágenos (acetato de medroxiprogesterona) por levar à amenorreia, pode ser eficazes especialmente em casos de dismenorreia secundária associada a endometriose (PROCTOR; FARQUHAR, 2008). 
· Hormônios liberadores de gonadotrofina e danazol: o danazol é um esteroide sintético com ação antiestrogênica e antiprogesterônica, além de fraca propriedade androgênica. Ele suprime os receptores de estrogênio e de progesterona no endométrio, causando atrofia e redução da menstruação. 
· Terapias alternativas: substâncias como tiamina, vitamina E, piridoxina,magnésio e óleo de peixe têm demonstrado efeito benéfico em alguns casos.