Anemias: causas, classificação e diagnóstico

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Anemias 
Anemia 
 
Sarah Monte Alegre 
Olga Maria Fernandes de Carvalho 
Professoras assistentes doutoras da Disciplina de Semiologia e Medicina Interna do 
Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual 
de Campinas (UNICAMP). 
Endereço para correspondência: 
Profa. dra. Sarah Monte Alegre 
Universidade Estadual de Campinas - Depto. de Clínica Médica 
Cidade Universitária Zeferino Vaz s/n 
Distrito de Barão Geraldo 
CEP 13081-970 - Campinas - SP 
 
Recebido para publicação em 06/2009. 
Aceito em 06/2009. 
 
© Copyright Moreira Jr. Editora. 
Todos os direitos reservados. 
 
Indexado na Lilacs Virtual sob nº LLXP: S0034-72642009002300001 
Unitermos: anemia, hemoglobina, hematócrito 
Unterms: anemia, hemoglobin, hematocrit. 
 
 
Sumário 
As anemias constituem as doenças do sangue mais frequentes. O 
termo anemia significa redução da hemoglobina por unidade de 
volume de sangue, de acordo com a idade, sexo e tensão de oxigênio 
do ambiente. Pode referir-se ainda a uma síndrome clínica ou a um 
quadro laboratorial. As anemias podem ser provocadas por vários 
fatores e se classificam segundo os critérios morfológicos 
(normocítica/normocrômica microcítica/hipocrômica 
macrocítica/normocrômica) ou fisiopatológicos, considerando-se a 
etiologia, em anemias por falta de produção – hipoproliferação, por 
sobrevida diminuída dos eritrócitos – hemólise ou por perda 
sanguínea – hemorragia. As avaliações clínica e laboratorial são de 
fundamental importância para a elucidação diagnóstica e tratamento 
adequado. 
 
Sumary 
Anemia is present in adults if the hemoglobin is less than 13,5g/dl in 
males or less than 12g/dl in females. Congenital anemia is suggested 
by the patient’ s personal and family history. Poor diet may result in 
folic acid deficiency and contribute to iron deficiency, but bleeding is 
much more commonly the cause of iron deficiency in adults. Physical 
examination includes attention to signs of primary hematologic 
diseases (lymphadenophathy, hepatosplenomegaly or bone 
tenderness). Mucosal changes such as a smooth tongue suggest 
megaloblastic anemia. Anemias are classified according to their 
pathophysiologic basis, ie, manifestation of primary bone marrow 
disorders (resulting in impaired production of erythrocytes), primary 
abnormalities of erythrocytes (resulting in an increased rate of 
destruction) or loss of erythrocytes. Any condition can result in anemia 
if the bone marrow is unable to compensate for the rate of loss of red 
blood cells. Although this classification makes it easier to understand 
the pathophysiology of anemia and to determine the proper diagnostic 
studies to perform, more than one mechanism may occur 
 
Numeração de páginas na revista impressa: 229 à 237 
 
Resumo 
 
As anemias constituem as doenças do sangue mais frequentes. O 
termo anemia significa redução da hemoglobina por unidade de 
volume de sangue, de acordo com a idade, sexo e tensão de oxigênio 
do ambiente. Pode referir-se ainda a uma síndrome clínica ou a um 
quadro laboratorial. As anemias podem ser provocadas por vários 
fatores e se classificam segundo os critérios morfológicos 
(normocítica/normocrômica microcítica/hipocrômica 
macrocítica/normocrômica) ou fisiopatológicos, considerando-se a 
etiologia, em anemias por falta de produção – hipoproliferação, por 
sobrevida diminuída dos eritrócitos – hemólise ou por perda 
sanguínea – hemorragia. As avaliações clínica e laboratorial são de 
fundamental importância para a elucidação diagnóstica e tratamento 
adequado. 
 
INTRODUÇÃO 
 
O termo anemia se refere a uma condição clínica caracterizada pela 
diminuição da concentração de hemoglobina (Hb) por unidade de 
volume de sangue. Fisiologicamente ocorre a diminuição da capacidade 
transportadora de oxigênio que é a principal função da Hb. 
 
Considera-se, em nível do mar, portador de anemia o indivíduo cuja 
concentração de Hb ou hematócrito (Ht) seja inferior aos dados 
apresentados na Tabela 1, de acordo com a fase de desenvolvimento, 
idade e sexo. 
 
Esses critérios se aplicam, também, aos indivíduos idosos, pois o baixo 
nível de Hb nesses pacientes indica a presença de doença e se 
correlaciona a risco aumentado de mortalidade. Podem-se observar 
valores normais mais altos de Hb em moradores de grandes altitudes 
ou em fumantes inveterados. O tabagismo ocasiona elevações nos 
níveis de Hb, refletindo uma compensação do normal devido ao 
deslocamento do O2 pelo CO2 na ligação pela Hb. 
 
 
 
AVALIAÇÃO CLÍNICA 
 
A realização de uma anamnese clínica minuciosa e exame físico 
detalhado e cuidadoso são de extrema importância para a avaliação do 
paciente com anemia. Desde os dados da história como relatos de 
sangramentos, presença de infecções, manifestações de doenças 
sistêmicas, como a insuficiência renal crônica, hipotiroidismo, doenças 
inflamatórias crônicas, a história clínica nutricional ou relacionada ao 
uso de medicamentos ou álcool, exposição a agentes tóxicos ou 
drogas, assim como história familiar de anemia devem ser 
considerados. Mesmo em relação aos antecedentes pessoais, a origem 
do paciente e a etnia podem estar associados à maior probabilidade de 
distúrbios da molécula de Hb. 
 
As manifestações clínicas e a intensidade dos sintomas são variáveis e 
dependem do grau de anemia, idade do paciente, atividade física e 
velocidade com que o quadro de anemia se estabeleceu. Os sintomas 
mais intensos, em geral, relacionam-se em níveis mais baixos de Hb, 
mas além da gravidade, a idade e a presença de comprometimento 
cardíaco prévio podem deixar o indivíduo mais sensível a quedas 
discretas da Hb. 
 
A redução na capacidade da Hb em transportar oxigênio no sangue e, 
consequentemente, menor oxigenação tecidual é a causa das 
manifestações clínicas. Para compensar esse déficit, numerosos 
mecanismos fisiológicos entram em ação na tentativa de minimizar a 
hipóxia tissular contribuindo, assim, para a gênese da sintomatologia. 
 
Tonturas, lipotimia, vertigem, cefaleia, zumbidos, cansaço, dispneia, 
mal-estar, fraqueza muscular, cãibras e angina são alguns dos 
sintomas mais frequentes. A presença de poucos sintomas em 
pacientes visivelmente anêmicos sugere quadros de instalação lenta, 
nos quais o organismo teve tempo de adaptar-se aos níveis reduzidos 
de Hb. Já os pacientes muito sintomáticos, em geral, correspondem a 
histórias de curta duração. 
 
O exame físico completo é fundamental e pode revelar sinais relativos 
ao mecanismo da anemia, assim, os achados clínicos de palidez 
cutânea, mucosas descoradas, icterícia e esplenomegalia podem 
indicar a existência de anemia hemolítica esplenomegalia e 
linfoadenomegalias, leucemias ou, ainda, a presença de parestesias e 
outras manifestações neurológicas, deficiência de vitamina B12. 
 
As principais manifestações compensatórias em relação à capacidade 
reduzida de transporte de oxigênio envolvem os aparelhos 
cardiovascular e respiratório e são elas: aumento do volume-minuto 
cardíaco, redistribuição do fluxo sanguíneo para os diferentes tecidos, 
redução da resistência vascular sistêmica global e diminuição da 
afinidade da hemoglobina pelo oxigênio. Um dos fatores contribuinte 
para essas manifestações é o aumento da frequência cardíaca, assim 
como o aumento do volume sistólico. A taquicardia é habitualmente 
vista nas atividades físicas leves ou em situações em que os níveis de 
Hb são muito baixos. A redução na resistência vascular periférica 
ocasiona redução na pressão diastólica com pulsos periféricos amplos. 
A redução na viscosidade sanguínea e o aumento da velocidade de 
circulação do sangue facilitam o aparecimento de turbilhonamentos 
contribuindo para o aparecimento de sopros cardíacos, em geral 
sistólicos suaves muitas vezesaudíveis no foco pulmonar e na borda 
esternal. Atenção especial deve ser dada aos pacientes com lesão 
cardíaca prévia, pois quando a anemia é acentuada, a capacidade de 
compensação é excedida e pode instalar-se um quadro de insuficiência 
cardíaca congestiva com aumento da área cardíaca, estase jugular, 
congestão pulmonar, hepatomegalia e edema periférico. 
 
 
 
AVALIAÇÃO LABORATORIAL DO PACIENTE ANÊMICO 
 
A análise dos resultados de exames laboratoriais complementares 
fornece dados relevantes que contribuem para a elucidação diagnóstica 
da anemia. Os exames utilizados na investigação inicial do paciente 
anêmico se encontram na Tabela 2. 
 
O hemograma completo é de grande valia, permitindo a confirmação 
do diagnóstico através dos níveis de hemoglobina e hematócrito, a 
análise morfológica das hemácias e, de acordo com os índices 
hematimétricos, contribuir para a classificação da anemia. A 
morfologia celular pode sugerir doenças específicas e orientar a 
investigação etiológica. Assim, a presença de hemácias em alvo pode 
apontar para o diagnóstico de doença hepática ou hemoglobinopatia 
granulações tóxicas e policromasia estão associadas à anemia 
hemolítica e, na doença falciforme, as células em foice são o marco 
diagnóstico. Os índices eritrocitários são parte importante, pois podem 
ajudar no esclarecimento da etiologia e na classificação. O volume 
corpuscular médio (VCM) inferior ao valor de normalidade (< 80 fl) 
reflete microcitose, enquanto valores elevados (> 100 fl) macrocitose. 
Os dados de hemoglobina corpuscular média (HCM) e da concentração 
de hemoglobina corpuscular média (CHCM) podem relacionar-se aos 
defeitos de síntese da Hb, quando reduzidos (hipocromia) já o RDW 
(red cell distribution width), fornecido pelos contadores automáticos, é 
um índice que mede com precisão a intensidade da anisocitose. A 
descrição pormenorizada do esfregaço fornece informações quanto a 
variações no tamanho (anisocitose) e forma das células 
(poiquilocitose) complementando as informações dos índices descritos 
acima. 
 
CLASSIFICAÇÃO DAS ANEMIAS 
 
Morfológica 
Baseia-se nos dados fornecidos pelos índices hematimétrico e não dá 
ideia da causa da anemia, mas do aspecto morfológico das hemácias. 
A partir disso, temos: 
I. Anemia hipocrômica microcítica - VCM, HCM e CHCM diminuídos 
· Anemia por deficiência de ferro ou 
Anemia por alterações no metabolismo do ferro (anemia 
sideroblástica) 
· Alterações na síntese de hemoglobina: talassemias 
· Anemia de doença crônica 
II. Anemia normocítica normocrômica - VCM, HCM e CHCM normais 
· Anemia por diminuição de produção: anemia aplástica 
· Anemia de doença crônica 
· Anemia secundária à insuficiência renal crônica 
· Anemias hemolíticas 
III. Anemia normocrômica macrocítica - VCM aumentado, HCM e CHCM 
normais 
· Anemias megaloblásticas (deficiência de folato e/ou vitamina B12) 
· Anemia secundária à doença hepática 
· Anemia secundária ao hipotiroidismo 
· Anemias hemolíticas 
 
Fisiopatológica 
Esta classificação considera o mecanismo pelo qual as anemias 
ocorrem, a saber: 
 
I. Anemias por falta de produção - hipoproliferação 
II. Anemias por sobrevida diminuída dos eritrócitos 
III. Anemias por perdas sanguíneas - hemorragia 
 
I. Anemias por falta de produção - hipoproliferação 
Corresponde à maioria dos casos de anemia. A hipoproliferação reflete 
insuficiência medular absoluta ou relativa e podem resultar de defeitos 
na produção medular, distúrbios na multiplicação celular ou distúrbios 
da hemoglobinização. Nestas situações existe uma diminuição na 
produção de células vermelhas com contagem de reticulócitos normal 
ou diminuída. 
 
A) Defeitos na produção medular 
Na presença de insuficiência renal crônica, com a redução da síntese 
de eritropoetina, a medula óssea não é adequadamente estimulada a 
produzir eritrócitos gerando um quadro de anemia. 
A necessidade tecidual reduzida de O2 em consequência a doenças 
metabólicas, como o hipotiroidismo, pode ocasionar, também, 
diminuição de ertitropoetina. Outras condições que cursam com 
deficiência de eritropoetina e apresentam anemia normocítica e 
normocrômica são diabetes mellitus e mieloma múltiplo. 
 
O comprometimento na diferenciação celular a partir das células 
progenitoras pluripotentes (stem-cell) gera prejuízo para a produção 
de todas as linhagens celulares, ocasionando o aparecimento de 
anemia, manifestações hemorrágicas e tendência a infecções. Este 
quadro pode ser em consequência a ações de substâncias variadas, 
como tóxicos, drogas, doenças imunológicas ou metabólicas, 
irradiações, medicamentos ou neoplasias. A anemia é do tipo 
normo/normo com reticulócitos normais ou reduzidos, leucopenia e 
plaquetopenia. No exame da medula óssea há hipocelularidade com 
aplasia ou hipoplasia mieloide, predomínio de tecido gorduroso dando 
o aspecto amarelado à medula, além da presença de linfócitos e 
plasmócitos o que caracteriza o quadro de anemia aplástica. 
 
A produção medular alterada pode dever-se à infiltração ou 
substituição do tecido normal por células neoplásicas mieloides nas 
leucemias agudas ou crônicas, mieloma múltiplo ou metástases 
carcinomatosas. 
Quanto ao tratamento, as transfusões sanguíneas devem ser indicadas 
de maneira cuidadosa, de acordo com a sintomatologia apresentada 
pelo paciente. Em geral, pacientes sem doenças cardiorrespiratórias 
suportam níveis de Hb acima de 8,0g/dl. É particularmente útil a 
reposição de eritropoetina e, muitas vezes, associada à reposição de 
ferro. Nos casos em que há insuficiência renal crônica a dose habitual 
de eritropoetina recombinante intravenosa é de 50 a 150 U/kg, 
administrados três vezes por semana. Nos casos de câncer, a não 
resposta à primeira tentativa de tratamento, a dose de eritropoetina 
pode chegar a 300 U/kg três vezes por semana. 
 
B) Distúrbios na multiplicação celular 
Os distúrbios de maturação podem ocorrer em duas condições: 
associados à macrocitose e desenvolvimento medular anormal e 
defeitos de maturação citoplasmática associados à microcitose por 
problemas na síntese de Hb (este último será abordado a seguir). 
No processo de diferenciação celular a proliferação é intensa, assim 
como a atividade sintética das células primitivas até a formação dos 
eritroblastos. 
 
Os defeitos de maturação nuclear resultam de deficiência de vitamina 
B12 ou folato, elementos essenciais à síntese de DNA. O retardo na 
síntese desse ácido nucleico tem como consequências a não divisão 
celular, mas a maturação citoplasmática é mantida dando 
prosseguimento à síntese de RNA, proteínas e Hb. A multiplicação 
celular é retardada, os níveis de eritropoetina, aumentados, há 
hiperplasia medular eritróide, mas com reduzido número de 
reticulócitos no sangue periférico refletindo a eritropoese ineficaz. O 
resultado final é a macrocitose muitas vezes acompanhada por 
hipercromia, um desequilíbrio no crescimento das células e bloqueio da 
divisão celular, gerando a expressão “ anemia megaloblástica” . O 
exame do esfregaço sanguíneo revela hemácias macrocíticas (VCM > 
94 fl), neutrófilos hipersegmentados, sendo este último de grande 
valor na diferenciação das anemias megaloblásticas de outras anemias 
macrocíticas. Há, ainda, transformação megaloblástica na série 
megacariocítica. A macrocitose precede, muitas vezes, o 
desenvolvimento da anemia. 
 
As causas mais comuns de anemia megaloblástica são: 
 
1. Deficiência de vitamina B12 (cianocobalamina): dieta deficiente, 
deficiência de fator intrínseco (anemia perniciosa), gastrectomia total, 
má absorção seletiva de B12, doenças que afetam o íleo terminal 
(ileítes regionais) 
2. Deficiência de folato: dieta deficiente, aumento das necessidades 
(gravidez, alcoolismo, infância), má absorção, induzida por drogas 
(anticonvulsivantes, anticoncepcionais),cirurgias com ressecção 
intestinal extensa 
3. Deficiência mista (vitamina B12 e folato): doença celíaca 
4. Uso de drogas: antagonistas do folato (metotrexato, trimetropina, 
pirimetamida), agentes alquilantes (ciclofosfamida, sufassalazina etc.). 
 
No quadro clínico, além dos sintomas próprios da anemia, salienta-se, 
na deficiência de cobalamina, as manifestações neurológicas do tipo 
neuropatia periférica ou mielopatia com degeneração axonal, por 
alteração na síntese da bainha de mielina, caracterizadas por sintomas 
como parestesias, distúrbios da propiocepção, irritabilidade, alterações 
da memória, entre outros. 
 
Laboratorialmente, o hemograma revela anemia macrocítica, muitas 
vezes acompanhada por leucopenia e plaquetopenia, reticulócitos 
diminuídos. A dosagem de hemocisteína está elevada. Fazem-se 
necessárias, também, as quantificações séricas de cobalamina e ácido 
fólico que estarão diminuídas. 
 
Macrocitose menos pronunciada, menor número de reticulócitos e 
ausência de hipersegmentação dos neutrófilos podem estar presentes 
nas anemias macrocíticas não megaloblásticas como consequência de 
doença hepática ou tiroidiana ou, ainda, nas síndromes 
mielodisplásicas e anemia aplástica onde outras citopenias fazem parte 
do quadro. Além disso, os efeitos tóxicos do álcool na medula óssea 
podem ser acompanhados por macrocitose na ausência de anemia. 
 
A deficiência de folato deve ser tratada com reposição de 5 mg de 
ácido fólico ao dia. O ácido folínico deve ser reservado para os quadros 
de anemia megaloblástica induzidos por drogas antagonistas do ácido 
fólico. 
 
Já o tratamento da deficiência de vitamina B12 deve ser por via 
intramuscular, com doses de 1.000 mg em dias alternados até a 
normalização da Hb. Após esse período, pode-se manter 1.000 mg 
intramuscular uma vez ao mês, principalmente para o tratamento da 
anemia perniciosa. Naqueles casos em que há manifestações 
neurológicas da deficiência de B12, mantém-se 5.000 mg a cada duas 
semanas durante os primeiros seis meses e uma vez ao mês daí em 
diante. 
 
C) Distúrbios da maturação ou hemoglobinização 
A Hb representa 95% do peso da hemácia e começa a ser sintetizada 
quando o eritrócito está na fase de proeritroblasto, acumulando-se até 
a completa maturação dos eritrócitos. Para que essa síntese ocorra 
sem nenhum comprometimento, o ferro é o elemento essencial e, na 
sua ausência, o resultado é anemia com redução do suprimento de O2 
aos tecidos, pois o principal papel do ferro nos mamíferos é transportar 
o O2 como parte da Hb. Desta forma, anemia será hipocrômica e 
microcítica ou ferropriva. 
 
As causas mais comuns de deficiência de ferro estão listadas na Tabela 
3. 
 
Os maiores estoques de ferro no organismo, além do circulante nos 
glóbulos vermelhos, encontram-se na forma de ferritina, 
hemossiderina e, também, nos macrófagos. Uma dieta balanceada 
oferece, diariamente, a quantidade de 10 a 15 mg de ferro, sendo que 
apenas 5% a 10% serão absorvidos, ou seja, 1 a 2 mg por dia. A 
forma absorvida mais eficiente é o presente nos grupamentos heme, 
10% a 20%, e a não heme, 1% a 5% e, nestes últimos, a absorção 
sofre interferência de substâncias presentes nesses alimentos (taninos, 
fosfatos etc.). 
A perda menstrual pode ter significado maior no metabolismo do ferro. 
Mensalmente a quantidade de perda sanguínea é de 50 ml, 
aproximadamente, e corresponde a 0,7 mg de ferro/dia. Para manter 
os estoques adequados é necessário que a mulher absorva cerca de 3 
a 4 mg de ferro por dia. Se as perdas extrapolarem os limites da 
absorção, a mulher com metrorragia tornar-se-á deficiente em ferro 
sem a suplementação. 
Essas necessidades de ferro, aumentadas na gravidez e lactação, 
podem atingir as cifras de 2 a 5 mg/dia. A dieta normal não é 
suficiente para suprir, fazendo-se, então, necessária a suplementação. 
A absorção normal de ferro acontece na parte superior do intestino 
delgado e a ausência desse segmento por cirurgias gástricas ou no 
trato digestório, envolvendo as primeiras porções do duodeno, levará a 
diminuição da absorção e, consequentemente, à anemia. 
Na deficiência de ferro é primordial a pesquisa de sangramento em 
trato digestório e em outros locais como útero (metrorragias e 
hirpermenorreias). As doações de sangue repetidas e, em países em 
desenvolvimento, a infestação por parasitas intestinais como Necator 
americanus e Ancylostoma duodenale, também são causas de anemia 
ferropriva. Mas, a causa mais importante desse tipo de anemia é a 
perda sanguínea gastrointestinal. O uso prolongado de anti-
inflamatório ou ácido acetilsalicílico pode ser causa de sangramentos, 
mesmo sem a documentação de lesão estrutural. 
A hemoglobinúria como causa de deficiência de ferro, por perda 
urinária, é incomum. No quadro clínico da anemia ferropriva, além dos 
sinais e sintomas já relatados, podem estar presentes alterações de 
trofismo da pele, atrofia de papilas linguais, queilose, unhas finas e 
perversão do apetite ou picacismo. 
 
 
 
Laboratorialmente, a anemia é microcítica e hipocrômica (VCM e HCM 
diminuídos) e a contagem de reticulócitos pode ser normal (1% a 2%) 
ou apresentar reticulocitose relativa discreta. Há anisocitose, 
poiquilocitose e plaquetas em número aumentado. As dosagens de 
ferro sérico e ferritina estão diminuídas e TIBC e RDW aumentados. Na 
medula óssea é encontrada hiperplasia de eritroblastos com redução 
nos grumos de ferro (sideroblastos). 
 
A reposição de sulfato ferroso é recomendada na dose de 300 mg/dia 
de ferro elementar, o que corresponde a três ou quatro comprimidos 
divididos em duas a três tomadas, preferencialmente, uma hora antes 
das refeições. É sabido que 25 mg de sulfato ferroso contêm 5 mg de 
ferro elementar, mas 330 mg de hidróxido de ferro corresponde a 100 
mg de ferro elementar. A resposta ao tratamento é considerada 
adequada quando há normalização da Hb ou Ht em dois meses e a 
manutenção da terapia por mais três a seis meses visa a reposição de 
estoques. 
 
A terapia com ferro parenteral está indicada em três situações: má 
absorção com grave deficiência de ferro, perda sanguínea incontrolável 
e persistente e intolerância ao ferro oral, em geral por efeitos 
colaterais gastrointestinais intratáveis. Atenção especial deve ser dada 
à preparação intravenosa de ferro dextran por sua associação a 
reações anafiláticas graves. 
 
As apresentações como gluconato férrico e sucarato de ferro 
apresentam muito menor risco de efeitos adversos. A quantidade de 
ferro a ser reposta pode ser calculada pela seguinte equação: 
 
 
 
A administração do ferro por via intravenosa deve corrigir o déficit de 
Hb e fornecer uma reserva de 500mg e isto pode ser feito 
administrando-se a dose total ou, como é mais comum, em baixas 
doses de 100 mg semanais de ferro elementar. A infusão deve ser 
feita com diluição do composto férrico em solução glicosada ou 
fisiológica e de forma lenta, sob constante observação, e por um 
período mínimo de 60 a 90 minutos. Se durante essa terapia o 
paciente apresentar sintomas como dor torácica, sibilos, queda de 
pressão arterial, a infusão deve ser suspensa. 
 
A hemoglobinização deficiente pode estar presente, também, nas 
talassemias e anemias sideroblásticas. Nos indivíduos adultos normais, 
cerca de 97% da Hb é do tipo HbA que é uma proteína composta por 
dois pares de cadeias polipeptídicas a e b ligadas de forma covalente 
ao grupo heme. 
 
Existem grupos de genes independentes que codificam a síntese das 
cadeias de Hb, sendo que os genes da cadeia globínica a estão no 
cromossomo 16 e os da cadeia b, no cromossomo 11. A síntese desses 
dois tipos de cadeias é equilibrada e em quantidades equivalentes, na 
proporção de 1:1. 
 
As talassemias são doenças hereditárias caracterizadas por deficiência 
seletiva da síntesede uma ou mais cadeias de globinas, acarretando 
desequilíbrio entre a síntese de cadeias a e não-a e, 
consequentemente, a redução na Hb (anemia hipocrômica e 
microcítica) e acúmulo da cadeia cuja síntese é preservada levando, 
esta última, à formação de agregados que se depositam nos 
eritrócitos, lesando a membrana celular com destruição precoce 
(eritropoese ineficaz) e hemólise. Assim, a redução na síntese das 
cadeias a ou b são chamadas genericamente de a ou b-talassemia, 
respectivamente. 
 
O quadro clínico é caracterizado por anemia hemolítica crônica de 
gravidade variada, sendo que a homozigose para a mutação do gene 
da cadeia b é denominada talassemia maior, na qual não há produção 
de cadeia b e, portanto, não há síntese de HbA, elevação da HbA2 (até 
10%) e HbF (hemoglobina fetal). Na evolução, após alguns meses do 
nascimento, a criança apresenta palidez cutânea, esplenomegalia e 
anemia hemolítica grave com índices de Hb ao redor de 3-5 mg/dl. Há 
aumento nos níveis de eritropoetina e tecido eritropoético 
extramedular resultando em deformidades ósseas, principalmente em 
face e crânio. Há dependência de transfusões sanguíneas com 
consequente hemossiderose. 
 
A homozigose para alguns genes da cadeia b permite a formação 
parcial dessa globina com presença de quantidades variadas de HbA 
(entre 7 e 10), quadro clínico esse da talassemia intermédia. A 
presença de HbA2 aumentada (até 10%), HbA e HbF são as 
características da eletroforese de Hb desse tipo de hemoglobinopatia. 
Já a talassemia minor, a heterozigose para o gene da globina b, 
apresenta anemia microcítica hipocrômica leve, muitas vezes 
confundida com anemia ferropriva. 
 
A a-talassemia é caracterizada pela ausência de um ou mais genes que 
controlam a síntese da cadeia a-globínica, resultando em formas 
diferentes da doença. A ausência dos quatro genes, com formação da 
Hb de Bart, é incompatível com a vida ocasionando a morte intraútero. 
O traço de talassemia a-2, com deleção de um gene corresponde aos 
portadores silenciosos ou assintomáticos o traço da talassemia a-1, 
com deleção de dois genes, assemelha-se à b-talassemia minor. 
Quando há a dupla heterozigose para as talassemias a-1 e a-2, o 
quadro é mais grave apresentando a doença da HbH, onde a HbA 
corresponde a apenas 25% a 30% do normal. A homoglobina H forma 
inclusões nos eritrócitos circulantes o que gera uma anemia hemolítica 
moderadamente grave, mas com leve eritropoese ineficaz. A sobrevida 
não é dependente de transfusão. Nos casos de talassemia em que a Hb 
é menos que 6,6 g/dl há o risco de descompensação cardiocirculatório 
e necessidade de suporte transfusional programado e contínuo de 
hemácias fenotipadas, realizado, de preferência, em instituições 
capacitadas para oferecer esse tipo de transfusão. As transfusões 
devem ser regulares, a cada três a quatro semanas, com o objetivo de 
manter a Hb ³ 9,5 g/dl, no período pré-transfusão. Simultaneamente 
ou quando a ferritina sérica atingir as cifras de 1.000 g/ml ou mais, 
inicia-se o tratamento com quelante de ferro, desferoxamina, com 
doses entre 40 e 50 mg/kg/dia em infusão subcutânea, por bomba de 
infusão, durante 8 a 10 horas. Apesar de os níveis de ferritina nem 
sempre evidenciarem o grau de siderose cardíaca ou hepática, essa 
dosagem continua sendo a que melhor revela o controle da quelação. 
O diferiprone parece ser tão efetivo quanto à desferoxamina, 
administrado por via oral, mas pode apresentar efeitos tóxicos como 
agranulocitose, dores articulares, náuseas e vômitos. Ainda como 
quelante de ferro, o deferasirox, na dose de 5 a 20 mg/kg ao dia por 
via oral, apresenta boa tolerância e poucos efeitos adversos. A 
condução de pacientes talassêmicos é quase sempre feita pelo 
hematologista capacitado para realizar o tratamento de suporte clínico 
que, além das transfusões, deve estar atento a outras necessidades, 
como reposição hormonal, controle das manifestações cardíacas e 
tratamento da osteoporose. 
 
A anemia sideroblástica congênita apresenta, também, microcitose e 
hipocromia pela incapacidade de incorporação do ferro para a 
formação do heme, com menor formação de Hb e acúmulos de ferro 
nas mitocôndrias que circundam o núcleo do eritroblasto, dando 
origem aos sideroblastos em anel. 
 
II. Anemias por sobrevida diminuída dos eritrócitos 
A sobrevida da hemácia pode estar reduzida na circulação como 
consequêcia do aumento da destruição – hemólise. Nesta situação, a 
eritropoese está estimulada com maior produção de reticulócitos e 
presença de células imaturas no sangue periférico (eritoblastos). 
Tipicamente a anemia é nomocrômica, refletindo o número aumentado 
de reticulócitos. 
 
Em condições normais as hemácias são destruídas no interior de 
macrófagos após a fagocitose no fígado ou no baço e na própria 
medula óssea. As anemias hemolíticas são, geralmente, classificadas 
de acordo com o defeito intrínseco da hemácia ou devido a algum fator 
externo (Tabela 4). 
A doença hemolítica, embora marcante, está entre as formas menos 
comuns de anemia. Manifesta-se de diferentes maneiras, algumas 
vezes como episódio agudo, súbito, autolimitado, intra ou 
extravascular visto nos quadros de hemólise autoimune ou defeitos 
hereditários, como na deficiência de piruvatoquinase e de glicose-6-
fosfato desidrogenase (G-6-PD). Os pacientes com doença hemolítica 
crônica são, em geral, pouco sintomáticos e podem apresentar, além 
da anemia, icterícia (hiperbilirrubinemia indireta), cálculos biliares e 
esplenomegalia, como resultado do catabolismo aumentado da Hb, 
sendo também mais suscetíveis a crises aplásticas desencadeadas por 
processo infeccioso. 
Nos quadros agudos, dependendo da intensidade da hemólise, a queda 
brusca da Hb pode resultar em intensa sintomatologia, como fraqueza, 
tonturas, lipotimias, taquicardia e insuficiência renal aguda. 
 
 
 
A anemia falciforme apresenta manifestações de hemólise crônica, com 
acentuação nos episódios de crises de falcização desencadeados por 
infecções, distúrbios hidroeletrolíticos, estresse, alterações climáticas, 
entre outros. Essa hemoglobinopatia hereditária autossômica, 
caracterizada pela presença de HbS, é o resultado de mutação única 
na posição 6, com substituição do ácido glutâmico por uma valina na 
cadeia b-globínica. Os eritrócitos com alta concentração de HbS, na 
presença de condições com baixa tensão de oxigênio ou alterações do 
ph, apresentam a cristalização da Hb anormal e formação de hemácias 
em foice, desencadeando fenômenos obstrutivos, isquemia e 
consequentes infartos tissulares. Essas obstruções geram crises álgicas 
intensas que são características da doença falciforme. 
 
Os indivíduos heterozigotos para a HbS, traço falciforme, apresentam 
sintomas clínicos quando sob condições de hipóxia acentuada ou 
estresse intenso, como infecções graves, grandes cirurgias. A crise 
álgica requer cuidadosa avaliação quanto à sua etiologia e a internação 
pode facilitar tanto a investigação quanto o tratamento. A hidratação 
por via intravenosa deve ser criteriosamente monitorada, assim como 
a analgesia. Oxigenioterapia é sempre útil e protege a saturação 
arterial. A avaliação do diagnóstico etiológico quanto à presença de 
pneumonias ou outras infecções, embolia pulmonar e eventos vaso-
oclusivos, deve ser minuciosa, pois os sintomas podem ser atípicos. As 
transfusões para manter o Ht>30% devem fazer parte da conduta 
para a melhoria do quadro álgico. Para pacientes com sintomas graves 
e crises frequentes pode-se cogitar a prescrição de hidroxiureia na 
dose de 10 a 30 mg/kg ao dia, com a finalidade de aumentar a síntese 
de hemoglobina fetal (HbF). Essa dose deve ser adequada para que o 
número de leucócitos se mantenha entre 5.000 e 8.000/mm³, pois um 
dos efeitos dessa medicação é a supressão dos leucócitos e plaquetas.A deficiência de G-6-PD é a mais comum das enzimopatias hereditárias 
associada à hemólise. Herança ligada ao sexo em que as hemácias não 
conseguem produzir glutationa reduzida (GSH) em quantidade 
suficiente para detoxificar o peróxido de hidrogênio, ocasionando a 
oxidação da Hb, a meta-hemoglobina e consequente hemólise. A 
manifestação é a de anemia hemolítica dois a três dias após a 
exposição a drogas ou infecções. O quadro é autolimitado e o 
diagnóstico pode ser confirmado por exames que quantifiquem a 
atividade da enzima. O tratamento se baseia na suplementação de 
ácido fólico e acompanhamento constante, além de evitar fármacos ou 
situações que levem à crise hemolítica. 
O diagnóstico diferencial entre anemia hemolítica aguda e crônica 
exige avaliação cuidadosa da história pregressa da doença, 
antecedentes familiares e quadro clínico. Exames laboratoriais 
complementares podem ser necessários como eletroforese de Hb e 
dosagens de enzimas eritrocitárias (desidrogenase láctica). Os defeitos 
adquiridos são mediados imunologicamente e exigem testes da 
antiglobulina direto e indireto, títulos das crioglobulinas para detectar a 
presença de anticorpos hemolíticos. 
A hemólise intravascular ocorre em consequência a traumas diretos as 
hemácias, fixação de complemento na membrana do glóbulo vermelho 
ou por toxinas. A Hb é liberada no plasma em quantidade que pode 
exceder à capacidade de captação das proteínas transportadoras 
(haptoglobinas), sendo então filtrada pelos rins, originando a 
hemoglobinúria. 
 
Já nos casos de hemólise extravascular, a destruição dos eritrócitos 
acontece no interior de macrófagos presentes no fígado, baço e 
medula óssea. 
 
Normalmente a função do baço é captar e destruir as hemácias 
envelhecidas e defeituosas. Em situações em que há esplenomegalia 
pode ocorrer a destruição de hemácias normais, processo esse 
denominado hiperesplenismo. 
 
A anemia hemolítica autoimune pode ser causada por autoanticorpos 
eritrocitários da classe IgG cuja etiologia é desconhecida. As hemácias 
sensibilizadas por IgG são eliminadas pelos macrófagos esplênicos, 
principalmente hemólise. O reflexo dessa destruição de células 
vermelhas é o aumento de reticulócitos no sangue periférico, além de 
hemácias policromáticas, macrocitose, pontilhado basófilo e 
esferocitose. Há que se mencionar, também, distúrbios como 
hemoglobinúria paroxística noturna ou linfoproliferativos, como 
linfomas, leucemia linfocítica crônica, macroglobulinemia de 
Waldenström e infecções virais podem apresentar anemia hemolítica 
como primeira manifestação do quadro clínico. O tratamento de 
suporte inclui hidratação adequada para prevenir lesão renal. As 
transfusões devem ser cuidadosamente indicadas para que a hemólise 
não venha a acentuar-se. A plasmaferese traz benefício clínico 
transitório podendo ser utilizada nos casos mais graves. A terapia 
inicial para a anemia hemolítica autoimune é o uso de glicocorticoides 
na dose de 1 mg/kg de peso ao dia por via oral. A pulsoterapia útil na 
hemólise fulminante deve ser realizada com metilprednisolona por via 
intravenosa. Em uma ou duas os níveis de Hb aumentam e após sua 
estabilização, os glicocorticoides devem ser progressivamente 
diminuídos num prazo de 30 a 60 dias. Nos casos secundários a 
doenças linfoproliferativas o tratamento deve enfocar a doença de 
base. A hemoglobinúria paroxística noturna é autolimitada, não 
necessitando de tratamento específico 
 
III. Anemias por perdas sanguíneas 
A anemia da hemorragia crônica se manifesta na forma de anemia por 
deficiência de ferro, já as perdas subagudas de sangue podem estar 
associadas a aumento moderado no número de reticulócitos. A perda 
aguda de sangue que é a causa, em geral, diagnosticada mais 
facilmente, não se associa a número aumentado de reticulocitos, pois 
não há tempo suficiente para aumentar a secreção de eritropoetina e, 
consequentemente, estímulo para a proliferação medular. O quadro de 
hemorragia aguda por sangramento do trato gastrointestinal, 
acidentes, sangramento genital, cirurgias etc. necessita de intervenção 
imediata com reposição volêmica e da massa eritrocitária para evitar 
complicações como as do choque hemorrágico ou hipovolêmico. 
Imediatamente após o sangramento, a avaliação da gravidade do 
quadro deve basear-se em sinais do exame físico como palidez 
cutâneo-mucosa, presença de sudorese, pulso, pressão arterial, estado 
de consciência e diurese, pois a análise do hemograma (Hb, Ht) não 
reflete o real volume de sangue perdido. 
Na tentativa de recuperação do volume circulante entram em ação os 
mecanismos hormonais (hormônio antidiurético, renina-aldosterona) 
aumentando a reabsorção de sais e água acarretando hemodiluição. 
Nesse momento a Hb começa a apresentar-se diminuída. Há aumento 
da produção de eritropoetina em consequência à hipóxia renal, com 
estímulo para a proliferação eritrocitária na medula óssea e 
mobilização dos estoques de ferro para a síntese de Hb. O aumento no 
número de reticulócitos, após o terceiro dia, faz o diagnóstico dessa 
produção celular. 
Em duas a três semanas o organismo recupera a massa eritrocitária 
perdida, desde que os estoques de ferro sejam adequados caso 
contrário, instala-se um quadro de anemia crônica por deficiência de 
ferro. Nos casos em que a perda sanguínea seja mais expressiva, a 
intervenção deverá ser imediata para que se estanque o sangramento 
e o volume seja reposto através de transfusões de hemácias e plasma 
perdidos. 
 
 
 
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