Icterícia neonatal

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Perceptível quando bilirrubina atinge níveis séricos superiores a 5 mg/dL→
Icterícia na realidade é um sinal clínico da hiperbilirrubinemia. É a coloração amarelada da pele, esclera e 
mucosas devido ao acúmulo de bilirrubina 
•
Essa hiperbilirrubinemia pode ser considerada fisiológica até 12,9 (80% dos RN), leve a moderada maior ou 
igual a 12,9, significativamente moderada maior ou igual a 17, grave maior ou igual a 20, extrema maior ou 
igual a 25 e perigosa maior ou igual a 30
•
Esse é um fenômeno muito comum em todos os RNs - 60% dos RN a termo e 80% dos RN pré-termo•
Produção de bilirrubina no RN é cerca de 2-2,5x maior do que a produção no adulto•
 - conjugada: bilirrubina direta, polar, hidrossolúvel
Bilirrubina pode ser - não conjugada: bilirrubina indireta, não polar, lipossolúvel•
Os RN tem quantidade de glóbulos vermelhos muito maior que um adulto, variando entre 15-18, e 
essas hemácias ainda tem menor período de vida, cerca de 70 dias
→
Os glóbulos vermelhos envelhecidos passam por catabolismo originando 75% heme e 25% ferro, a 
bilirrubina é proveniente do catabolismo do heme.
•
Esse heme sofre ação da enzima heme-oxigenase formando biliverdina - libera CO - alguns estudos 
identificam a hemólise pela medida de CO exalado ou carboxihemoglobina
•
Biliverdina sofre ação da biliverdina redutase para formação de bilirrubina indireta, que é um complexo 
não polar lipossolúvel carreado na corrente sanguínea através da albumina
•
Glicuronil transferase do RN tem somente 1% da atividade dessa mesma enzima no adulto→
RN termo possui nível de bilirrubina entre 1-2 mg/dL a partir de 15 dias▪
Conjugação é inicialmente pouco eficiente, mas melhora com cerca de 3-4 dias. Quando os níveis 
acumulados de bilirrubina no sangue são conjugados e decrescendo
→
Esse complexo de bilirrubina + albumina vai até membrana do hepatócito, que possui transportadores de 
membrana que colocam esse complexo no citoplasma do hepatócito. Nesse citoplasma, há um aceitador 
proteico, chamado de ligandina, que carreia bilirrubina até retículo endoplasmático liso da célula. Nesse 
local, há a glicuronil transferase que conjuga bilirrubina indireta, transformando-a em bilirrubina direta.
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 METABOLISMO DA BILIRRUBINA
Essa bilirrubina direta conjugada é hidrossolúvel sendo excretada na bile em nível intestinal.•
No RN, nível de B-glucorunidase no intestino é 10x maior do que no adulto→
Período neonatal é o período da vida com maior funcionamento da circulação enterohepática→
Crianças que são amamentadas exclusivamente com leite materno podem ter essa circulação 
enterohepática aumentada e maiores níveis de B-glucorunidase, em relação aquelas em uso de FL
→
Já no intestino essa bilirrubina direta pode sofrer ação da B-glucorunidase, que desconjuga a bilirrubina, 
voltando a ser bilirrubina indireta, que cai na circulação sanguínea e volta ao hepatócito através da 
circulação enterohepática para ser reconjugada
•
ICTERÍCIA NEONATAL
sábado, 3 de abril de 2021 16:49
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enterohepática aumentada e maiores níveis de B-glucorunidase, em relação aquelas em uso de FL
Esse metabolismo da bilirrubina possui grande número de enzimas fazendo com que um grande número 
de mutações possa afetar essas vias.
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Encefalopatia bilirrubínica aguda e crônica (Kernicterus) - impregnação em núcleo subtalâmico, 
substância negra reticular, núcleos do nervo auditivo, hipocampo e cerebelo - pode cursar com um 
quadro agudo (níveis de Bi total > 20), se não tratada evolui para quadro crônico (Kernicterus) com 
tetraparalisia tetoide com espasticidade, movimentos distônicos, hipotonia e ataxia 
→
É possível ter o envolvimento do nervo auditivo isolado→
Kernicterus "sutil" (sd. de disfunção neurológica induzida pela bilirrubina - BIND): impregnação de 
núcleos da base em prematuros - quadro de disfunção neurológica ocorre com níveis mais baixos 
de Bi total como 10-12
→
Hiperbilirrubinemia é preocupante, pois bilirrubina livre não ligada à albumina pode ultrapassar a barreira 
hematoencefálica e levar a lesões no SNC em núcleos da base e cerebelo. Espectro de manifestação:
•
Precoce: sonolência, hipotonia, choro estridente→
Intermediária: febre, letargia, sucção débil, irritabilidade, inconsolabilidade, hipertonia leve-
moderada, opistótono à estimulação
→
Avançada: apneia, dificuldade nas mamadas, febre, coma, opistótono persistente, convulsões e até 
morte
→
Quadro clínico de encefalopatia aguda•
Padrão ouro para o diagnóstico de Kernicterus é a RM→
Quadro clínico encefalopatia crônica (Kernicterus): anormalidade do controle motor com acometimento 
da motilidade e tônus, distúrbio auditivo (perda auditiva/surdez), envolvimento oculomotor (paralisia do 
olhar para cima) e displasia do esmalte de dentes decíduos
•
Fatores predisponentes: albumina baixa, processo inflamatório, outras doenças de SNC e genética→
Sinais sugestivos para Kernicterus "sutil" (BIND): anormalidades neuromotoras, distúrbios do tônus, 
hiperexcitabilidade, distúrbios neurocomportamentais, anormalidade de fala e linguagem, disfunções 
auditivas e visuais - não se manifesta necessariamente como Kernicterus clássico
•
Icterícia pode ser melhor observada pressionando a pele para produzir área de exangue. Estimar os níveis 
de bilirrubina de forma clínica é altamente sujeito a erro - depende da iluminação e experiência. Pode-se 
usar as zonas de Kramer para tentar estimar os níveis séricos, uma vez que icterícia é craniocaudal
•
B-glucorunidase
Circulação 
enterohepática
Kernicterus
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Pela pouca confiabilidade, recomendado o uso de outras técnicas como a bilirrubina transcutânea→
Diferença entre a medida transcutânea e sérica é em média de 0,47 - resultado é confiável até 
14, acima desse valor ele subestima o valor de bilirrubina em até 5 mg/dL
▪
Aparelhos que medem a bilirrubina transcutânea emitem componente de luz branca que incide 
sobre a pele, atravessa todas as camadas (incluindo a subcutânea onde é absorvida pela bilirrubina), 
é refletida e depois medida - pode ter resultados alterados em RN de pele negra (pela melanina) e 
em prematuros (pela pele fina)
→
É considerado "normal" incremento de até 0,2 mg/dL/h, acima disso é muito sugestivo presença de 
um componente hemolítico
→
Nível isolado da bilirrubina não tem grande significado, deve ser avaliada em conjunto com as horas de 
vida através da curva de Bhutani - define zonas de risco para hiperbilirrubinemia
•
Crianças que devem ter seguimento ambulatorial da icterícia são aquelas em zona A (não dar alta e 
dosar novamente em 6hrs) e B (24hrs se fatores de risco clínicos ou 48hrs)
→
Amamentação exclusiva ao seio: exacerbação da circulação enterohepática com maior atividade da 
B-glucorunidase. Além disso, alguns leites maternos também tem maior teor dessa enzima. 
→
Por que da diabetes gestacional? Frequentemente é prematuro, maior policitemia (hematócrito > 
65%) - chance maior em filhos de FMD insulinodependentes com fenótipo
→
E da perda de peso alta? Perda acima de 10% sugere que amamentação não está bem estabelecida, 
tendo um trânsito intestinal diminuído com maior tempo de exposição à B-glucorunidase - questão 
não é propriamente a perda de peso, é só um marcador
→
Fatores clínicos de risco para hiperbilirrubinemia: amamentação exclusiva, perda de peso alta (> 8-10%), 
35-38 semanas de IG, incompatibilidade ABO/Rh, diabetes materno, filhos prévios com icterícia com uso 
de fototerapia, cefalohematomas, deficiência de G6PD e asiáticos
•
Importante separar a icterícia fisiológica da não fisiológica (patológica)•
Pico ocorre entre 3º-4º dias de vida, a partir daí a glucuronil-transferase matura a função e níveis de 
BT começam a cair
→
Icterícia fisiológica: tem início tardio (após 24 horas), pico de bilirrubina total entre 3º e 4º dias de vida, a BT 
máxima é de 12,9 mg/dL e a duração é entre 7-10 dias.
•
+ conjuntiva
A - alto (39,5%) B - intermediário alto (12,9%)
C -intermediário 
baixo (2,2%)
D - baixo (0%)
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No prematuro essa evolução é diferente, com início tardio e pico entre 5º e 10º dia, sendo que a 
bilirrubina só normaliza a partir dos 21 dias de vida
→
Fatores que provocam aumento da produção de bilirrubina: maior concentração de hemácias no 
RN, vida da hemácia menor do que no adulto, produção de outras fontes de células vermelhas 
senescentes e aumento da circulação enterohepática da bilirrubina
→
Diminuição da habilidade do fígado clarear a bilirrubina plasmática: deficiência de ligandinas e 
diminuição da atividade enzimática da UDP glucuronil-transferase.
→
Icterícia fisiológica é resultado do aumento da produção de bilirrubina e a diminuição da habilidade do 
fígado clarear a bilirrubina plasmática
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Se velocidade de incremento/hora acima de 0,2 mg/dL/h criança deve ser tratada com fototerapia→
8 é considerado ao ponto de corte porque equivale ao p95 da curva de Bhutani com 24hrs de vida→
Se icterícia tem início precoce (antes de 24 horas) até que se prove o contrário ela tem doença hemolítica, 
necessário fazer uma bilirrubina transcutânea, se acima de 8 mg/dL repetir em 6 horas para calcular a 
velocidade de incremento
•
No CAISM, tipagem sanguínea do RN é sempre realizada se mãe com tipo sanguíneo O ou Rh -→
Coombs direto: verifica se há presença de anticorpos aderidos à hemácia→
Para investigar presença de uma doença hemolítica são recomendados exames laboratoriais: grupo 
sanguíneo e Rh da mãe e RN, Coombs direto/Eluato, reticulócitos e esfregaço 
•
Realizar exames de reticulócitos, hematócrito e esfregaço→
Se icterícia tem início tardio ( após 24 horas), necessário fazer uma bilirrubina transcutânea, se acima de 14 
mg/dL iniciar investigação laboratorial (dosagem bilirrubina total)
•
Diagnóstico diferencial de icterícia tardia•
Como RN vive em ambiente de hipóxia no útero da mãe, hemoglobinas e contagem de reticulócitos 
aumentada - necessário curvas de normalidade
•
Icterícia do neonato mamando no seio: perda de peso excessiva, jejum prolongado - aparece já na 
primeira semana de vida
→
Ordem de exames: bilirrubina total e frações → US de abdome → infecções congênitas□
Colestase neonatal: acúmulo de bilirrubina direta (se BT menor que 5mg BD deve ser 
menor que 1mg, se BT acima de 5 BD pode ser no máximo 20% desse valor) - infecções 
□
Diagnóstico diferencial das icterícias prolongadas (>15 dias): colestase neonatal, infecção de 
vias urinárias, hipotireoidismo congênito, galactosemia, síndrome de Gilbert e leite materno 
▪
Icterícia do leite materno: mais tardia, aparece após primeira semana de vida com pico entre 10-15 
dias de vida com resolução em 3-12 semanas - RN sadio, vigoroso, alimentando-se bem e ganhando 
peso bem - leite materno possui um teor maior no leite da enzima B-glucorunidase, essas crianças 
desconjugam mais - esse é um diagnóstico de exclusão
→
Associada a amamentação ao seio existem 2 tipos de icterícia•
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menor que 1mg, se BT acima de 5 BD pode ser no máximo 20% desse valor) - infecções 
congênitas (toxo, CMV), atresia de vias biliares intra e extra-hepáticas, cisto de colédoco
Atenção com estado geral, perda de peso e velocidade de crescimento□
Síndrome de Gilbert: crianças com polimorfismo da enzima glucuronil-transferase -
função de conjugação reduzida em 20% em relação a RN normal
□
Como não é possível dosar B-glucorunidase do leite materno, para tratamento e diagnóstico 
é a suspensão do aleitamento materno e observar queda dramática dos níveis de bilirrubina 
em 24-48 horas. Quando aleitamento materno é retomado após esse tempo, níveis não 
voltam a subir. Não é recomendado esse teste terapêutico se níveis de Bi estiverem abaixo de 
20, mesmo assim é preferível colocar criança em fototerapia para não estimular desmame.
▪
Incompatibilidade ABO é mais comum que de Rh - incompatibilidade AO é 
mais comum, mas a AB é mais grave
Imunes: incompatibilidade Rh (antígeno D) ou ABO ou antígenos irregulares
Enzimáticas: deficiência de G6PD
Membrana eritrocitária: esferocitose, eliptocitose
Hemoglobinopatias: alfa talassemia
Hereditárias□
Adquiridas: infecções bacterianas (sepse, IU) ou virais□
Doenças hemolíticas▪
Coleções sanguíneas extravasculares: cefalematoma, hematomas, equimoses, hemorragia 
intracraniana, pulmonar ou do TGI
▪
Policitemia: RN pequeno para IG, RN de mãe diabética, clampeamento tardio ou ordenha de 
cordão umbilical
▪
Anomalias gastrintestinais: obstrução, estenose hipertrófica do piloro□
Jejum oral ou baixa oferta enteral□
Icterícia por "oferta inadequada" de leite materno□
Circulação enterohepática aumentada de bilirrubina▪
Sobrecarga de bilirrubina ao hepatócito→
Deficiência ou inibição da conjugação de bilirrubina: hipotireoidismo congênito, sd. da icterícia pelo 
leite materno, sd. de Gilbert, sd. de Crigler Najjar tipos 1 e 2
→
Principais causas de hiperbilirrubinemia indireta patológica:•
Fotoisômeros: configuracional (não tem neurotoxicidade) e estrutural (lumirrubina que pode ser 
excretada na urina)
→
Icterícia por bilirrubina direta é um motivo para não realização da foto, criança tem cor mais verde→
Tratamento das icterícias é feito através de fototerapia . Princípio de funcionamento é que há uma 
transformação fotoquímica da bilirrubina indireta quando exposta à luz, transformando bilirrubina em 
produtos mais hidrossolúveis. Leva a fotoxidação e a foto isomerização
•
Principal comprimento de onda que metaboliza bilirrubina são as luzes azuis (460-490 nm)•
Somente bilirrubina que está próxima à superfície de pele (até 2mm) será afetada diretamente, por 
isso é essencial tirar a roupa da criança
→
Tipos de foto: convencional, bilispot, fibra óptica e LED→
Tratamento desejado é a exposição da superfície corpórea (região posterior e anterior) a lâmpadas azuis 
com alta irradiância (capacidade de emitir energia) - lâmpadas devem estar no máximo 40cm de 
distância do RN
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Crianças com menos de 35 semanas, foto é indicada para níveis relativamente baixos - Abaixo de 14→
35-37 semanas incompletas indicação é para bilirrubina total maior ou igual a 18→
Acima de 38 semanas, indicação quando BT maior ou igual a 20 mg/dL→
Níveis de indicação para fototerapia dependem da idade gestacional e da condição clínica do RN - valores 
abaixo são referentes aos adotados na CAISM, fora desse serviço indicação é pela curva da Academia 
Americana de Pediatria - no CAISM, são consideradas indicações tardias, devido presença de equipe 
capacitada e fototerapia de alta intensidade
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Fatores de risco que aumentam risco de impregnação bilirrubínica de acordo com Academia Americana 
de Pediatria: doença hemolítica, deficiência de G6PD, asfixia, letargia, instabilidade térmica, sepse, acidose 
metabólica, albumina baixa (<3 g/dL)
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Fototerapia não é isenta de riscos - hipertermia, aumento da perda insensível de líquido levando a 
desidratação, risco teórico de lesão retiniana (venda ocular necessária), pode acelerar trânsito intestinal 
levando a diarreia, rash maculo eritematoso, rash purpúrico associado com aumento transitório da 
porfirinemia, sd. bebê bronze
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Após início da foto é realizado um exame após 6 horas para verificar se os níveis de bilirrubina estão 
caindo - atenção observar se mãe está deixando RN na foto
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Pode acontecer efeito rebote 12-24 horas após suspensão.→
Mantém em foto até que níveis de bilirrubina estejam abaixo de 10 mg/dL, demora em média de 24-36 hr. •
Indicação precoce: na doença hemolítica com presença de hidropisia independente dos níveis de 
bilirrubina
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Indicação tardia: bilirrubina total superior a 25 mg/dL após 6 horas de fototerapia→
Se fototerapia não resolve é indicada a exsanguinotransfusão - realizada cada vez menos pela qualidade 
dos novos aparelhos de fototerapia. É feita a canulação de 2 vasos, retirada de pequenas alíquotas de 
sangue (5-10 mL) que são desprezadas e é infundido 5-10 mL de sangue compatível sem anticorposou BI
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