Transtorno de Humor Bipolar

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Transtorno de humor bipolar 
Thayná Cerqueira Silveira 
O TAB é uma alteração grave do humor que envolve períodos de humor 
elevado e de humor deprimido (polos opostos de experiencia afetiva) 
intercalados por períodos de remissão e estão associados a sintomas 
cognitivos, físicos e comportamentais específicos. 
 
Pode ser classificado em: 
TB I→ A elevação do humor é mais grave e persistente (mania) 
 Mais comum no sexo ♂ 
 Início dos sintomas aos 18 anos 
 ≥1 episódio de mania precedido ou não por hipomania 
 Recorrência de episódios em >2 meses 
 
TB II→ Elevação de humor é mais branda (hipomania) 
 Mais comum entre ♀ 
 Início dos sintomas aos 25 anos 
 ≥1 episódio de depressão + ≥1 episódio de hipomania 
 A depressão é mais incapacitante e duradouro 
 O intervalo entre os episódios diminui com o tempo 
 Grande ligação com hereditariedade 
 
Ciclotimia→ Distúrbio de humor flutuante, envolvendo períodos com 
sintomas hipomaníacos e depressivos com critérios não preenchidos; 
para diagnostico, ≥4 sintomas: 
a) Letargia alternada ↔ eutonia 
b) Autoestima oscilante entre autoconfiança baixa e alta 
c) Falar pouco ↔tagarelice 
d) Confusão mental↔ pensamento claro e criativo 
e) Choro inexplicável ↔piadas e trocadilhos 
f) Introspecção↔ desinibição 
Ciclagem rápida→ ≥4 episódios maníacos ou depressivos em 12 meses 
 Mais frequente em ♀ 
 Relacionado com antidepressivos, álcool e outros 
 
Episódio misto→ Presença simultânea da mania e depressão 
 Aumento da impulsividade e maior risco de suicídio 
 Mais comum em ♀ 
 
❖ Episódio maníaco 
A. Um período distinto de humor anormal e persistentemente elevado, 
expansivo ou irritável e aumento anormal e persistente da atividade 
dirigida a objetivos ou da energia, com duração ≥1 semana e presente 
na maior parte do dia, quase todos os dias (ou qualquer duração, se a 
hospitalização se fizer necessária). 
 
B. Durante o período de perturbação do humor e aumento da energia 
ou atividade, ≥3 dos seguintes sintomas (4 se o humor é apenas 
irritável): 
 1. Autoestima inflada ou grandiosidade. 
 2. Redução da necessidade de sono (p. ex., sente-se descansado com 
apenas 3 horas de sono). 
 3. Mais loquaz que o habitual ou pressão para continuar falando. 
 4. Fuga de ideias ou experiência subjetiva de que os pensamentos estão 
acelerados. 
 5. Distratibilidade 
 6. Aumento da atividade dirigida a objetivos (seja socialmente, no 
trabalho ou escola, seja sexualmente) ou agitação psicomotora (i.e., 
atividade sem propósito não dirigida a objetivos). 
 7. Envolvimento excessivo em atividades com elevado potencial para 
consequências dolorosas 
 
 C. Há prejuízo acentuado no funcionamento social ou profissional ou 
para necessitar de hospitalização. 
 
 D. O episódio não é atribuível aos efeitos fisiológicos de uma substância 
(p. ex., droga de abuso, medicamento, outro tratamento) ou a outra 
condição médica. 
 
❖ Episódio Hipomaníaco 
A. Um período distinto de humor anormal e persistentemente elevado, 
expansivo ou irritável e aumento anormal e persistente da atividade ou 
energia, com duração ≥4 dias consecutivos e presente na maior parte do 
dia, quase todos os dias. 
 
B. ≥3 sintomas do critério B do episodio de mania (≥4 se o humor é 
apenas irritável) 
 
C. Há mudança clara de funcionamento 
 
D. Não é grave suficiente para prejudicar o funcionamento social ou 
profissional ou necessitar de hospitalização 
 
F. Não é atribuível aos efeitos fisiológicos de uma substancia. 
 
SUBSTANCIAS ASSOCIADAS A HIPOMANIA E MANIA 
Álcool 
Alfa interferon 
Anfetaminas 
Antagonista H2 
Anticonvulsivantes 
Antidepressivos 
Antiparkisonianos 
Baclofeno 
Barbitúrico 
BZD 
- B adrenérgico 
Bromocriptina 
Buspirona 
Captopril 
Ciclosporina 
Cocaína 
Corticoide 
Dapona 
Esteroides anabólicos 
Hosmonio tiroidiano 
Loxapina 
Narcotico 
Metoclopramida 
 
❖ Episódio Depressivo Maior 
A. ≥5 dos seguintes sintomas estiveram presentes durante o mesmo 
período de 2 semanas e representam uma mudança em relação ao 
funcionamento anterior; ≥ 1 dos sintomas é humor deprimido ou perda 
de interesse ou prazer. 
▪ Alteração acentuada no peso 
▪ Insônia ou hipersonia quase diária. 
▪ Agitação ou retardo psicomotor 
▪ Fadiga ou perda de energia quase todos os dias. 
▪ Sentimentos de inutilidade ou culpa excessiva ou 
inapropriada 
▪ Capacidade diminuída para pensar ou se concentrar 
▪ Pensamento suicida 
 
 B. Os sintomas causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo 
no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes 
da vida do indivíduo. 
 
C. O episódio não é atribuível aos efeitos fisiológicos de uma substância 
ou a outra condição médica. 
 
Diversos grupos vêm propondo ampliações do espectro bipolar que 
incluem mais formas intermediarias do que as propostas pelo DSM e 
sugerem a existência de um continum nas manifestações dos sintomas: 
1. ≥1 episódio depressivo 
2. Ausência de episódio espontâneo de mania ou hipomania 
3. ≥1 critério abaixo + ≥2 critérios D ou ambos critérios abaixo + 
≥1 critério D 
4. Se nenhum item do critério C está presente são necessários 
≥6 dos seguintes itens: 
▪ Personalidade hipertimica 
▪ Episódio depressivo recorrente (>3) 
▪ Episodio depressivo breve (<3 meses) 
▪ Episódio depressivo atípico 
▪ Episódio depressivo psicótico 
▪ Idade de inicio de DM <25 anos 
▪ Depressão pós parto 
▪ Resposta aguda, não profilática de antidepressivo 
▪ Ausência de eficácia ≥ 3 ensaios com antidepressivos 
 
TRATAMENTO BIPOLARIDADE PORTARIA 315/2016 
 
O TAB é uma doença crônica caracterizada por episódios de agudização 
e períodos de remissão; antes de estabelecer uma conduta a longo 
prazo, o 1º passo é o tratamento medicamentoso de um episodio agudo 
(maníaco ou depressivo) com o objetivo de se atingir a remissão dos 
sintomas de humor. 
 
1. Tratamento do episódio de mania 
O objetivo primário é a remissão dos sintomas maníacos e o tempo de 
tratamento da fase aguda é de 8-24 semanas. A terapia mais eficaz é a 
associação de antipsicótico + estabilizador de humor. 
 
Dentre os antipsicóticos, a risperidona (1ª opção), olanzapina, 
quetiapina, aripiprazol, ziprasidona e haloperidol são efetivos na 
redução dos sintomas maníacos. 
 
Dentre os estabilizadores de humor: carbonato de lítio (1ª opção), ácido 
valproico e carbamazepina; A clozapina é eficaz e bem tolerada em 
transtornos de humor graves com reduções significativas de sintomas de 
humor e taxas de re-hospitalização, sendo, assim, indicada em 
monoterapia para pacientes com refratariedade a outros 
medicamentos. 
 
A associação mais indicada é risperidona + carbonato de lítio. 
 
Reavaliar o paciente em 2 semanas observando a resposta ao 
tratamento antes de pensar em trocar associação. 
 
1ª opção Risperidona Carbonato de lítio 
2ª opção Olanzapina Ácido valproico 
3ª opção Haloperidol ou Quetiapiana Carbamazepina 
4ª opção ------ Clozapina 
 
Em caso de necessidade de controle rápido da agitação, agressividade e 
falta de cooperação são fatores que influenciam a escolha do método de 
administração do medicamento. A 1ª opção é o medicamento via oral, 
só depois pensamos em tratamento IM. 
 
2. Tratamento de episódio depressivo 
O objetivo primário é a remissão dos sintomas depressivos e o tempo de 
tratamento da fase aguda é de 8-24 semanas. A terapia mais eficaz é a 
monoterapia com um estabilizador de humor. 
Apenas o carbonato de lítio (1ª opção), lamotrigina e quetiapina (2ª 
opção) são considerados de 1ª linha. O uso de antidepressivos ISRS só 
pode ser cogitado se utilizado em associação: fluoxetina + carbonato de 
lítio, olanzapina ou ácido valproico. 
 
A avaliação da respostaclínica, feita pela monitorização da melhora dos 
sintomas depressivos, deve ser feita em até 4-6 semanas, antes da troca 
por outro fármaco. 
 
1ª opção Carbonato de lítio 
2ª opção Quetiapina 
3ª opção Lamotrigina 
4ª opção Olanzapina + fluoxetina 
Carbonato de lítio + fluoxetina 
Acido valproico + fluoxetina 
 
3. Tratamento de manutenção 
O objetivo primário é a prevenção de novos episódios de humor e o 
tempo de tratamento não pode ser previamente determinado, pois varia 
com cada situação. De forma a minimizar efeitos adversos e facilitar a 
adesão, é prudente reduzir o número de medicamentos sempre que 
possível na fase, mas a monoterapia pode ser insuficiente para 
prevenção de novos surtos. 
 
Os antidepressivos ISRS devem ser gradativamente suspensos após 6-8 
semanas de remissão dos sintomas; exceto em pacientes com inúmeras 
recorrências depressivas. 
 
Idealmente, o tratamento é a monoterapia utilizando estabilizadores de 
humor ou antipsicóticos: carbonato de lítio (1ª opção), ácido valproico, 
lamotrigina (só pode ser usada se em associações), olanzapina, 
quetiapina, risperidona, carbamazepina e clozapina. 
 
❖ Critérios de exclusão e esquemas de administração 
Devem ser observados as contraindicações e o risco-benefício dos 
diferentes medicamentos. Cabe ressaltar que as contraindicações 
absolutas excluem o paciente do uso do medicamento, enquanto as 
relativas devem ter o risco-benefício avaliado pela equipe assistente. 
 
CARBONATO DE LÍTIO 
Dose inicial 300 mg/dia 
Faixa terapêutica 300-1800 mg/dia, dose única à noite 
Incremento 300 mg a cada 2 dias até chegar a 900 mg 
Dose máxima 1800 mg/dia (nível sérico 0,6-1,2 mEq/L) 
 
 
Efeito adverso 
náusea, vômitos, dor epigástrica, boca seca, 
gosto metálico, diarreia, ganho de peso, 
tremores finos, cansaço, cefaleia, 
hipotireoidismo e exacerbação da psoríase e 
acne 
 
Contraindicações absolutas: Insuficiência renal grave 
 Bradicardia sinusal 
 Arritmias ventriculares graves 
 Insuficiência cardíaca congestiva 
 Hipersensibilidade ao fármaco. 
Contraindicações relativas: hipotireoidismo 
 Gravidez. 
 
ACIDO VALPROICO 
Dose inicial 250 mg/dia 
Dose terapêutica 250-2.000 mg/dia dose única à noite 
Incremento 250 mg a cada 2 dias até chegar a 750 mg 
Dose máxima 2000 mg/dia (nível sérico 50-125 mcg/mL) 
 
 
Efeito adverso 
Náusea, vômitos, cólicas abdominais, 
anorexia, diarreia, indigestão, aumento do 
apetite, ganho de peso, sedação, tremores, 
queda de cabelo, trombocitopenia, elevação 
das ALT/TGP e AST/TGO. 
 
Contraindicações absolutas: insuficiência hepática grave, 
 Hipersensibilidade ao fármaco 
 Doenças do ciclo da ureia 
 Gravidez (é teratogênico) 
Contraindicações relativas: hepatopatia leve. 
 
CARBAMAZEPINA 
Dose inicial 200 mg/dia 
Dose terapêutica 200-1.000 mg/dia dose única à noite. 
Incremento 200 mg a cada 2 dias até chegar a 600 mg 
Dose máxima 1000 mg/dia (nível sérico 8-12 mcg/mL) 
 
Efeito adverso 
Boca seca, vômitos, anorexia, constipação, 
dor abdominal, tonturas, cefaleia, ataxia, 
sonolência, visão borrada, rash cutâneo. 
 
Contraindicações absolutas: doenças de origem hematopoética 
 Insuficiência hepática 
 Histórico de agranulocitose 
 Histórico de alergia a carbamazepina 
 Mulheres 1º trimestre de gravidez 
 Hipersensibilidade ao fármaco. 
Contraindicações relativas: doenças cardiovasculares 
 Glaucoma 
 Retenção urinária 
 
LAMOTRIGINA 
Dose inicial 25 mg/dia 
Dose terapêutica 25-200 mg/dia, dose única à noite 
 
Incremento 
25 mg/dia a cada 2 semanas nas primeiras 4 
semanas 
Aumento para 100 mg/dia na 5ª semana. 
Dose máxima 300 mg/dia 
 
Efeito adverso 
Boca seca, náusea, vômitos, diplopia, 
tonturas, ataxia, visão borrada, cefaleia, 
irritabilidade, sonolência, tremores, astenia, 
insônia, rashmaculopapular, artralgia 
 
Contraindicações absolutas: hipersensibilidade ao fármaco 
 Prejuízo de função hepática (AST/TGO e ALT/TGP) 
 História de doença hepática 
Contraindicações relativas: Não há. 
 
RISPERIDONA 
Dose inicial 1 mg/dia 
Dose terapêutica 1-6 mg/dia, dose única à noite 
Incremento 1 mg/dia até chegar à dose-alvo 
Dose máxima 8 mg/dia 
 
Efeito adverso 
Sonolência, aumento do apetite, fadiga, 
sialorreia, constipação, xerostomia, tremor, 
distonia, vertigem, efeitos extrapiramidais 
 
Contraindicações absolutas: hipersensibilidade ao fármaco 
 Síndrome neuroléptica maligna 
 Discinesia tardia 
Contraindicações relativas: prolongamento do intervalo QT no ECG 
 Doença cardio-cerebrovascular+hipotensão ortostática 
 Hipotermia ou hipertermia 
 Diagnóstico prévio de câncer de mama 
 Tumor prévio dependente de prolactina 
 Insuficiência renal ou hepática 
 Doença de Parkinson 
 História de convulsão ou epilepsia 
 História de tumor cerebral 
 Gravidez ou lactação 
 Hiperprolactinemia 
 
QUETIAPINA 
Dose inicial 25 mg/dia 
Dose terapêutica Depressão 300-600 mg/dia 
Mania 600-800 mg/dia 
Incremento 25-50 mg/dia até dose alvo 
Dose máxima 800 mg/dia 
 
Efeito adverso 
Tontura, sonolência, boca seca, elevação dos 
níveis de triglicerídeos séricos, elevação do 
colesterol total, aumento de peso, 
constipação, hipotensão. 
 
Contraindicações absolutas: hipersensibilidade ao fármaco. 
Contraindicações relativas: obesidade 
 Cintura > 94 cm 
 HAS 
 Dislipidemia 
 DM ou resistência insulínica 
 Câncer de mama 
 Doenças cardiovasculares ou cerebrovasculares 
 Desidratação e hipovolemia 
 Insuficiência hepática ou renal 
 Hipotireoidismo 
 História de convulsões 
 Catarata 
 Parkinson + falência autonômica periférica 
 
OLANZAPINA 
Dose inicial 5 mg/dia 
Dose terapêutica 5-20 mg/dia, dose única à noite 
Incremento 5 mg/dia até chegar à dose-alvo 
Dose máxima 20 mg/dia 
 
Efeito adverso 
Aumento de peso, aumento transitório 
assintomático das ALT/TGP e AST/TGO, 
sedação, sonolência. 
 
Contraindicações absolutas: hipersensibilidade ao fármaco. 
Contraindicações relativas: obesidade ou cintura >94cm 
 HAS, dislipidemia, DM ou resistência insulínica 
 Tumor cerebral ou mama 
 EpilepsiaGlaucoma 
 Íleo paralítico 
Hiperplasia prostática 
Doenças cardíacas ou cerebrovasculares 
Condições que predisponham à hipotensão 
Risco de pneumonia de aspiração 
História de síndrome neuroléptica maligna 
Gravidez ou lactação 
Idade < 18 anos 
 
CLOZAPINA 
Dose inicial 25 mg/dia 
Dose terapêutica 300-400 mg/dia, dose única à noite 
Se >400 mg deve ser 12/12 horas. 
Incremento 25 mg a cada 1-2 dias até 300-400 mg/dia 
Dose máxima 800 mg/dia 
Efeito adverso Sialorreia, sonolência, tontura, ganho de peso, 
taquicardia, constipação intestinal 
 
Contraindicações absolutas: leucócitos < 3.550/mm3 
 Neutrófilos < 2.000/mm3 
 Doenças mieloproliferativas 
 Uso de agentes mielossupressores 
 História de agranulocitose com clozapina 
 Depressão SNC ou coma 
 História de miocardite por clozapina 
 Doenças hepáticas ou cardíacas graves 
 Hipersensibilidade ao medicamento 
 Epilepsia não controlada 
Contraindicações relativas: Epilepsia 
 Doenças hepáticas ou cardíacas graves 
 Lactação 
 
HALOPERIDOL 
Contraindicações absolutas: síndrome neuroléptica maligna 
 Discinesia tardia 
Contraindicações relativas: depressão grave do sistema nervoso central 
 DPOC 
 Síndrome de Sjögren 
 Transtornos convulsivos 
 Diagnóstico prévio de CA de mama 
 Tumor dependente de prolactina 
 Bexiga neurogênica 
 Hipertrofia de próstata 
 Gravidez e amamentação 
 Doença de Parkinson 
 
FLUOXETINA 
Dose inicial 20 mg/dia 
Dose terapêutica 20-40 mg, dose única pela manhã. 
Incremento 20 mg a cada 1-2 semanas 
Dose máxima 80 mg/dia 
 
Efeito adverso 
Náusea, cefaleia, diminuição do apetite, dor 
abdominal, insônia, nervosismo, sudorese 
excessiva. 
 
Contraindicações absolutas: hipersensibilidade ao fármaco. 
Contraindicações relativas: história prévia de virada maníaca induzida 
por antidepressivo, em especial em caso de vigência de uso de 
estabilizador de humor ou antipsicótico. 
 
❖ Monitorização 
O risco de toxicidade por lítio aumenta consideravelmente com nível 
sérico > 1,5 mEq/L. Sintomas de toxicidade do lítio incluem: 
▪ Perda de equilíbrio 
▪ Diarreia profusa 
▪ Vômitos 
▪ Anorexia 
▪ Fraqueza 
▪ Ataxia 
▪ Visão borrada e zumbido 
▪ Poliúria 
▪ Tremor grosseiro e contrações musculares 
▪ Irritabilidade e agitação 
 
Sonolência, psicose, desorientação, convulsões, coma e insuficiência 
renal também podem ocorrer em casos mais graves de intoxicação, 
sendo que litemia > 3,5 mEq/L é potencialmente fatal. 
 
É importante lembrar que o nível sérico pode ser afetado por outros 
medicamentos (diuréticos, inibidores da enzima conversora da 
angiotensina, anti-inflamatórios não esteroidais), devendo-se evitar 
essas associações, assim como condições que alterem a função renal. 
 
Para monitorização dos efeitos adversos, devem ser repetidas as 
medidas antropométricas e de PA em 3, 6 e 12 meses. Os exames de 
monitorização são os seguintes: 
 
MONITORIZAÇÃO 
LITIO Trimestral→ Creatinina e uréia 
Semestral→ TSH, cálcio sérico, litemia 
ACIDO 
VALPROICO 
Trimestral→ Hemograma, ALT/TGP e AST/TGO 
Semestral→ Nível sérico 
 
 
 
CARBAMAZEPINA 
Mensal→ Hemograma, 
 ALT/TGP, AST/TGO 
 Creatinina, ureia 
 Na+ e K+ 
 *3 primeiros meses 
Semestral→ Nível sérico 
Anual→ Mesmo do mensal 
LAMOTRIGINA Anual→ Hemograma, AST/TGO e ALT/TGP 
 
 
CLOZAPINA 
Semanal→ Hemograma (18 primeiras semanas) 
Trimestral→ Glicemia em jejum e perfil lipídico 
 *Durante 1º ano 
Anual→ Glicemia em jejum, perfil lipídico e ECG 
 Prolactina (se alterações)