Tutoria 1- Lupus Eritematoso Sistêmico (LES)

Prévia do material em texto

Tutoria 1- Lupus Eritematoso Sistêmico 
Quadro geral da doença 
Discussão do caso 
Paciente do sexo feminino, 25 anos (idade fértil), tem 
queixa principal de dor articular há 4 meses. Essa dor 
pode estar associada a uma gama de doenças, mas que 
pode ser restringida de acordo com as características. 
O fato de ela ser jovem, piorar ao acordar e melhorar 
com movimento, afastam a possibilidade de ser 
osteoartrite (anteriormente nomeada osteoartrose), já 
que esta acomete mais pessoas idosas e piora com o 
movimento. Podemos pensar também em artrite 
reumatoide, artrite gotosa(gota), febre reumática, 
artrite reativa, lúpus eritematoso sistêmico, artrite pós 
infecção gonocócica dentre outras. Desse modo, 
podemos afastar a artrite reumatoide pois ela 
geralmente tem padrão aditivo, poupa articulação 
falangeana distal, além de causar deformação, 
podendo também gerar nodulações subcutâneas. A 
artrite gotosa pode ser afastada pois na maioria dos 
casos é monoarticular, e apresenta a podagra (dor no 
hálux). A febre reumática apesar de possuir padrão 
articular migratório, geralmente vem acompanhada de 
febre, com início do quadro de duas a três semanas 
após infecção estreptocócica, o que afasta do quadro 
apresentado pela paciente. A maior suspeita para o 
caso acaba sendo o Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES), 
que apresenta geralmente uma poliartrite que pode 
ser migratória, não poupando articulações, geralmente 
não aditiva. Além disso, as lesões de pele, de mucosa 
oral, o rash cutâneo, a alopecia, favorecem a suspeita. 
A febre e perda de peso podem ocorrer, mas tem 
incidência variável. As convulsões podem ocorrer em 
pacientes com LES, inclusive sem a presença de outros 
sinais mais comuns, o que pode ser um fator 
confundidor. Como podemos perceber, a queixa de 
artrite possui várias causas dentre elas as doenças 
reumatológicas, que são um grupo de doenças com 
sintomatologia algumas vezes parecida e que pode 
implicar em confusão diagnóstica se seguido apenas os 
critérios clínicos, logo é necessário realização de 
exames laboratoriais para a confirmação. 
O que é lúpus? 
O Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES ou apenas lúpus) é 
uma doença inflamatória crônica de origem 
autoimune, cujos sintomas podem surgir em diversos 
órgãos de forma lenta e progressiva (em meses) ou 
mais rapidamente (em semanas) e variam com fases de 
atividade e de remissão. São reconhecidos dois tipos 
principais de lúpus: o cutâneo, que se manifesta 
apenas com manchas na pele (geralmente 
avermelhadas ou eritematosas e daí o nome lúpus 
eritematoso), principalmente nas áreas que ficam 
expostas à luz solar (rosto, orelhas, colo (“V” do 
decote) e nos braços) e o sistêmico, no qual um ou mais 
órgãos internos são acometidos. Por ser uma doença 
do sistema imunológico, que é responsável pela 
produção de anticorpos e organização dos mecanismos 
de inflamação em todos os órgãos, quando a pessoa 
tem LES ela pode ter diferentes tipos sintomas e vários 
locais do corpo. Alguns sintomas são gerais como a 
febre, emagrecimento, perda de apetite, fraqueza e 
desânimo. Outros, específicos de cada órgão como dor 
nas juntas, manchas na pele, inflamação da pleura, 
hipertensão e/ou problemas nos rins. 
Quem tem lúpus? 
O lúpus pode ocorrer em pessoas de qualquer idade, 
raça e sexo, porém as mulheres são muito mais 
acometidas. Ocorre principalmente entre 20 e 45 anos, 
sendo um pouco mais frequente em pessoas mestiças 
e nos afrodescendentes. Acredita-se assim que uma a 
cada 1.700 mulheres no Brasil tenha a doença. 
O que causa o lúpus? 
Embora a causa do LES não seja conhecida, sabe-se que 
fatores genéticos, hormonais e ambientais participam 
de seu desenvolvimento. Portanto, pessoas que 
nascem com susceptibilidade genética para 
desenvolver a doença, em algum momento, após uma 
interação com fatores ambientais (irradiação solar, 
infecções virais ou por outros micro-organismos), 
passam a apresentar alterações imunológicas. A 
principal delas é o desequilíbrio na produção de 
anticorpos que reagem com proteínas do próprio 
organismo e causam inflamação em diversos órgãos 
como na pele, mucosas, pleura e pulmões, 
articulações, rins etc.). Dessa forma, entendemos que 
o tipo de sintoma que a pessoa desenvolve, depende 
do tipo de autoanticorpo que a pessoa tem e, que 
como o desenvolvimento de cada anticorpo se 
relaciona às características genéticas de cada pessoa, 
cada pessoa com lúpus tende a ter manifestações 
clínicas (sintomas) específicas e muito pessoais. 
Quais são os sintomas da doença? 
Os sintomas do LES são diversos e tipicamente variam 
em intensidade de acordo com a fase de atividade ou 
remissão da doença. É muito comum que a pessoa 
apresente manifestações gerais como cansaço, 
desânimo, febre baixa (mas raramente, pode ser alta), 
emagrecimento e perda de apetite. As manifestações 
podem ocorrer devido à inflamação na pele, 
articulações (juntas), rins, nervos, cérebro e 
membranas que recobrem o pulmão (pleura) e o 
coração (pericárdio). Outras manifestações podem 
ocorrer devido à diminuição das células do sangue 
(glóbulos vermelhos e brancos), devido a anticorpos 
contra essas células. Esses sintomas podem surgir 
isoladamente, ou em conjunto e podem ocorrer ao 
mesmo tempo ou de forma sequencial. Crianças, 
adolescentes ou mesmo adultos podem apresentar 
https://www.sanarflix.com.br/portal/caso-clinico-artrite-reumatoide/
https://www.sanarflix.com.br/portal/caso-clinico-artrite-reumatoide/
inchação dos gânglios (ínguas), que geralmente é 
acompanhada por febre e pode ser confundida com os 
sintomas de infecções como a rubéola ou 
mononucleose. 
As manifestações clínicas mais frequentes são 
alterações/ lesões de: 
a. Pele; 
b. Articulares; 
c. Pleurite ou pericardite; 
d. Nefrite; 
e. Alterações neuropsiquiátricas; 
f. Sangue 
Diagnóstico de lúpus 
Para o diagnóstico de LES costuma-se utilizar a 
orientação do Colégio Americano de Reumatologia 
(CAR), no qual é necessário que 4 dos 11 critérios* 
estabelecidos, estejam presentes para definir a 
doença. Estando presente ou havendo suspeita de dois 
dos 11 critérios, já é recomendada a solicitação da 
pesquisa de anticorpos antinucleares (FAN-HEp-2). O 
exame FAN é positivo em 98% dos casos, sendo assim 
ressalta-se sua alta sensibilidade, mas não sua 
especificidade. Outros testes laboratoriais como os 
anticorpos anti-Sm e anti-DNA são muito específicos, 
mas ocorrem de 30-40% das pessoas com LES. Da 
mesma forma, os anticorpos antiproteína P 
ribossômica, presentes em apenas 10% dos casos de 
LES, podem, em alguns casos, ser os únicos marcadores 
de doença e também auxiliam no acompanhamento de 
pacientes com quadros graves de distúrbios 
psiquiátricos associados a essa doença. Outros exames 
consistem na avaliação hematológica, tendo como 
parâmetros as seguintes alterações: 
1. anemia hemolítica com reticulocitose; 
2. leucopenia de menos de 4.000/mm³ em duas 
ou mais ocasiões; 
3. linfopenia de menos de 1.500/mm³ em duas 
ou mais ocasiões; 
4. trombocitopenia de menos de 100.000/mm³ 
na ausência de uso de fármacos causadores. 
As provas inflamatórias de fase aguda, como a 
velocidade de hemossedimentação (VHS) e a proteína 
C reativa (PCR), são úteis para o diagnóstico. A VHS 
geralmente está aumentada na atividade da doença, 
refletindo a fase aguda dos processos inflamatórios, 
porém pode persistir elevada mesmo após o controle 
da doença, não se correlacionando com sua atividade 
inflamatória. Entretanto, a PCR é geralmente baixa no 
LES e aumenta nos processos infecciosos, auxiliando 
por vezes no diagnóstico diferencial dessas duas 
condições. 
Como o diagnóstico é feito? 
O diagnóstico é feito através do reconhecimento pelo 
médico de um ou mais dos sintomas acima. Ao mesmo 
tempo, como algumas alterações nos exames de 
sangue e urina são muito características, eles também 
são habitualmente utilizados para a definição final do 
diagnóstico. Exames comuns de sangue e urina são 
úteis não só para o diagnósticoda doença, mas 
também são muito importantes para definir se há 
atividade do LES. Embora não exista um exame que 
seja exclusivo do LES (100% específico), a presença do 
exame chamado FAN (anticorpo antinuclear), 
principalmente com títulos elevados, em uma pessoa 
com sinais e sintomas característicos de LES, permite o 
diagnóstico com muita certeza. Outros testes 
laboratoriais como os anticorpos anti-Sm e anti-DNA 
são muito específicos, mas ocorrem em apenas 40% a 
50% das pessoas com LES. Ao mesmo tempo, alguns 
exames de sangue e/ou de urina podem ser solicitados 
para auxiliar não no diagnóstico do LES, mas para 
identificar se há ou não sinais de atividade da doença. 
Existem critérios desenvolvidos pelo Colégio 
Americano de Reumatologia, que podem ser úteis para 
auxiliar no diagnóstico do LES, mas não é obrigatório 
que a pessoa com LES seja enquadrada nesses critérios 
para que o diagnóstico de LES seja feito e que o 
tratamento seja iniciado. 
Critérios para diagnóstico do lúpus eritrematoso 
sistêmico (LES) 
1. Eritema malar: eritema fixo, plano ou elevado nas 
eminências malares, tendendo a poupar a região 
nasolabial. É a lesão vermelha no rosto (“asa de 
borboleta”). Não deixa cicatriz. 
2. Lesão discoide: lesão eritematosa, infiltrada, com 
escamas queratóticas aderidas e tampões foliculares, 
que evolui com cicatriz atrófica e discromia. Também 
ocorrem mais frequentemente em áreas expostas à 
luz, são bem delimitadas e podem deixar cicatrizes com 
atrofia e alterações na cor da pele 
3. Fotossensibilidade: eritema cutâneo resultante de 
reação incomum ao sol, por história do paciente ou 
observação do médico. Neste caso, com apenas um 
pouco de exposição à claridade ou ao sol, podem surgir 
tanto manchas na pele como sintomas gerais (cansaço) 
ou febre. A queda de cabelos é muito frequente, mas 
ocorre tipicamente nas fases de atividade da doença e 
na maioria das pessoas, o cabelo volta a crescer 
normalmente com o tratamento. 
4. Úlcera oral: ulceração oral ou nasofaríngea, 
geralmente não dolorosa, observada pelo médico. 
5. Artrite: artrite não erosiva envolvendo 2 ou mais 
articulações periféricas, caracterizada por dor à 
palpação, edema ou derrame. A dor com ou sem 
inchaço nas juntas ocorre, em algum momento, em 
mais de 90% das pessoas com LES e envolve 
principalmente nas juntas das mãos, punhos, joelhos e 
pés, tendem a ser bastante dolorosas e ocorrem de 
forma intermitente, com períodos de melhora e piora. 
Às vezes também surgem como tendinites. 
6. Serosite: a) pleurite – história convincente de dor 
pleurítica ou atrito auscultado pelo médico ou 
evidência de derrame pleural; ou b) pericardite – 
documentada por eletrocardiografia ou atrito ou 
evidência de derrame pericárdico. São relativamente 
comuns, podendo ser leves e assintomáticas, ou, se 
manifestar como dor no peito. Caracteristicamente no 
caso da pleuris, a dor ocorre ao respirar, podendo 
causar também tosse seca e falta de ar. Na pericardite, 
além da dor no peito, pode haver palpitações e falta de 
ar. 
7. Alteração renal: a) proteinúria persistente de mais 
de 0,5 g/dia ou acima de 3+ (+++) se não quantificada; 
ou b) cilindros celulares – podem ser hemáticos, 
granulares, tubulares ou mistos. É uma das que mais 
preocupam e ocorrem em cerca de 50% das pessoas 
com LES. No início pode não haver qualquer sintoma, 
apenas alterações nos exames de sangue e/ou urina. 
Nas formas mais graves, surge pressão alta, inchaço 
nas pernas, a urina fica espumosa, podendo haver 
diminuição da quantidade de urina. Quando não 
tratada rapidamente e adequadamente o rim deixa de 
funcionar (insuficiência renal) e o paciente pode 
precisar fazer diálise ou transplante renal. 
8. Alteração neurológica: a) convulsão – na ausência 
de fármacos implicados ou alterações metabólicas 
conhecidas (por exemplo, uremia, cetoacidose, 
distúrbios hidroeletrolíticos); ou b) psicose – na 
ausência de fármacos implicados ou alterações 
metabólicas conhecidas (por exemplo, uremia, 
cetoacidose, distúrbios hidroeletrolíticos). 
9. Alterações hematológicas: a) anemia hemolítica 
com reticulocitose; ou b) leucopenia ou c) linfopenia; 
ou d) trombocitopenia. As alterações nas células do 
sangue são devido aos anticorpos contra estas células, 
causando sua destruição. Assim, se os anticorpos 
forem contra os glóbulos vermelhos (hemácias) vai 
causar anemia, contra os glóbulos brancos vai causar 
diminuição de células brancas (leucopenia ou 
linfopenia) e se forem contra as plaquetas causará 
diminuição de plaquetas (plaquetopenia). Os sintomas 
causados pelas alterações nas células do sangue são 
muito variáveis. A anemia pode causar palidez da pele 
e mucosas e cansaço e a plaquetopenia poderá causar 
aumento do sangramento menstrual, hematomas e 
sangramento gengival. Geralmente a diminuição dos 
glóbulos brancos é assintomática. 
10. Alterações imunológicas: a) presença de anti-DNA 
nativo; ou b) presença de anti-Sm; ou c) achados 
positivos de anticorpos antifosfolipídios baseados em 
concentração sérica anormal de anticardiolipina IgG ou 
IgM, em teste positivo para anticoagulante lúpico, 
usando teste-padrão ou em VDRL falso-positivo, por 
pelo menos 6 meses e confirmado por FTA-Abs 
negativo. 
11. Anticorpo antinuclear (FAN): título anormal de 
FAN por imunofluorescência ou método equivalente 
em qualquer momento, na ausência de fármacos 
sabidamente associados ao lúpus induzido por 
fármacos. 
EXPLICAR AS ALTERAÇÕES/ MARCAR E ENTENDER 
ALTERAÇÕES NOS EXAMES / SINTOMAS 
Dentre as apresentações mais frequentes do LES está à 
manifestação de doenças renais, em 
aproximadamente 30 a 70% dos casos, sendo mais 
comum em crianças. Os doentes que evoluem para 
esse tipo de manifestação apresentam risco de 
infecções agravado devido à perda pela urina de 
imunoglobulinas e fator B da properdina, ao defeito na 
imunidade celular, à má nutrição, e ao fato do edema/ 
ascite constituirem um potencial meio de cultura. A 
principal causa de óbito por LES se dá por infecções 
causadas por bactérias gram negativas, fungos e 
agentes oportunistas. A linfopenia, a reduzida 
capacidade fagocítica dos polimorfonucleares, a 
diminuição do complemento sérico e a asplenia 
funcional são responsáveis pela frequência e gravidade 
das infecções. 
AUTOIMUNIDADE/ GENÉTICA 
A paciente que tenha a etnia lúpica, ou seja, formação 
genética constitucional que a predispõe a desenvolver 
lúpus, já possui autoanticorpos em grande quantidade. 
Quando uma substância vinda do exterior une-se a 
eles, forma-se o complexo antígeno-anticorpo. Isso 
ativa o sistema complemento e leva à formação dos 
complexos imunes, cuja concentração dita a gravidade 
e o prognóstico da doença, porque eles se depositam 
no cérebro e nos rins principalmente. 
O complexo imune depositado no rim inflama esse 
órgão, produzindo a nefrite lúpica, importante para 
determinar se a doente vai viver muitos anos ou ter a 
sobrevida encurtada. 
Embora a etiologia do LES e da AR não esteja bem 
estabelecida, hipotetiza-se que a ativação desregulada 
dos linfócitos desempenhe um papel importante na 
quebra da tolerância imunológica e leve à 
autorreatividade. Envolvidas nesses processos, as 
moléculas coestimuladoras são essenciais para o 
equilíbrio entre a ativação e a inibição dos linfócitos T. 
Dentre essas moléculas, a proteína PD-1 tem mostrado 
um importante envolvimento na profunda perda de 
autotolerância, o que leva à rápida letalidade associada 
à infiltração de linfócitos em vários órgãos. Essa 
proteína é expressa na superfície dos linfócitos T, 
linfócitos B e células mieloides e é um membro da 
família CD28 que pertence à superfamília das 
imunoglobulinas e atua como uma molécula inibitória 
dos linfócitos T, após interação com os seus ligantes 
PDL-1 e PDL-2. Após a ativação inicial das interações 
com os linfócitos T, o complexo PD-1-PDL-1/2 pode 
limitar a proliferação dos linfócitos T autorreativos e a 
produção de citocinas. Por sua vez, a PD-1,estimulada 
por antígenos, atenua a sinalização dos receptores de 
linfócitos T (TCR - T-cell receptor). A quantidade de 
expressão de PD-1 e o grau de envolvimento entre essa 
proteína e seus ligantes regulam o limiar de ativação 
dos linfócitos T e a quantidade de citocinas produzidas. 
A proteína PD-1 é codificada pelo gene codificado pelo 
gene PDCD1, localizado no locus 2q37.3. Entre os SNPs 
encontrados nessa região, o PD1.3G/A (rs11568821) 
representa um polimorfismo potencialmente funcional 
relacionado com a regulação da transcrição de PD-1.24 
O alelo PD1.3 A altera o sitio de ligação do fator de 
transcrição RUNX1 (ou AML1), localizado na região 
ativadora do íntron 4, o que poderia levar à expressão 
aberrante da proteína e sugerir um mecanismo para a 
quebra da autotolerância. 
-- 
Em todos os indivíduos existe o potencial para a 
autoimunidade, pois durante seu desenvolvimento, os 
linfócitos podem expressar receptores específicos para 
antígenos próprios, e muitos desses antígenos são 
rapidamente acessíveis ao sistema imune. A tolerância 
aos antígenos próprios é normalmente mantida por 
processos de seleção, que evitam a maturação de 
alguns linfócitos específicos que poderiam atacar 
autoantígenos, e por mecanismos que inativam ou 
deletam os linfócitos autorreativos. Não é conhecido se 
o defeito patogênico primário do LES (falha de 
tolerância central ou periférica) está nos linfócitos B, 
nas células T auxiliares ou em ambos. 
A apoptose é um processo de destruição celular 
ordenado e de remoção dos restos celulares, e várias 
doenças autoimunes têm sido associadas a alterações 
neste processo. Durante este processo, são expostos 
componentes nucleares e citoplasmáticos, que estão 
habitualmente fora do alcance do sistema imunitário, 
e assim podem ocorrer reações imunes contra 
elementos do núcleo, citoplasma e membrana. 
Quando as células apoptóticas são expostas, as células 
dendríticas (DC) não ativam as células T, o que já não 
ocorre no caso de células necróticas. O que pode 
ocorrer, durante o turnover normal dos tecidos, é que 
as células apoptóticas sejam capturadas pelas DC e 
transportadas para os gânglios linfáticos, onde é 
induzida tolerância aos antígenos expostos, e, alguma 
falha no processo de tolerância em relação às células 
apoptóticas, poderá tornar um indivíduo suscetível ao 
aparecimento de processos autoimunes e 
autoanticorpos. Desta forma, a fonte mais provável dos 
autoantígenos que vão dar origem aos autoanticorpos 
no lúpus são os restos celulares resultantes da 
apoptose. As vesículas apoptóticas expõem na sua 
superfície moléculas intracelulares, que normalmente 
não são apresentadas ao sistema imunitário, como 
nucleossomas, Ro 62, Ro 50 etc. Anticorpos contra 
estas substâncias são frequentes em pacientes com 
LES, e têm sido associados ao desenvolvimento de 
lesões cutâneas. Na desregulação imune do LES ocorre 
degradação anormal das células e perda da 
autotolerância; certos antígenos (sobretudo nucleares) 
são processados por células de apresentação de 
antígenos (macrófagos, linfócitos B, células 
dendríticas) em peptídios. Há expansão de células T 
auxiliares (CD4) autorreativas que, através da liberação 
de citocinas (IL-6, IL-4), posterior ativação, proliferação 
e diferenciação das células B autorreativas em células 
produtoras de anticorpos, com consequente produção 
de quantidades excessivas de anticorpos contra muitos 
antígenos nucleares. Por conseguinte, surge um perfil 
imunológico típico no paciente com LES – o 
desenvolvimento de níveis elevados de anticorpos 
antinucleares (ANA), sobretudo contra o DNA, Sm, 
RNP, Ro, La e outros. Com o curso da doença, a 
resposta imune é desviada de anticorpos IgM de baixa 
afinidade e alta reatividade cruzada – através de 
(hiper)mutação somática – para anticorpos IgG 
fixadora do complemento de alta afinidade 
(principalmente IgG1 e 3) e em epítopos mais limitados 
nos “auto”-antígenos. Idiotipos peculiares dos 
anticorpos podem estimular a expansão de células T 
autoreativas, ajudando assim determinados clones de 
células B a sofrer expansão, com consequente 
produção de mais ANA específicos com idiotipos 
peculiares. Os hormônios femininos promovem a 
hiperatividade das células B 
Por que é mais comum em mulheres? Hormônios 
É fundamental estabelecer uma correlação entre o 
sistema de imunidade, de defesa do organismo, com o 
sistema endócrino. O estrógeno (hormônio feminino) é 
autoformador de anticorpos; a testosterona (hormônio 
masculino) é baixo produtor. O estrógeno é sinérgico à 
produção de autoanticorpos e a testosterona, 
supressora. Na mulher lúpica, ocorre excesso de 
sinergismo, ou seja, excesso na produção de 
anticorpos, que se traduz pela taxa elevada da proteína 
gamaglobulina nos exames de laboratório. 
Existem ainda fatores hormonais, como os hormônios 
femininos (estrógeno e prolactina) e masculinos 
(testosterona), que participam da patogênese da 
doença. O peso de cada um desses fatores vai variar de 
paciente para paciente 
LIGAR COM OS ABORTOS; 
O argumento é que algumas dessas mulheres 
produzem anticorpos contra um constituinte especial 
chamado fosfolípedes, ou seja, substâncias com o 
radical fósforo do tipo gorduroso situadas na 
circulação. Esses anticorpos são responsáveis pela 
incidência de abortos recorrentes, aliás, outro sinal de 
pré-lúpus. 
Além de abortos de repetição, essas mulheres formam 
coágulos em várias partes do corpo. Formam trombos 
no cérebro e formam êmbolos. Paciente lúpica que não 
tenha esse componente talvez possa ter uma gravidez 
normal. No entanto, nas portadoras de lesão renal, 
aumenta muito a possibilidade de abortos ou de dar 
origem a um feto com pouca chance de sobrevivência. 
Na verdade, algumas não têm dificuldade para 
engravidar, mas a gravidez pode ser tempestuosa e 
difícil e exige segmento pré-natal feito por especialista. 
A gravidez é um estado de predomínio de estrogênio 
que está associado com perfil de citocinas Th2, 
essencial para a tolerância materna ao feto e 
manutenção da gravidez. No LES, onde prevalece a 
imunidade Th2, a gravidez está relacionada com a 
ativação da doença. 
A gravidez pode causar exacerbações da doença, pois 
há grandes alterações imunológicas, endócrinas, 
metabólicas e vasculares, tornando a gestante 
susceptível, necessitando intervenção 
imunosupressiva. No passado, era aconselhado a essas 
pacientes que evitassem a gravidez pelo temor de 
complicações maternas e fetais. Atualmente, a melhor 
compreensão da doença e o manejo multidisciplinar, 
levaram a melhores resultados perinatais e maternos. 
Entretanto, sabe-se que gestações em pacientes 
lúpicas apresentam maiores índices de abortamentos, 
partos prematuros e restrição do crescimento fetal 
(RCF). Vários fatores estão associados a esses 
resultados, como atividade da doença, nefropatia 
prévia, hipertensão arterial e a presença de anticorpos 
antifosfolípides (aPL). Pode ocorrer ainda, o lúpus 
neonatal, uma síndrome neonatal e fetal, caracterizada 
por bloqueio cardíaco e lesões cutâneas. associada à 
presença de anticorpos contra ribonucleoproteínas 
citoplasmáticas SSA (Ro) e SSB (La). 
-- 
A gestante apresenta estado de imunomodulação 
fisiológica. Células embrionárias que se fixam ao útero 
e eventualmente formam a placenta, iniciam a 
atividade que estimula resposta supressiva ao linfócito 
Th2. O trofoblasto induz à produção no organismo 
materno de anticorpos capazes de dirigir a atividade 
imunológica materna contra aloantígenos paternos. 
Estes anticorpos suprimem as células Natural- Killer 
(NK) citotóxicas, através de receptores Fab para 
atividade inibitória ou atividade de estímulo. Além de 
aloantígenos, as mulheres entram em contato com 
volume excessivo de autoantígenos representados 
pelos produtos fetais, facilitando o aparecimento de 
autoanticorpos. 
O estrogênio ainda promove a maturação das células B 
e formação de anticorpos, além de evitar a apoptose 
dos macrófagos na sinóvia, e reduzira apoptose das 
células do sangue, mas não das células T. Pacientes 
com LES de ambos os sexos têm aumento da 
hidroxilação de estrógenos em 16-αhidroxiestrona e 
estriol, metabólitos feminilizantes. A elevação do 
estriol sérico é frequentemente vista em mulheres com 
LES, e algumas vezes está associada à atividade da 
doença. 
A gravidez resulta em uma supressão da resposta 
imune celular, mas também na preservação e algumas 
vezes aumento da imunidade humoral. O estrogênio e 
a progesterona têm efeitos diferentes na regulação do 
equilíbrio Th1/Th2, sendo que a progesterona leva ao 
aumento na produção de IL-4 e IL-10 pelas células T, 
promovendo assim a diferenciação destas células. Um 
estudo mostrou que pacientes com LES responderam 
ao tratamento com estrogênio com uma redução da 
produção de TNF pelas células do sangue, sendo que 
TNF é um dos fatores de regulação da apoptose, e a 
falha para manter essa produção durante a gestação 
pode perturbar a atividade celular imunocompetente 
da apoptose no LES, e assim aumentar a 
autoimunidade. Assim, alguns investigadores 
acreditam que as mudanças induzidas pela gestação na 
resposta Th2 são um fator contribuinte para a 
atividade observada em pacientes gestantes com LES. 
Em gestações normais, ocorre aumento gradual dos 
níveis séricos do Sistema Complemento, incluindo C3, 
C4 e CH50. Elevação superior de 30 a 50% em relação 
aos valores pré-gravídicos é observado com 
frequência, e está associado a uma maior síntese 
hepática induzida pelo estrogênio. A 
hipocomplementemia de C3, C4 e CH50 também pode 
estar relacionada à atividade da doença durante a 
gestação. 
O estrogênio estimula a secreção de prolactina, 
hormônio polipeptídico secretado pela glândula 
pituitária anterior, que aumenta durante a gravidez e 
no período da lactação. Tem efeito sobre as células B e 
células T, envolvida na proliferação e diferenciação 
celular, e tem múltiplos efeitos sobre o sistema imune. 
A prolactina estimula a resposta imune, e foram 
verificados níveis elevados deste hormônio em 
pacientes com LES em ambos os sexos. Desta forma, as 
mudanças hormonais da gravidez podem agravar os 
sintomas do LES. 
Dados recentes mostram diminuição significativa da 
concentração de hormônios esteroidais no soro das 
pacientes com LES no terceiro trimestre de gestação, 
fator que poderia ser responsável pela surpreendente 
diminuição de recaídas observada por alguns autores 
neste período de gestação nas pacientes. 
Torna-se evidente que diferenciar os sinais e sintomas 
da exacerbação lúpica das alterações fisiológicas e de 
outros estados patológicos da gestação pode ser um 
desafio e um dado extremamente importante para o 
tratamento adequado. O período ideal para a 
concepção é a fase de remissão da doença. 
A fim de minimizar os riscos de exacerbação do LES 
durante a gestação, a doença deve estar inativa pelo 
menos por seis meses antes do momento da 
concepção. O momento adequado para a concepção é 
um artifício eficaz para garantir às pacientes 
portadoras de LES, uma gestação segura. 
 
DIAGNÓSTICO 
Diagnóstico clínico: Ter pelo menos 4 dos 11 sintomas 
já citados. 
Diagnóstico laboratorial: 
Os auto anticorpos são as evidências mais consistentes 
em exames laboratoriais para o diagnóstico do lúpus 
eritematoso. Os fatores antinucleares (FAN) estão 
presentes em quase todos os casos de doença ativa, e 
reagem com componentes do núcleo, não sendo 
específicos para o LES. No entanto, em nenhum outro 
caso existe frequência e título tão elevados destes 
fatores. Alguns auto anticorpos como o anti- Sm e o 
anti- DNA de dupla hélice são altamente específicos 
para o lúpus eritematoso sistêmico. Quando os exames 
são reagentes aos auto anticorpos, o paciente deve ser 
submetido à avaliação reumatológica, pois a presença 
dos auto anticorpos, por si só, não é específica para o 
diagnóstico do Lúpus Eritematoso. 
Os testes de laboratório são mais úteis quando estão 
associados às seguintes informações: sinais e sintomas 
de lúpus, um resultado positivo no teste FAN, que 
confirma o diagnóstico. Não são necessários mais 
exames, se uma pessoa tem apenas dois ou três 
sintomas, então um resultado positivo no ANA (Fator 
Anti Nuclear- ANA) reforça o diagnóstico. Nesse caso, a 
menos que testes mais específicos se apresentem 
reagentes (ex: anti- DNA, anti- Ro- contra RNA), o 
diagnóstico do lúpus é considerado incerto até que 
sejam encontrados mais sinais clínicos ou outros 
exames sanguíneos mais específicos. Pode-se optar por 
fazer uma biópsia nas erupções cutâneas e nos cabelos 
do paciente, que podem auxiliar no diagnóstico do 
Lúpus Sistêmico em 75% dos casos. Testes de 
laboratório que dosam os níveis de complemento no 
sangue, também são de algum valor, já que se o nível 
total de complemento no sangue se apresentar baixo, 
ou os valores dos complementos C3 e C4 estiverem 
baixos, e o paciente também tem um FAN positivo, 
algum peso é adicionado ao diagnóstico do lúpus. 
Baixos níveis dos complementos C3 e C4 em indivíduos 
com resultados positivos no teste FAN, também podem 
indicar lúpus com envolvimento maior dos rins. 
 
TRATAMENTO 
Suprimir a produção de estrógeno não ajuda. 
Não há um tratamento específico para o LES, pois não 
existe um protocolo padrão para todos os pacientes. 
Dessa forma, uma série de medidas, entre 
medicamentos e normas, para que se tenha uma boa 
qualidade de vida são empregadas. 
Algumas medidas gerais devem ser adotadas como 
parte importante da abordagem terapêutica, como 
oferecer para o paciente como para familiares 
acompanhamento psicológico, estimular a prática de 
atividades físicas regulares, exceto nos períodos de 
atividade sistêmica da doença em que o repouso é 
aconselhável, indicar a adoção de uma dieta 
balanceada, evitando excessos de sal, carboidratos e 
lipídios, evitar períodos de exposição ao sol e a outras 
fontes de raios ultravioletas e evitar o tabagismo. 
O tratamento da pessoa com LES depende do tipo de 
manifestação apresentada e deve portanto, ser 
individualizado. Dessa forma a pessoa com LES pode 
necessitar de um, dois ou mais medicamentos em uma 
fase (ativa da doença) e, poucos ou nenhum 
medicamento em outras fases (não ativas ou em 
remissão). Ao mesmo tempo, o tratamento sempre 
inclui remédios para regular as alterações imunológicas 
do LES e de medicamentos gerais para regular 
alterações que a pessoa apresente em consequência 
da inflamação causada pelo LES, como hipertensão, 
inchaço nas pernas, febre, dor etc. 
Os medicamentos que agem na modulação do sistema 
imunológico no LES incluem os corticoides (cortisona), 
os antimaláricos e os imunossupressores, em especial 
a azatioprina, ciclofosfamida e micofenolato de 
mofetila. É necessário enfatizar a importância do uso 
dos fotoprotetores que devem ser aplicados 
diariamente em todas as áreas expostas à claridade. O 
produto deve ser reaplicado, ao longo do dia, para 
assegurar o seu efeito protetor. Em alguns casos 
podem ser usados cremes com corticosteróides ou 
com tacrolimus aplicados nas lesões de pele. 
Os sintomas mais leves podem ser tratados com 
analgésicos, anti-inflamatórios e/ou doses baixas dos 
corticoides (prednisona – 5 a 20 mg/dia). Na vigência 
de manifestações mais graves do LES, as doses dos 
corticoides podem ser bem mais elevadas (prednisona 
– 60 a 80 mg/dia). Geralmente, quando há 
envolvimento dos rins, do sistema nervoso, pulmões 
ou vasculite é necessário o emprego dos 
imunossupressores em doses variáveis de acordo com 
a gravidade do acometimento. Um aspecto importante 
no uso desses medicamentos é a atenção necessária 
quanto ao risco aumentado de infecções, já que eles 
diminuem a capacidade do indivíduo de defender-se 
contra infecções, incluindo a tuberculose. Em 
pacientes com LES grave, com rápida evolução, pode-
se utilizar altas doses de glicocorticoide por via 
endovenosa. 
O uso da cloroquina (ou hidroxicloroquina) está 
indicado tanto para as formas mais leves quantonas 
mais graves e deve ser mantido mesmo que a doença 
esteja sob controle (remissão), pois auxiliam na 
manutenção do controle do LES. 
Que outros cuidados as pessoas com lúpus devem 
ter? 
Além do tratamento com remédios, as pessoas com 
LES devem ter cuidado especiais com a saúde incluindo 
atenção com a alimentação, repouso adequado, evitar 
condições que provoquem estresse e atenção rigorosa 
com medidas de higiene (pelo risco potencial de 
infecções). Idealmente deve-se evitar alimentos ricos 
em gorduras e o álcool. Quem está utilizando 
anticoagulantes por ter apresentado trombose (muitas 
vezes relacionada à síndrome antifosfolipídeo 
associada ao LES), deve ter um cuidado especial que é 
a manutenção de uma dieta “monótona”, ou seja, 
parecida em qualidade e quantidade todos os dias, 
para que seja possível um controle adequado da 
anticoagulação. Pessoas com hipertensão ou 
problemas nos rins, devem diminuir a quantidade de 
sal na dieta e as com glicose elevada no sangue, devem 
restringir o consumo de açúcar e alimentos ricos em 
carboidratos (massas, farinhas e pães). 
Outra medida de ordem geral é evitar (ou suspender se 
estiver em uso) os anticoncepcionais com estrogênio e 
o cigarro (tabagismo), ambas condições claramente 
relacionadas à piora dos sintomas do LES. Pessoas com 
LES, independentemente de apresentarem ou não 
manchas na pele, devem adotar medidas de proteção 
contra a irradiação solar, evitando ao máximo expor-se 
à “claridade”, além de evitar a “luz do sol” diretamente 
na pele, pois além de provocarem lesões cutâneas, 
também podem causar agravamento da inflamação em 
órgãos internos como os rins. Outra medida muito 
importante é a manutenção de uma atividade física 
regular, preferencialmente aeróbia que ajuda não só 
para o controle da pressão e da glicose no sangue, mas 
também contribui para melhorar a qualidade dos 
ossos, evitando a osteoporose e melhorando o sistema 
imunológico. 
O objetivo geral dos cuidados com a saúde (incluindo 
os medicamentos) para as pessoas com LES é permitir 
o controle da atividade inflamatória da doença e 
minimizar os efeitos colaterais dos medicamentos. De 
uma forma geral, quando o tratamento é feito de 
forma adequada, incluindo o uso correto dos 
medicamentos em suas doses e horários, com a 
realização dos exames necessários nas épocas certas, 
comparecimento às consultas nos períodos 
recomendados e os cuidados gerais acima descritos, é 
possível obter um bom controle da doença e melhorar 
de forma significativa a qualidade de vida das pessoas 
com LES. 
 
Quanto tempo dura o tratamento? 
 
O lúpus é uma doença crônica. Todas as pessoas que 
têm essas doenças necessitam de um 
acompanhamento prolongado, mas isso não quer dizer 
que a doença vai estar sempre causando sintomas, ou 
impedindo a pessoa de viver sua vida, pois a evolução 
natural do lúpus, se caracteriza por períodos de maior 
e menor “atividade” (com quantidade maior ou menor 
de sintomas). Ao mesmo tempo, o uso regular dos 
medicamentos auxilia na manutenção da doença sob 
controle e, o uso irregular dos corticoides, 
antimaláricos (difosfato de cloroquina ou 
hidroxicloroquina), azatioprina e micofenolato de 
mofetila favorece a reativação da doença. 
Algumas medidas são para a vida toda como proteção 
solar (chapéus, sombrinhas, etc., além dos cremes 
fotoprotetores já citados), não fumar, exercícios físicos 
regulares, controle alimentar, não faltar às consultas, 
realizar exames com a periodicidade recomendada e 
seguir as orientações e sempre retirar suas dúvidas 
com seu médico reumatologista. 
Quanto ao uso dos remédios, as doses prescritas não 
devem ser modificadas para que não haja retardo na 
melhora programada, mesmo que a pessoa esteja se 
sentindo bem a acredite que daria para reduzir os 
remédios. 
As consultas geralmente são marcadas a cada 3 a 6 
meses, no entanto, nos casos de doença em atividade, 
podem ser necessários retornos mais frequentes, 
como semanal e, se necessário até mesmo com 
internação hospitalar (condição que não é necessária 
para a maioria das pessoas com LES).