Resumo - Princípios da Anestesia e Controle da Dor

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Júlia Figueirêdo – HM V 
PRINCÍPIOS EM ANESTESIA E MANEJO DA DOR: 
PROCEDIMENTOS ANESTÉRICOS NO CENTRO 
CIRÚRGICO: 
A atuação do anestesista se inicia ainda no 
processo perioperatório, estratificando o 
risco e as possíveis comorbidades que 
possam vir a necessitar de cuidados 
específicos antes, durante e após o 
procedimento. No centro cirúrgico, esse 
profissional se insere na cabeceira da mesa, 
trabalhando em equipe junto aos cirurgiões, 
auxiliares e enfermeiros. 
A avaliação pré-anestésica conta com 3 
etapas principais: 
 Estratificação do risco: determinado de 
acordo com a presença de comorbidades 
e seu controle (compensadas ou não) e a 
complexidade do procedimento a ser 
realizado (chance e volume de perda 
sanguínea). 
o Estado físico (ASA): determina o 
risco de mortalidade individual com 
base no histórico clínico do paciente. 
 
Alguns exemplos para cada categoria 
são: 
 I: paciente hígido, sem 
malformações ou comorbidades; 
 II: paciente com hipotireoidismo 
que realiza controle 
medicamentoso e apresenta 
exames laboratoriais normais; 
 III: diabético descompensado 
com perda de função renal; 
 IV: paciente portador de 
aneurisma cerebral grave não 
roto; 
 V: indivíduo em choque ou com 
sangramentos complexos não 
controlados. 
 Planejamento: considera a história 
patológica pregressa, alergias e o 
resultado de exames laboratoriais e de 
imagem para determinar as estratégias 
anestésicas a serem utilizadas. 
A complexidade de monitorização irá ser 
determinada pela associação entre o 
grau de risco do paciente e o caráter do 
procedimento. 
 
 
Após a consulta anestésica, é determinado o 
arsenal terapêutico a ser empregado no 
procedimento cirúrgico. Podem ser utilizadas 
diversas classes medicamentosas, a saber: 
 Sedativos: são utilizados 
benzodiazepínicos (ex.: Midazolam) para 
reduzir a ansiedade e criar um estado de 
“relaxamento” para preservar o estado 
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emocional, e possivelmente, físico do 
paciente; 
 Hipnóticos: causam perda da 
consciência, estado de sono profundo 
(ex.: Propofol). Esses tipos de 
medicamento privam o paciente de 
diversos reflexos de vias aéreas, o que 
aumenta o risco de broncoaspiração e 
promove alterações cardiovasculares e 
respiratórias; 
 Analgésicos: normalmente opioides (ex.: 
Fentamil), usados para controle da dor 
decorrente do trauma cirúrgico; 
 Bloqueadores neuromusculares: 
utilizados para facilitar a intubação 
orotraqueal, cessando espasmos e 
reflexos musculares (ex.: Succinilcolina); 
 Adjuvantes. 
Na sala de cirurgia, o anestesista mantém 
constante atenção na monitorização do 
paciente, que sempre envolve a pressão 
arterial, frequência cardíaca e padrão 
respiratório, com aspectos específicos em 
cirurgias de maior duração ou em sistemas 
específicos. A hidratação basal deve ser bem 
calculada e administrada, considerando o 
jejum do paciente. 
O uso de bloqueios de neuroeixo permite a 
analgesia sensorial (e, por vezes, motora) 
sem complicações associadas à sedação 
geral, como necessidade de ventilação 
mecânica. As principais técnicas são a 
raquidiana/subaracnóidea e a 
peridural/epidural, escolhidas de acordo com 
o sítio de realização da cirurgia e as 
necessidades do paciente. 
 Anestesia raquidiana/subaracnóidea: 
apresenta margem de administração na 
L2-L3, L3-L4 e L4-L5, podendo ser 
empregada em procedimentos na região 
abdominopélvica e nos membros 
inferiores. O bloqueio é sensorial e motor. 
 
A altura da analgesia irá depender do 
posicionamento do paciente e das 
características do medicamento usado 
(baricidade, dose e concentração); 
 
 Anestesia peridural/epidural: pode ser 
administrada com uma maior margem 
anatômica, seja em região torácica ou 
abdominal. O início da ação desses 
medicamentos é mais lento e não há 
tanta intensidade de bloqueio motor 
(favorece o uso no parto normal), sendo 
possível inserir um cateter para 
administração constante de 
medicamentos. 
 
As contraindicações para o uso de 
bloqueadores do neuroeixo envolvem a 
recusa do paciente a hipersensibilidade aos 
compostos do medicamento a ser empegado 
(ambas absolutas), infecções no local de 
punção, sepse, alterações no nível 
pressórico e hipotensão (relativas). 
O bloqueio regional permite a anestesia de 
feixes nervosos específicos, sendo muito 
utilizados em cirurgias de membros 
superiores e inferiores. A identificação do 
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sítio adequado para injeção do anestésico se 
dá, atualmente, por meio de 
ultrassonografias acessórias, detectando 
assim as estruturas vasculares, musculares 
e nervosas presentes no local da punção, 
diminuindo assim o risco de complicações. 
As vias aéreas devem ser cuidadosamente 
avaliadas em busca de alterações 
morfológicas que dificultem a passagem da 
cânula traqueal, como abertura incompleta 
da cavidade oral ou incapacidade de 
hiperextensão do pescoço 
 
A classificação de Mallampati determina a 
complexidade das vias aéreas, observando a 
visibilidade da orofaringe e o tamanho e 
dilatação da língua. Pacientes com 
classificação III ou IV podem não conseguir 
ser intubados ou ventilados. 
 
O laringoscópio descia a língua lateralmente 
e o palato mole superficialmente, permitindo 
a visualização da epiglote, cordas vocais e 
do início da traqueia. Com a visualização 
dessas estruturas, torna-se possível a 
passagem do tubo. 
 
Frente a vias aéreas difíceis, com 
visualização comprometida, as estratégias 
de intubação devem ser modificadas, não 
sendo incomum a realização do 
procedimento com o paciente acordado. 
Laringoscópios com pontas flexíveis e 
câmeras podem ser utilizados para verificar 
a patência local, ao passo que máscaras 
laríngeas são empregadas para manter a 
ventilação enquanto não é possível intubar o 
indivíduo. 
O check-list anestésico intraoperatório conta 
com diversos itens, a saber: 
 Avaliação prévia do risco cirúrgico do 
paciente; 
 Monitorização adequada; 
 Punção de um acesso venoso; 
 Cálculo da hidratação; 
 Garantia de oxigenação adequada; 
 Decidir sobre a necessidade ou não de 
ventilação mecânica; 
 Manter o estado de sedação do paciente; 
 Executar profilaxias para efeitos 
adversos e infecções; 
 Garantir a analgesia; 
o Com a dor, o paciente emprega maior 
esforço ao miocárdio e consome 
oxigênio em maior velocidade, com 
respiração curta e rasa. Isso pode 
afetar tanto o intra como o pós-
operatório. 
 
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Escala da dor utilizada no pós-operatório 
 Programar o despertar do paciente. 
DOR AGUDA: 
A dor pode ser definida como a “experiência 
sensitiva e emocional desagradável 
decorrente de lesões teciduais reais ou 
potenciais”, tendo como propósito alertar um 
indivíduo quanto à presença ou ação de um 
agente lesivo ao organismo, normalmente 
autolimitada. Reflexos autonômicos diversos 
podem surgir, como sudorese e aumento da 
frequência cardíaca, assim como respostas 
psicológicas, dentre as quais se destaca a 
ansiedade. 
 
A avaliação do quadro deve ser feita de 
forma detalhada, buscando causas 
reversíveis de dano tecidual capazes de 
comprometer a qualidade de vida e a 
capacidade funcional de membros ou 
órgãos. Nesse momento inicial, são também 
identificadas as “red flags”, sinais de alerta 
para a complexidade da causa basal à dor. 
O tratamento de quadros álgicos deve ser 
feito de forma a avaliar comprometimentos 
físicos e psicológicos advindos desse 
incômodo, envolvendo aspectos 
farmacológicos ou não farmacológicos. O 
manejo incorreto desse quadro favorece o 
desenvolvimento da dor crônica, na qual não 
é mais importante identificar a ordem da dor, 
mas sim cessar sua continuidade. 
 
A OMS estabeleceu, com base nos relatos e 
pesquisas em dor oncológica, a escada 
analgésica da dor, de forma a ajudar otratamento de pacientes de forma adequada. 
Essa ferramenta permite a estratificação das 
manifestações quanto à sua intensidade, 
empregando medicamentos mais potentes à 
medida que o sintoma se torna mais intenso. 
 
A dor aguda, também chamada de 
nociceptiva, ocorre a partir de um estímulo 
agressivo de origem química, térmica ou 
mecânica sobre a pele ou demais tecidos. As 
fibras nervosas envolvidas são do tipo Aδ e 
C (esta última ainda mais ativa nos quadros 
cronificados), que apresentam alto limiar de 
ativação. Tais receptores convertem esses 
estímulos em sinais elétricos que, após 
trafegarem por nervos periféricos irão 
penetrar o corno dorsal da medula e, a partir 
daí, ativar interneurônios e ascender ao 
tálamo e o córtex somatossensorial, onde 
ocorre a percepção da dor. 
 
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Diversas citocinas, neurotransmissores e 
leucócitos compõem uma “sopa 
inflamatória”, liberada após os processos de 
lesão tecidual de forma a neutralizar 
possíveis antígenos e deflagrar a resposta 
imune local, mas também promovem a 
sensibilização das fibras nociceptivas 
regionais, reduzindo seu limiar de ativação. 
Esse processo dá origem aos sinais 
cardinais da inflamação (dor, calor, 
vermelhidão, rubor e edema). 
 
Frente a quadros inflamatórios persistentes 
ou a lesões nervosas, vários 
neurotransmissores são liberados nos 
cornos dorsais da medula, sensibilizando-os 
aos estímulos externos, mesmo que inócuos. 
Esse fenômeno promove a ativação 
constante de receptores NDMA e a 
manutenção da dor. Surgem sintomas como 
alodinia e diestesia. 
 
As vias de modulação descendentes 
permitem o controle endógeno da dor, sendo 
mediada por segmentos corticais cerebrais e 
medulares, bem como a liberação de 
encefalinas, endorfina e serotonina. 
 
A percepção da dor ocorre em múltiplos 
segmentos do sistema nervoso, a saber: 
 Trato espinotalâmico: função sensitiva 
discriminativa da dor; 
 Trato espinorreticular: associado ao 
sistema límbico, relaciona-se aos 
aspectos afetivos e motivacionais 
associados à nocicepção; 
 Sistemas rostrocaudais: promovem a 
inibição do corno dorsal da membrana 
espinhal. 
Medicamentos analgésicos ou anestésicos 
promovem o controle da dor em qualquer dos 
segmentos supracitados, como o bloqueio 
periférico, o uso de AINES e a administração 
de opioides (atuam no SNC). 
 
O tratamento da dor deve ser realizado de 
forma completa e abrangente, uma vez que 
reduz os impactos psicológicos, fisiológicos 
e funcionais do quadro, minimizando 
também o risco de desenvolvimento de 
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comorbidades futuras. A escolha do 
analgésico irá respeitar a escada analgésica 
da OMS e as necessidades do paciente. A 
prescrição de fármacos para o manejo da dor 
deve ser feita respeitando as doses seguras, 
com baixo risco de toxicidade, e o intervalo 
adequado, impedindo assim períodos de 
ressurgimento do incômodo.