Neoplasias Linfoides

Prévia do material em texto

Neoplasias Linfoides 
Podem ser linfomas de células B (podem ser linfomas de Hodgkin ou não-Hodgkin), T ou NK. 
• Etiologia e Oncogênese 
- Translocações cromossômicas e expressão/ativação de oncogenes 
- Fatores genéticos herdados – poucos casos 
- Infecções virais (principalmente crônicas) 
o EBV, HHV8, HTLV1 
- Agentes ambientais 
o Inflamações crônicas 
o Ocupacionais 
- Fatores iatrogênicos 
o Radiação: tratamento oncológico 
• Definições 
- Leucocitose: aumento do número de leucócitos no sangue 
- Leucemia: + do que 20% do sangue circulante é composto por células 
neoplásicas 
- Linfomas: 
o Os linfomas podem surgir, primariamente, em sítios extra-nodais, 
como a mucosa gástrica 
• Apresentação Clínica 
- Linfadenomegalia não dolorosa: 2/3 dos LNH e todos LH 
o Atenção para linfonodos cervicais, que podem ser aumentados, 
indolores, móveis, até 1cm, sem ser linfoma. 
o Aumento repentino, no último mês, acima de 2cm, sem quadro 
infeccioso em cabeça e pescoço associado – ATENÇÃO! 
o Outros dx diferenciais: TB 
o Aumento de linfonodo supraclavicular nunca é normal 
- 1/3 dos LNH surgem em sítios extranodais 
- LH surgem em um único linfonodo ou grupamento de linfonodo e se propagam 
de maneira ordenada 
o Se o LH já tem um acometimento de linfonodos generalizado, indica 
uma demora do diagnóstico 
- Falência de hematopoiese: leucemias 
• Diagnóstico 
- Suspeita clínica 
- Exame histopatológico do tecido comprometido 
- Imunofenotipagem 
 
LINFOMAS DE HODGKIN 
• Aspectos Gerais 
- Comprometimento predominante de linfonodos cervicais 
- Doença localizada 
- Adultos jovens (≈32 anos) 
- Terapia moderna resulta em excelente prognóstico 
- 30% de todos os linfomas (frequência absoluta sem alteração) 
- 0,7% de todos os casos novos de câncer nos EUA 
• Nomenclatura 
- Segundo a OMS: linfoma de Hodgkin predominância linfocítica nodular e 
linfoma de Hodgkin clássico 
o Diferenças: epidemiologia, clínica, imunofenótipo, genética, fundo 
inflamatório, etc. São praticamente 2 doenças distintas 
• Estadiamento 
Estágio Definição 
I Acometimento de uma única região linfonodal ou estrutura linfoide 
(ex: baço, timo, anel de Waldeyer) 
II Acometimento de 2 ou mais região linfonodal do mesmo lado do 
diafragma (o mediastino é um único sítio, os linfonodos hilares são 
lateralizados); o número de sítios anatômicos deve ser indicado por 
sufixo (ex: II3) 
III Acometimento de região linfonodal ou estruturas nos dois lados do 
diafragma 
III1 Com ou sem nodos esplênicos, hilares, celíacos ou portais 
III2 Com nodos para-aorticos, ilíacos ou mesentéricos 
IV Acometimento de sítios extranodais além dos mencionados 
 
• Características 
- Células grandes são minoria (EX: células de Hodgkin e células de Reed-
Sternberg): 1 a 5% das células tumorais 
o Células de Reed-Sternberg: padrão em olho de coruja, pode ser bi ou 
mononucleada. Maior que o linfócito centroblástico; núcleo grande 
(c/ cromatina rechaçada – cromatina na periferia do núcleo) com 
macronucléolo 
- Fundo constituído (maioria) por células inflamatórias e células acessórias não 
neoplásicas 
• Linfoma de Hodgkin predominância linfocítica nodular 
- Características: 
o Proliferação nodular ou nodular/difusa 
o Neoplasia monoclonal B 
o Células popcorn ou L&H 
o Fundo inflamatório acompanhado por grande quantidade de células 
dendríticas foliculares e linfócitos não neoplásicos (linfócitos 
reacionais B) 
o Neutrófilos e eosinófilos estão ausentes 
o Diagnóstico diferencial: linfoma de Hodgkin clássico, subtipo rico em 
linfócitos; linfoma de grandes células B rico em linfócitos 
o Marca CD20 e não marca CD30 e CD15 
o Não associado à infecção por EBV 
• Prognóstico 
- Em 10 anos mais de 80% sobrevivem (estágio I e II) 
- Na França, estágio I são tratados somente com ressecção 
- Estágios avançados tem mal prognóstico 
- 3-5% dos casos progridem para LNHDB (bom prognóstico) 
• Linfoma de Hodgkin Clássico 
- Características 
o Marca CD30 e CD15. Se marcar CD20, é fraco. 
o Neoplasia linfoide monoclonal 
o Células de Hodgkin mononucleadas e células multinucleadas de Reed-
Sternberg 
o Infiltrado misto de células não-neoplásicas: linfócitos pequenos, 
eosinófilos, neutrófilos, histiócitos, plasmócitos, fibroblastos e fibras 
colágenas 
- Subtipos: 
o Rico em linfócitos 
o Esclerose nodular 
1. Formação de nódulos com bandas colágenas 
o Depleção linfocitária 
o Celularidade mista 
 
o Imunofenótipo e genética são idênticas nas células de Hodgkin 
o Características clínicas e expressão de EBV são diferentes 
- Localização: 
o Linfonodos cervicais (75%) 
o Mediastino 
o Linfonodos axilares 
o Linfonodos para-aórticos 
 
o Envolvimento extranodal primário é raro 
o Entre todos os subtipos, 55% em estágio I e II 
o 60% com comprometimento mediastinal vai ser subtipo esclerose 
nodular 
o Baço 20% e MO 5% 
- Características clínicas 
o Linfadenopatia periférica 
o Mediastino (esclerose nodular) 
o Linfonodos abdominais e baço (celularidade mista) 
o Sintomas sistêmicos: febre, sudorese noturna e emagrecimento 
(40%) 
- Imunofenótipo 
o Células de Reed-Sternberg: CD30, CD15, (75-85%), negativas para 
cadeia J, CD75, BSAP (90%) 
o EBV variável conforme subtipo e epidemiologia 
o EMA (5%) 
o Citocinas e quimiocinas: superexpressão ou expressão anormal 
- Prognóstico 
o Estadiamento 
o Quimioterapia e radioterapia tornaram a maioria dos casos curáveis 
o Estágio clínico e patológico determinam o esquema terapêutico 
o Antes era importante o subtipo histológico para o prognóstico 
o Hoje: estadiamento e sintomas sistêmicos são mais relevantes 
o Parâmetros clínicos e laboratoriais são importantes 
o Sintomas B: pior prognóstico (independente do tipo de linfoma) 
LINFOMAS NÃO-HODGKIN 
O contexto clínico é crucial: tempo de aparecimento dos sinais e sintomas, localização, etc 
• Epidemiologia 
- Neoplasias de células precursoras, incluindo linfoma/leucemias linfoblásticas B 
e T são neoplasias que acometem principalmente crianças 
- Linfomas B maduros correspondem a >90% das neoplasias linfoides e 4% de 
todos os casos novos de câncer/ano 
- Os tipos mais comuns de linfoma são o linfoma folicular e o linfoma difuso de 
grandes células B, mais de 60% dos linfomas, que não linfomas de Hodgkin e 
mieloma múltiplo 
- Na África e na Ásia o linfoma de Burkitt é endêmico. Na África equatorial é a 
neoplasia maligna mais comum em crianças 
- Média de idade de pessoas com linfoma de céls B madura é entre 6-7 décadas 
- O maior risco de desenvolvimento de linfomas de células B maduras é a 
imunodeficiência e doenças autoimunes 
- Neoplasias de células T e NK são incomuns, correspondem a cerca de 12% dos 
linfomas não Hodgkin 
• Etiologia 
- Infecciosa 
o EBV: está presente em 100% dos casos de linfoma de Burkitt 
endêmico e em 15-35% dos casos esporádicos e relacionados ao HIV. 
Está relacionado aos linfomas secundários a imunodeficiência e em 
pacientes idosos 
o HHV-8: mais comumente relacionado à infecção por HIV 
o HTLV-1: é o agente etiológico do linfoma T do adulto 
o HCV 
o H. pylori 
o Clamídia 
o Herbicidas e pesticidas 
• Linfomas de Células Precursoras B e T 
- Características: 
o 80 a 85% tem um fenótipo de céls precursoras B 
o É uma doença de crianças. 75% ocorrem em crianças abaixo dos 6 
anos 
o No entanto, quando a apresentação é linfomatosa, os linfomas 
linfoblásticos representam somente 10%, o restante são células T 
o Etiologia desconhecida 
o Risco aumentado em crianças c/ Síndrome de Down e outras 
desordens genéticas constitucionais 
 
• Linfoma/Leucemia Linfoblástica B, SOE 
- Sempre há acometimento medular (> 20% de blastos na MO) 
- Acometimento extramedular é comum. Frequentemente pele, partes moles, 
SNC, linfonodos, fígado, baço e testículo 
- Massa mediastinal é incomum 
- Clínica: consequência da pancitopenia; linfadenopatia; esplenomegalia; dor 
óssea e articular 
- Morfologia: linfócitos precursores de tamanho pequeno a médio com pouco 
citoplasma 
- Imunofenótipo:CD19, cCD79a, Ccdd22, CD10, PAX5, TdT (enzima de linfócitos), 
variável expressão de CD20 e CD34 
- Anormalidades genéticas são recorrentes 
- Prognóstico: favorável em crianças (>95%, cura de cerca de 80%) e menos 
favorável em adultos (60-85%, cura <50%) 
 
• Linfoma/Leucemia Linfoblástica T, SOE 
- A forma linfomatosa acometendo timo, linfonodos ou sítios extranodais 
(linfoma) é mais comum do que o envolvimento da MO e sangue (leucemia) 
o A presença de >25% de blastos na MO define leucemia 
- 15% dos casos de leucemia de céls precursoras em crianças; mais comum em 
adolescentes 
- 25% dos LLA em adultos 
- 85-90% de todas as formas de linfomas linfoblásticos 
o Etiologia: Envolvimento da MO e sangue (leucemia) e de timo, 
linfonodos ou sítios extranodais (linfoma) 
o A presença de > 25% de blastos na MO define leucemia 
o 15% dos casos de leucemia de céls precursoras em crianças, mais 
comum em adolescentes 
o 25% das LLA em adultos 
o 85-90% de todas as formas de linfomas linfoblásticos 
- Etiologia: rearranjo de genes TR em gêmeos monozigóticos 
- Clínica: alta contagem de leucócitos; massa mediastinal ou massas em outros 
tecidos; linfadenopatia e hepatoesplenomegalia 
- Morfologia: indistinguível de LLA/LBL-B 
- Imunofenótipo: TdT positivo, expressão variável de CD1a, CD2, CD3, CD4, etc 
- Anormalidades do cariótipo são observadas em 50-70% dos casos 
- Prognóstico: uma doença de maior risco em relação às LLA-B 
 
• Linfoma de células B maduras – leucemia linfocítica crônica/linfoma linfocítico de 
pequenas células 
- É a leucemia mais comum em adultos no ocidente 
- Média de idade 70 anos 
- Predominância masculina 
- 7% dos LNH 
- Envolvimento da MO e sangue e secundariamente de baço, linfonodos e anel 
de Waldeyer 
- 10-20% são diagnosticados como linfomas somente, mas desses até 20% 
evoluem para leucemias 
- Clínica: assintomáticos, diagnóstico em hemograma de rotina. Menos frequente 
linfadenopatia, trombocitopenia 
- Morfologia: proliferação de pequenos linfócitos com proeminentes centros de 
proliferação pálidos (linfócitos, prolinfócitos e paraimunoblastos) 
- Imunofenótipo: CD19, IgM e IgD de superfície, CD20, CD22, CD79a, CD5 e CD23, 
LEF1. CD10 e FMC7 negativos 
 
• Linfoma de células B maduras – linfoma da zona marginal extranodal do tecido linfoide 
associado a mucosa (MALT) 
- Linfoma extranodal, constituído de pequenos linfócitos heterogêneos, incluindo 
células da zona marginal (centrócito símiles) 
- Nas mucosas há infiltração do epitélio (lesões linfoepiteliais) 
- 7-8% dos linfomas de céls B 
- Mais do que 50% dos linfomas gástricos primários 
- Adultos, em média na sétima década 
 
- Etiologia: processos inflamatórios crônicos. H. pylori; tireoidite de Hashimoto 
 
- Estômago é a topografia mais comum (35% dos casos) 
- Maioria dos casos em estágio I e II 
- Acometimento nodal generalizado é raro (menos de 10% dos casos) 
- Imunofenótipo: CD20 e CD79a positivos; CD5, CD10, CD23 e ciclina D1 negativos 
- Translocação t(11;18) 
- Prognóstico: indolente 
o Remissão com tratamento de H.pylori, porém nos casos com t(11;18) 
há resistência a ATBterapia 
o Pode haver transformação par LDGB em menos de 10% dos casos 
 
- Linfoma da zona marginal nodal 
- Linfoma da zona marginal esplênico 
- Linfoma linfoplasmocítico 
o Frequentemente associado a paraproteinemia por IgM 
o Macroglobulinemia de Waldenström (linfoma linfoplasmacítico c/ 
envolvimento medular e gamopatia monoclonal IgM) 
 
• Linfoma de células B maduras – linfoma folicular 
- Neoplasia composta por céls B foliculares (centrócitos e centroblastos, com 
formação de folículos ao menos parcialmente) 
- Variantes e outras entidades 
- Progressão do grau citológico 
- 20% de todos os linfomas 
- Adultos 
- Discreto predomínio em homens 
- Sexta década 
- Pesticidas e herbicidas 
- Linfonodos periféricos principalmente, podem envolver medula, baço, sangue 
periférico e anel de Waldeyer 
- Acometimento extranodal somente é incomum, relacionado com grau 3 
- Acometimento medular em 40-70% dos casos 
- Assintomáticos, sintomas B são incomuns 
- Graduação: grau 1, grau 2, grau 3A e 3B 
- Imunofenótipo: Ig de superfície IgM, CD19, CD20, Cd22, CD79a, BCL2, BCL6 e 
CD10 
- Translocação t(14;18) 
- Prognóstico: 25-35% dos casos progridem para linfomas DGCB 
 
• Linfomas de células B maduras – linfoma de células do manto 
- Linfoma de células B constituído por pequenos a médios linfócitos 
monomórficos com contorno nuclear irregular 
- Agressivo e incurável 
- 3-10% dos linfomas NH 
- Acomete pessoas de meia idade a idosos, média de 60 anos 
- Localização: linfonodos, MO, baço com ou sem comprometimento de sangue 
periférico 
- Acometimento extranodal 
- Clínica: estágio III e IV. Linfadenomegalia, hepatoesplenomegalia, com 
esplenomegalia volumosa e envolvimento medular em mais de 50% dos casos 
- 25% dos casos tem envolvimento de sangue periférico (linfocitose) 
- Envolvimento extranodal é incomum, mas quando presente acomete o TGI e o 
anel de Waldeyer 
- Imunofenótipo: CD5, ciclina D1, BcI2 positivos. CD23, BCL6 e CD10 negativos 
- Citogenética: 70-75% dos casos apresenta t(11;14) 
- Prognóstico: média de sobrevida de 3-5 anos, geralmente incurável 
 
• Linfoma de células B maduras – linfoma difuso de grandes células B 
- Proliferação difusa de linfócitos grandes 
- Tamanho das células igual ou maior que os macrófagos, ou mais de 2x o 
tamanho de um linfócito maduro 
- 30-40% dos linfomas em adultos no ocidente 
- Idade média de 70a 
- Acometimento nodal e extranodal 
- Até 40% dos casos inicialmente se apresentam em sítio extranodal 
- TGI mais frequente (estômago e região íleo-cecal) 
- Envolvimento de sangue periférico é raro, assim como acometimento inicial da 
MO 
- Apresentação clínica: sintomática. Há crescimento rápido de massa nodal ou 
extranodal 
- O estadiamento inicial é comum ser avançado 
- Etiologia desconhecida 
- A maioria ocorre de novo, porém podem ser secundários a linfomas menos 
agressivos como: LLC, linfoma folicular, linfoma da zona marginal, LH 
predominância linfocítica nodular 
- Imunodeficiência é um fator de risco importante, nestes casos é mais frequente 
a correlação com EBV 
 
• Linfoma de células B maduras – linfoma de Burkitt 
- Variantes clínicas: 
o Endêmica: comum na África equatorial, é a neoplasia maligna mais 
comum na infância nessa região, pico de incidência entre 4-7 anos. 
EBV infecta céls neoplásicas 
o Esporádica: em todo mundo, em crianças e adultos jovens. Incidência 
baixa 1-2% de todos os linfomas na Europa ocidental e EUA. 
Corresponde de 30-50% dos linfomas em crianças. Relação com EBV 
em cerca de 30% dos casos 
o Associação com imunodeficiência: relação c/ HIV, por vezes é a 
manifestação inicial da doença. 25-40% dos casos tem relação com 
EBV 
- Características: 
o Linfoma agressivo, a massa dobra de volume em poucos dias 
o Síndrome da lise tumoral é comum: hipercalemia, com risco de 
arritmias cardíacas; hiperfosfatemia, com hipocalcemia secundária; 
precipitação de ácido úrico, xantina e fosfato em túbulos renais 
levando a IRA 
o Imunofenótipo: CD19, CD20, CD22 (marcadores B), CD10 e BCL6. 
Negativo para CD5, CD23, TdT, BCL2. Ki67 próximo a 100% 
o Genética: todos os casos têm translocação de MYC 
o Prognóstico: embora muito agressivo, é também curável