Classificação das Dislipidemias

Prévia do material em texto

A05
Dislipidemias
CLASSIFICAÇÃO ETIOLÓGICA DAS DISLIPIDEMIAS
Dislipidemias Primárias:
Causas genéticas sendo que algumas se manifestam em função de influência ambiental (dieta inadequada e ou sedentarismo). 
Hiper e Hipodislipidemias
Dislipidemias Secundárias:
Dislipidemias secundárias à doenças
Dislipidemias secundárias à medicamentos
Dislipidemias secundárias à hábitos de vida inadequados
Classificação Etiológica
DISLIPIDEMIAS PRIMÁRIAS - HIPERDISLIPIDEMIAS
	Doença	Fenótipo	Causa Primária	Risco DAC
	Hipercolesterolemia comum ou poligênica	IIa	Poligênica: múltiplos fatores genéticos e ambientais	
	Hipercolesterolemia familiar: homozigótica e heterozigótica	IIa, IIb	Baixa LDL – receptores; mutações nos genes do receptor da apo B; alelo apo E4	
	Hipertrigliceridemia comum	IV	Poligênica; múltiplos fatores genéticos e ambientais: alta VLDL	Alguns
	Hiperlipemia familiar combinada	IIa, IIb
IV	Aumento de síntese de apo B-100	
	Disbetalipoproteine-mia	III	Expressão genética modificada de apo E e adquirida do metabolismo das VLDL/LDL	
	Síndrome de quilomicronemia	I, V	Deficiência de LPL (mais comum) ou do seu cofator apo C (rara)	-
	Hiperalfalipoproteinemia		Alta apo A?	Risco inverso
Classificação Etiológica
Hiperlipidemias Primárias
Classificação das dislipidemias
Classificação das dislipidemias
	F	Lipoproteínas
(principal 
alteração)	Lipoproteínas
(principal 
alteração)	Aparência do Plasma
		Qm VLDL IDL LDL	CT(mg/dL) TG(mg/dL)	ou Soro
	I		160-400 1500-5000	Sobrenadante Cremoso
	IIa		> 240 < 200	Transparente
	IIb		240-500 200-500	Turvo
	III	 (  alargada)	300-600 300-600	Turvo
	IV		< 240 300-1000	Turvo
	V		160-400 1500-5000	Camada superior cremosa, turva
Classificação Etiológica
Hiperlipidemias Primárias
Síndrome de quilomicronemia
Reduzida hidrólise dos QL pela def. de LPL.
Ocorrência rara, gene autossômico recessivo 1:1.000.000.
Sinais clínicos: dor abdominal recorrente, pancreatite aguda, hepatoesplenomegalia, erupção de xantomas e lipemia retinal.
Tratamento: dieta (restrição calórica e de gorduras saturadas) e atividade física
Dislipidemia tipo I
Deficiência de LPL ou Deficiência de apo C-II
Dislipidemia tipo I
Xantoma tendinoso
Xantoma eruptivo
ARCO CÓRNEO LIPÍDICO
Achados Bioquímicos
A hiperquilomicronemia esta associada a alguns dos mais altos níveis relatados de triglicérideos, sendo facilmente diagnosticado com base na presença de uma camada cremosa de QM em uma amostra em jejum.
Causa mais provável: deficiência da atividade da enzima LLP (lipase lipoprotéica); raramente é deficiência de apo CII, cofator de apolipoproteínas responsável pela ativação da LLP.
Tratamento
Principal objetivo: evitar os episódios abdominais recorrentes, em especial a pancreatite.
Manter os valores de Triglicérides abaixo de 2000mg/dL meta que só será atingida pelo estrito cumprimento da dieta prescrita.
Hiperlipoproteinemia Tipo IIa Aumento de LDL 
É caracterizada por marcante incidência de ateroesclerose prematura, e tem uma propensão para causar morbidade e mortalidade em baixas idades.
Hipercolesterolemia familiar.
Manifestações clínicas: Xantomas tendinosos, xantelasma palpebral, ateroesclerose acelerada e IAM
Dislipidemia tipo IIa – Aumento de LDL
Xantoma tendinoso
Xantelasma palpebral
Achados Bioquímicos
Elevação dos níveis de LDL, geralmente determinados indiretamente pela medida ou cálculo do conteúdo de LDL.
Patogênese
Redução na captação das LDL pela deficiência de receptores para LDL.
Fica à critério do Laboratório a inclusão de uma observação específica para o rastreamento da Hipercolesterolemia Familiar (HF). Recomenda‐se o uso da seguinte frase: “Valores de Colesterol Total 310mg/dL em adultos ou 230mg/dL para pacientes entre 2 e 19 anos de idade podem ser indicativos de Hipercolesterolemia Familiar (HF), se excluídas as dislipidemias secundárias” . 
A HF, uma das doenças monogênicas mais comuns, foi descrita como doença de herança autossômica dominante, sendo caracterizada pela elevação do CT e do LDL-c. 
A HF pode ser causada principalmente por mutações em qualquer um dos genes da via do LDL. A maior frequência de mutações se situa no gene que codifica o receptor da LDL.
Existem mais de 1.800 mutações do gene LDLR documentadas como causadoras de HF até o momento, representando cerca de 85 a 90% dos casos de HF. 
Essas mutações resultam em LDLR com reduções funcionais (parcial a completa) em sua capacidade de remover LDL da circulação. Dependendo do impacto da mutação sobre a proteína resultante, o paciente pode ser receptor-negativo, que expressa pouco ou nenhum LDLR, ou receptor-defeituoso. 
Genotipagem na HF
Tratamento
Tratamento medicamentoso, pois o mais rígido tratamento dietético praticamente não diminui os níveis de LDL.
Medicamentos:
Inibidores da HMGCoA redutase (Estatinas: Sinvastatina, Atorvastatina, Fluvastatina, Lovastatina, Pravastatina e Rosuvastatina)
Resinas ligantes de sais biliares (Colestiramina)
Ácido nicotínico.
Hiperlipidemia familiar combinada: aumento de LDL e VLDL
tipo IIb
É o distúrbio mais comum das lipoproteínas encontrado na prática clínica, afetando possivelmente 30% dos pacientes que sobrevivem ao infarto do miocárdio.
Padrão mendeliano dominante de herança, apesar da expressão fenotípica estar, com freqüência, ausente na infância.
Em adultos pode se apresentar como um aumento da LDL ou da VLDL, ou de ambas.
Hiperlipidemia Familiar combinada
Em alguns pacientes, a expressão fenotípica pode flutuar em função da dieta, álcool, exercício e peso corporal.
Alto risco de DAC.
VLDL
Achados Bioquímicos
Elevação de apo B, que com freqüência, é fora de proporção com a elevação do colesterol total ou do LDLc.
LDLc: faixa de 200 a 300 mg/dl (ótimo ˂ 100mg/dL); Triglicérides faixa de 200 a 500 mg/dl (˂ 150mg/dL); HDLc frequentemente baixo. 
Provavelmente, é o resultado de uma produção hepática excessiva, com disfunção mínima dos processos catabólicos de remodelagem da VLDL e depuração da LDL.
Tratamento
Redução de peso. 
Uma vez atingido o peso corporal ideal, o ajuste da dieta passa a ser o método primário de redução dos valores de LDLc pela redução das calorias das gorduras totais, o aumento das gorduras mono e poliinsaturadas, bem como a redução do colesterol da dieta. 
O efeito máximo da dieta é geralmente notado dentro de 4 a 5 semanas.
Herança autossômica recessiva
Acumulo de remanescentes dos QM e de IDL
Associada com o fenótipo E2 da apo E
Xantomas e xantelasmas
Alto risco de DAC
Hiperlipidemia tipo III - Disbetalipoproteinemia familiar
EXÓGENO
QM – TG (ADIPOSO E MÚSCULO) – QM remanescente – TG – FÍGADO
ENDÓGENO
VLDL – TG (ADIPOSO) – IDL – LDL (RECEPTOR – FÍGADO´- RECICLADA)
Hipertrigliceridemia familiar 
(tipo IV e tipo V)
É a anormalidade lipídica mais comum. 
A maioria dos pacientes com hipertrigliceridemia tem hiperlipoproteinemia tipo IV (aumento de VLDL). 
O tipo V é encontrado com menor freqüência (VLDL + QL)
Defeito genético desconhecido.
Associado com obesidade, hiperglicemia, hipertensão e hiperuricemia. 
Risco de DAC.
24
Hipertrigliceridemia familiar tipo IV
Prevalência de 0,2 a 0,4% da população.
Sinais clínicos: obesidade, pancreatite, intolerância a glicose, hiperuricemia e DAC.
TG de 800 a 1000mg/dl, aumento da viscosidade do sangue e diminuição da circulação, alto risco de pancreatite
Tratamento: dieta com restrição calórica, atividade física
Achados Bioquímicos
Aumento dos níveis de triglicérides e da VLDL-C. Os níveis de colesterol no plasma vão de normais a moderadamente aumentados. A LDL-C está normal, e a HDL-C é, com freqüência, mais baixa do que em populações normotrigliceridêmicas. Não há QM presentes no plasma em jejum.
Causa exata da doença permanece especulativa: produção aumentada, remoção diminuída da VLDL.
Hiperlipoproteinemia tipo V
É provável que seja conseqüência de um entre váriosoutros estados patológicos. Em um dado paciente a doença pode flutuar entre os tipos IV e V (ausência ou presença concomitante de Qm superposta a um pronunciado aumento da VLDL).
Não se conhece o exato mecanismo genético deste distúrbio familiar tipo V, nem sua relação genética com o distúrbio tipo IV familiar.
Hiperlipoproteinemia tipo V
Devido as numerosas formas de hiperlipoproteinemia tipo V adquirida, deve ser feita uma cuidadosa distinção entre as causas primárias e secundárias. 
O DM mal controlado, o consumo excessivo de álcool ou uso de estrogênios ou anticoncepcionais orais contendo estrogênios, em uma pessoa com a tipo IV preexistente, produzem com freqüência o padrão tipo V.
Achados Bioquímicos
Elevação dos níveis de triglicérides devido a aumento tanto da VLDL quanto dos QM. O aumento dos QM pode ser visto como uma camada cremosa superficial, quando uma amostra de plasma é deixada em repouso por 16 horas a 40C. 
O nível de colesterol no plasma pode ser de leve a moderadamente elevado. 
Os níveis de LDL e HDL são normais ou baixos. 
Em alguns pacientes foi relatada a redução da LLP.
Achados Bioquímicos
A presença de QM e VLDL circulantes no plasma em jejum, indica que os mecanismos de depuração das lipoproteínas ricas em triglicérides são inadequados.
Tratamento
Os estados patológicos secundários precisam ser tratados, e o uso de agentes farmacológicos agravantes tem de ser interrompido. 
Redução do peso corporal pode ser terapêutico.
Ácido nicotínico é o medicamento de escolha.
Manter níveis razoavelmente normais de glicose, em pacientes que tem essa dislipidemia e hiperglicemia.
Restrição alimentar pode ter sucesso na redução dos valores de VLDL e LDL. 
Aumento da HDL-C
Hiperalfalipoproteinemia
 A hiperalfalipoproteinemia, foi recentemente reconhecida.
 Parece ser transmitida como um caráter autossômico dominante. 
É um estado bioquímico associado a risco de doença cardiovascular abaixo da média.
Aumento da HDL-C
Hiperalfalipoproteinemia
Nenhuma característica clínica associada. Até onde se sabe, os níveis elevados de HDL-C não têm efeito prejudicial à saúde.
 Análises de longevidade demonstram um prolongamento de 8 a 12 anos de expectativa de vida para os membros da família.
A morbidade e mortalidade por infarto do miocárdio são reduzidas.
Achados Bioquímicos
Elevações dos níveis de HDL-C, leve elevação do nível do colesterol total e concentrações normais de triglicérides.
Nenhuma hipótese foi apresentada para os níveis aumentados de HDL encontrados na hiperalfalipoproteinemia familiar.
O mais provável é um aumento da síntese da apo A-I.
Dislipidemias Secundárias
Três grupos de etiologia secundária:
Dislipidemias secundárias à doenças
Dislipidemias secundárias à medicamentos
Dislipidemias secundárias à hábitos de vida inadequados
	Doenças	CT	TG		HDL	
	Hipotireoidismo					ou
	Síndrome Nefrótica			-		-
	Insuficiência Renal Crônica					
	Diabetes mellitus
Obesidade	-				
	Icterícia Obstrutiva	 				
	Alcoolismo	-				
(acúmulo de LP-X)
Dislipidemias Secundárias a Doenças
Dislipidemias Secundárias a Doenças
Hipotireoidismo - mecanismo primário da hipercolesterolemia:
Acúmulo de LDLc, devido ao decréscimo do número de receptores hepáticos para a LDLc.
Diminuição da atividade da LLP.
Diminuição da conversão de colesterol em sais biliares. 
30% dos indivíduos com hipotireoidismo tem LDLc e TG aumentados.
Dislipidemias Secundárias a Doenças
Síndrome nefrótica: 
Ocorre aumento da síntese de apo B por um mecanismo desencadeado pela baixa pressão oncótica que estimula diretamente a transcrição do gene da apo B hepática. 
Além disso a cascata de deslipidação do VLDL para gerar IDL e depois LDL, catalisada pela LLP está retardada na síndrome nefrótica. 
A hiercolesterolemia está presente em 80% dos casos de síndrome nefrótica .
Dislipidemias Secundárias a Doenças
Insuficiência renal crônica: ocorre redução na atividade da LLP e da lipase hepática.
DM tipo 2: parece estar relacionada com a resistência à insulina. A elevação de TG resulta tanto do aumento de substratos (glicose e AGs), quanto do decréscimo da lipólise de TGs presentes nas partículas VLDL (diminuição da atividade da LLP, que é ativada pela insulina). A diminuição do HDLc agrava o risco de DAC.
	Medicamentos	CT	TG	HDL
	Diuréticos	-		
	Betabloqueadores destituídos de ASI (ação simpaticomimética)	-		
	Anticoncepcionais			-
	Corticóides			-
	Anabolizantes		-	
	Estrógenos	-		
Dislipidemias Secundárias a Medicamentos
	Hábito de Vida	Alterações Laboratoriais Lipídicas
	Tabagismo	HDL-C
	Etilismo	TG e HDL-C
Dislipidemias Secundárias a Hábitos de Vida Inadequados
Hipolipoproteinemias Primárias
Analfalipoproteinemia ou Doença de Tangier ou ausência de HDLc
Hipoalfalipoproteinemia ou redução da HDLc 
Abetalipoproteinemia ou ausência de LDLc
Hipobetalipoproteinemia ou redução da LDLc
Hipolipoproteinemias Secundárias
Doenças como neoplasias, AIDS, infecções e malária têm sido associadas com a diminuição do colesterol.
CT < 160mg/dl
43
 Doença de Tangier
 É ocasionada pelo aumento do catabolismo da apo A-I. Somente traços de HDL são detectados no plasma. Os ésteres de colesterol acumulam no sistema linforeticular, provavelmente, pela fagocitose excessiva dos quilomícrons anormais e das VLDL remanescentes formados por deficiência de apoA-I.
Apo A-I: Co-fator LCAT(lecitina colesteril aciltransferase): Carreadora de quilomícrons e HDL. 
Hipolipoproteinemias Primárias
Causas Secundárias de diminuição do HDLc
Hábito de fumar
Inatividade física
Obesidade visceral
Dieta muito baixa em gordura
Hipertrigliceridemia
Drogas ( betabloqueadores, esteroides)
Hipolipoproteinemias Primárias
 Abetalipoproteinemia
É um raro distúrbio autossômico recessivo caracterizado pela ausência das formas das lipoproteínas que contenham apo B.
As pessoas homozigotas não têm QM, VLDL ou LDL detectáveis.
Os níveis de triglicérideos, colesterol e fosfolipideos são extremamente baixos. 
Colesterol total abaixo de 50 mg/dl e praticamente todo o colesterol do plasma está associado a HDL.
Quadro clínico
Má absorção de gorduras da dieta: pouco ganho de peso e atraso no desenvolvimento. Ocorre esteatorréia em pacientes que continuam a ingerir dieta lipídica normal. 
Grave defeito na absorção das vitaminas lipossolúveis.
Diminuição da acuidade visual e cegueira noturna: falta de caroteno e vitamina A.
Tempo de protrombina pode também estar prolongado: deficiência na absorção da vitamina K
Defeito Bioquímico
Anormalidade na síntese ou na secreção das lipoproteínas contendo apo B.
 O resultado é uma grave falta de absorção de gorduras devido a falha na formação dos QM e ao restrito transporte do colesterol da síntese endógena para os tecidos periféricos pela via da LDL.
Apo B-100: Secreção de TG da proteína de ligação do fígado para o receptor LDL: VLDL, IDL e LDL.
Apo B-48: Secreção de TG do intestino: Quilomícrons.
 Hipobetalipoproteinemia
	É devida à redução da síntese de apo B. As VLDL e LDL, apesar de baixas, não estão ausentes nos indivíduos heterozigotos.
Hipolipoproteinemias Primárias
Tabagismo
Hipertensão arterial sistêmica ( 140/90 mmHg)
Hipercolesterolemia > 200 mg/dL (LDL-C > 160 mg/dL)
HDL-C reduzido (< 40 mg/dL)
Diabetes melito
Hipertrigliceridemia (> 200 mg/dL)
Obesidade (IMC > 25 kg/m2)
Sedentarismo
Idade ( 45 anos homens e  55 anos mulheres)
História familiar precoce de ateroscleorose (parentes de primeiro grau < 55 anos homens e < 65 anos mulheres)
Fatores de risco emergentes: Fatores proinflamatórios (proteína C reativa), glicemia de jejum alterada e aterosclerose subclínica.
Fatores de Risco para DAC
Outros Fatores de Risco
Apesar da forte associação entre concentrações de lipídeos e risco de DAC, há muito é reconhecido que metade de todos os infartos ocorre em indivíduos sem hiperlipidemia evidente. 
Consequentemente, umaampla variedade de marcadores bioquímicos não lipídicos foi atualmente identificada para possível uso na avaliação do risco cardiovascular.
Dois dos mais promissores são a proteína C reativa de alta sensibilidade e a homocisteina.
	Marcador	Correlação clínicas
	Subfracionamento das lipoproteínas	LDL pequena e densa como fator de risco indepedente para DAC
	Apolipoproteínas A e B	APO B fator de risco e APO A fator de proteção para DAC
	Lipoproteina A	Associada à DAC em caucasianos e orientais
	Homocisteína	Elevações associadas à disfunção endotelial, trombose e maior gravidade da ateroesclerose.
	PCR us	Útil na estratificação de risco de eventos coronarianos
	PLAC- fosfolipase A2	Aumento correlacionado com aumento do risco
	Concentração de calcio nas artérias	Idem PLAC
Novos Marcadores de Risco Cardiovascular
Novos Marcadores de Risco Cardiovascular
A apo A-I constitui aproximadamente 45% da massa molecular da HDLc. Esta é a razão do teor de apo A-I ser diretamente proporcional à ação protetora contra a ateroesclerose.
A apo B está presente no QM(apo B48), e na VLDL e LDLc como apo B100. A apo B100 circula principalmente na LDLc e participa da entrega do colesterol aos tecidos, interagindo diretamente com o receptor da LDLc. O aumento da Apo B está associado a maior risco aterogênico.
Assinale a alternativa INCORRETA em relação às apolipoproteínas apo A-I e Apo B. 
A apo A-I é a principal apoproteína da HDL-colesterol e fornece uma boa estimativa da concentração de HDL-colesterol; 
A apo B é a principal apoproteína das partículas aterogênicas constituídas pelas lipoproteínas VLDL- colesterol, IDL-colesterol e LDL-colesterol; 
A concentração da apo B é uma boa estimativa do número partículas de colesterol protetoras contra o desenvolvimento da aterosclerose; 
A relação entre as apos B e A-I pode ser utilizada como indicadora de risco cardiovascular. 
Novos Marcadores de Risco Cardiovascular
Novos Marcadores de Risco Cardiovascular
 Homocisteína (HCY)
 Elevações desse aminoácido, formado durante o metabolismo da metionina, têm sido associadas à disfunção endotelial, trombose e maior gravidade da aterosclerose. 
Ainda não há consenso de que níveis elevados de homocisteína sejam fator de risco isolado para a aterosclerose. 
Não é determinada rotineiramente.
Novos Marcadores de Risco Cardiovascular
 Proteína C Relativa de Alta Sensibilidade (PCR-AS)
	É um marcador do processo inflamatório em indivíduos sadios.A inflamação tem um papel importante na aterotrombose. A determinação de marcadores sensíveis pode indicar individuos com alto risco de ruptura da placa ateroesclerótica. Entretanto, sua determinação para a estimativa do risco cardiovascular não se aplica a fumantes, portadores de osteoartrose, obesos, diabéticos, mulheres sob terapia de reposição hormonal, uso de anti-inflamatórios ou na presença de infecções.Níveis de PCR us maiores do que 3 mg/dl, são considerados agravantes de risco cardiovascular 
Novos Marcadores de Risco Cardiovascular
 A PCR-as pode ser determinada no auxílio da estratificação de risco de aterosclerose.
	Existem fortes evidências que os teores de PCR são melhores preditores para os eventos cardiovasculares que o LDL-C, inclusive na ausência de hiperlipiemia (Ricker, 2002).
Testes diagnósticos para os distúrbios das lipoproteínas
Aspecto do plasma:
Límpido: TG abaixo de 200mg/dl
Enevoado a turvo, e não é suficientemente translúcido para permitir a leitura de um texto impresso através do tubo: TG em torno de 300mg/dl.
TG acima de 600mg/dl: plasma opaco e leitoso.
Se houver QM, uma camada espessa e homogênea, cremosa, flutuará na superfície do plasma após algumas horas a 4 0C.