APOSTILA GASTRENTEROLOGIA FELINA

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Gastrenterologia de Felinos
Archivaldo Reche Junior, Marcela Malvini Pimenta, Alexandre Gonçalves
Teixeira Daniel
Introdução
Os gatos constituem verdadeiros desafios clínicos quando suas particularidades não
são prontamente reconhecidas. Suas minúcias compreendem não somente os aspectos
anatômicos e funcionais, como também os comportamentais.
Por serem descendentes do gato-do-deserto, muitas de suas características são
facilmente contextualizadas. Em seu habitat natural, o requerimento hídrico é suprido
predominantemente pelo consumo de suas presas. Diferentemente do cão e de outros
omnívoros, esses pacientes apresentam resposta menos sensível à sede e à desidratação
e ajustam a ingestão de água de acordo com o teor de matéria seca da dieta, em vez do
teor de umidade. Por meio da caça, também é possível a obtenção de alta densidade
proteica, moderada quantidade de lipídio e baixa concentração de carboidrato (CHO).
Assim, os gatos foram adaptados metabolicamente, ao longo do tempo, a maior ingestão
de proteína com relação à de carboidrato. Apesar de utilizarem CHO como fonte de
energia metabólica, têm habilidade limitada em poupar a utilização de proteína.
Existem grandes diferenças nos requerimentos nutricional e metabólico dos felinos,
responsáveis por conferir a esses animais peculiaridades alimentares a serem sempre
consideradas diante da abordagem de quaisquer afecções, sobretudo as que resultam em
anorexia. A primeira diferença nutricional, e provavelmente a mais importante, é a
necessidade de ingestão proteica mínima de 29% em contraste à de 12% requerida pela
espécie canina. Todavia, a origem da fonte proteica é de grande relevância pelo fato de
os gatos serem considerados carnívoros essenciais. Esses animais têm necessidades
específicas de aminoácidos, como taurina, arginina, metionina, tirosina, niacina e
cisteína, como também maior requerimento de vitamina A, tiamina e outras proteínas do
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complexo B, como cobalamina. Além disso, eles têm necessidades específicas de
outros nutrientes, como carnitina, ácido araquidônico e vitamina D. Os felinos
apresentam incapacidade de sintetizar vitamina D a partir da ativação de precursores
localizados na pele pela luz ultravioleta, por apresentarem deficiência de 7-
desidrocolesterol. Por esse motivo, é importante a suplementação de vitamina D por
meio da dieta.
Com relação às particularidades anatômicas, o estômago dos gatos é pequeno e
apresenta capacidade de distensão relativamente menor, sendo mais adaptado a
pequenas refeições, porém mais frequentes (p. ex., 10 a 20 pequenas refeições diárias).
Devido ao pequeno diâmetro estomacal, o período de armazenamento da ingesta é
limitado (entre 1 e 4 h). O comprimento intestinal também é proporcionalmente menor
que o de outras espécies. Até certo ponto, é possível a compensação, graças à presença
de vilosidades maiores. Ainda assim, a capacidade de absorção é cerca de 10%
inferior à encontrada nos cães. Uma das funções do ceco é digerir, por meio da flora
intraluminal, os nutrientes que ainda não foram absorvidos (carboidratos, proteínas e
fibras). No entanto, essa região anatômica intestinal é pouco desenvolvida nos animais
carnívoros, entre eles o gato doméstico. Por sua vez, o cólon curto constitui um fator
limitante para fermentação microbiana no intestino grosso, comprometendo a produção
de ácidos graxos de cadeia curta, o equilíbrio de fluidos e eletrólitos locais, bem como
a gliconeogênese pelo fígado.
O objetivo deste capítulo é prover informações relevantes para o dia a dia do
clínico, evidenciando os principais aspectos responsáveis por correlacionar as
enfermidades que acometem os sistemas gastrintestinal, hepatobiliar e pancreático dos
pacientes felinos.
Doença intestinal inflamatória
Archivaldo Reche Júnior, Marcela Malvini Pimenta
Introdução
A doença intestinal inflamatória (DII) ou IBD (inflammatory bowel disease)
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compreende um grupo de afecções gastrintestinais (GI) caracterizado por persistência
ou recorrência de sintomas digestórios, evidência histológica de inflamação e
capacidade de resposta à intervenção imunoterápica,1–3 compreendendo o diagnóstico
histopatológico mais comum em gatos com enteropatia crônica.1
Apesar de correlacionar-se às reações de hipersensibilidade e de permeabilidade
da própria mucosa intestinal,8 não se sabe com exatidão sua etiologia, sendo, portanto,
considerada idiopática.1,4 A síndrome é decorrente de resposta exacerbada do trato
gastrintestinal (TGI) diante de estimulação antigênica normal, devendo ser diferenciada
dos processos que envolvem outros desafios antigênicos locais.5,6
Considerando o fato de que o TGI responde às diversas agressões com o
recrutamento de células inflamatórias, muitas afecções podem se assemelhar à DII.3,6
Assim, torna-se essencial a realização do diagnóstico diferencial para outras
enfermidades responsáveis por desencadear ou potencializar a resposta inflamatória
GI.4 É importante considerar que, nos gatos, o ducto pancreático, em contiguidade com
o ducto biliar, converge diretamente para o lúmen duodenal. Essa característica
anatômica peculiar dos felinos confere a esses pacientes maior predisposição ao
desenvolvimento de lesões concomitantes nos sistemas pancreático e hepatobiliar.7 A
tríade felina (DII, colangite e pancreatite), quando presente, contribui para a progressão
dos sintomas clínicos,8 sendo sempre uma possibilidade a ser investigada em
associação ao diagnóstico de DII.8–10
Classificação
As DII são classificadas, de acordo com a localização anatômica,3,6 em enterite
(intestino delgado) e enterocolite (intestino grosso)6 e conforme a celularidade presente
no infiltrado inflamatório,3,4 sendo descritas como linfoplasmocítica, neutrofílica ou
eosinofílica.4,11
Um ou mais tipos celulares podem ser encontrados. No entanto, na espécie felina
predominam os infiltrados mistos de linfócitos e plasmócitos (infiltrados
linfoplasmocíticos)3,6,9,10,12 e, em seguida, os eosinofílicos.3 O infiltrado neutrofílico é
de ocorrência rara.4,9 Quando presente, provavelmente constitui resposta inflamatória a
um componente microbiano.4
A doença inflamatória de origem eosinofílica é tipicamente mais grave que a
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enterite/enterocolite linfoplasmocítica, apresentando-se de duas formas: isolada no
intestino ou sediada em vários órgãos, incluindo fígado, baço e TGI (síndrome
hipereosinofílica).4 No entanto, a gravidade da doença é variável de acordo com o tipo
de celularidade predominante,3,4 a extensão da infiltração inflamatória e a ocorrência de
mudanças estruturais na mucosa.4
O sistema de classificação proposto por Jergens et al. (1992/1999) possibilita a
graduação das lesões, de acordo com a extensão das alterações ocorridas no epitélio
intestinal. Assim, as lesões em que não há perda de arquitetura da mucosa, necrose
glandular ou fibrose da lâmina própria são consideradas leves, ao passo que as graves
são caracterizadas por distorção da arquitetura da mucosa e erosões, necrose ou
hiperplasia glandular, atrofia das vilosidades e fibrose da lâmina própria.8 O
comprometimento da digestão e da absorção de nutrientes em decorrência da atrofia das
vilosidades intestinais contribui para o agravamento do quadro.4
Demonstrou-se recentemente a possibilidade de estadiamento clínico da DII, por
meio do índice de atividade da enteropatia crônica felina (FCEAI – feline chronic
enteropathy activity index), cuja proposta é avaliar a gravidade do quadro, a
progressão ou a remissão da doença após terapêutica e a previsão do prognóstico. Esse
sistema utiliza variáveis estatisticamente relevantes relacionadas com sintomatologia
GI (vômito, diarreia, perda de peso, disorexia e letargia), lesões histopatológicas e
atividade sérica das proteínas totais, fósforo e transaminases.10
Etiologia e fisiopatogenia
A mucosa GI é desafiada constantemente por estímulos antigênicos locais, osquais
resultam em influxo, de grau variado, de células inflamatórias (linfócitos T e B,
plasmócitos, eosinófilos, neutrófilos e macrófagos),1,6,11 geralmente confinado na
mucosa,11 ocasionalmente na submucosa4,9,13 e raramente na camada muscular do TGI.9
Outros elementos compõem a resposta inflamatória intestinal, como células
dendríticas, neurônios secretores e motores (p. ex., o peptídio intestinal vasoativo, a
substância P e os neurônios colinérgicos), citocinas e interleucinas (IL) e mediadores
inflamatórios (leucotrienos, prostanoides, metabólitos reativos de oxigênio, óxido
nítrico, 5-hidroxitriptamina, interferona gama [IFN-γ], fator de necrose tumoral alfa
[TNF-α] e fator de ativação plaquetária).1
Um componente adicional de enteropatia inflamatória em pacientes humanos e
modelos experimentais é a incapacidade de regulação da resposta imune pela produção
de IL-10, foxP3, CD25+ e CD4+ (células T reguladoras naturais), porém ainda não foi
descrita na espécie felina.1
Embora a etiologia da DII não tenha sido completamente compreendida, acredita-se
que a doença seja resultante da interação complexa entre a suscetibilidade do
hospedeiro e o desequilíbrio da imunidade da mucosa e da flora intestinal.1,2,8
Entre as causas potenciais estão a resposta de hipersensibilidade a constituintes
luminais normais, como antígenos alimentares e agentes microbianos,1,11,13 capazes de
desencadear desarranjos primários do sistema imune ou eventos imunológicos
secundários à lesão da mucosa, e alteração de permeabilidade. Estima-se que a
inflamação crônica do intestino seja autoperpetuante, uma vez que a perda da
integridade da mucosa possibilita o contato dos microrganismos da própria flora e de
outros antígenos com a lâmina própria, estimulando ou exacerbando a reação
inflamatória local (Figura 121.1).13,14
Atenção especial vem sendo direcionada a fatores alimentares e seu impacto na
flora intestinal e eventos inflamatórios.14 Evidências sugerem que a dieta apresenta, no
mínimo, participação na perpetuação da inflamação intestinal em gatos portadores de
DII. Ao serem preconizadas dietas hidrolisadas, ou seja, menos imunogênicas, há
resolução efetiva dos sintomas ou parte deles.15
Algumas dietas são responsáveis por desencadear alterações significativas da flora
intestinal, tanto em número como em quantidade, demonstrando a importância do
manejo alimentar na manutenção da flora normal.14 Em animais suscetíveis, a doença
pode emergir da perda da autorregulação da resposta imune da mucosa às bactérias
intestinais2,8 ou a seus subprodutos.1 A modulação do microambiente bacteriano
entérico correlaciona-se à redução de citocinas pró-inflamatórias na mucosa e à
redução da inflamação em pacientes humanos portadores da doença de Crohn.2,8
Em âmbito evolutivo, o processo inflamatório tem como consequência o
espessamento da parede intestinal, com alterações funcionais, além das de
permeabilidade.4 A diarreia, quando presente, resulta da perda da capacidade de
reabsorção de líquidos e eletrólitos luminais, ora suplantados pela secreção celular.4
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Figura 121.1 Intestino felino: corte transversal da região luminal. Esquema representativo da etiopatogenia
da doença intestinal inflamatória. A. Presença de antígenos (Ag) no lúmen intestinal, por exemplo, peptídios
alimentares, agentes infecciosos ou Ag de outras origens. B. Migração de células inflamatórias para a
mucosa intestinal C. Espessamento e alteração de permeabilidade da mucosa intestinal devido ao
estímulo de citocinas pró-inflamatórias locais, como IFN-γ e TNF-α.
Manifestações clínicas
A doença intestinal inflamatória acomete animais de todas as idades, embora seja
mais representativa em gatos com média de idade de, aproximadamente, 8 anos.9,10,16
O exame físico pode ser desprovido de alterações, apesar de ser frequentemente
caracterizado por perda de peso aparente e alças intestinais espessadas durante a
palpação abdominal.3,16 Releva-se a avaliação cuidadosa dos lobos tireoideanos em
todos os gatos com mais de 5 anos de idade e enfermidades GI de origem desconhecida,
uma vez que a ocorrência de enteropatia por tireotoxicose é uma possibilidade comum.6
Contudo, a ausência de reatividade da tireoide não exclui a necessidade da realização
de testes laboratoriais para hipertireoidismo.
As manifestações clínicas da DII são variáveis de acordo com a extensão do
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infiltrado celular e a região do trato digestório envolvida,11,13 alternando-se entre
períodos de exacerbação e remissão.6,8
O vômito é o sintoma mais consistente, podendo representar o único alerta à
doença.3,4,6 Os episódios eméticos ocorrem de modo crônico ou intermitente,3,4 com
evolução de semanas, meses ou anos,6,13,17 sendo por vezes tratados como reação
gástrica aos tricobezoares (por ingestão de pelos).17 Na presença de lesões ulcerativas
no estômago ou duodeno, pode ser observada hematêmese.17
A diarreia é considerada, em seguida, a apresentação clínica de maior expressão,
ocorrendo, comumente, em estágios mais avançados da doença.3,6 A característica das
fezes é normalmente de processos sediados no intestino delgado.17 No entanto, pode
haver evidências de colite simultaneamente. Quando dissociada, a diarreia originada no
intestino delgado caracteriza-se por maior volume e consistência aquosa, em
associação ou não à perda de peso. Já a de intestino grosso relaciona-se com aumento
da urgência de defecação, tenesmo, presença de muco ou hematoquezia.4,6,13,16 O ponto-
chave no histórico desses pacientes é a ausência de resposta total ou parcial à terapia
dietética, ao programa de eliminação de parasitos e aos tratamentos antimicrobianos.17
Também pode haver perda de peso, disorexia em seus extremos (anorexia e
polifagia) e letargia.1,3,6,10,11,17 Eventualmente alguns gatos demonstram anorexia
primariamente ao vômito ou à diarreia.6 Os principais diagnósticos diferenciais para
gatos com manifestação persistente, intermitente ou recorrente de sintomas GI
compreendem as doenças sistêmicas, o parasitismo crônico, as reações de
sensibilidade alimentar (alergia ou intolerância), as doenças infecciosas, o linfoma
alimentar, o hipertireoidismo e, menos comumente, a insuficiência pancreática
exócrina.2,6,9 Outras possibilidades serão descritas no Quadro 121.1.
Diagnóstico
O diagnóstico de DII ocorre por exclusão, isto é, deve ser considerado em situações
em que o agente etiológico não tenha sido identificado.1,2,5,8,9 Para isso, é mandatório
investigar quaisquer possibilidades que resultem na presença de infiltrados
inflamatórios no TGI, disorexia, vômito, diarreia e perda de peso crônicos (Quadro
121.1).1–4,8–10,12,16–20
Quadro 121.1 Diagnósticos diferenciais para doença intestinal inflamatória.
Diagnóstico diferencial Exemplo
Neoplasias
Linfoma alimentar, adenocarcinoma,
mastocitoma, fibrossarcoma, leiomioma,
leiomiossarcoma
Manifestações de sensibilidade alimentar Alergia alimentar ou intolerância
Doenças autoimunes –
Infecções por protozoários Giardia sp., Tritrichomonas foetus
Infecções bacterianas
Síndrome do supercrescimento bacteriano, E.
coli, Campylobacter sp., Helicobacter sp.,
Salmonella sp., Clostridium sp.
Infecções virais FIV, FeLV e PIF
Infecção fúngica Histoplasma sp.
Enfermidades endócrinas Hipertireoidismo, hipoadrenocorticismo,
diabetes mellitus
Enfermidades hepáticas –
Enfermidades pancreáticas Insuficiência hepática exócrina – ocorrência
rara
Obstrução intestinal por ingestão de corpo
estranho
–
Colite idiopática –
Nefropatia –
Estresse –
FIV = vírus da imunodeficiência dos felinos; FeLV = vírus da leucemia felina; PIF = fator indutor de proteólise.
Quando uma etiologia específica não for evidenciada, devem-se concentrar os
esforços na investigação das enteropatias de cunho inflamatório. Todavia, o diagnóstico
definitivo da DII requer a identificação de fatores preditores dadoença (Figura 121.2),
sendo possível somente mediante a realização de biopsia intestinal e análise
histopatológicae/ou imuno-histoquímica.1,3,4,6,8,12,16,20,21 Muitas vezes a identificação do
imunofenótipo é requerida para diferenciar a enterite linfocítica plasmocítica do
linfoma alimentar de pequenas células.1,16,22 Atualmente também é possível diferenciar
as infiltrações neoplásicas das inflamatórias utilizando-se o teste de reação em cadeia
pela polimerase (PCR)1,3,21 para identificação de rearranjos de genes específicos dos
receptores gama de células T (TCRG – T cell receptor γ chain gene)1,21 e regiões
variáveis dos genes de células B.21
Ressalta-se a indicação de biopsia, principalmente naqueles animais com evidência
ultrassonográfica de espessamento transmural e linfadenopatia.8,12,22 Apesar de ter sido
relatada a ocorrência de infiltração inflamatória mista (neutrófilos, granulócitos,
linfócitos e plasmócitos) em túnica muscular,9 acredita-se em maior probabilidade do
diagnóstico de linfoma alimentar em gatos com espessamento da camada
muscular.8–10,22,23
O exame ultrassonográfico mostra-se bastante útil na detecção de alterações de
ecogenicidade, perda de definição das camadas intestinais13 e presença de massas
tumorais.22 Na DII, observa-se, comumente, espessamento de mucosa e submucosa
intestinais, sem perda da estratificação das camadas intestinais.1 É mais provável,
porém, a detecção de um segmento espessado na enterite eosinofílica do que na enterite
linfoplasmocítica.4 Frequentemente, as mudanças de ecogenicidade da mucosa
apresentam maior relevância nas enteropatias responsivas à dieta e nas enteropatias por
perda proteica do que na DII.1
Figura 121.2 Preditores diagnósticos de doença intestinal inflamatória. GI = gastrintestinal; DII = doença
intestinal inflamatória.
A ultrassonografia possibilita, ainda, avaliar o envolvimento de outros órgãos,13
realizar punção aspirativa por agulha fina (PAAF) 16 e auxiliar na escolha do melhor
método de biopsia (endoscopia ou laparotomia).17
A endoscopia é um método minimamente invasivo,9,12 possibilita a visibilização de
alterações da mucosa GI, a obtenção de múltiplas amostras e a caracterização de
algumas lesões sem a necessidade de laparotomia. Entretanto, os fragmentos coletados
são representativos somente da mucosa do trato GI, impossibilitando a avaliação de
lesões extraluminais,3,6,9,12,17,21 como também daquelas localizadas em jejuno, íleo12 e
junção ileocecocólica.21 Por meio da técnica de laparotomia, é possível obter amostras
transmurais de todas as áreas de interesse, além de fragmentos de outros órgãos, como
linfonodos regionais, pâncreas e fígado, normalmente não acessíveis por exame
endoscópico. As biopsias de espessura completa possibilitam a obtenção de amostras
de todas as camadas intestinais, ampliando as possibilidades de diferenciação entre
DII, linfoma alimentar3,6,9,10,16,17 e outras neoplasias intestinais.
Os aspectos laboratoriais associados à DII são inespecíficos, mas algumas
alterações podem refletir a necessidade de investigações adicionais. O aumento da
atividade sérica das transaminases ou das demais enzimas hepáticas, por exemplo, é
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indicativo de comprometimento hepatobiliar. O processo intestinal inflamatório
primário pode resultar em infecção ascendente dos ductos biliar e pancreático e,
consequentemente, em colangite e pancreatite secundárias – tríade felina (doença
intestinal inflamatória/pancreatite/colangite).3,9,11,13,17 De modo semelhante, os pacientes
em estados catabólicos crônicos devem ser avaliados quanto à possibilidade de
lipidose hepática secundária (LHF), mais adiante neste capítulo.13
As alterações absortivas e de déficit nutricional, assim como os processos
hemorrágicos e ulcerativos e as diarreias exsudativas, justificam as perdas proteicas e
a hipoproteinemia.13 Apesar de rara em gatos, quando presente, sugere maior gravidade
do quadro.13,16
Há possibilidade da ocorrência de hipofosfatemia8 e anemia discreta, associada ou
não à leucocitose e sem desvio à esquerda, refletindo a presença de um processo
inflamatório crônico ativo.17
É provável a detecção de eosinofilia em animais acometidos pela síndrome
hipereosinofílica.17
Tratamento
As medidas terapêuticas iniciais devem incluir terapias antiparasitária e
antimicrobiana, instituição de dieta hipoalergênica2,6,16,18,24 e uso de fármacos
imunomoduladores.2,6 Todavia, os gatos com sintomatologia grave e perda de peso
substancial relacionada com o acometimento do intestino delgado constituem exceção à
triagem terapêutica, tornando-se prioridade a realização de biopsia.16
A doença intestinal inflamatória crônica se distingue das demais enteropatias por
apresentar resposta clínica ao tratamento com agentes imunossupressivos e não
responder à alteração de manejo alimentar e à terapia antimicrobiana isoladamente,1 o
que reforça a necessidade de o diagnóstico não ser realizado exclusivamente mediante
evidência histopatológica de infiltração inflamatória.1
Manejo nutricional
Os gatos com doença intestinal inflamatória crônica encontram-se comumente
debilitados nutricionalmente. A esse fato atribuem-se a menor ingestão alimentar por
esses pacientes, a menor capacidade absortiva intestinal e/ou o aumento da exsudação
associada à perda proteica.8 Sabe-se que a presença de nutrientes no lúmen é essencial
para a manutenção da motilidade intestinal, a integridade epitelial e o equilíbrio da
flora. Assim, são recomendadas dietas de alta digestibilidade2,3,14,25 e alto valor
biológico, formuladas por fontes proteicas não consumidas anteriormente pelo paciente
(dieta de eliminação).2,3,8,13,14,18 No entanto, é importante se certificar da aceitabilidade
da nova dieta pelo paciente, a fim de evitar o agravamento do quadro por indução de
catabolismo proteico endógeno e a ocorrência de lipidose hepática. O objetivo da
dieta, além dos contextos terapêutico e diagnóstico, é prover nutrientes adequados para
a manutenção da condição corporal e a integridade das microvilosidades intestinais.25
A hipersensibilidade ou alergia alimentar difere da intolerância alimentar, por
compor uma reação imunologicamente mediada a um constituinte do alimento.4,13 Por
esse motivo, são prescritas as dietas de eliminação, em que o gato ainda não tenha sido
sensibilizado,4,13 por um período mínimo de oito a doze semanas.14 Uma vez
caracterizado o processo, para maior comodidade do proprietário, há opção da
utilização de dietas hipoalergênicas comerciais.13 Alternativamente é possível recorrer
à alimentação caseira balanceada, à base de outras proteínas encontradas nas carnes de
peru, pato, coelho, carneiro, cordeiro ou veado,2,13,18 em combinação a uma fonte de
carboidrato (arroz, batata e/ou macarrão), óleo vegetal, vitaminas do complexo B,
vitamina K, fosfato dicálcico e taurina (200 a 500 mg por refeição).17 As dietas
hidrolisadas constituem melhores opções, por apresentarem quantidades ínfimas de
peptídios antigênicos proteicos,4,14,15,18 porém não estão disponíveis no Brasil.
Ao ser obtida a remissão clínica, uma nova exposição à dieta anterior é realizada
com o objetivo de eliminar a possibilidade de hipersensibilidade ou alergia alimentar.
O diagnóstico é confirmado naqueles animais que apresentam recidiva dos sintomas GI,
normalmente poucos dias após reintrodução do alergênio.13,18,24
Com o objetivo de reduzir a inflamação intestinal e modular o ambiente microbiano
luminal, é recomendado o uso de pré-bióticos e probióticos como parte essencial da
terapia adjuvante.2,8,14,25,26 Os probióticos, como Lactobacillus, Bifidobacterium,
Enterococcus e outras linhagens bacterianas não patogênicas,8,14,26 são microrganismos
responsáveis pela produção de substâncias anti-inflamatórias e de bactericinas
(peptídios semelhantes a antibióticos que inibem bactérias patogênicas), além de
promoverem inibição da adesão de patógenos em célulasintestinais, modulação da
reatividade do sistema imune intestinal e redução da produção de citocinas pró-
inflamatórias.26 Os pré-bióticos são ingredientes não digeríveis capazes de influenciar a
composição da flora gastrintestinal, por estimularem a proliferação de bactérias
benéficas e inibirem o crescimento de linhagens patogênicas. As fibras dietéticas e os
oligossacarídios não digeríveis (Mannan-oligossacarídios [MOS] e fruto-
oligossacarídios [FOS]) são os principais substratos utilizados para o crescimento dos
microrganismos de interesse. Efeitos semelhantes também são alcançados utilizando-se
lactulose, chicória, inulina e oligofrutose.8,14,26
Benefícios adicionais são obtidos com a suplementação de Psyllium (duas colheres
de chá por via oral [VO], 2 vezes/dia), um pré-biótico à base de fibra, responsável por
conferir maior consistência fecal, redução de agentes irritantes à mucosa, melhoria da
motilidade colônica e produção de ácidos graxos de cadeia curta, capazes de nutrir os
colonócitos, favorecendo a estrutura e a função do intestino grosso.3,8,13,14
Terapia farmacológica
Espera-se resposta clínica dos pacientes portadores de enteropatia inflamatória ao
uso de fármacos anti-inflamatórios e imunossupressores.1,2,4,8,13 A gestão farmacológica
tem como princípio a interrupção da sequência de amplificação da inflamação, o que
reforça a necessidade da terapia de manutenção.2 No entanto, recomenda-se,
previamente ao início do tratamento, excluir a possibilidade de infecção por vírus da
imunodeficiência dos felinos (FIV) e vírus da leucemia felina (FeLV) e de outras
doenças em estado de latência que possam sofrer reativação, como a toxoplasmose
(realizar titulação para imunoglobulina M [IgM]).6 O Snap Combo Plus (Idexx
Laboratories) é um teste sorológico de fácil manuseio para o uso na rotina clínica, que
possibilita pesquisar, por meio do método de imunoadsorção enzimática (ELISA), o
antígeno do FeLV e os anticorpos anti-FIV.
A possibilidade de linfoma alimentar (LAF) também deve ser considerada. Essa
neoplasia é sensível ao uso de corticosteroides, sendo sua administração precoce
determinante para a resistência tumoral a um dos principais fármacos envolvidos em
seu protocolo terapêutico.17
Corticosteroides
A prednisolona (1 a 2 mg/kg VO, 2 vezes/dia) é o fármaco de escolha durante a
indução do tratamento,3,6,8,13 sendo mantida por 2 a 4 semanas, de acordo com a
gravidade dos sintomas e a característica das lesões.8,16 Após esse período, recomenda-
se a redução gradual da dose em 50% a cada 2 ou 3 semanas, até suspensão total da
medicação.16 Gatos com inflamação leve apresentam, em geral, boa resposta diante de
dosagens baixas em dias alternados ou a cada 3 dias e alcançam remissão entre 3 e 6
meses.6
Nos gatos com infiltrações graves, podem ser necessárias doses mais elevadas
desse fármaco (2 a 4 mg kg VO, 2 vezes/dia) nas primeiras 4 semanas (indução) e (1 a
2 mg/kg VO, 1 vez/dia) durante a terapia de manutenção por longos períodos, meses ou
até anos. A combinação às outras substâncias é realizada quando a finalidade é obter
efeito sinérgico ou reduzir os efeitos sistêmicos dos corticosteroides,6 apesar de sua
menor frequência na espécie felina.
Para animais aversivos à prescrição oral do medicamento ou que ainda não
apresentam boa resposta à prednisolona,13,16 o acetato de metilprednisolona (20 mg/gato
por via subcutânea [SC] ou intramuscular [IM]), a cada 2 semanas por seis ciclos,
alterando para administração mensal até remissão completa do quadro,13,16,17 ou a
dexametasona (0,5 mg/kg VO, 1 vez/dia) constituem opções alternativas.6,16
Metronidazol
O metronidazol (10 a 20 mg/kg, 2 vezes/dia, por 2 meses) é indicado por apresentar
efeito imunomodulador e anti-inflamatório, espectro bactericida contra anaeróbios e
ação contra protozoários,3,6,8,13,16 além de ser considerado coadjuvante no diagnóstico e
no tratamento da síndrome do supercrescimento bacteriano.19
Esse fármaco frequentemente mostra-se efetivo como agente único em gatos com
inflamação leve,8,13,16 como também em associação à terapia com corticosteroides ou
sulfassalazina (5-ASA) (10 a 20 mg/kg, 1 ou 2 vezes/dia) para pacientes com doença
moderada ou grave.8,13 A 5-ASA deve ser usada com cautela devido à sensibilidade dos
gatos aos salicilatos,8,13 sendo recomendada em quadros graves de colite, por seu efeito
específico no intestino grosso.13,17
Azatioprina
A terapia com azatioprina (0,3 a 0,5 mg/kg, a cada 48 h, durante 3 a 5 semanas) é
uma alternativa a ser utilizada nos animais refratários aos demais tratamentos, por se
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tratar de um agente imunossupressor mais potente. Sua metabolização resulta em
metabólito ativo, a 6-mercaptopurina, responsável por interferir diretamente na ação
linfocitária.6,8,13,17
Outros fármacos
Outras alternativas de agentes imunomoduladores são tilosina (40 a 80 mg/kg VO, 2
ou 3 vezes/dia), clorambucila (2 mg/gato VO, 48 h, durante 3 a 5 semanas) e
ciclosporina (5 mg/kg VO, 1 ou 2 vezes/dia).2,3,8,13,16,17
É importante lembrar que toda terapia medicamentosa é passível de efeitos
colaterais. Durante a escolha do fármaco, é importante avaliar o estado clínico do
paciente, a resposta de cada gato a determinado protocolo terapêutico e o efeito
mielotóxico da maioria dos medicamentos, sendo prioridade o acompanhamento
semanal do paciente no primeiro mês de tratamento e a cada 2 a 4 semanas nos meses
subsequentes. Deve-se interromper o tratamento ou alterar a posologia se houver
redução significativa da contagem de leucócitos (< 3.000/μℓ).
Outro fator a ser verificado é a compatibilidade entre o custo da prescrição e as
possibilidades econômicas do proprietário.
Considerações finais
O fato de a DII ser considerada idiopática não significa que ela seja desprovida de
uma causa subjacente, e sim que uma causa desconhecida se faz presente e deve ser
investigada. Para a obtenção do diagnóstico definitivo, é importante excluir outras
enfermidades que mimetizam o mesmo quadro, como também se certificar da
coexistência de outros preditores da doença.
Os pacientes com ausência de resposta clínica ao tratamento ou com resposta
desfavorável podem ter sido erroneamente diagnosticados, submetidos à terapia
inadequada ou por período insuficiente ou não ter recebido o protocolo terapêutico
preconizado. O diagnóstico e o tratamento da doença intestinal inflamatória são quase
sempre laboriosos e exigem a adesão e o comprometimento do proprietário. À medida
que todas as premissas são adotadas, o prognóstico torna-se frequentemente favorável.
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Linfoma alimentar felino
Archivaldo Reche Júnior, Marcela Malvini Pimenta
Introdução
Com o avanço da medicina veterinária, a expectativa de vida dos animais aumentou
e algumas doenças de gatos senis tornaram-se mais evidentes. Entre elas, as neoplasias
são bastante frequentes e os linfomas, os mais representativos. Eles são classificados
segundo a localização, sendo o linfoma alimentar a forma anatômica mais comum em
felinos, acometendo em maiores proporções o intestino delgado, com consequentes
alterações na absorção de nutrientes. O animal pode apresentar anorexia, perda de peso
progressiva, vômito e diarreia crônica, sinalizando, ao proprietário, a necessidade de
procurar ajuda especializada. O prognóstico do paciente dependerá da resposta ao
tratamento, da classificação e do estadiamento do tumor, do tempo em que a lesão se
instalou, do status clínico do paciente e da ocorrência ou não de infecção por um dos
retrovírus patogênicos para o gato (FIV ou FeLV).
Classificação
O linfoma, também chamado de linfoma maligno ou linfossarcoma, constitui um
grupo de neoplasias que se originam em células linforreticulares. Normalmente,
proliferam em tecidos linfoides, como linfonodos, baço, medula óssea e fígado,
podendo também se desenvolver na maioria dos tecidos do corpo, sendo distintos das
leucemiaslinfoides que se originam na medula óssea.27,28
Considerado o tumor mais comumente encontrado em gatos, o linfoma representa
um terço de todas as neoplasias felinas e 90% das neoplasias hematopoéticas.29
Vários sistemas de classificação anatômica foram propostos para o linfoma felino.
A maioria dos autores divide-os em quatro grupos. De acordo a localização, são
descritos como linfomas alimentar (LAF), mediastínico ou torácico, multicêntrico e
extranodal.27,28,30–32 Neste capítulo, será abordada a forma alimentar, predominante entre
aproximadamente 32 a 72% dos gatos com linfoma.29
O local mais comumente acometido no trato digestório é o intestino delgado,
seguido do estômago, da junção ileocecocólica e do cólon. Por ser uma doença
sistêmica, cerca de 80% dos gatos com linfoma alimentar apresentam envolvimento
concomitante de outros órgãos. A doença também pode ocorrer na cavidade oral
(incluindo gengiva e tonsilas) e no esôfago, manifestar-se como infiltração puramente
intestinal ou combinação que envolve também os linfonodos mesentéricos (normalmente
afetados nos pacientes com doença difusa), o fígado e o pâncreas. Alguns relatos
limitam a forma alimentar ao envolvimento digestivo, com ou sem extensão para o
fígado.28,29,33–35
É possível que o linfoma alimentar tenha sua origem na mucosa, podendo infiltrar-
se na serosa a distância ou através do sítio marginal. O tumor apresenta-se de forma
individual ou difusa pelos intestinos e pelas camadas muscular e submucosa e resulta
em espessamento anular com obstrução intestinal parcial ou total. Alternativamente,
existe um subtipo de linfoma alimentar felino que se origina primariamente na
superfície serosa.30,33,34,36
O National Cancer Institute (NCI) utilizou critérios histológicos como o índice
mitótico e a proliferação celular para graduar esses tumores em graus baixo,
intermediário ou alto. Em tumores de alto grau (linfoblásticos ou imunoblásticos), são
encontrados linfoblastos com citoplasma abundante, alta atividade mitótica e
progressão clínica rápida. Já os tumores de baixo grau ou linfocíticos são
caracteristicamente compostos de pequenas células de atividade mitótica baixa e
evolução clínica lenta.37,28
Em 1999, o sistema de classificação baseado no grau histológico utilizado em
medicina humana para classificação de linfomas não Hodgkin foi adaptado para os
linfomas felinos.37,38 Posteriormente, o critério imuno-histoquímico foi adicionado à
classificação histológica dos linfomas, possibilitando a imunofenotipagem, ou seja, a
determinação do linfócito que deu origem ao tumor (células B ou T).32
A aparência macroscópica do LAF varia de acordo com a localização anatômica
específica (Figura 121.3 A e B). Em alguns casos, especialmente nos linfomas
linfocíticos de baixo grau, comumente observa-se aparência normal. Quando há massa
focal no trato alimentar, são evidenciadas áreas de espessamento transmural com ou
sem ulceração da mucosa. No estômago, a massa pode ser simétrica ou irregular, firme
ou friável, com infiltração solitária, múltipla ou difusa. Ao se localizar no intestino, o
espessamento mural é frequentemente excêntrico, resultando na preservação do lúmen,
embora possa desenvolver obstrução funcional, como frequentemente observado no
carcinoma intestinal. Pode haver hipomotilidade dos segmentos intestinais, onde ocorre
infiltração tumoral, a ser reconhecida no exame ultrassonográfico. A parede intestinal
também pode encontrar-se espessada e facilmente palpável em situações de infiltração
difusa, em associação a linfadenopatia mesentérica evidente.29,39
Figura 121.3 Aspecto macroscópico do linfoma alimentar. A. Evidencia-se segmento intestinal de
aproximadamente 10 cm de comprimento com paredes espessadas, diâmetro aproximado de 0,77 cm
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(normal = 0,4 cm). B. Linfadenomegalia mesentérica.
Aspectos epidemiológicos
Em estudos antigos, o FeLV, associado ao linfoma, representava a causa mais
comum de tumores hematopoéticos. Sessenta a setenta por cento dos gatos
apresentavam-se antigenicamente positivos para o FeLV, e as formas predominantes
eram a mediastínica e a multicêntrica. Entre os gatos acometidos por infiltração da
medula espinal, 80 a 95% eram sorologicamente positivos para FeLV. Entretanto, com
o advento dos testes sorológicos e das vacinações para FeLV, houve redução da
incidência de linfoma associada a essa afecção.29,31 A antigenemia passou a ser baixa,
variando entre 0 e 38%.40 Desde então, o linfoma alimentar passou a ser a forma
anatômica mais preponderante.31
É válido ressaltar que o diagnóstico sorológico possibilita apenas a detecção de
animais virêmicos. Sabe-se que, mesmo os gatos que tenham superado a infecção pelo
FeLV, podem apresentar maior predisposição ao desenvolvimento de linfoma. Portanto,
a utilização de técnicas mais precisas, como a reação em cadeia pela polimerase (PCR)
para detecção do DNA pró-viral do FeLV, poderia prover resultados diferentes.29,41
A idade de apresentação do linfoma felino é bimodal. Nos animais antigenicamente
positivos para o FeLV, a doença emerge mais precocemente, por volta de 3 anos de
idade. Já os gatos soronegativos para o FeLV manifestam a afecção mais tardiamente,
geralmente entre 10 e 12 anos de idade. Estima-se maior número de casos entre 9 e 13
anos.27,33,42 De toda sorte, há tendência de os tumores de baixo grau se desenvolverem
em gatos mais velhos (idade superior a 10 anos) e os de alto grau, em animais jovens,
com menos de 6 anos de idade.30
Com relação à predisposição sexual, relata-se maior incidência em gatos
machos.28,29,31,43
Algumas raças parecem apresentar maior risco ao desenvolvimento de linfoma,
como a Siamesa e a Oriental, mas isso pode refletir maior exposição ao FeLV em gatis.
A prevalência em gatis e lares de aglomeração de gatos pode alcançar 30%, em
contraste a menos de 1% em lares com apenas um gato.31
Etiopatogenia
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Diversas teorias foram propostas para elucidar a etiopatogenia do LAF. Entre as
causas infecciosas, evidenciam-se as retroviroses. Ainda é possível que o vírus da
leucemia felina esteja envolvido na tumorigênese do linfoma. Apesar da decrescente
prevalência dessa doença, os tumores podem emergir em felinos sorologicamente
negativos para FeLV, mas positivos para o teste de PCR com detecção de DNA pró-
viral, conforme descrito anteriormente.29,41 O FeLV infecta tecidos linfoides, intestinos
e medula óssea. Ao se integrar ao DNA da célula do hospedeiro e mudar o gene de
inserção, o pró-vírus altera o crescimento celular, podendo levar à transformação
neoplásica.31,41 Acredita-se que até 38% dos gatos persistentemente infectados
desenvolvam linfoma.40 Contudo, em animais com infecção latente, essa porcentagem
amplia-se para 68%, ao ser pesquisado o DNA pró-viral.41 A maioria desses gatos
manifesta a doença entre 5 e 17 meses de viremia persistente e o linfoma rotineiramente
apresenta fenótipo de células T. 31 Portanto, a infecção pelo FeLV pode representar
predisposição para a transformação de células linfocíticas, atuando em sinergia a
outros agentes infecciosos ou outros fatores potencialmente carcinogênicos, reduzindo o
limiar para o desenvolvimento neoplásico.
O FIV pode aumentar a incidência da doença, mas apresenta papel indireto na
tumorigênese dos linfomas. Sabe-se que o vírus é não oncogênico, apesar de
imunossupressivo, o que impede a habilidade do sistema imune em remover as células
cancerígenas. A coinfecção com o FeLV pode ainda potencializar o desenvolvimento
de linfoma.31,44 Outros fatores de risco em potencial são:29,30,35,44–48
• Infecção por Helicobacter sp.
• Doença intestinal inflamatória crônica
• Doenças imunossupressoras (FIV, FeLV)
• Carcinógenos químicos presentes na fumaça de cigarro.
Manifestações clínicas
A apresentação clínica do LAF é frequentemente atribuída à localização do tumor
dentro do trato digestório27,29,49 e ao seu tipo histológico.35Todavia, é comum a
ocorrência de letargia, anorexia, perda de peso, vômito e diarreia persistentes.29,42,46,49
O principal diferencial do linfoma linfoblástico para o linfocítico é a possibilidade de
sintomatologia aguda e a manifestação de sintomas referentes à infiltração tumoral em
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outros órgãos.35 Entretanto, muitos gatos apresentam sintomas únicos de perda de peso e
anorexia.29 Com menor frequência estão a ocorrência de tenesmo, hematoquezia,
melena, hematêmese, anemia, poliúria, polidipsia e polifagia.42,46,49
É mais provável que as lesões localizadas no intestino delgado resultem em perda
de peso do que quando sediadas no intestino grosso. Ocasionalmente, são observados
sinais compatíveis com obstrução intestinal ou peritonite (pela ruptura de massa
linfomatosa).27,46,50
Diagnóstico
Exame físico
O exame físico deve ser completo e incluir a palpação de todos os linfonodos
acessíveis. Os tumores gástricos tendem a ser mais fáceis de palpar e identificar. Em
até 86% dos gatos, é comum constatar aumento de volume intra-abdominal decorrente
de linfonodos mesentéricos aumentados, massas intestinais ou áreas de espessamento
difuso no intestino delgado. Alguns pesquisadores sugerem que os pacientes portadores
de linfoma linfoblástico apresentam maior possibilidade de detecção durante a
palpação abdominal, ao serem comparados aos gatos com linfoma linfocítico.42
Entretanto, massa na cavidade abdominal é sempre sugestiva de linfoma de alto
grau.27–30,50
Hematologia e bioquímica
Quando há suspeita de linfoma alimentar, a avaliação do paciente deve incluir
contagem total e diferencial de células sanguíneas, contagem de plaquetas, perfil
bioquímico sérico e teste para FIV e FeLV. O mielograma ou estudo histológico da
medula óssea é indicado para avaliar seu possível envolvimento e completo
estadiamento, sendo particularmente indicado se o animal apresentar anemia, atipia
celular e leucopenia. Como grande parte dos animais manifesta vômito e perda de peso,
para diferenciar o LAF de uma lesão renal ou hepática é essencial, além do hemograma,
a obtenção de perfil bioquímico sérico e análise da urina.30,35,49
Uma variedade de anormalidades hematológicas e bioquímicas não específicas
pode se fazer presente. Independentemente da forma anatômica, todos os gatos estão
suscetíveis à infiltração do linfoma na medula óssea e ao desenvolvimento de anemia e
perfil sanguíneo leucêmico. A anemia é uma condição comum nos linfomas
felinos.27,30,31 Pelo menos 50% dos pacientes desenvolvem anemia não regenerativa, de
moderada a grave, refletindo doença crônica com infiltração do linfoma na medula
óssea (incomum), infecção por FeLV (virêmica, latente ou de replicação defeituosa) ou
perda de sangue gastrintestinal (anemia por deficiência de ferro ou anemia
hipocrômica).28–30 Há maior risco de os animais com doença associada ao FeLV
apresentarem anemia macrocítica.28 Mudanças no leucograma incluem leucocitose com
desvio à esquerda e, em alguns animais, monocitose.46,50
As anormalidades hematológicas também se fundamentam em alterações esplênicas
ou hepáticas (causadas por infiltrados neoplásicos) e anormalidades paraneoplásicas
imunomediadas, por exemplo, anemia hemolítica imunomediada ou trombocitopenia,
apesar de raras em felinos. As disfunções hematológicas específicas como monocitose,
reações leucemoides e eosinofilia podem ser causadas por produção local ou sistêmica
de substâncias bioativas por células tumorais, como os fatores de crescimento
hematopoéticos e as interleucinas.27,31,35
A hipoproteinemia geralmente está presente em um terço a um quarto dos pacientes,
alcançando até 50% dos gatos como reflexo da perda de proteína gastrintestinal ou má
absorção, sendo rotineiramente associada à doença difusa.46,50
A redução das concentrações séricas de cobalamina e folato é reconhecida como
reflexo direto da absorção entérica deficiente, o que é bastante comum. Esses déficits
normalmente acompanham sintomas clínicos de distúrbio digestivo em que o paciente
manifesta perda de peso, diarreia, vômito e inapetência. Os animais portadores de
hipocobalaminemia grave (valores menores que 100 ng/ℓ) apresentam consequências
metabólicas substanciais e baixas concentrações de vários aminoácidos. Alguns deles
readquirem a habilidade de absorver a cobalamina da dieta assim que o processo
primário da doença for efetivamente tratado.29,34,35,51
Apesar de ocorrer em proporções muito inferiores às dos cães, a hipercalcemia
paraneoplásica também é uma possibilidade nos felinos.33 A síndrome hipereosinofílica
paraneoplásica e a necrose cutânea simétrica também já foram relatadas em gatos com
linfoma.52
Apesar de o perfil bioquímico sérico contribuir para o monitoramento do tratamento
e do estadiamento clínico dos animais, os resultados não são específicos para o
diagnóstico.27,30
Exames de imagem
A radiografia abdominal mostra-se útil para avaliar massas abdominais, obstrução
do trato GI, hepatomegalia, esplenomegalia e/ou constipação intestinal.35
Aproximadamente 40% dos pacientes com linfoma alimentar apresentam massa que
pode ser visibilizada nas radiografias abdominais (Figura 121.4).33 Entretanto, os
tumores localizados no intestino são mais difíceis de serem visibilizados
radiograficamente quando há envolvimento de outros órgãos, efusão peritoneal ou
lesões intestinais difusas.33
Os contrastes radiográficos são menos usados devido aos avanços nos diagnósticos
ultrassonográficos, mas podem ser indicados para avaliar pacientes com sinais de
doença digestiva primária e obstrução ou para localizar um tumor específico ou
visibilizar áreas do trato gastrintestinal comprometidas pela presença de gases durante
a avaliação ultrassonográfica.29,50
Figura 121.4 Linfoma alimentar felino. Radiografia abdominal evidenciando massa intestinal (setas).
As radiografias torácicas não são suficientes para determinar metástases
pulmonares com precisão e precocidade.50
O exame ultrassonográfico abdominal é considerado mais sensível do que o
radiográfico para o diagnóstico de LAF. São verificadas anormalidades
ultrassonográficas em aproximadamente 90% dos gatos acometidos, cujas lesões
apresentam aspectos nodulares (focais ou multifocais) ou difusos. Embora as
anormalidades ultrassonográficas mais comuns sejam o espessamento da parede do
estômago e/ou intestino, esse meio diagnóstico também sinaliza a perda de
estratificação das camadas da parede intestinal, a presença de massas intestinais, a
diminuição da ecogenicidade da parede, a linfadenopatia regional, a ascite e a
intussuscepção (Figura 121.5 A a C).29,33–35,39
Estima-se que aproximadamente 33 a 50% dos gatos portadores de linfoma
alimentar apresentem linfadenopatia mesentérica. Massas ou espessamento intestinal
são encontrados em aproximadamente 40% dos animais.29 Todavia, há maior risco de
LAF atribuído aos pacientes com espessamento da túnica muscular (Figura 121.6).35
Possivelmente há esplenomegalia (aproximadamente 33% dos gatos com
anormalidades ultrassonográficas no baço são portadores de linfoma), hepatomegalia
ou efusão. Mudanças na ecogenicidade do fígado ou do baço (ecogenicidade mista ou
múltiplas áreas hipoecoicas) também são sugestivas de linfoma. Em alguns casos, o
fígado pode apresentar padrão lobular realçado, especialmente se o linfoma for
linfocítico de baixo grau, com aparência heterogênea ou com perda do padrão lobular
em situações mais avançadas.3 Alterações na ecogenicidade de órgãos parenquimatosos
são normalmente reflexo de infiltração neoplásica secundária.27,33
A ultrassonografia abdominal também é extremamente útil na realização de PAAF,
além de possibilitar a avaliação da motilidade intestinal em tempo real27,49 e auxiliar na
decisão da escolha do método de biopsia a ser utilizado.29,35
Figura 121.5 Linfoma alimentar felino. Notar espessamento intestinal com perda de arquitetura e de
estratificaçãomural. A. Cólon. B e C. Jejuno – cortes longitudinal e transversal, respectivamente.
(Gentilmente cedida pela médica-veterinária Mariana Ferreira de Freitas, Clínica Veterinária Vetmasters,
São Paulo, 2011.)
Figura 121.6 Aspecto ultrassonográfico do linfoma alimentar felino. A imagem evidencia espessamento da
túnica muscular (seta) e aspecto homogêneo difuso, sugestivos de linfoma alimentar. (Gentilmente cedida
pela médica-veterinária Mariana Ferreira de Freitas, Clínica Veterinária Vetmasters, São Paulo, 2011.)
Exame citológico
Mesmo que as manifestações clínicas sejam sugestivas de linfoma, antes de instituir
a terapia é mandatória a realização do diagnóstico confirmatório por meio dos exames
citológico, histopatológico, imuno-histoquímico ou molecular.
O exame citológico é a base do diagnóstico, contudo a confirmação histológica é
sempre recomendada. A citologia possibilita a diferenciação entre neoplasias de
células redondas como os linfomas e DII. Entretanto, a não identificação de uma
população homogênea de células linfoides imaturas, sugestiva de linfoma, não exclui o
diagnóstico de LAF, sendo o exame histopatológico considerado obrigatório. Ao ser
realizado esse exame, há possibilidade de classificar e graduar o tumor de acordo com
a agressividade, possibilitando prever o prognóstico do paciente e optar por um
tratamento específico.27,28 Nos gatos, a aspiração de linfonodos por agulha fina
unicamente pode não ser suficiente, devido à dificuldade de distinção entre o linfoma e
as síndromes hiperplásicas benignas de linfonodos, comuns na espécie.30,35
Biopsia cirúrgica
A laparotomia exploratória é indicada para gatos com sinais persistentes de doença
digestória, quando os resultados dos testes não invasivos não são confiáveis. Além de
ser o método mais acurado para se obter um diagnóstico preciso, constitui um meio de
verificação do estadiamento dos tumores digestivos. Outros benefícios são conferidos,
como a visibilização direta de todas as vísceras abdominais e a possibilidade de obter
amostras de espessuras completa de todos os segmentos do intestino e de outras
vísceras para biopsia. Ainda, ela possibilita a realização de intervenções cirúrgicas de
modo terapêutico com ressecção e enteroanastomose. Ao realizar a ressecção cirúrgica
da massa encontrada, idealmente deve-se avaliar a presença de metástases, por meio de
biopsia de órgãos como fígado, baço, pâncreas e linfonodo mesentérico.35,42,46,47
A biopsia cirúrgica é requerida para a realização do diagnóstico definitivo do
LAF,35,42 possibilitando a realização das análises histopatológicas, imuno-histoquímicas
e/ou moleculares do tecido lesionado, responsáveis por definir o imunofenótipo
(células T ou B), o subtipo histológico (baixo, médio ou alto graus) e a taxa de
proliferação tumoral (regiões argirofílicas organizadoras nucleolares [AgNOR],
PCNA).29,34
Embora se tenha observado ocorrência maior do linfoma de células T e
concordância de que o linfoma linfocítico e o linfoma linfoblástico sejam
possivelmente originados de células T e B, respectivamente, não existem estudos que
demonstrem que a classificação histológica possa prever a imunofenotipagem do
linfoma.29 Por esse motivo, é desejável a realização do exame imuno-histoquímico. Este
exame possibilita, na maior parte das vezes, a distinção entre o LAF e a DII, pois
possibilita a identificação de uma população monocolonal de linfócitos T ou B.35
Também é possível a identificação de clones de genes específicos dos receptores gama
de células T (TCRG, T cell receptor γ chain gene) por meio do teste de PCR, para
distinção entre os processos inflamatórios e neoplásicos.35
A endoscopia possibilita a identificação da lesão, desde que o tumor esteja
localizado no estômago ou no duodeno proximal, entretanto os fragmentos de biopsia
são limitados comumente à mucosa gastrintestinal. A detecção de linfomas localizados
nas camadas submucosa, muscular e/ou serosa só é possível diante de amostras
intestinais transmurais. Por esse motivo e especialmente se a suspeita é de que o tumor
seja primário, deve-se tomar cuidado ao obter amostras de tecido endoscopicamente. O
fragmento colhido pode ainda não ser representativo e provocar dificuldade de
interpretação.35,47,49
Após a obtenção do diagnóstico, o estadiamento se torna o próximo passo mais
importante. Foi desenvolvido um sistema de estadiamento clínico para o linfoma felino,
possibilitando o melhor acompanhamento do paciente e a evolução do tratamento
(Quadro 121.2). Sua classificação é realizada de acordo com o envolvimento linfático
e a presença de metástases (TNM).30 Assim, os pacientes portadores de neoplasias são
beneficiados com tratamentos direcionados, responsáveis por proporcionar melhor
evolução clínica.
Diagnóstico diferencial
Uma variedade de diagnósticos diferenciais deve ser considerada ao avaliar felinos
com suspeita de linfoma alimentar. Os linfomas podem mimetizar um grande número de
doenças neoplásicas e não neoplásicas.27 Assim, deve-se excluir a possibilidade de
outros distúrbios digestivos, como os originados pela presença de processos
infecciosos e parasitários, hipertireoidismo, peritonite infecciosa felina, neoplasias
intestinais não linfoides, enterite granulomatosa, reações de sensibilidade ou
intolerância alimentar, outros tumores de células redondas intestinais (p. ex., o
mastocitoma) e, sobretudo, as infiltrações inflamatórias intestinais. As lesões
obstrutivas em decorrência de intussuscepção, corpos estranhos, granulomas fúngicos e
■
abscessos focais, assim como os distúrbios renais, hepáticos e pancreáticos, também
devem ser descartadas.28,30,47,49,54
Quadro 121.2 Sistema de estadiamento clínico para linfomas felinos.4
Estágio 1 Tumores solitários (extranodais) ou área anatômica única (nodal)
Estágio 2
Tumores únicos (extranodais) com envolvimento de linfonodo regional; duas ou
mais áreas nodais acometidas do mesmo lado do diafragma; dois tumores únicos
(extranodais) com ou sem envolvimento de linfonodos regionais do mesmo lado
do diafragma; tumores primários do trato gastrintestinal, geralmente em área
ileocecal, com ou sem envolvimento de linfonodos mesentéricos
Estágio 3
Dois tumores únicos (extranodais) opostos ao diafragma; duas ou mais áreas
nodais, acima ou abaixo do diafragma; doença intra-abdominal primária
inoperável; tumores epidurais ou paraespinais
Estágio 4 Tumor ou tumores em estágios 1, 2 ou 3 com envolvimento de fígado e/ou
baço
Estágio 5 Tumor ou tumores em estágios 1, 2, 3 ou 4, com envolvimento inicial de
sistema nervoso central e/ou medula óssea
Tratamento
Uma vez estabelecido o diagnóstico, o prognóstico e as opções de tratamento são
discutidos com o proprietário do animal. O linfoma é primariamente tratado com
quimioterapia, exceto quando há perfuração intestinal, obstrução ou se houver
necessidade de biopsia cirúrgica.27,29,35,43
Foram propostos diversos protocolos quimioterápicos para os linfomas felinos. No
entanto, é importante a preocupação de assegurar a melhora clínica do paciente sem, no
entanto, induzir efeitos colaterais significativos. Desse modo, a escolha dos
quimioterápicos deve ser cautelosa, levando-se em conta o estado clínico dos pacientes
e suas particularidades individuais.40
A combinação de protocolos quimioterápicos é preconizada para o linfoma felino
por sua característica sistêmica e infiltrativa. Os principais agentes antineoplásicos
utilizados incluem doxorrubicina, ciclofosfamida, vincristina, metotrexato, L-
asparaginase, lomustina (CCNU) e prednisolona.27,30,31,35
A determinação de um protocolo específico é designada pelo oncologista após
avaliação dos fatores prognósticos. No caso do LAF, o tipo histológico, a localização
anatômica e o estadiamento clínico são considerados de fundamental importância. Além
disso, o estado geral do paciente e a presença de doenças concomitantes, comoo FIV e
o FeLV, as nefropatias, as cardiomiopatias e as endocrinopatias, também devem ser
investigados para evitar toxicidade relacionada com o tratamento. A partir de então,
existem diversos considerados de primeira escolha para o tratamento da doença na fase
de indução. O objetivo é eliminar o maior número de células tumorais em menor tempo
e trazer a remissão do tumor (completa ou parcial). Quando acontece a remissão
completa, a próxima fase é chamada de manutenção e outros protocolos são instituídos.
O protocolo de manutenção é mantido por um longo tempo, até ser descontinuado ou
interrompido, quando o animal volta a ter sintomas da doença (recidiva). Nesse caso, é
iniciado o protocolo de resgate, para tentar uma nova remissão da doença, com outros
antineoplásicos (já que os primeiros podem ter induzido resistência), e baseado no
quadro individual de cada paciente.
A maioria dos protocolos de quimioterapia utilizados nos EUA para o tratamento
dos linfomas felinos é adaptação do protocolo CHOP (ciclofosfamida, doxorrubicina,
vincristina e prednisolona), utilizado inicialmente em medicina humana no tratamento
de pacientes oncológicos. Na Europa, o COP (ciclofosfamida, vincristina e
prednisolona) é usado com maior frequência (corresponde ao CHOP, com exceção da
doxorrubicina). Estudos comparativos descrevem resultados semelhantes entre os
protocolos CHOP e COP para gatos com linfoma.53
A utilização da doxorrubicina como agente único em gatos com linfoma pode ter
atividade limitada com relação à sobrevida dos animais. Entretanto, vários trabalhos
comparando protocolos de combinação de fármacos, de longo acompanhamento,
consideram que a adição da doxorrubicina é essencial para prolongar a sobrevida livre
de doença.34
Protocolos de tratamento que utilizam prednisolona oral (10 mg/gato/dia) e
clorambucila (15 mg/m²) são indicados a animais portadores de linfoma linfocítico de
pequenas células, com boas taxas de resposta e sobrevida.35,42,51 Recentemente a
abordagem dos gatos com linfoma alimentar foi incrementada com a adição da L-
asparaginase ao protocolo até então realizado com a clorambucila e a prednisolona,
mostrando-se efetivo. A L-asparaginase é uma enzima derivada da bactéria Escherichia
coli, cuja ação é depletar a asparagina das células, inibindo a síntese proteica e
resultando na morte celular.40
Serão descritos no Quadro 121.3 os principais protocolos de tratamentos para o
linfoma alimentar felino.
A maioria dos gatos com linfoma tratados com sucesso pode apresentar recidivas
posteriores. Na primeira recidiva, a reindução deve ser realizada usando o mesmo
protocolo de indução utilizado inicialmente. Em geral, a probabilidade de uma resposta
e de sua duração representa 50% da resposta realizada com a terapia inicial, entretanto
um subgrupo de animais se beneficia da reindução a longo prazo.30
Quadro 121.3 Protocolos quimioterápicos para linfoma alimentar.
Protocolo Posologia
Ciclofosfamida, vincristina e
prednisolona (COP)*
Ciclofosfamida (VO): 300 mg/m2, a cada 3 semanas
Vincristina (IV): 0,75 mg/m2, a cada 3 semanas
Prednisolona (VO): 2 mg/kg, continuamente
CHOP (COP + doxorrubicina)
Consiste no protocolo COP (descrito anteriormente).
Ao ocorrer a remissão completa, a doxorrubicina é
introduzida (25 mg/m2 IV, a cada 3 semanas), por 6
meses
L-asparaginase, prednisolona e
clorambucila**
L-asparaginase (SC): 10.000 U/m2, nas semanas 1 e 3
Prednisolona (VO): 40 mg/m2, a cada 24 h, por 7 dias,
e depois a cada 48 h
Clorambucila (VO): 2 mg/gato, às segundas, quartas e
sextas-feiras, a partir da semana 4
Doxorrubicina (agente único)*** 25 mg/m
2 ou 1 mg/kg a cada 3 semanas, por 3 ou 5
ciclos de tratamento
VO = via oral; IV = via intravenosa; SC = via subcutânea. *Tratamento continuado por 1 ano. **Tratamento
continuado por 2 anos. ***Esse tratamento consiste apenas em um suporte paliativo.
Se a reindução falhar ou se o animal não responder à indução inicial, os protocolos
de resgate serão considerados. Esses protocolos são constituídos por fármacos ou
combinações deles que tipicamente não são encontrados no protocolo primário, sendo
indicados para o uso em casos de resistência. A ciclofosfamida é utilizada com boas
respostas.35
O suporte nutricional intensivo é considerado fundamental, especialmente em gatos
anoréticos ou com hiporexia prolongada.35 A nutrição enteral pela via esofagogástrica é
considerada de primeira escolha. Todavia, os pacientes que não estão aptos a serem
submetidos ao procedimento anestésico para inserção da sonda podem se beneficiar da
nutrição microenteral (via nasogástrica), por poucos dias, até que a via de eleição
possa ser estabelecida.
A alimentação parenteral é indicada nas situações em que o trato digestório não se
encontra funcional ou nos casos em que é necessária a não estimulação do órgão,
devido à ocorrência de vômito ou regurgitação persistente, pancreatite ou obstrução
intestinal. Pode ser usada com o objetivo de complementar a nutrição enteral quando o
paciente não é capaz de receber todo o seu requerimento nutricional por essa via. A
solução é então manipulada de acordo com as exigências nutricionais individuais e
realizada por um acesso central (veia jugular) ou periférico, como a veia cefálica,
conforme a osmolaridade da solução. Alternativamente é realizada a nutrição parenteral
total quando a via enteral não estiver apta a ser utilizada. A fluidoterapia microenteral
também é indicada para os gatos submetidos à nutrição parenteral, a fim de manter a
integridade das microvilosidades e evitar a ocorrência de translocação bacteriana pela
não utilização do órgão.30,31,55
Medicações adjuvantes com protetores gástricos e inibidores de ácidos estomacais
são recomendadas. A famotidina (0,5 mg/kg, 1 ou 2 vezes/dia VO, SC ou IV) é o
antiácido de eleição. Além disso, preconiza-se a realização de terapia antimicrobiana
de amplo espectro durante todo o tratamento com o objetivo de proteger o animal
imunocomprometido contra infecções oportunistas secundárias e a ocorrência da
síndrome do supercrescimento bacteriano (SIBO).
É aconselhável a reposição de cobalamina (Citoneurin®) na dosagem de 250 μg/kg
SC, 1 vez/semana, durante 6 semanas,35 assim como o uso de agentes
■
■
imunomoduladores como os pre-bióticos e os probióticos.
Prognóstico
Existe impacto dos subtipos de linfoma intestinal (células B ou T) nas taxas de
resposta aos protocolos quimioterápicos.33,42 Os gatos com linfoma linfocítico têm
longevidade consideravelmente maior quando comparados aos portadores de linfoma
linfoblástico, demonstrando que, no diagnóstico de linfoma intestinal, o imunofenótipo
tem influência direta no comportamento da doença.42,43
Em pacientes humanos com linfoma de Hodgkin, de evolução parecida aos tumores
encontrados em cães e gatos, os linfomas de células T têm prognóstico pior e o
imunofenótipo tem significado prognóstico quando analisado independentemente de
outros fatores como grau histopatológico.56 Similarmente, cães com linfoma de células
T recidivam mais rapidamente e têm menor tempo de sobrevivência do que aqueles
com tumores derivados de células B. Diferentemente do que ocorre nos cães e em
pacientes humanos, a imunorreatividade de CD3 não foi estabelecida como um fator
prognóstico negativo no gato.34
Alguns autores relacionam o prognóstico favorável com resposta completa à terapia
(remissão), que infelizmente não pode ser determinada antes do término do tratamento;
o status negativo para as retroviroses e a possibilidade de realização do diagnóstico
em estágio clínico precoce.29,35
Considerações finais
Sempre que houver sintomatologia gástrica em felinos, principalmente crônica, é
importante a realização do diagnóstico diferencial para o linfoma alimentar. Sua
detecção precoce pode representar maiores taxas de sobrevida, uma vez que o animal
encontra-se mais habilitado para recebero tratamento. É importante a abordagem
correta dos animais, iniciada pela realização de exame físico minucioso, envolvendo a
observação dos sinais vitais, a palpação de linfonodos e de toda a cavidade abdominal.
O exame citológico, quando negativo, não exclui a necessidade da realização da
biopsia cirúrgica. Assim, é requerido o exame histopatológico para definição das
células de origem, já que o imunofenótipo só pode ser determinado por esse meio.
A realização de procedimentos diagnósticos precisos é necessária para não
■
■
■
produzir amostras sem valor diagnóstico ou diagnósticos errôneos que resultem em
terapia inapropriada, aumento do sofrimento do animal e gastos desnecessários aos
proprietários. Deve-se lembrar que o tratamento instituído tem objetivo curativo ou
paliativo, dependendo da fase da doença, sendo mais importante preservar a qualidade
de vida do paciente.
Lipidose hepática felina
Archivaldo Reche Júnior, Marcela Malvini Pimenta
Introdução
A lipidose hepática é uma síndrome comum em felinos. Sua ocorrência relaciona-se
com o metabolismo anormal de lipídios após períodos prolongados de hiporexia ou
anorexia em curso a partir de 3 dias. Como consequência, ocorre acúmulo excessivo de
triglicerídios no interior dos hepatócitos, resultando em colestase intra-hepática. O
quadro pode tornar-se emergencial, uma vez que há possibilidade de se agravar e
originar episódios de disfunção respiratória, hepatite aguda, colestase grave e
insuficiência hepática progressiva.
Embora não seja possível, em muitas situações, estabelecer uma causa de origem, a
LHF constitui uma afecção secundária em até 95% dos gatos. Por esse motivo, a
instituição terapêutica deve ocorrer de modo individualizado, em associação à
obtenção do diagnóstico primário.
Prevalência e fatores de risco
Entre as doenças que acometem o parênquima hepático dos felinos, a lipidose
hepática é a mais comumente encontrada, sendo tipicamente relacionada com animais
obesos e com histórico de disorexia (anorexia ou hiporexia persistente).57–62
Os gatos, por serem essencialmente carnívoros, têm requerimento basal de proteína
duas a três vezes maior do que a de espécies omnívoras.63–65 Além disso, apresentam
requerimento maior de vitaminas do complexo B, como a cobalamina (vitamina B12), e
não conseguem conservar certos aminoácidos, como taurina, arginina, metionina e
cisteína. Assim, qualquer doença ou condição que configure um quadro de jejum
prolongado63 ou tenha como reflexo o comprometimento da absorção e/ou digestão
intestinal pode requerer uma via alternativa de obtenção de energia, resultar em lipólise
e mobilização de gordura intra-hepática (Quadro 121.4).59,62,65–67
Uma vez no hepatócito, os ácidos graxos são esterificados a triglicerídios e
oxidados. Quando as taxas de captação ou síntese excedem a capacidade de remoção,
ocorre acúmulo anormal de triglicerídios no interior dos hepatócitos.69,70
A carnitina constitui um cofator essencial para o transporte de ácidos graxos de
cadeia longa para o interior da mitocôndria e participa também da remoção do excesso
de acetil-CoA mitocondrial, responsável por limitar a utilização eficiente de ácido
graxo.70 A arginina é essencial para o bom funcionamento do ciclo da ureia e das
vitaminas do complexo B, necessárias para as vias metabólicas de lipídio e proteína.65
Por sua vez, a oxidação lipídica é dependente da integridade das mitocôndrias e
peroxissomos.69 Postula-se que a escassez relativa da β-oxidação peroxissomal em
alguns indivíduos resulte em biotransformação ineficiente dos ácidos graxos e em
lipidose hepática.71 O acúmulo de ácidos graxos livres na mitocôndria incide em maior
mobilização e persistência de triglicerídios hepáticos,70 promovendo agravamento do
quadro.
As células hepáticas repletas de gordura originam alterações morfológicas
responsáveis por deslocar as organelas hepatocelulares e o núcleo para a periferia e
comprimir os canalículos biliares. Como consequência, ocorrem estase biliar e
retenção dos ácidos biliares.63,69,70
Quadro 121.4 Condições associadas à ocorrência de lipidose hepática secundária.68
Afecções respiratórias Bronquite, quilotórax, efusão pleural, hemiplegia laríngea
Doenças
infectocontagiosas
FIV, FeLV, PIF
Endocrinopatias Diabetes mellitus, hipertireoidismo, pancreatite
Gastroenteropatias
Doença intestinal inflamatória, linfoma alimentar, tríade felina,
intussuscepção
■
Hepatopatias Colangite, colelitíase, obstrução do ducto biliar extra-hepático,
infecção por Platynosomum concinnum, toxoplasmose hepática
Outros
Lipidose hepática idiopática, peritonite séptica, processos
neoplásicos, doenças do trato urinário inferior dos felinos, doença
renal crônica, cardiomiopatia hipertrófica, anomalia vascular
portossistêmica congênita, intoxicações (plantas, fármacos,
substâncias químicas, endotoxinas bacterianas), lesões hepáticas
hipóxicas, dor de qualquer origem, evento estressante (cirurgia,
viagem, reforma ou mudança residencial, introdução de um novo
animal ou novo membro na família), programas inadequados de
perda de peso ou qualquer outro modo de privação alimentar (p.
ex., não aceitação de uma nova dieta), obesidade
FIV = vírus da imunodeficiência dos felinos; FeVL = vírus da leucemia felina; PIF = fator indutor de proteólise.
Diagnóstico
Algumas medidas são necessárias durante a investigação diagnóstica, a começar
por um histórico detalhado, seguido da realização dos exames físico, ultrassonográfico
e laboratorial.57 Contudo, para o diagnóstico definitivo são necessários exames
adicionais.59 Na maioria das vezes, sua confirmação é realizada por meio da análise
citológica do tecido hepático, obtida por PAAF guiada por ultrassom.60,62,63,66
O quadro clássico de lipidose hepática secundária (LHF) é caracterizado pela
presença de vacúolos de gordura em mais de 80% dos hepatócitos (Figura
121.7).57,63,66,72 No entanto, também é essencial a identificação de células hepáticas ante
a possibilidade de se obter erroneamente amostras do ligamento falciforme ou de tecido
adiposo subcutâneo, responsáveis por propiciar uma leitura não fidedigna da situação
presente.63 Raras exceções configuram a necessidade da realização de biopsia
hepática.57,72 Sua requisição torna-se necessária em gatos refratários ao tratamento
convencional,72 com suspeita de doença hepática inflamatória e necrótica ou linfoma,
em que é desejável a identificação de reações de cunho inflamatório ou população
anormal de células, respectivamente.63 Curiosamente, o aporte de triglicerídio hepático
em episódios de LHF é de aproximadamente 43% comparado a média de 1%
encontrada em gatos saudáveis.66
Entre os sintomas mais frequentemente observados pelos proprietários, destacam-se
a perda de peso e a icterícia. Uma queixa comum de proprietários de gatos siameses é a
“alteração de cor” dos olhos, de azul para verde (Figura 121.8).
Também são observadas outras manifestações clínicas, como náuseas, vômito,
letargia,58,59,63 desidratação, caquexia,59,66 diarreia64 e sialorreia. Em proporções bem
menores, há sintomatologia neurológica em associação à encefalopatia hepática.63
Pode-se notar hepatomegalia diante da avaliação clínica cuidadosa da cavidade
abdominal, refletindo o acúmulo de triglicerídios em nível hepático.66,73 Alguns
pacientes apresentam ventroflexão do pescoço em decorrência da depleção de potássio
e consequente hipopotassemia. Esses gatos são particularmente mais sensíveis ao
estresse de qualquer origem e mais predispostos a se tornarem dispneicos ou entrar em
colapso respiratório diante de manipulações mínimas, como reflexo da fraqueza dos
músculos respiratórios.57,63 Outra anormalidade eletrolítica de grande importância é a
hipofosfatemia e seu risco relativo à síndrome da realimentação. A reversão rápida do
status catabólico para o anabólico, geralmente entre as primeiras 48 a 72 h após aintrodução da terapia nutricional, resulta em maior demanda de fosfato para produção
de trifosfato de adenosina e maior fragilidade da membrana eritrocitária, que se rompe
facilmente ao ser lançada da medula óssea na circulação sanguínea.57,58,63,66,69,70,75–78
Figura 121.7 Avaliação citológica de tecido hepático com predominância de vacuolização gordurosa
(setas). (Gentilmente cedida pela médica-veterinária Profa. Dra. Silvia Regina Ricci Lucas – FMVZ/USP.)
Figura 121.8 Lipidose em gato doméstico. A. Nota-se manifestação de icterícia em mucosa ocular. B.
Icterícia marcante em mucosa oral.
Algumas alterações encontradas nos exames laboratoriais constituem indícios
consistentes da ocorrência de LHF (Quadro 121.5).57–60,63,66,70 O aumento marcante da
atividade da fosfatase alcalina (FA) é um dos pontos cruciais durante a análise do
perfil bioquímico sérico.69,70 Pelo fato de sua meia-vida em gatos ser curta,
aproximadamente 6 h, sua atividade elevada no soro é representativa de doença
hepatobiliar grave e recente.69 Na LHF, a magnitude do aumento da atividade da FA é
maior que em qualquer outra doença e sempre superior à da enzima
gamaglutamiltransferase (GGT).69,70 As concentrações séricas de GGT elevadas são
indicativas de doenças hepáticas e pancreáticas subjacentes, como colangite, obstrução
do ducto biliar comum, neoplasias hepáticas e pancreáticas,69 entre outras.
A hipopotassemia grave e a hipofosfatemia aumentam o risco da ocorrência de
hemólise; fraqueza muscular; atonia gastrintestinal e vômito; ventroflexão da cabeça e
pescoço e alterações comportamentais que podem mimetizar quadros de encefalopatia
hepática.63
O exame de imagem considerado padrão-ouro é o ultrassonográfico (Figura 121.9).
Além de prover informações relacionadas com as alterações morfológicas, como, por
exemplo, a hepatomegalia e sobre a ecogenicidade hepática, em que caracteristicamente
encontra-se o padrão hiperecogênico homogêneo e difuso, também possibilita a
avaliação morfológica do pâncreas e do intestino, comumente comprometidos pelo fato
de dividirem a mesma circulação colateral.69,72
Quadro 121.5 Aspectos laboratoriais associados à lipidose hepática secundária.
Hemograma e leucograma
Anemia normocítica normocrômica não regenerativa,
poiquilocitose; leucocitose; anemia hemolítica por corpúsculo de
Heinz (manifestação súbita após distúrbios oxidativos)
Perfil hepático
Elevação marcante da atividade sérica da FA (FA++++);
atividade de GGT normal ou minimamente alterada (GGT+);
elevação em menor proporção das transaminases (ALT++,
AST+++); hiperbilirrubinemia (Bb total ++++) – esperase
redução da concentração de Bb total de pelo menos 50% em
cerca de dez dias; elevação de ácidos biliares (jejum e pós-
prandial); hipoalbuminemia
Perfil eletrolítico Hipopotassemia; hipofosfatemia associada à hemólise;
hipomagnesemia
Perfil de coagulação
Tempo de protrombina e tromboplastina parcial aumentado;
hipofibrinogenemia; hipovitaminose (K1) em condições de
insuficiência hepática
Perfil renal Azotemia pré-renal
Outros Hiperbilirrubinúria; lipidúria; hiperamonemia; hipoglicemia (rara);
hipocobalaminemia; globulinas (geralmente normais)*
■
FA = fosfatase alcalina; GGT = gamaglutamiltransferase; ALT = alanina aminotransferase; AST = aspartato
aminotransferase; K = postássio. *A hiperglobulinemia pode ser encontrada em condições inflamatórias subjacentes,
constituindo um parâmetro importante no diagnóstico diferencial de outras doenças hepáticas.
Figura 121.9 Exame ultrassonográfico felino. A. Padrão hiperecogênico do parênquima hepático com
relação ao ligamento falciforme (B), associado à infiltração lipídica. (Gentilmente cedida pela médica-
veterinária Mariana Ferreira de Freitas, Clínica Veterinária Vetmasters, São Paulo, 2011.)
Tratamento
Os gatos admitidos para tratamento inicial da LHF são frequentemente considerados
doentes em estado crítico, com manifestações de catabolismo grave.58
Atribui-se à terapia nutricional intensiva precoce o principal diferencial para o bom
prognóstico do paciente.59,62,65,66,70 Todavia, a alimentação forçada não é recomendada,
por resultar em maior estresse para o paciente e constituir risco de aversão nutricional
e pneumonia por aspiração.59,62,66,67,70
Após conferência e restauração dos parâmetros fisiológicos vitais do paciente
seguindo o protocolo ABC básico de atenção emergencial, o clínico decidirá a melhor
via de alimentação a ser utilizada. Mesmo que o paciente não se encontre apto ao
procedimento anestésico para inserção de uma sonda alimentar, é necessário atentar
para a sua saúde intestinal (enterócitos e colonócitos), viabilizada, nesse momento,
pela alimentação microenteral, utilizando-se a via nasogástrica.70,79 O estado de má
nutrição configura maior suscetibilidade às infecções, menor atividade imunológica,
alteração do metabolismo de fármacos, menor capacidade de síntese e reparação de
tecidos.77,78 Apesar de a sonda nasogástrica não prover o volume e os nutrientes ideais
para a recuperação dos pacientes, constitui uma via provisória a ser mantida por até 5
dias,77 até que uma nova via de acesso alimentar seja estabelecida.
A sonda esofágica (Figura 121.10) é o método de eleição para a realização do
suporte dietético,80 mostrando-se eficaz para prover as necessidades nutricionais
necessárias,70,79,80 de modo a reverter a lipólise periférica, interromper a perda de peso
e o catabolismo proteico endógeno, nutrir as microvilosidades intestinais e, em
conjunto com a fluidoterapia, reverter os desequilíbrios eletrolíticos e perfusionais
potencializados pelo estado de hiporexia e hipermetabolismo. Nesse contexto, a
manutenção da integridade da mucosa digestória é essencial para evitar a evolução do
quadro para translocação bacteriana, sepse, síndrome da resposta inflamatória
sistêmica (SIRS – systemic inflammatory reaction syndrome ) e síndrome da disfunção
múltipla de órgãos (DMOS).80 Em situações pontuais, utiliza-se a via gástrica ou
jejunal.77
Figura 121.10 Tubo de alimentação enteral por via esofágica.
É mandatória, após a realização do procedimento cirúrgico, a realização de exame
radiográfico para certificar sobre o correto posicionamento da sonda.57,79 Sua
localização ideal é entre a região medial do pescoço e a junção gastresofágica (espaço
correspondente à base do coração). Assim, evitam-se a regurgitação da sonda e o
aumento do reflexo de náuseas pela cárdia, respectivamente.57
Uma observação importante a ser realizada refere-se ao fato de que muitos gatos
apresentam-se obesos no momento do diagnóstico de LHF, apesar de se encontrarem
em jejum prolongado.66 À semelhança dos animais em estado de caquexia, esses gatos
requerem alimentos com teores proteicos e nutricionais adequados.65,66
Com o objetivo de evitar a síndrome da realimentação, preconiza-se a reposição do
requerimento energético basal (REB) de modo lento (administração em bolus por pelo
menos 1 min) e gradual.66,74,77,78 É desejável o fornecimento de um terço do REB no
primeiro dia, dois terços no segundo e o total do REB no terceiro, devendo-se
respeitar, além da tolerância individual de cada gato, um intervalo mínimo de 4 a 6 h
entre as refeições.66,77,80 Desse modo, também é possível evitar a sobrecarga alimentar,
as náuseas e o vômito, responsáveis muitas vezes pela impossibilidade de manutenção
da sonda esofágica. Após cada refeição, é necessário infundir pela sonda um pequeno
volume de água (5 a 10 mℓ) para evitar a permanência de resíduos alimentares e a
resistência à passagem posterior de alimento.77 Na presença de vômito e/ou salivação,
deve-se reduzir o volume diário pela metade e restabelecer o volume inicial
gradualmente.66
O controle das náuseas e do vômito é realizado em combinação com a terapia
farmacológica (cloridrato de metoclopramida: 0,2 a 0,4 mg/kg, a cada 6 a 8 h IV, IM,
SC ou VO; ou cloridrato de ondansetrona:1 mg/kg, a cada 12 h VO ou IV; ou
maropitanto: 0,5 a 1 mg/kg, a cada 24 h SC) e associado à reposição de potássio,
quando necessário. A famotidina (0,5 mg/kg, a cada 12 a 24 h VO, SC ou IV) é o
antiácido de eleição para esses pacientes.57,81
Estima-se que o requerimento nutricional diário dos gatos seja de 60 a 80
kcal/kg/dia.57,58,66,67 Contudo, como o peso entre eles é variável, visando alcançar um
ajuste aproximado entre o peso e o REB de cada animal, preconiza-se a utilização da
equação REB = (30 × peso [kg]) + 70 para gatos com peso superior a 2 kg66,67 e a
equação REB = 70 × (peso [kg])0,75 para gatos com peso inferior a 2 kg.80 O valor
encontrado deve ser dividido pelo teor energético em kcal por mℓ da dieta. O resultado
equivale ao volume em mℓ a ser fornecido diariamente.66 Vale lembrar que as dietas
concebidas para cães e seres humanos são inadequadas para gatos devido às
necessidades nutricionais específicas.77 Estão disponíveis dietas comerciais de alta
densidade energética, apropriadas para esses pacientes.77
Os orexígenos, na maioria das vezes, não são capazes de prover o requerimento
energético adequado, resultando apenas em aumento momentâneo de
apetite.57,59,60,62,66,77,81 Quando utilizados, os mais recomendados são a cipro-heptadina (2
mg/gato, 1 ou 2 vezes/dia) e a mirtazapina (3 a 4 mg/gato, a cada 72 h). Os agonistas
benzodiazepínicos (diazepam, oxazepam) são totalmente contraindicados, por
requererem biotransformação hepática e exacerbarem a condição de encefalopatia,
quando presente.57,66,77,81
Para o sucesso da terapia, é necessária a correção de complicações como a
desidratação, os distúrbios da coagulação, as anormalidades eletrolíticas, as infecções
oportunistas e, sobretudo, a identificação e o tratamento da doença de base.66 A infusão
de fluido cristaloide (solução fisiológica – NaCl a 0,9%) é um importante meio de
reposição dos eletrólitos perdidos pelo vômito. A suplementação de potássio é
realizada adicionando-se 40 a 60 mEq por litro de soro, não devendo exceder 0,5
mEq/kg/h. É essencial o monitoramento dos eletrólitos em paralelo à fluidoterapia,
especialmente as concentrações de potássio e fosfato.63,81 Vale ressaltar que a solução
glicosada é contraindicada durante a infusão de fluidos. Os gatos têm deficiência na
atividade das enzimas glucoquinase e glicogênio sintetase, responsáveis pela
metabolização e pela conversão de glicose em glicogênio para armazenamento
hepático, respectivamente. A glicose, além de potencializar a espoliação de potássio,
por apresentar efeito diurético osmótico, ainda é armazenada predominantemente na
forma de gordura no fígado.57,64,65
Após estabilização do paciente, deve-se realizar o cálculo de manutenção hídrica
para 24 h, sendo indicada a reposição de água via sonda esofágica nos intervalos entre
as refeições. Independentemente da permanência da sonda, é importante estimular a
alimentação espontânea e oferecer água, sempre fresca, além da dieta de preferência de
cada gato.
A terapia de suporte é realizada por meio da suplementação de S-adenosilmetionina
(90 mg/gato VO, 1 vez/dia) como precursor hepatocelular de glutationa, sulfato e L-
carnitina.57,59,60,67 Por sua vez, a reposição da L-carnitina (250 a 500 mg/gato VO, a cada
24 h) também é requerida, por promover a entrada dos ácidos graxos na mitocôndria e a
β-oxidação no interior dos hepatócitos.57,61,62,70,73 Diversos substratos são limitantes
para sua produção, no entanto a lisina e a metionina são fatores essenciais. Quando a
ingestão de proteína ou de outros precursores é insuficiente para promover a produção
adequada, sua suplementação é indicada.61
Recomenda-se ainda a administração de vitaminas do complexo B (2 mℓ/250 mℓ de
soro/dia), vitamina E (100 a 400 mg/gato, 1 vez/dia), tiamina (50 a 100 mg/gato VO, 1
a 2 vezes/dia), taurina (250 a 500 mg VO, 1 vez/dia, durante 7 a 10 dias), vitamina K1
(0,5 a 1,5 mg SC, IM, duas a três doses com intervalo de 12 h), cobalamina (250
μg/gato SC, IM, 1 vez/semana durante 6 semanas) e N-acetilcisteína (140 mg/kg VO ou
IV, dose inicial, seguida de 70 mg/kg VO ou IV, a cada 4 a 6 h durante 2 a 3 dias –
solução a 5%. Diluir a solução injetável na concentração indicada em cloreto de sódio
a 0,9%).57,59,60,63,66,67,70,81
De modo semelhante ao realizado em medicina humana, alguns autores preconizam
a administração de óleo de peixe com o objetivo de reduzir a produção de componentes
inflamatórios, como a IL-1, o TNF-α e as prostaglandinas E2.70
O controle de peso diário e alguns cuidados de internação são fundamentais.77 Para
a melhor convalescença do paciente, deve-se eliminar qualquer possibilidade de
■
■
■
estresse, respeitar a necessidade de sono diária (16 a 18 h) por meio de iluminação
adequada, e manter um ambiente harmonioso, limpo e confortável. As visitas dos
proprietários, bem como o estímulo a livres caminhadas na ausência de componentes
estressantes, são correlacionadas a fator prognóstico positivo, sendo, portanto,
recomendadas.57,82
Considerações finais
A maioria dos gatos acometidos por lipidose hepática se beneficia do
reconhecimento precoce da síndrome, em que ainda é possível evitar agravamento do
quadro por maior acúmulo de triglicerídios nas células hepáticas, balanço energético
negativo e catabolismo endógeno exacerbado.
O manejo alimentar constitui o principal limiar entre a recuperação e a progressão
da doença, compondo parte essencial da abordagem terapêutica e prioridade durante a
atenção hospitalar de gatos acometidos por lipidose. No entanto, a resposta desses
pacientes também depende de cuidados específicos baseados na fisiologia e na
personalidade. Faz parte do contexto terapêutico a adequação das suas
particularidades.
Colangites em felinos
Alexandre Gonçalves Teixeira Daniel, Archivaldo Reche Júnior
Introdução
As doenças que acometem o fígado e as vias biliares dos gatos podem ser divididas
em não inflamatórias e inflamatórias. Excetuando-se a lipidose hepática (principal
hepatopatia dos felinos, classificada como enfermidade não inflamatória), as doenças
hepatobiliares inflamatórias são consideradas a segunda causa de hepatopatia mais
comum na espécie. Diferentemente dos cães, nos quais as condições inflamatórias
tendem a acometer o parênquima hepático, nos gatos as vias biliares são mais
acometidas, com a inflamação estendendo-se ao parênquima hepático por contiguidade
somente em casos mais graves/avançados.83,84
■ Classificação
Diversas classificações podem ser encontradas na literatura pertinente ao assunto;
por se tratar de um complexo grupo de enfermidades com diagnóstico e caracterização
histopatológicos, as terminologias diagnósticas utilizadas para sua descrição variavam
de acordo com patologistas em diferentes países (mesmo dentro de um mesmo
programa de ensino e treinamento, diferiam de um avaliador para outro). Tal fato
causava confusão na interpretação do diagnóstico para o clínico, interferindo também
nas condutas terapêuticas.83–86
Em virtude de tais fatos, em 2006, as enfermidades hepáticas foram padronizadas
por The World Small Animal Veterinary Association (WSAVA), de acordo com sua
apresentação histológica, desenvolvendo uma terminologia comum de acordo com
padrões básicos de achados, facilitando a pesquisa e a descrição de tais enfermidades.
De acordo com WSAVA, as doenças inflamatórias de vias biliares dos felinos
podem ser classificadas em quatro principais categorias:
• colangite neutrofílica
• colangite linfocítica
• colangite associada a infestação parasitária
• colangites destrutivas ou esclerosantes.
Na prática clínica, as três primeiras formas são mais comumente encontradas, sendo
a colangite esclerosante rara.85
Colangite neutrofílica
A colangite neutrofílica, também denominada colangite aguda ou supurativa, é
definida por inflamação das vias biliares (intra e extra-hepáticas, ductos biliares e
vesículabiliar), caracterizada por infiltração de neutrófilos. É essencialmente uma
doença inflamatória séptica, com achados característicos em quase todos os animais
não tratados.83,85
Gatos de qualquer idade podem ser acometidos, sendo mais encontrada nos jovens
a de meia-idade. Os machos parecem ser mais acometidos, não existindo predisposição
racial.84–86
A etiopatogenia ainda permanece incerta, sendo a ascensão de bactérias do trato
gastrintestinal (infecção ascendente) a hipótese mais aceita, visto a associação das
colangites com pancreatite e doença inflamatória intestinal, síndrome essa denominada
“tríade felina” (para mais detalhes, ver Aspectos diferenciais da pancreatite em
felinos, mais adiante).85,86
As manifestações agudas têm caráter súbito, com associações à natureza séptica da
doença; no geral, os animais apresentam anorexia/disorexia, prostração, febre e vômito.
Os animais também podem estar ictéricos (a colestase e a consequente icterícia podem
ser variáveis e alguns animais não se apresentam ictéricos em uma primeira avaliação)
e apresentar sensibilidade à palpação abdominal.
Laboratorialmente, gatos com colangite aguda desenvolvem leucocitose, podendo
ocorrer desvio à esquerda, aumento significativo das enzimas de extravasamento
(alanina aminotransferase [ALT] e aspartato aminotransferase [AST]), com aumento
mais discreto das enzimas indicadoras de colestase (fosfatase alcalina e
gamaglutamiltransferase [GGT], tendo a última maior sensibilidade no diagnóstico), e
hiperbilirrubinemia e bilirrubinúria. Algumas vezes, a doença pode ocorrer
concomitantemente à lipidose hepática, causando variação no padrão de alteração
enzimológico.83–87
Os achados ultrassonográficos podem evidenciar hepatomegalia e aspecto
heterogêneo de parênquima hepático; a ecogenicidade hepática pode estar reduzida,
aumentada (principalmente na associação com a lipidose hepática), com evidenciação
dos ductos biliares espessados, distendidos e tortuosos; achados associados podem
evidenciar alterações em parênquima pancreático, linfadenomegalia mesentérica,
espessamento de parede intestinal, colelitíase e obstrução de vias biliares.83–85,87
O diagnóstico envolve a associação de achados clínicos a intervenções médicas e
cirúrgicas; previamente a qualquer procedimento invasivo, deve-se realizar a
estabilização clínica do animal. A citologia hepática pode evidenciar bactérias e
neutrófilos (degenerados e/ou fagocitando microrganismos), bem como a citologia de
bile pode apresentar neutrófilos e bactérias (a bile de um felino hígido não apresenta
bactérias ou celularidade significativa em exame citológico). A citologia normal não
exclui a possibilidade de colangite neutrofílica.84–86
Cultura microbiana de bile oferece a possibilidade de identificação do
microrganismo envolvido, bem como direciona a antibioticoterapia a ser utilizada.
Animais previamente tratados com o uso de antibióticos podem ter análise citológica e
cultura negativas. Os agentes mais comumente encontrados são componentes da flora
bacteriana intestinal. Entre eles, E. coli, Clostridium spp., Klebsiella spp., Bacteroides
spp. e Staphylococcus spp. 86,87
Embora a coleta de bile possa ser realizada por via transcutânea guiada por
ultrassom, esse procedimento não é isento de riscos, sendo contraindicado por alguns
autores; a coleta pode causar ruptura biliar e peritonite, principalmente se existir
colecistite associada ou houver necessidade de uso de agulha de grosso calibre (por
causa do espessamento do conteúdo biliar).
A biopsia hepática é o exame mais indicado no diagnóstico para a correta
identificação do padrão celular inflamatório e a avaliação da arquitetura biliar. O
exame histopatológico evidencia neutrófilos no interior dos ductos biliares acometidos
entre as células epiteliais biliares e nas proximidades dos ductos biliares (Figura
121.11). Quando a inflamação se estende além da placa limítrofe dos ductos biliares,
invadindo o parênquima hepático, a enfermidade é classificada como colangioepatite
neutrofílica.86
Pela natureza infecciosa do processo, o tratamento inclui o uso de antibióticos e o
tratamento de suporte; antibióticos de amplo espectro e com boa penetração em tecido
hepático são recomendados, com atividade contra aeróbios gram-positivos, gram-
negativos e anaeróbios. O antibiótico deve ser escolhido, preferencialmente, com base
em cultura bacteriana de bile ou fragmentos hepáticos, estando entre os de eleição a
amoxicilina com ácido clavulânico, a clindamicina e a cefalexina, associados ao
metronidazol (não utilizar doses maiores que 7,5 mg/kg, a cada 12 h, pelo risco de
toxicidade).84–87
Os antibióticos devem ser utilizados por períodos que variam de 1 a 3 meses de
uso; sugere-se a administração de antibióticos por um período de 3 a 4 semanas após a
resolução das manifestações clínicas e a normalização dos valores enzimológicos
hepáticos.85–87
A terapia de suporte deve envolver o uso de ácido ursodesoxicólico (após
confirmação de patência das vias biliares), silimarina, S-adenosilmetionina,
suplementação de vitaminas do complexo B e suporte enteral adequado. A fluidoterapia
deve ser corretamente calculada, podendo haver a necessidade de reposição eletrolítica
(principalmente potássio); na presença de enfermidades associadas, o tratamento deve
ser direcionado (lipidose hepática, pancreatite, doença intestinal inflamatória).84,86,87
O prognóstico depende da gravidade da doença, bem como do tempo de curso e das
doenças associadas; o prognóstico é bom na ausência de doenças inflamatórias ou
lipidose associadas, principalmente naqueles pacientes com rápida resposta após o
início da terapêutica antimicrobiana.86
Colangite linfocítica
A colangite linfocítica (ou linfoplasmocítica), também denominada colangite
crônica ou colangite não supurativa, é definida por inflamação das vias biliares,
caracterizada por infiltração de pequenos linfócitos ao redor dos ductos biliares,
podendo ou não penetrar o lúmen dos ductos acometidos ou invadir o epitélio
biliar.84,86,87
Figura 121.11 Aspecto histopatológico da colangite neutrofílica. Neutrófilos no interior dos ductos biliares.
H&E, aumento 40×. (Gentilmente cedida pelo Prof. Dr. Bruno Cogliati.)
Gatos de qualquer idade podem ser acometidos, sendo mais encontrada naqueles de
meia-idade a idosos. Não existe predisposição sexual; Persas parecem ter
predisposição ao desenvolvimento da enfermidade.
Sua etiopatogenia também é incerta, com algumas suposições hipotéticas sobre sua
provável origem imunomediada; também se supõe ser uma progressão da colangite
linfocítica não tratada adequadamente (embora muitos animais acometidos jamais
tenham tido quadros compatíveis com a colangite neutrofílica).83–86
É uma doença de caráter insidioso, de progressão lenta, acometendo primeiramente
os ductos biliares maiores e, com a evolução do quadro, progredindo para toda a
árvore biliar.85
As manifestações tendem a ser discretas e intermitentes, podendo ocorrer, algumas
vezes, manifestações agudas (em inflamações graves ou quadros avançados); náuseas,
vômitos intermitentes, episódios diarreicos esporádicos, perda de peso e apetite
variável (alguns animais apresentam-se anoréticos/disoréticos, ao passo que outros
apresentam-se polifágicos) são manifestações predominantes; cerca de 50 a 60% dos
animais podem apresentar icterícia, com alguns animais tendo quadros ictéricos de
resolução espontânea.85,87
Os animais acometidos podem apresentar hepatomegalia, bem como
linfadenomegalias mesentérica, torácica e periférica (pelo quadro inflamatório
crônico).85,86
Laboratorialmente, gatos com colangite linfocítica apresentam aumento das enzimas
hepáticas (ALT, AST, GGT), hiperbilirrubinemia, hipoalbuminemia e hiperproteinemia
(um dos achados mais frequentes e consistentes); poiquilocitose e linfopenia são
achados frequentes; alterações nos tempos de coagulaçãotambém são frequentes.83,84,86
A doença pode progredir para cirrose biliar, com aparecimento de ascite (exsudato
asséptico, bastante similar ao de gatos com peritonite infecciosa felina), encefalopatia
hepática e discrasias hemorrágicas. Em estágios terminais, os valores enzimológicos
podem se apresentar normais.85,86
Os achados ultrassonográficos refletem a inflamação crônica das vias biliares;
heterogeneidade de parênquima hepático, dilatação, espessamento e tortuosidade de
ductos biliares intra e extra-hepáticos, dilatação de ducto cístico, linfadenomegalia
mesentérica e obstrução de vias biliares também podem ser encontrados; no entanto,
alguns animais com alterações clínicas e histológicas importantes não apresentam
alteração ultrassonográfica. Alterações em órgãos adjacentes (intestinos e pâncreas)
também devem ser pesquisadas.85
Diferentemente da colangite neutrofílica, o diagnóstico da colangite linfocítica não
pode ser realizado por exame citológico; o único exame diagnóstico é a análise
histopatológica de fragmento de biopsia hepática. A análise possibilita a observação de
um padrão inflamatório não supurativo em áreas portais e periportais, podendo também
ocorrer hiperplasia e hipertrofia ductais e perda de arquitetura ductal (Figura 121.12).85
O tratamento inicial consiste em suporte hidreletrolítico, suplementação de
vitaminas hidrossolúveis, silimarina, ácido ursodesoxicólico (após verificada a
patência das vias biliares), reposição de vitamina K (0,5 mg/kg, a cada 12 h, em um
total de 3 aplicações – principalmente antes de intervenção cirúrgica diagnóstica) e
suporte enteral adequado.83–85,87
O tratamento a longo prazo consiste em imunossupressão, sendo o primeiro fármaco
de eleição a prednisolona (2 a 4 mg/kg, 1 vez/dia); após a resolução das manifestações
clínicas, a dose deve ser reduzida a cada 6 a 12 semanas, até alcançar a mínima dose
terapêutica efetiva; outros agentes imunossupressores, como a clorambucila ou o
metotrexato, podem ser necessários.83,84,86
Figura 121.12 Infiltrado inflamatório portal em gato com colangite linfocítica. H&E, aumento 10×.
(Gentilmente cedida pelo Prof. Dr. Bruno Cogliati.)
Embora os animais respondam bem ao tratamento, não há tratamento curativo
conhecido para a enfermidade; podem ocorrer recidivas, sendo importante alertar ao
proprietário a possibilidade de relapsos e tratamento de curso crônico e prolongado.85
O prognóstico é de reservado a bom; gatos com ascite têm pior prognóstico quando
comparados aos ictéricos.84,85,87
Colangites parasitárias
As colangites crônicas associadas à infestação por trematódeos das vias biliares
são rotineiramente observadas em gatos pertencentes a áreas endêmicas para os
parasitas.88–90
O Platynosomum fastosum é o parasito hepático mais comum dos felinos,
localizado, em geral, nos ductos biliares e na vesicular biliar. Além disso, é o gênero
mais comum identificado nas regiões subtropicais e tropicais mundialmente. O ciclo de
vida do parasito inclui três hospedeiros intermediários. O primeiro hospedeiro, lesmas
da espécie Sublima octona, ingere ovos do ambiente, que formam esporocistos
contendo cercárias. O segundo hospedeiro intermediário, em geral artrópodes como
besouros, ingere os esporocistos contendo cercárias, levando à produção de
metacercárias. O isópoda é ingerido por um terceiro hospedeiro intermediário,
normalmente lagartixas, lagartos ou sapos, com as metacercárias ingeridas, formando
cistos na vesícula biliar e nos ductos biliares desses animais.88–91
É relatado em muitos países, como Bahamas, Nigéria, Porto Rico, Malásia e Brasil.
No último, já foi relatado em regiões de São Paulo, Rio de Janeiro, Bahia, Amazonas e
Minas Gerais. A prevalência nacional é variável, de 5 a 45%, dependendo da
localização geográfica. Em alguns países, como EUA (regiões do Havaí e da Flórida),
a prevalência pode chegar a até 70%.85,89
Gatos acometidos adquirem o parasito da ingestão do hospedeiro intermediário. As
metacercárias migram do intestino para a vesícula biliar via ducto biliar comum,
tornando-se adultos e patentes em 8 a 10 semanas. Os ovos podem ser achados nas
fezes e, mais consistentemente, em citologia de bile.85,88,90,91
A gravidade das doenças associadas à infecção depende da carga parasitária, do
tempo de infecção e da resposta individual. As manifestações clínicas são variáveis,
desde animais assintomáticos até icterícia hepática e pós-hepática, letargia, prostração,
anorexia, vômito, diarreia, perda de peso, hepatomegalia, distensão abdominal e
falência hepática. Considerando que os gatos infectados podem ser assintomáticos, o
diagnóstico pode ser difícil.
Achados laboratoriais incluem hiperbilirrubinemia, hipoalbuminemia e aumento das
enzimas hepáticas (FA, ALT, AST e GGT); pode ocorrer eosinofilia, não estando, no
entanto, sempre presente e podendo estar associada a outras afecções.85,88–91
Os achados ultrassonográficos evidenciam alterações típicas de doença em trato
biliar, como tortuosidade e dilatação de ductos, vesícula biliar dilatada e com parede
espessada e obstrução de ducto biliar comum.85,88
O diagnóstico pode ser feito com base em histórico (ingestão de hospedeiros
intermediários), manifestações clínicas, detecção dos ovos no exame
coproparasitológico, citologia de bile (Figura 121.13) e histopatológico.85,90
O exame coproparasitológico é um teste específico, mas não muito sensível, pois a
produção de ovos é limitada e sua liberação, intermitente. O método de centrifugação
por formalina-éter é o mais indicado e efetivo no diagnóstico.89–91
O diagnóstico também é auxiliado pelas alterações ultrassonográficas; no entanto,
outras causas de colangite (colangite linfocítica ou neutrofílica) podem dar origem a
achados similares.
Congestão portal difusa, degeneração de hepatócitos, dilatação de sinusoides
hepáticos, infiltrado inflamatório polimorfonuclear e grande quantidade de células
mononucleares ao redor dos ductos biliares são achados histopatológicos comuns, bem
como hiperplasia e proliferação de tecido conectivo. Infiltração com eosinófilos
também pode ser observada. Nem sempre o parasito é encontrado no exame
histológico.85,90,91
Com relação ao tratamento, os protocolos ainda são controversos. Praziquantel (20
a 30 mg/kg VO, 1 vez/dia, durante 5 dias) é o mais utilizado, parecendo ser mais
eficiente que o fembendazol (50 mg/kg VO, a cada 12 h, durante 5 dias). No entanto, as
lesões e as alterações histológicas provocadas pelo parasito muitas vezes necessitam
de outras intervenções além da simples eliminação do parasito. Com a classificação
histológica, a colangite associada deve ser tratada de acordo com o infiltrado celular
predominante.89–91
■
■
Figura 121.13 Citologia de bile de gato com colangite parasitária, visibilizando ovos do parasito
Platynosomum fastosum. (Gentilmente cedida pelo médico-veterinário Alexandre G. T. Daniel.)
Obstrução das vias biliares extra-hepáticas
Alexandre Gonçalves Teixeira Daniel, Archivaldo Reche Júnior
Introdução e anatomia do sistema biliar
O sistema biliar é composto da vesícula biliar, do ducto cístico, do ducto biliar
comum, dos ductos hepáticos, dos ductos interlobulares, dos ductos intralobulares, dos
dúctulos biliares e dos canalículos hepáticos.85,92
A vesícula biliar está localizada adjacente ao lado direito da linha média hepática,
dentro da fossa localizada entre os lobos hepáticos medial direito e quadrado; ela se
comunica com o ducto biliar comum pelo ducto cístico.85,92,93
A comunicação do ducto biliar comum com o duodeno, no gato, é anatomicamente
distinta. O ducto biliar é longo e sinuoso, quando comparado ao do cão. No gato, o
ducto biliar comum se funde ao ducto pancreático principal, antes da entrada na papila
duodenal maior. Essa fusão ocorre em mais de 80% dos gatos; alguns animais têm a
saída do ducto pancreático principal imediatamente adjacente àdo ducto biliar comum.
■
■
Devido a essa particularidade anatômica e à proximidade dos ductos biliar e
pancreático, alterações em uma ou mais estruturas (alterações inflamatórias,
neoplásicas, fibróticas, edematosas) ou obstrutivas envolvendo o ducto biliar comum
distal podem alterar e acometer a árvore biliar e o pâncreas.85,93,94
Doenças da árvore biliar e obstrução das vias biliares
A maioria das doenças do sistema biliar é associada a aumento nas atividades das
transaminases (ALT e AST) e das enzimas indicadoras de colestase (FA e GGT), com
ou sem icterícia; no entanto, a obstrução de vias biliares extra-hepáticas é uma
síndrome reconhecida pela associação a pancreatite e intensa icterícia.
A obstrução do ducto biliar comum é associada a diversas condições, sempre
valendo ressaltar o fato de que as obstruções são sintomas de uma condição primária.
Entre essas condições, as mais ocorrentes são:85,93
• colangites graves – neutrofílicas, linfocíticas ou esclerosantes
• infestações por trematódeos (Eurytrema procionis e Platynossomun fastosum)
• neoplasias (adenocarcinoma de ducto biliar, adenocarcinoma de ducto pancreático)
• compressões extrínsecas (linfonodos, linfoma alimentar, neoformações adjacentes)
• pancreatite/tríade felina
• colélitos.
Após a obstrução completa de ducto biliar extra-hepático, hepatomegalia e
distensão de ductos maiores extra e intra-hepáticos começam a ocorrer
progressivamente. A obstrução ao fluxo biliar e o consequente acúmulo de bile causam
danos às organelas e à membrana celular da árvore biliar, com ativação de cascatas
inflamatórias.85,94,95
Com a distensão e a tortuosidade dos ductos biliares extra e intra-hepáticos, ocorre
desvitalização do epitélio biliar, acúmulo de debris inflamatórios com consequente
inflamação supurativa e necrose multifocal de parênquima hepático; com a cronicidade
do processo, são observadas distensão permanente dos ductos e fibrose periportal
progressiva.85,95
Manifestações clínicas
■
■
A obstrução completa de ductos biliares extra-hepáticos é manifestação clínica,
com causa de base. As manifestações estarão, muitas vezes, ligadas à causa de base e
com ocorrência prévia à obstrução. O quadro obstrutivo, per se, causa letargia, febre
intermitente e icterícia. As manifestações costumam ser graduais.85,92–95
As concentrações de bilirrubina começam a se elevar após 4 h da obstrução
completa. Vômito intermitente, hepatomegalia e icterícia surgem na primeira semana do
quadro.85
Alterações de coagulação também são importantes, tendo início após 1 semana da
obstrução completa; ulceração gastrintestinal também é relatada, causando pontos de
sangramento entérico e consequente alteração da coloração das fezes. Em virtude disso,
alguns pacientes podem não ter fezes acólicas, mesmo com obstrução completa de ducto
biliar.
Os animais com esse quadro tendem a se tornar hipotensos e com aumento na
suscetibilidade a choque endotóxico durante procedimentos anestésico e cirúrgico.
Pontos como estes serão detalhados mais adiante.85,93
Alterações laboratoriais
As principais alterações laboratoriais correlacionam-se às enzimas hepáticas e às
alterações de coagulação; a atividade das enzimas FA e GGT começa a aumentar após
8 a 12 h, apresentando valores bastante elevados em poucos dias do quadro
inicial.85,93,94
Com lesão em organelas e membranas celulares de árvore biliar e parênquima
hepático, necrose periportal e inflamação causam elevação da atividade das
transaminases.85,93,95
Coagulopatias associadas à deficiência em fatores de coagulação e atividade da
vitamina K desenvolvem-se no período de 7 a 21 dias, sendo detectadas em alterações
de tempos de coagulação. A resposta à administração de vitamina K por via parenteral
costuma ser bastante significativa.85,93,94
Alterações ultrassonográficas
Dilatação da vesícula biliar e do ducto cístico é passível de observação 24 h após a
■
■
■
obstrução completa de ducto biliar extra-hepático. Distensão de ductos intra-hepáticos
se torna evidente após 5 a 7 dias do quadro inicial. O diâmetro dos ductos é variável,
não podendo ser utilizados como parâmetro de definição de cronicidade do
processo.85,91
Diagnóstico
O diagnóstico definitivo da obstrução de vias biliares extra-hepáticas é feito
mediante exame ultrassonográfico e laparotomia exploratória. A ultrassonografia
evidencia a localidade da obstrução, mas muitas vezes não estabelece o agente
causal.85,93,95
Figura 121.14 Animal com colangite linfocítica e obstrução de vias biliares extra-hepáticas; notar dilatação
e tortuosidade das vias biliares. (Gentilmente cedida pelo médico-veterinário Alexandre G. T. Daniel.)
Tratamento
O tratamento da obstrução biliar é sempre cirúrgico. A laparotomia exploratória
possibilita a inspeção de fígado, estruturas biliares e órgãos adjacentes, coleta de
material para análises citológica e histológica, além da descompressão biliar (Figura
121.14).85,93
Considerações pré-operatórias
■
Os animais com obstrução biliar apresentam coagulopatias importantes. A
determinação dos tempos de coagulação, bem como a suplementação parenteral de
vitamina K, é de fundamental importância para a realização da intervenção cirúrgica.
Indica-se a suplementação de vitamina K, na dose de 1 mg/kg, a cada 12 h SC, por pelo
menos três aplicações antes do procedimento cirúrgico. Alguns dos pacientes podem
precisar de transfusão sanguínea ou de plasma, visando à reposição dos fatores de
coagulação e/ou à elevação de hematócrito.92–95
O uso de antibióticos de amplo espectro no período pré-operatório é de
fundamental importância. Grande parte da imunoglobulina (Ig) A que protege o intestino
é secretada por via biliar; na ausência de ácidos biliares (que têm grande efeito no
controle do supercrescimento bacteriano) e com reduzida concentração de IgA
intestinal, o animal se torna mais suscetível a translocação bacteriana e choque
séptico.92–95
Abordagem cirúrgica
A inspeção da vesícula biliar e do ducto biliar comum normalmente evidencia o
local e a causa da obstrução; a palpação delicada do ducto é importante na localização
de massas intramurais.93,94
Biopsia hepática deve sempre ser realizada durante a descompressão biliar
cirúrgica, bem como coleta de bile para citologia, cultura e antibiograma. Biopsias de
pâncreas e intestino também devem ser realizadas, visto que alterações nesses sítios
podem ocorrer concomitantemente, definindo assim a tríade felina.92–95
A avaliação histológica proverá informações acerca da gravidade e da progressão
do quadro hepático, auxiliando no diagnóstico da causa de base, bem como no
direcionamento da terapêutica pós-operatória. A cultura bacteriana de bile direciona a
escolha do melhor antibiótico, bem como evidencia a presença ou a ausência de
processo supurativo. A citologia biliar pode evidenciar células neoplásicas ou
ovos/parasitos das vias biliares.85,93,95
A descompressão cirúrgica é feita visando aliviar a pressão dentro das vias
biliares, facilitando a manipulação cirúrgica e evitando extravasamento biliar para a
cavidade peritoneal e a consequente peritonite biliar.92–94
Nos pacientes com quadro de colecistite, a colecistectomia é indicada; nos
■
■
pacientes nos quais não existam alterações que inviabilizem a permanência da vesícula
biliar, bem como naqueles em que a obstrução seja em ducto biliar comum, o
procedimento de eleição será a colecistoenterostomia.92–95
A anastomose cistoentérica na porção proximal ao duodeno é a mais fisiológica,
pois possibilita a entrada da bile no duodeno em uma posição que torna possível a ação
da bile próxima à original. A anastomose deve ser grande o bastante para possibilitar o
correto fluxo biliar e a correta retração fibrótica após a cicatrização (pode ocorrer
redução de até 50% do lúmen do ostoma); para evitar estenose de ostoma e colangite de
refluxo, oostoma de ter mais de 2,5 cm no momento da cirurgia.92–95
A colecistoenterostomia na espécie felina está associada a alta mortalidade pós-
operatória; aproximadamente 50% dos animais submetidos a essa técnica não resistem
ao período transoperatório ou pós-operatório imediato. As causas de óbito incluem
deterioração clínica do quadro, parada cardiorrespiratória, hipotensão refratária e
deiscência de pontos na enterostomia. A hipotensão refratária tem papel importante na
falha do tratamento; a pouca resposta vascular aos vasopressores e a reduzida
contratilidade miocárdica contribuem para a hipotensão. Isso reflete endotoxemia
sistêmica, aumento da produção de substâncias vasodilatadoras de origem inflamatória,
estimulação vagal induzida por manipulação biliar e sepse.85,92–95
Aspectos diferenciais da pancreatite em felinos
Alexandre Gonçalves Teixeira Daniel, Archivaldo Reche Júnior
Introdução
A pancreatite aguda é comumente diagnosticada em cães e humanos, porém
dificilmente em gatos. A dificuldade encontrada ocorre da falta de manifestações
específicas, exames laboratoriais com baixa especificidade e pouco conhecimento da
enfermidade.
Trata-se de um complexo processo multifatorial, com envolvimento sistêmico, para
o qual grande parte das vezes não se encontra a causa de base.
O tratamento deve ser intensivo, com suporte nutricional e hidreletrolítico, controle
■
■
da dor e tratamento da causa de base (quando conhecida).
Anatomia e fisiologia
Os gatos têm desenvolvimento embriológico e anatômico do pâncreas diferente em
comparação a outras espécies, incluindo os cães.96 Em gatos, o ducto pancreático
principal é derivado do anel pancreático ventral, tendo pouca importância e podendo
estar ausente em cães.96,97 Além disso, o ducto pancreático acessório geralmente não
persiste nos felinos, tendo 80% dos gatos somente um ducto pancreático.96,97
O ducto pancreático acessório adentra o duodeno através da papila duodenal menor
e o ducto pancreático principal, através da papila duodenal maior. Em gatos, esse é o
principal, e frequentemente único, ducto pancreático aberto para o lúmen duodenal, em
contiguidade com o ducto biliar.96,97 A proximidade desses sítios predispõe o paciente
felino com um sistema acometido ao desenvolvimento de enfermidades associadas aos
demais sítios, caracterizando, por vezes, acometimento pancreático, hepatobiliar e
intestinal associados, caracterizando assim a tríade felina.
Prevalência e fatores de risco
O diagnóstico antemortem da pancreatite em gatos é incomum, em virtude da baixa
incidência e/ou dificuldade em se estabelecer o diagnóstico definitivo.96,98–101 Existe,
porém, crescente evidência de que a pancreatite ocorra muito mais que o estimado,
porque, mesmo com o diagnóstico clínico sendo pouco realizado, o diagnóstico
postmortem é frequente, mostrando a deficiência de diagnóstico definitivo dessa
enfermidade.98,102–104
Em estudo retrospectivo sobre necropsias em felinos, aproximadamente 3,5% dos
animais apresentavam doença pancreática exócrina.105 Outro estudo retrospectivo de
8.687 necropsias de gatos encontrou 40 casos de pancreatite aguda.104 Estudos
demonstram que a incidência da doença varia de 0,57 a 2,9%.106,107
Nenhuma predisposição etária ou sexual foi encontrada em gatos com
pancreatite.96,98,104,106 A idade encontrada varia de 5 semanas de vida até 20 anos. 102 Hill
e van Winkle encontraram animais com idade de 3 semanas até 16 anos. Entretanto,
autores relatam que a pancreatite é mais comumente encontrada em animais com mais
de 7 anos de idade e que a raça Siamesa parece ser a mais comumente
■
acometida.104,108,109
Um estudo recente realizado com 115 gatos mostrou que 60% deles apresentavam
pancreatite crônica, sendo 50,4% assintomáticos. A pancreatite aguda foi encontrada
em 15,7% dos animais e 6,1% apresentavam a doença como única enfermidade (sem
outras doenças associadas).102
Etiologia
A real etiologia da pancreatite felina em 90% dos casos permanece incerta, sendo
assim considerada idiopática.106–109 Afecções no trato biliar localizadas distalmente ao
ducto biliar comum (infecção, cálculos) podem predispor à pancreatite aguda em
virtude da relação funcional entre o ducto biliar comum e o ducto pancreático no
felino.109 Weiss et al.110 referiram a presença significativa de pancreatite e
concomitantemente DII em gatos portadores de colangioepatite.
Existem diversos fatores que contribuem para essa associação: a DII é uma doença
bastante comum no gato doméstico, sendo o vômito a manifestação mais comum da DII
nessa espécie. O vômito crônico predispõe os animais acometidos a ter a maior pressão
intraduodenal e refluxo pancreaticobiliar.111 A flora do intestino proximal dos gatos,
quando comparada com a dos cães, apresenta carga bacteriana muito maior (108 versus
104 organismos/mℓ). Levando em conta a particularidade anatômica da papila duodenal
nessa espécie e fatores como o citado anteriormente, tem-se que o refluxo duodenal
causado pela DII pode aumentar a ocorrência da inflamação pancreática na espécie
felina.110
Traumas como quedas de grandes alturas ou atropelamentos também são
reconhecidos como causa de pancreatite em felinos, assim como o trauma
cirúrgico.100,101
Infecções pelo vírus da peritonite infecciosa felina e pelo Toxoplasma gondii são
associadas à ocorrência de pancreatite, embora com baixíssima ocorrência da
enfermidade como manifestação do quadro primário da doença. Migrações aberrantes
do trematódeo Amphimerus pseudofelineus e Eurytrema procyonis também são
comentadas como causa de pancreatite, embora sejam bastante raras.106–109
A intoxicação por organofosforados é tida como potencial causa de pancreatite em
gatos; porém, quando comparada com outras causas, é de pouca relevância clínica.104
■ Achados laboratoriais hematológicos e bioquímicos
Os achados hematológicos verificados na pancreatite felina são inespecíficos.
Esses achados podem incluir discreta anemia (não regenerativa), aumento do volume
globular (em virtude da desidratação), leucopenia ou leucocitose, não necessariamente
com neutrofilia. Desvio à esquerda pode ser verificado em casos em que os animais
estejam em choque séptico secundário.112
A contagem plaquetária não costuma mostrar alterações, embora os tempos de
protrombina e tromboplastina parcial estejam significativamente aumentados em cerca
de 20% dos animais.104
Achados bioquímicos incluem aumento nos valores de bilirrubina, colesterol, ALT,
AST, FA, amilase, ureia, creatinina e hipoalbuminemia. 112 Indicadores de lesão
hepatocelular (ALT e AST) aumentam devido à isquemia hepática ou por exposição
direta dos hepatócitos às toxinas e às enzimas pancreáticas.104,110
Em virtude de a pancreatite estar associada, em muitos casos, a doenças hepáticas
como a lipidose, não se pode afirmar com total clareza que o aumento dessas enzimas
seja somente em virtude da inflamação pancreática.113 Obstruções extrabiliares também
são causa de aumento marcante nos níveis de bilirrubina e enzimas hepáticas, existindo
o mesmo em alguns casos de pancreatite relacionados com a obstrução, em virtude do
edema do órgão no ápice da doença.98
Embora a amilase e a lipase tenham sido usadas por muito tempo como indicadores
diagnósticos de pancreatite, seus valores não têm especificidade ou sensibilidade no
diagnóstico da doença em gatos. Os níveis podem estar aumentados em doenças renais,
corticoidoterapia (podendo estar aumentados mais que cinco vezes os valores de
referência), doença gastrintestinal, peritonite e desidratação.112,114 A amilase e a lipase
derivam não somente do pâncreas felino, mas também de outros órgãos do próprio trato
gastrintestinal, por exemplo.114
A hipercolesterolemia foi encontrada em 64% dos gatos com pancreatite aguda,
podendo ser correlacionada a doenças associadas à pancreatite, como lipidose hepática
e endocrinopatias.104
A glicemiados animais com pancreatite aguda necrótica pode estar discretamente
aumentada, em virtude do estresse da enfermidade e da relação com as catecolaminas
■
circulantes, o cortisol ou a hiperglucagonemia.104 Em gatos com pancreatite supurativa,
a hipoglicemia é mais comum. Em contraste, gatos com pancreatite aguda necrótica são
hiperglicêmicos (64%), glicosúricos (60%) e cetonúricos (20%), quando comparados
com aqueles com pancreatite crônica. Esse fato reforça a ideia de que gatos com
pancreatite aguda podem desenvolver cetoacidose diabética.104 Um estudo recente
mostrou que a pancreatite é uma comorbidade comum em gatos com diabetes
mellitus.115
As anormalidades eletrolíticas mais comumente encontradas são a hipopotassemia e
a hipocalcemia.114 A hipocalcemia é um achado comum em gatos com pancreatite
aguda. Quando os valores de cálcio ionizado apresentam-se menores que 1 mmol/ℓ,
associa-se a mau prognóstico, indicando-se terapia emergencial e mais agressiva que o
usual, em virtude de esses gatos terem grande risco de óbito. Aproximadamente 66%
dos gatos com pancreatite aguda são hipopotassêmicos, mesmo na ausência de
manifestações gastrintestinais.104
Testes laboratoriais específicos
Técnicas de radioimunoensaios espécie-específicos foram desenvolvidas
recentemente para a mensuração da imunorreatividade de anticorpos antitripsina e
antitripsinogênio em gatos (fTLI). Esse teste visa detectar os níveis de anticorpos
contra a tripsina e o tripsinogênio séricos, que, em teoria, aumentariam
significativamente em casos de inflamação pancreática e consequente extravasamento
da enzima para o espaço extravascular. Altos valores de fTLI foram observados em
gatos com pancreatite, com valor máximo de 540 μg/ℓ.116
Ao mensurar fTLI de 30 gatos com manifestações de pancreatite e confirmação
histológica, Swift et al.117 usaram o valor de corte superior a 89 μg/ℓ, obtendo
sensibilidade de 55% e especificidade de 56%. Não havia diferença estatística entre
gatos com inflamação pancreática aguda ou doença pancreática crônica. Conclui-se
existir fraca associação entre os valores de fTLI e os achados histológicos e clínicos. O
alto número de falso-negativos pode estar ligado ao curto tempo em que as proteases
ativadas ficam na circulação, até serem clivadas pelas antiproteases, não podendo,
assim, ser mensuradas pelo teste.117 Para serem detectados como positivos, os animais
deveriam ser testados nas primeiras horas de manifestação da doença.114
■
Da compilação experimental de diversos autores, esse exame tem sensibilidade
entre 33 e 86% em animais com alterações pancreáticas (macroscópicas e
microscópicas) confirmadas.117,118
O desenvolvimento e a validação analítica de radioimunoensaio específico para a
mensuração da concentração da lipase pancreática felina específica (fPLI) foram
desenvolvidos há poucos anos.119 Com base nessa validação, foram comparadas a
sensibilidade e a especificidade da fTLI diante da fPLI em estudo realizado com 10
gatos.120 A sensibilidade da fTLI foi de 80% para animais com pancreatite moderada a
grave e especificidade de 75% para animais sadios, na dependência do valor de corte
utilizado (com a redução do valor de corte, os valores percentuais diminuíam); a
sensibilidade e a especificidade da fPLI foram de cerca de 100% para ambos. Embora
este tenha sido o primeiro e único trabalho a avaliar a eficácia da determinação da fPLI
em gatos com pancreatite e o número de gatos tenha sido reduzido, esse teste mostrou-
se muito superior aos demais, merecendo mais estudos e testes com maior número de
animais.120
Mesmo com todos esses estudos, o exame ainda considerado padrão-ouro no
diagnóstico da enfermidade continua sendo a biopsia pancreática, com realização
posterior de exame histopatológico (Figura 121.15).102
Exames de imagem
Estudos de imagem são frequentemente utilizados para ajudar a identificar gatos
com pancreatite, entretanto a acurácia do exame está diretamente correlacionada à
experiência e à habilidade do executor e do leitor das imagens.114
Figura 121.15 Aspecto macroscópico de animal com pancreatite aguda e lipidose hepática, submetido a
laparotomia exploratória para classificação histológica e lavagem de cavidade. Observar órgão aumentado
de tamanho, áreas com petéquias e pontos hemorrágicos. (Gentilmente cedida pelo médico-veterinário
Alexandre G. T. Daniel.)
Cada vez mais, o exame ultrassonográfico vem se mostrando uma ferramenta útil no
diagnóstico da pancreatite felina.121 Tendo o examinador o conhecimento da topografia,
da ecogenicidade e da relação anatômica das estruturas, além de um aparelho com um
transdutor de alta resolução, o exame ganha acurácia e aumento na sensibilidade.103
Diversas alterações de ecogenicidade pancreática são relatadas em gatos com
pancreatite, incluindo pâncreas ultrassonograficamente normal; órgão hipoecoico em
virtude de necrose; órgão hiperecoico em decorrência de fibrose e massas; mesentério
hiperecoico por esteatonecrose; hipoecogenicidade ao redor do pâncreas, por
inflamação e edema, e efeito de massa (abscesso pancreático, pseudocistos); mudanças
nas estruturas biliares (ducto biliar comum dilatado, espessamento da bile na vesícula
biliar, ducto pancreático dilatado); dilatação do ducto pancreático por edema do órgão,
com consequente obstrução ductal; presença de fluido peritoneal e trombose da veia
pancreaticoduodenal.106,114,121
Em estudos de gatos com manifestações clínicas e alterações laboratoriais
compatíveis com pancreatite, o pâncreas não foi visibilizado na maioria dos casos.117,118
Mesmo com essas contraposições, a ultrassonografia é, em geral, utilizado como
exame complementar, com sensibilidade que varia entre 20 e 35%, sendo de grande
■
■
valia para a investigação de anormalidades no pâncreas e em estruturas
subjacentes.121,122 Somente um estudo registrou sensibilidade de 80% do exame
ultrassonográfico em gatos com pancreatite moderada a grave e 88% de especificidade
em animais sadios, concluindo que esse meio de diagnóstico é de grande valia.120
Achados clínicos
A manifestação mais comum em gatos com pancreatite é a anorexia (100%), seguida
de letargia (97%) e desidratação (92%);104,123 no entanto, não são patognomônicos de
pancreatite, sendo comuns à maioria das enfermidades que acometem os felinos. Outros
achados de exame físico são taquipneia (74%), hipotermia (68%), icterícia (64%),
taquicardia (48%), dor abdominal (25%), presença de massa em região
epi/mesogástrica (23%), dispneia (20%), ataxia (15%) e febre (7%).98,104,113,114,123
Uma diferença importante entre gatos e cães com pancreatite é a menor ocorrência
de vômito e dor abdominal. Entretanto, a avaliação de dor abdominal na espécie felina
pode ser difícil, podendo subestimar esse parâmetro na maioria dos trabalhos.114
A apresentação clínica da pancreatite canina tem o estereótipo de acometer cães
obesos, que ingerem dietas ricas em gordura e que desenvolvem anorexia, vômitos e
dor abdominal intensa. A apresentação clínica da pancreatite felina difere, porém, em
muitos aspectos da canina, com manifestações normalmente pouco específicas. Isso
exige a atenção e o conhecimento da enfermidade em gatos, para que o clínico possa
aventar essa hipótese ao atender um felino com anorexia, letargia ou vômito de origem
desconhecida.114
Tratamento
O tratamento da pancreatite felina é complexo e envolve a atenção diante das muitas
facetas da doença. Embora as pesquisas tentem desenvolver tratamentos pontuais e
específicos, o tratamento sintomático permanece como o de eleição.112 De maneira
geral, recomendam-se reposição de fluidos e correção do desequilíbrio acidobásico,
manejo nutricional, controle do vômito e tratamento analgésico.114 Se a causa de base
for encontrada, também deve ser tratada/removida.
Os mais importantes indicadores clínicos da gravidade da pancreatite são as
múltiplas anormalidades sistêmicas,especialmente a hipoalbuminemia e a
hipocalcemia.123
Desidratação grave e taquicardia, taquipneia ou febre são indicadores de SIRS.124 O
tratamento, nesses casos, envolve a fluidoterapia intensa para a correção da
desidratação e a manutenção do volume intravascular e da perfusão pancreática.124
Coloides também podem ser utilizados e são bastante indicados a animais que não
respondem adequadamente à solução de cristaloides e a pacientes com hipoproteinemia
ou com diminuição da pressão oncótica.112,114
Plasma fresco ou congelado, assim como sangue total, é indicado para animais com
alteração nos tempo de coagulação, com o intuito de repor fatores inibidores das
proteases sanguíneas, albumina e outros fatores de coagulação.
É necessário relembrar as complicações associadas à hiper-hidratação,
principalmente em gatos, como o edema pulmonar e a efusão pleural. As doses de
fluidos não devem ultrapassar 5 a 10 mℓ/kg/h.112
A recomendação de NPO (nil per os ou nada por via oral) é bastante utilizada em
cães, para promover a menor ativação pancreática possível, com redução na
estimulação e na produção de enzimas pancreáticas.124 O jejum prolongado causa,
porém, imunossupressão, redução da cicatrização de feridas, aumento da translocação
bacteriana, atrofia de vilosidades intestinais, sepse e redução da expectativa de vida.112
Gatos não devem ser privados de alimentação, pois não existe nenhum benefício
comprovado do jejum diante da pancreatite felina, além de poder ocorrer a
exacerbação da lipidose hepática.110,112
Se o animal for incapaz de se alimentar ou ingerir água por mais de 2 a 3 dias, vias
alternativas de suporte nutricional devem ser consideradas para evitar a instalação de
lipidose hepática, má nutrição, atrofia de vilosidades e translocação bacteriana.112,114 A
via preferida para o suporte nutricional em humanos com pancreatite é a colocação de
tubo de jejunostomia.112 Em felinos com pancreatite, esse método já se mostrou superior
aos demais, como a nutrição parenteral e o tubo de esofagostomia ou gastrotomia, com
vantagens fisiológicas e metabólicas, porém com colocação trabalhosa, sob anestesia
geral profunda e prolongada.125
Para gatos que não estejam vomitando ou para aqueles nos quais o vômito possa ser
controlado com antiemético, para os que não se alimentem há mais de 3 a 4 dias ou nos
quais exista a suspeita de lipidose hepática, a colocação de um tubo de alimentação
enteral é recomendada. Alternativas para essa indicação são a sonda nasoesofágica
(período máximo de cerca de 4 a 6 dias), o tubo de esofagostomia ou o tubo de
gastrostomia. Os tubos de esofagostomia e gastrostomia têm boa aplicabilidade e
aceitação, com fáceis manuseio e entendimento perante o proprietário; podem ficar
fixados por um longo período de tempo. Embora, para a maioria dos cães, se
recomende o jejum como parte do tratamento da pancreatite, gatos têm exigências
nutricionais e metabólicas únicas, sendo inaceitáveis o jejum/a anorexia por mais de 3
dias.114
É importante entender e ressaltar que, mesmo com pancreatite, os gatos podem e
devem ser alimentados. Se o gato está com crises eméticas de difícil controle ou
incoercíveis, deve-se utilizar jejunostomia ou nutrição parenteral, como nutrição
parenteral parcial ou periférica (NPP) ou nutrição parenteral total (NPT). Se o animal
não vomita ou os vômitos são controláveis, os outros modos de nutrição enteral devem
ser utilizados.112,114
Além dos suportes hidreletrolítico e alimentar, outros aspectos devem ser levados
em consideração em gatos com pancreatite, como o controle adequado da dor, a terapia
antiemética e o uso de antibióticos.114
O controle da dor é crucial no sucesso do tratamento da pancreatite. A dor não
tratada ou tratada parcialmente causa a diminuição das funções imunológicas e reduz a
expectativa de vida.112 Nesses casos, a principal opção são os opioides, tendo como
únicos efeitos colaterais a disforia e a constipação intestinal.112,114 Opioides de eleição
são fentanila (2 a 4 μg/kg em bolus e, após, 1 a 4 μg/kg/h em infusão constante),
buprenorfina (0,01 a 0,02 mg/kg IV, IM, a cada 4 a 8 h), meperidina (1 a 2 mg/kg, IM, a
cada 2 a 4 h) e tramadol (2 mg/kg, IM, a cada 12 h). A morfina (0,1 a 0,2 mg/kg, a cada
8 a 12 h) também exerce ótimo efeito analgésico; porém, como pode produzir náuseas,
além de causar espasmo do ducto pancreático, deve ser evitada.126
Anti-inflamatórios não esteroides não são recomendados, por causa dos efeitos
colaterais gastrintestinais e renais, especialmente em animais hipovolêmicos.114,126
Embora bactérias não tenham reconhecidamente um papel primário no
desenvolvimento da pancreatite, a necrose pancreática ocorre em muitos gatos
acometidos, havendo translocação bacteriana e tornando esse ambiente ideal para o
crescimento bacteriano. Os microrganismos mais comumente encontrados são gram-
■
negativos e anaeróbios (E. coli, Klebsiella spp, Clostridium spp. etc.). Os antibióticos
de escolha para gatos com alterações ultrassonográficas sugestivas de abscessos
pancreáticos, ou em animais com manifestações sistêmicas de sepse (leucocitose com
desvio à esquerda, neutrófilos tóxicos, hipoglicemia, febre), devem ser de amplo
espectro e com boa penetração em tecido pancreático. Opções indicadas são
enrofloxacino, amoxicilina com ácido clavulânico, ampicilina e clindamicina.114,126
Outro importante ponto no controle da pancreatite em gatos é a terapia
medicamentosa no controle das náuseas e do vômito. Nem todos os animais acometidos
exibem essa manifestação; entretanto, alguns podem manifestá-la por dor, estimulação
da zona deflagradora dos quimiorreceptores e por constipação intestinal/íleo
paralítico.112 Tais fármacos devem então ser utilizados, visando melhorar a qualidade
de vida do animal e aumentar o conforto ante a alimentação enteral que lhe será
oferecida.114
A metoclopramida é um antagonista dopaminérgico com ação antiemética periférica
e central, que também tem ação pró-cinética, útil em animais com redução da
velocidade de esvaziamento gástrico ou íleo paralítico.114 É um fármaco de grande
valia, porém não é o mais potente dos inibidores do vômito. Em gatos que não
respondam à metoclopramida, devem ser utilizados outros fármacos mais potentes,
como os inibidores da serotonina.114
Os inibidores da serotonina de comum utilização são a ondansetrona (0,5 a 1 mg/kg
VO ou IV, a cada 12 a 24 h) ou a dolasetrona (0,3 a 0,5 mg/kg SC ou IV, a cada 12 a 24
h).114
A associação dos inibidores da serotonina à metoclopramida também é indicada
(0,2 a 0,5 mg/kg SC, a cada 8 h, ou em infusão contínua, na dose de 1 a 2 mg/kg/dia ou
0,1 a 0,3 μg/kg/min).112
Doenças intercorrentes | Tríade felina
Em estudo retrospectivo com 54 gatos manifestando doença inflamatória hepática,
animais com hepatite portal linfocítica não tiveram maior ocorrência de pancreatite que
gatos não portadores de doença hepática. DII e pancreatite estavam, porém, presentes
em 83 e 50%, respectivamente, de gatos com colangioepatite.110 As três enfermidades
estavam presentes em 39% dos gatos. Todos os gatos com colangioepatite e pancreatite
■
1.
2.
concomitante desse estudo apresentavam inflamação do parênquima pancreático leve,
ao passo que a doença inflamatória intestinal era grave.
Certo estudo verificou, em 40 gatos com pancreatite aguda, que 35% tinham nefrite
considerada de grau discreto e 2,5% apresentavam colangioepatite grave. Os autores
referem que a nefrite pode ser um achado incidental, possivelmente estando altamente
relacionada com a idade dos animais analisados.104
A tríade felina, ou triadite, refere-se à combinação de colangite, pancreatite e
doença intestinal inflamatória. Não é uma doença per se, mas uma síndrome, uma
associação de enfermidades observada nos felinos. Até o momento, somente dois
estudos verificaram a presença das três enfermidades associadas.110,127 No restante,só
encontram-se relatos pessoais e pontuais dessa associação, embora sua presença seja
maior do que o registrado.
As possibilidades especulativas de causas do acometimento desses três sítios já
foram discutidas anteriormente; a conclusão fundamental tida até o momento é de que,
em animais com doença hepática, deve ser pesquisada a possibilidade de doenças
pancreáticas e/ou intestinais associadas.
As manifestações clínicas podem ser inespecíficas e similares; anorexia, letargia e
desidratação são achados comuns. No restante, as manifestações predominantes
dependem do órgão com maior gravidade da doença/inflamação.
Dada a combinação de fatores, animais submetidos a biopsia por laparotomia
exploratória, na pesquisa de uma das enfermidades, devem ter fragmentos pancreáticos,
intestinais e hepáticos coletados.
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