Nocardiose em cães e gatos

Prévia do material em texto

Nocardiose
Etiologia: Nocardia e Actinomyces são bactérias classificadas como actinomicetos por pertencerem à
ordem Actinomycetales, a qual engloba várias famílias de importância médica como Nocardiaceae,
Actinomycetaceae, Mycobacteriaceae e Corynebacteriaceae. Em geral, são estudadas em conjunto por
serem microrganismos saprofíticos oportunistas que, esporadicamente, causam infecções
piogranulomatosas crônicas em pele, tórax e abdome, entre outros locais. As bactérias pertencentes ao
gênero Nocardia são microrganismos saprofíticos aeróbios encontrados em matéria orgânica presente
no solo, água e plantas. consideram-se as espécies mais importantes em cães e gatos: N. asteroides, N.
brasiliensis, N. otitidiscaviarum, N. transvalensis,N. nova, N. farcinica e N. africana. Cães e gatos
machos costumam ser mais acometidos que as fêmeas. Um levantamento apontou que cinco entre
nove cães atendidos com nocardiose em um hospital-escola veterinário brasileiro estavam infectados
concomitantemente pelo vírus da cinomose. Em gatos, a administração de corticosteróides por longo
período, a infecção pelo vírus da imunodeficiência felina e o pós-operatório de cirurgias estiveram
implicados como causa de base para o desenvolvimento da nocardiose.
Patogenia: Infecções por Nocardia são consideradas sempre oportunistas, decorrendo
principalmente da inalação do agente ou inoculação cutânea (perfuração por objetos pontiagudos
contaminados com matéria orgânica, feridas ou arranhões). Após inalação, as bactérias podem
colonizar o epitélio alveolar, atingir a circulação e causar infecção multissistêmica, sendo frequente o
acometimento do espaço pleural, mediastino e pericárdio. Quando há inoculação tissular, podem-se
desenvolver lesões localizadas ou, mesmo, acontecer a disseminação do agente por via hematógena.
As cepas patogênicas de Nocardia têm ácidos mucólicos em sua parede celular, o que anula os
mecanismos de destruição bacteriana (fusão lisossômica, neutralização ácida e oxidação) no interior
dos macrófagos e neutrófilos. A consequência é o desenvolvimento de um processo inflamatório
piogranulomatoso supurativo intenso, que tende a se tornar crônico.
Sinais Clínicos: Pode se manifestar por meio de lesões cutâneas, pulmonares ou, ainda, em
múltiplos órgãos. Na pele, as infecções caracterizam-se por abscessos cutâneos/subcutâneos e lesões
edematosas acompanhadas de exsudação purulenta. As regiões mais acometidas são cervicofacial,
inguinal e extremidades distais dos membros. Comumente, são observados trajetos fistulares cutâneos
com drenagem de pus. Uma forma peculiar de nocardiose cutânea resulta na formação de micetomas
nas extremidades dos membros, que podem se transformar em fístulas purulentas. Febre,
linfadenomegalia regional, dor localizada, hiporexia e apatia também podem ser identificadas em
nocardiose cutânea. Em geral, muitos animais são atendidos após tentativas frustradas de tratamento
com antimicrobianos tradicionalmente empregados contra infecções dos tecidos moles e de pele
(cefalexina, amoxicilina com clavulanato de potássio e enrofloxacino), o que pode aumentar a
suspeita de nocardiose.
Na forma pulmonar, podem-se observar sintomas como tosse, secreção oculonasal mucopurulenta,
febre, apatia e diarreia, havendo necessidade de fazer o diagnóstico diferencial com cinomose, ou
mesmo considerar a possibilidade de ambas as enfermidades. Durante a auscultação torácica,
crepitações podem sugerir broncopneumonia, ao passo que a redução dos sons pulmonares ou o
abafamento de bulhas cardíacas podem indicar piogranulomas ou derrame pleural. Nas radiografias de
tórax, podem ser vistas áreas de opacificação intersticial nodular uni ou multifocal (piogranulomas),
bem como áreas de opacificação pulmonar de natureza variada (intersticial difusa ou alveolar,
sugerindo broncopneumonia). Além disso, linfadenomegalia (principalmente hilar) e derrame pleural
(piotórax) são achados radiográficos comuns. A forma sistêmica da doença normalmente ocorre por
disseminação das bactérias dos pulmões, sendo raros os casos não vinculados a infecção pulmonar
prévia. A pele é o órgão mais acometido pela bacteremia, mas baço, fígado, rins, ossos e sistema
nervoso central podem ser afetados.
Diagnóstico: Baseia-se na história clínica, nos achados de exame físico e nos exames
complementares. Em nocardiose cutânea, o aparecimento de abscessos ou fístulas sem causa aparente,
que não regridem com o tratamento convencional, especialmente em pacientes imunossuprimidos,
deve ser considerado indicativo da enfermidade. Para confirmar o diagnóstico, é necessário identificar
e, preferencialmente, cultivar a bactéria. A identificação inicial deve ser feita pelo exame citológico
com as colorações de Gram e Giemsa. As amostras para o exame podem ser obtidas por aspiração
com agulha fina de material purulento dos abscessos cutâneos e das fístulas, tomando-se o cuidado de
não colher material contaminante presente na pele. Pode-se também colher o lavado traqueobrônquico
com o animal sedado ou sob anestesia, nos casos de envolvimento pulmonar, ou, ainda, fazer um
esfregaço com o pus drenado da cavidade torácica, nos casos de piotórax. As amostras de pus podem
conter grumos amarelados a brancos, conhecidos como macroagregados ou grânulos de enxofre, fato
que deve remeter à suspeita direta de infecção por Nocardia ou Actinomyces, particularmente em
gatos com piotórax. As bactérias do gênero Nocardia são gram-positivas, filamentosas e frisadas, com
0,5 a 1 μm de diâmetro, sendo facilmente identificáveis.
Exame citológico de leite bovino, em que se observam exemplares de N. asteroides positivos pela coloração de Gram, com
aspecto filamentoso/ramificado.
A lesão histopatológica principal em nocardiose são os piogranulomas, caracterizados por uma região
central de necrose e supuração, cercada de células inflamatórias (macrófagos, linfócitos e
plasmócitos). Os abscessos têm frequência elevada, em especial na pele. Os micetomas são mais raros
e consistem em um granuloma em cujo interior existem agregados de microrganismos exógenos ou de
vida livre, tais como actinomicetos (micetoma actinomicótco) ou fungos (micetoma eumicótico).
Tratamento: Abrange antimicrobianos por via sistêmica, drenagem dos abscessos
cutâneos/piogranulomas e limpeza das fístulas. Os tempos de tratamento são longos, pelo menos 4 a 6
semanas na maioria dos relatos, principalmente nas formas pulmonar e disseminada da doença. As
associações entre sulfonamidas trimetoprima são a principal escolha empírica para tratar as infecções
por Nocardia em cães, gatos e seres humanos, em virtude do percentual elevado de eficácia. Os efeitos
adversos decorrentes da administração crônica de sulfonamidas e trimetoprima (mielossupressão,
queratoconjuntivite seca, artrite, cristalúria, farmacodermias, hipotireoidismo) requerem o
acompanhamento clínico e laboratorial dos animais a intervalos regulares durante todo o tratamento.
A drenagem cirúrgica dos abscessos ou piogranulomas parece ser útil para complementar o tratamento
com os antimicrobianos em nocardiose pulmonar e cutânea. Doenças concomitantes, como a
cinomose nos cães, diminuem as chances de êxito terapêutico. As recidivas são frequentes,
corroborando a recomendação de tratamentos prolongados mesmo que a remissão dos sintomas tenha
ocorrido rapidamente.