PATOLOGIA ESPECIAL 29-03-21 LESÕES RENAIS

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PATOLOGIA ESPECIAL 29-03-21 TAIANE:
Doenças vasculares renais associadas à hipertensão:
· A hipertensão está intimamente ligada ao rim.
· Doença renal pode ser causa ou consequência do aumento da pressão arterial. 
· A hipertensão está intimamente ligada ao rim, pois a doença renal pode ser uma causa como uma consequência do aumento da pressão arterial. 
· Uma doença de base renal (aquela que se inicia nos rins) seja ela com iniciação nos glomérulos ou no interstício consequentemente essa lesão pode acabar evoluindo para uma hipertensão arterial. 
· Ex: uma doença nos glomérulos, se caso ela atinge uma grande quantidade de glomérulos consequentemente pode acabar sobrecarregando o sistema vascular e gerando uma lesão vascular secundaria. 
· Uma doença renal inicial consequentemente favorece o desenvolvimento de uma hipertensão arterial. 
· Uma pressão arterial elevada poderá levar a uma lesão degenerativa na parede dos vasos, o que leva a diferentes tipos de alterações em vasos sanguíneos. 
· A essencial é mais comum. 
· A secundária surge de outras doenças e muitas vezes são renais. Nesse caso o paciente apresenta inicialmente uma doença renal que pode ser uma glomerulopatia ou estenose de artéria renal, que independente da origem da doença renal vai gerar diminuição do volume sanguíneo chegando até os rins, consequentemente isso vai ser percebido pelas células justa glomerulares que vão ativar o SRAA e isso favorece um aumento da volêmia quando temos a ativação do SRAA vai ser ruim posi vai aumentar a volemia, contudo há uma restrição de passagem nesse órgão e isso faz com que aumente mais ainda essa pressão. 
· Esse aumento descontrolado da pressão arterial pode ocasionar danos na parede dos vasos sanguíneos (de pequeno calibre como arteríolas e capilares ou até media e grandes artérias) o que consequentemente vai ocasionar alterações morfológicas nas paredes dos vasos levando a um espessamento deles e diminuindo a luza vascular e isso favorece o surgimento de lesões isquêmicas. 
MECANISMOS QUE JUSTIFICAM AS LESÕES VASCULARES RENAIS:
· Fatores mecânicos (lesão direta).
· Disfunção endotelial.
· Ativação do SRAA.
· Substancias vasoativas. 
FATORES MECÂNICOS:
Injúria endotelial:
· Em um individuo sadio dizemos que o fluxo sanguíneo é laminar (corre em uma única direção fazendo com que as células sanguíneas sempre corram no centro do vaso e nas extremidades teremos o plasma).
Sangue flui no interior do vaso sanguíneo, o que protege as células endoteliais de qualquer tipo de agressão. 
No caso da hipertensão, o sangue que flui no interior do vaso sanguíneo está com uma pressão maior que isso pode ocasionar danos às paredes dos vasos sanguíneos. O sangue que flui com uma maior pressão consequentemente aumenta a pressão que é exercida sobre as células endoteliais, portanto sobre as paredes do vaso sanguíneo, e ai esse aumento na tensão sobre a parede vascular aumenta a força de cisalhamento que está junto com o fluxo sanguíneo e isso aumenta a tensão sobre as células endoteliais e isso gera uma injuria endotelial (lesão). As próprias células endoteliais acabam por liberar mediadores inflamatórios (oxido nítrico e prostaglandina) que vão causar vasodilatação, isso seria uma adaptação por conta dessa situação, no sentido de que se tenho uma maior pressão no interior do vaso, então o vaso se dilata para que o sangue consiga fluir com mais facilidade, só que ao mesmo tempo que ocorre essa vasodilatação também ocorre um distanciamento entre as células endoteliais (aumento de permeabilidade por entre as células endoteliais) e isso deixa o vaso sanguíneo mais susceptível a lesões como a formação de placas de ateroma (em caso de grandes vasos) ou acumulo de proteínas plasmáticas logo abaixo das células endoteliais (em caso de pequenos vasos).
RESUMINDO: A pressão arterial fluindo de maneira intensa no interior do vaso vai aumentar a tensão exercida sobre as células endoteliais que favorece a liberação de oxido nítrico e prostaglandina que atuam de duas maneiras diferentes: primeiro causam uma vasodilatação (lesão adaptativa ao aumento da pressão arterial) e a segunda vai ser o espaçamento entre as células endoteliais que favorece um aumento de permeabilidade (substancias que compõem o sangue vão conseguir ultrapassar e se acumular logo abaixo das células endoteliais, principalmente as proteínas plasmáticas). 
Disfunção endotelial: 
Além de ter a liberação dos mediadores inflamatórios (oxido nítrico e prostaglandina – citados acima) também vai ocasionar uma DISFUNÇÃO ENDOTELIAL.
O aumento de pressão sobre a célula endotelial faz com que elas expressem moléculas que as tornam mais trombogênicas, ou seja, as células endoteliais passem a expressar moléculas de adesão na sua superfície que vão favorecer a liberação de componentes sanguíneos sobre as células endoteliais disparando a formação de um trombo. Além disso, essas células endoteliais passam a produzir algumas citocinas e quimiocinas que vão atrair células inflamatórias para se ligar nessa superfície trombogênica como também essas células endoteliais passam a produzir fatores de crescimento, que vão favorecer a proliferação das células musculares lisas que se encontram logo abaixo das células endoteliais. 
RESUMINDO: deixar as células endoteliais mais associados com pressão maior de moléculas que são pró-coagulantes (favorecem a adesão de componentes sanguíneos nas células endoteliais favorecendo a formação de trombo) como também favorece a expressão de citocinas, quimiocinas e de fatores de crescimento por essas células endoteliais (atraem mais células inflamatórias para o local, enquanto o fator de crescimento favorece a proliferação de células logo abaixo das células endoteliais). 
Ativação do SRAA:
· Hipoperfusão:
Geralmente essa ativação prolongada do SRAA acontece devido a uma isquemia / hipoperfusão prolongada. 
Se por exemplo tem lesão vascular renal ou obstrução de artéria renal que é responsável por irrigar todo o rim e isso está diminuído por conta de uma placa de ateroma consequentemente está chegando menos sangue no rim e ai as células justaglomerulares vão entender que tem que ativar o SRAA para favorecer a liberação da angiotensina (vasoconstritora) para consequentemente causar uma resistência vascular periférica e levar a ativação da aldosterona para aumentar o volume sanguíneo, contudo o problema inicial vai ser lá na artéria renal que está sendo obstruída e se caso não desobstruirmos ela esse SRAA vai ficar ativado de maneira continua e ai a hipertensão arterial que favoreceu a formação de placa de ateroma vai ser favorecido muito mais essa hipertensão.
Isso ocorre devido à liberação de algumas substancias:
· Substâncias vasoativas (vão ter uma ação pró-inflamatória quando liberadas de maneira abundante por um período prolongado):
· Endotelina.
· Angiotensina II
· Aldosterona.
· Essas substâncias liberadas em níveis elevados podem ocasionar transtornos a células endoteliais como:
· Modulação inflamatória (podem induzir as substâncias de citocinas e quimiocinas pelas células endoteliais que vão recrutar outras células inflamatórias para o local que favorece a formação de trombos)
· Efeito tóxico direto nas células endoteliais (causando necrose das células endoteliais) 
· Podem também estimular a proliferação celular (por exemplo, de células musculares lisas tornando elas ativadas que vão passar a produzir colágeno logo abaixo das células endoteliais) + fibrose. 
Todos esses mecanismos atuam na redução do lúmen vascular (favorecem a proliferação de células, a entrada de proteínas plasmáticas logo abaixo das células endoteliais que vai resultar em uma redução do lúmen vascular ) e isso vai levar a um processo isquêmico. Se essa isquemia for prolongada vai gerar uma necrose tecidual. 
OBS: ESSAS ALTERAÇOES NOS VASOS SANGUINEOS PODEM ACONTECER DE MANEIRA SISTÊMICA (E NÃO SÓ NO RIM). 
· Artéria renal é o principal ramo por irrigar o rim. 
· Tem-se a formação de uma placa de ateroma na artéria renal consequentemente isso vai reduzir o fluxosanguíneo que está chegando ao rim. 
· O ramo da artéria renal é grande quando comparado com as arteríolas aferentes, então não podemos dizer que ela sofre uma vasoconstrição (células musculares lisas estão levando a uma diminuição do calibre do vaso), pois esse processo ocorre mais em pequenas artérias e arteríolas. Então a restrição que acontece na artéria renal pode ser por uma placa de ateroma, mas falar que é por conta de uma vasoconstrição não está certo.
· Podemos ter lesões vasculares acometendo grandes e médias artérias (artéria renal, seus ramos superiores e inferiores) e também temos as pequenas (arteríolas aferentes e eferentes, e os capilares glomerulares). 
· Na arteríola normal vemos as células endoteliais (bolinhas dentro) e logo depois delas vemos a camada muscular.
· Na imagem de ateriolosclerose vemos um acumulo de proteínas que leva ao espessamento logo abaixo da camada de células endoteliais (espessamento da parede arteriolar na seta) e isso leva a uma atrofia das células musculares lisas.
· Devido a hipertensão arterial ocorre um aumento do fluxo sanguíneo com dilatação arteriolar e aumento de permeabilidade por entre as células endoteliais (isso ocorre por conta da produção de oxido nítrico e prostaglandina), isso vai favorecer a entrada de proteínas plasmáticas logo abaixo do endotélio que vai levar ao deposito hialino (massa rósea sem forma definida) logo abaixo das células endoteliais. O fato de ter esse espessamento da parede arteriolar vai dificultar a auto regulação das arteríolas porque temos um acumulo de proteínas que vai levar a atrofia das células musculares lisas. 
· A arteríola esclerose hialina é uma lesão vascular que leva ao acumulo de proteína logo abaixo dos vasos sanguíneos e consequentemente isso reduz o lúmen vascular e isso faz com que passe menos sangue pela arteríola e quanto mais diminui vai gerando um processo isquêmico para o tecido que depende da irrigação por essas arteríolas. 
· Arteríola esclerose hialina é um processo comum que vai aparecendo conforme o individuo vai envelhecendo. 
· Conhecida como lesão em casca de cebola.
· Teremos uma proliferação concêntrica de células musculares lisas ocorrendo abaixo das células endoteliais. Lembrando que quando essas células musculares lisas quando proliferam estão ativadas e ai pode passar a produzir colágeno (na seta). 
· Também ocorre a reduplicação da membrana basal que está presente logo abaixo das células endoteliais. 
· Está associada a uma acentuada ativação do SRAA que inicialmente gera uma intensa vasoconstrição (para reestabelecer a volemia), depois disso há uma liberação de angiotensina II e endotelina em altas concentrações naquele local favorece uma ação pró-inflamatória e proliferativa (por conta que essa liberação em altas concentrações favorece uma proliferação de células musculares lisas e reduplicação da membrana basal e isso favorece o espessamento também da parede arteriolar). 
· Na superfície das células endoteliais (no circulo) temos a formação de um trombo que está aderido a células endoteliais, então além do que foi citado acima, também vemos que tem um processo de disfunção endotelial que deixa a superfície da célula endotelial favoráveis para a formação de trombos. 
· Redução do lúmen isquemia. 
· Geralmente essa lesão aparece em pacientes que são hipertensos descompensados. 
· Necrose das células endoteliais que podem estar ocorrendo tanto em arteríolas como em glomérulos. 
· Isso se deve a uma acentuada ativação do SRAA que vai ocasionar liberação de altas concentrações das substâncias vasoativas (angiotensina II e endotelina), só que nesse caso essas substâncias vão ser diretamente tóxicas para as células endoteliais e isso gera a morte focal das células endoteliais que recobrem os capilares glomerulares como também aqueles que recobrem as arteríolas aferentes consequentemente essas células vão morrendo e os componentes sanguíneos que ainda estão passando entre esses capilares acabam por se aderirem na superfície então ocorre uma NECROSE ASSOCIADA A ADESÃO PLAQUETÁRIA que leva a formação dessa massa hialina na superfície dos capilares glomerulares e no interior das arteríolas aferentes. 
· Na seta não observamos o lúmen da arteríola aferente, isso quer dizer que essa morte focal das células endoteliais associada à adesão plaquetária consequentemente leva a redução do lúmen vascular e o sangue não consegue passar por essa arteríola e consequentemente chegar aos glomérulos para ser filtrado. 
· Redução do lúmen isquemia. 
· Lesão que surge principalmente em pessoas com hipertensão arterial descontrolada. 
· Ocorre uma replicação da lâmina elástica interna associada a uma proliferação de células musculares lisas associadas com a produção de colágena. 
· Acomete médias e grandes artérias. 
· Lesão envolve a proliferação de células musculares lisas (que se tornam ativadas e podemos chamar de miofibroblasto) com produção de colágeno e, além disso, temos uma replicação da lamina elástica interna (situada logo abaixo das células endoteliais). Proliferação dos miofibroblastos na região da média e fibrose que foi induzida por isso que vai aparecer na intima. 
· Ocorre espessamento da parede da artéria e consequentemente reduz o lúmen vascular que gera um processo isquêmico. 
· Mecanismos associados:
· Aumento de fluxo e pressão, injuria endotelial associada a disfunção endotelial e também a liberação de substâncias vasoativas que podem ser tóxicas (angiotensina 2 e endotelina), a associação desses três fatores favorece a liberação de fatores pró-coagulantes (devido a disfunção endotelial) como também de fatores de crescimento que favorecem a proliferação das células musculares lisas levando a sua ativação e favorece a deposição de colágeno por essas células e uma fibrose logo abaixo das células endoteliais. 
· Também tem o espessamento da parede vascular levando a redução do lúmen e consequente isquemia. 
· Esse processo surge em um contexto normal do envelhecimento então pode aparecer junto com aterioloesclerose hialina. 
· Fibrose que substitui todos os capilares glomerulares – primeira imagem.
· Atrofia dos túbulos e consequentemente a uma fibrose do interstício, pois ocorre morte dos túbulos por conta da atrofia e isso faz com que venha a fibrose – segunda imagem. 
As lesões vasculares têm consequências tanto para o glomérulo quanto para o túbulo interstício. 
NEFROANGIOESCLEROSE: “hipertensão essencial associada a lesão vascular com atrofia secundária do néfron” – caracterizada por lesão vascular, esclerose glomerular e atrofia do néfron (atrofia tubular e fibrose intersticial). 
NEFROSCLEROSE:
Esclerose das arteríolas pequenas e médias artérias renais:
· Idosos.
· Pode ser vista na ausência de hipertensão.
· Negros.
· Hipertensão e diabetes mellitus aumenta a incidência e gravidade das lesões. 
· Esclerose é um espessamento da parede das arteríolas, das pequenas e medias artérias e que vão restringir o fluxo sanguíneo que está chegando aos rins. 
· Está associada ao envelhecimento. 
· Se o individuo é um hipertenso descontrolado e um diabético descontrolado consequentemente as lesões vasculares que surge vão ter uma maior incidência e maior gravidade quando presentes nos rins desse paciente. 
· Esse espessamento ocorre devido ao aparecimento de aterosclerose hialina e/ou hiperplasia fibroelástica. 
Morfologia da Nefrosclerose:
· Bilateral.
· Rins normais (inicial) ou reduzidos (110-130g).
· Superfície cortical irregular granulosa (cicatrizes).
· Pálidos. 
· O tecido que morre por necrose vai sendo substituído por tecido conjuntivo fibroso que vai se depositando ao longo dos tecidos e isso que dá o aspecto granuloso do rim. 
· Grânulos: tecido cortical remanescente que ainda está funcionante. As depressões ocorrem devido a deposição do tecido conjuntivo fibroso. 
· Vamos ter esclerose de alguns vasos sanguíneos, mas que também surge um contexto de hemorragia. 
· Pode se manifestar em indivíduos normotensos. 
· Vamos ter uma associação principalmente com a ARTERIOLITEHIPERPLASICA - imagem de cima (lesão em casca de cebola – reduzindo o lúmen vascular) e também associada a NECROSE FIBRINÓIDE – imagem em baixo (acomete tanto os capilares glomerulares como as arteríolas).
· Na emergência hipertensiva os pacientes com nefrosclerose maligna durante os surtos de hipertensão, eles podem ter o aparecimento de pequenas hemorragias (hemorragias petequiais) – macroscopicamente serão chamadas de “rim em picada de pulga” já no caso da microscopia vamos ver regiões de glomérulos necróticos surgindo na necrose fibrinoide e também alguns vasos sanguíneos que vão sofrer uma ruptura devido a essa hipertensão. 
· Ela pode se sobrepor a uma nefroesclerose. 
· O primeiro fator são as placas de ateroma se desenvolvendo na artéria renal, e o segundo fator que leva a estenose da artéria renal é a displasia fibromuscular (proliferação de células musculares lisas associada a uma produção de colágeno que pode ocorre tanto na intima, como media e adventícia que vai levar ao espessamento da parede e que também ocasiona uma restrição do fluxo sanguíneo). 
Consequência da estenose renal: 
· As células justaglomerulares vão perceber essa diminuição do fluxo e consequentemente vão ativar o SRAA, que vai liberar a angiotensina II e endotelina que vão causar uma vasoconstrição que leva a uma hipertensão secundária devido a estenose da artéria renal. 
· O SRAA vai deixar de ser ativado quando desbloquearmos a obstrução da artéria renal. 
· Na seta vê a estenose da artéria renal. 
· O rim que está sofrendo com a estenose está sofrendo com a isquemia. 
· O rim contralateral não está obstruído, então no inicio ele trabalha normalmente, mas com o passar do tempo começa a sofrer com uma ateriolosclerose grave porque esta tendo processo de hipertensão secundaria que consequentemente começa a sobrecarregar os vasos sanguíneos no rim contralateral.