Fases e Tratamento do HIV

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HIV 
Fases clínicas
Infecção primária – síndrome retroviral aguda 
· Resposta inflamatória intensa, com queda abrupta do CD4 + explosão viral
· A síndrome retroviral aguda consiste na manifestação, após 2 a 4 semanas da contaminação, de febre por mais de 3 dias sem causa aparente, semelhante a uma síndrome gripal com dor de garganta, cefaleia
· Pode ser completamente assintomática x quadro gripal prolongado x síndrome mono like
· Febre artralgia, linfonodos cervicais, exantema maculopapular, visceromegalias
· Dura cerca de 8 semanas
· Laboratorialmente vai se manifestar como uma linfopenia
Latência clínica
· Organismo estabiliza e ocorre queda abrupta da carva viral, com certa estabilização do CD4
· Pode durar anos
· Há uma alteração inflamatória e laboratorial muito intensa, mesmo que esse período seja silencioso, e isso pode se associar a aumento de eventos tromboembólicos no HIV e outras doenças inflamatórias
Imunossupressão avançada
· CD4 atinge níveis abaixo de 200
· Surgem doenças oportunistas 
· Sobrevida menor
Profilaxias de HIV
PrEP (profilaxia pré-exposição) 
· Tomada diária de um comprimido que impede o vírus causador de infectar antes de a pessoa ter contato com ele; (Tenofovir + entritabicina)
· Faz efeito após 7 dias de uso para relação anal e após 20 dias de uso para vaginal;
· Deve ser usado em grupos que estão em maior chance de entrar em contato com HIV
	Homens que fazem sexo com outros homens
	Trans
	Profissionais do sexo
	Usuários de drogas injetáveis
PEP (profilaxia pós exposição)
· Deve ser usado quando há exposição ao HIV 
	Acidentes biológicos 
	Violência sexual
	Relação sexual desprotegida
· Urgência médica – indicado quando a pessoa exposta tem TR não reagente e tempo de exposição < 72h
· Duração de 28 dias
· Tenofovir + lamivudina + atazanavir
· Atazanavir é contraindicado em quem usa IBP trocar por lopinavir
Diagnóstico de HIV
1) Carga viral do HIV (teste molecular)
· É o primeiro marcador a se elevar
· Padrão ouro para diagnóstico da infecção aguda
· Se faz diagnóstico de infecção aguda pelo HIV por meio da carga viral iniciar tto imediato
2) ELISA não rápido de quarta geração
· É um imunoensaio
· Combina a detecção do antígeno p24 com anticorpos anti HIV, isso é bom porque diminui a janela imunológica pra 15 dias e consegue detectar casos mais precocemente
· Cuidado! Falsos positivos – reação cruzada com 
· 
· Gestantes
· Doenças autoimunes
· Chagas
· Parasitoses
· Imunizações 
· Siflis 
3) Testes rápidos (ELISA feito rapidamente)
· Consiste em um imunoensaio simples
· Resultados em até 30 minutos
· Punção digital/ saliva
· Muito sensíveis e específicos 
· Lembrar de pedir principalmente em:
· 
· Acidentes com material biológico
· Gestante sem pré-natal em trabalho de parto
DOIS TESTES RÁPIDOS POSITIVOS DE FABRICANTES DIFERENTES FECHAM DIAGNÓSTICO
4) Teste western blot (WB) / imunoblot (IB) – testes confirmatórios
· Usam eletroforese
· Pesquisam proteínas nativas do envelope
· São mais caros, deixar para situações de dúvida
Tratamento
· Objetivo : carga viral indetectável após 6 meses
· Solicitar contagem de linfócitos CD4 + carga viral do HIV 6 meses após inicio do esquema
· Iniciar tratamento nos adultos: Tenofovir + Lamivudina + Dolutegravir, por tempo infinito
· Iniciar o tratamento imediatamente, independentemente do CD4
	Inibidores de Transcriptase reversa
	Inibidores de protease
	Inibidores de integrase
	Tenofovir
	Darunavir
	Dolutegravir
	Lamivudina
	Atazanavir
	Raltegravir
	Abacavir (em toxicidades)
	
	
	Efavirezen
	
	
· Uma contraindicação ao tenofovir éo rash cutâneo. Se houver, faz o teste HLA para substituí-lo pelo abacavir (Se teste negativo)
· 
· Associações especiais
Tuberculose Usar Raltegravir ou Efavirenz
 GestaçãoEvitar dolutegravir
 Função renal ruim Evitar tenofovir
· Efeitos colaterais importantes 
· Tenofovir 
· Perda de massa óssea – monitorizar com densitometria óssea 
· Perda de função renal – monitorizar função renal
· Efavirezen
· Pesadelos e alteração do sono no começo do tto
· Inibidores de protease 
· Elevação de colesterol – monitorizar e manejo clínico
· Diarreia 
· Dolutegravir
· Insônia
· Ganho de peso
· 
· Falha do tratamento – quando após 6 meses do TARV a CV não está indetectável, conduta = solicitar genotipagem para analisar a troca de esquema retroviral
	Baixa adesão ao tratamento (mais frequente)
	Esquemas inadequados
	Fatores farmacológicos (quebra de comprimidos, erro de prescrição, interação medicamentosa)
	Resistência viral ( ocorre em até 90% dos casos)
· Síndrome de reconstituição imunológica
A introdução de TARV na presença de infecção oportunista pode desencadear reação inflamatória exuberante, com febre, piora das manifestações clinicas da oportunista algumas semanas após início da TRAV.
· Tratar a infecção oportunista e depois iniciar a TARV
· Diferencie se não é uma nova doença oportunista x SIRI
· Afaste toxicidade por drogas
Doenças oportunistas no HIV
	Sempre estratificar pelo CD4 !
	CD4 acima de 350, considere outros diagnósticos que não d. oportunistas
	Avalie o uso de TARV prévia
	Abordagem empírica – muitas vezes não há o ag. Etiológico, direcione com base na suspeita clínica, nos achados dos exames de imagem, na prevalência das doenças mais comuns entre os pacientes com HIV
	Saber as doenças por sistema
	Imagem e biópsia são importantes
· Estratificação pelo CD4QUALQUER CD4 !!!!!!
	CD4 < 200
	Candidíase orofaríngea/ esofágica
	Isosporíase
	Pneumocistose
	CD4 < 100
	Diarreia por Cryptosporidium
	Micrisporidiose
	Toxoplasmose
	Criptococose
	CD4 < 50
	Micobacterium avium (MAC)
	CMV
Sarcoma de Kaposi
Pneumonia bacteriana
Herpes zoster
Herpes simples recorrente
Tuberculose
1. Manifestações Respiratórias
· Avaliação inicial
· Evolução clinica 
· CD4 + linfócitos totais
· Gasometria
· DHL 
· Imagem : Rx e TC de tórax
· Escarro : pesquisa de BAAR, fungos e bactérias
· Biologia molecular
· LBA + biopsia
1.1 Pneumocistose 
· Quadro respiratório subagudo + hipoxemia + infiltrado intersticial com fator de risco pra HIV pensar em pneumocistose
· Diagnóstico diferencial: tuberculose
· Muitas vezes o paciente piora porque faz uma associação de pneumocistose com pneumonic por pneumococo
· Padrão tomográfico: vidro fosco
· Tratamento – empírico! não espera os resultados de exames complementares pra começar a tratar pois o paciente está em risco de insuficiência respiratória grave
· Sulfametoxazol-trimetropim (bactrim EV 21 dias) 
· Alérgicos à sulfa: clindamicina + primaquina (resposta do caso clinico)
· Corticoide por 21 dias se PaO2 < 70
· Se paciente ainda não tinha diagnostico de infecção por HIV e não fazia uso de TARV, primeiro tratar a infecção por pneumocistose, não começar simultaneamente.
· Profilaxia secundária – manter o tratamento até que o CD4 suba
1.2 Tuberculose 
· Principal infecção oportunista em HIV+
· Apresentação depende do CD4
· 
· Formas cavitadas quando CD4 alto
· Formas miliares/ extrapulmonares quando CD4 baixo
 
· Abordagem inicial – sempre solicitar teste rápido pra HIV em paciente com TB!
· 
· Anti HIV ELISA
· Teste do escarro para pesquisa BAAR
· TRM
· Cultura com antibiograma
· Rx tórax PA e perfil
· TC de tórax
· Isolamento N95
· 
· Diagnóstico diferencial
· Histoplasmose
· Criptococose 
· Tratamento 
· 2 meses RIPE + 4 meses RI (pode durar de 6 a 9 meses)
· Monitorizar transaminases devido à hepatotoxicidade
· Não administrar inibidor de protease com rifamipicina, mas pode com rifabutina
· Quando começar com TARV?
	CD4 abaixo de 50, iniciar esquema para Tb e TRAV depois de 2 a 4 semanas
	CD4 mais alto pode esperar mais, não iniciar os dois concomitantes pelo risco de SIRI
2. Manifestações gastrointestinais 
Se estável, com CD4 alto, as queixas stão mais atreladas ao tratamento do HIV do que a infecções oportunistas
A) Cavidade oral (lesões)
B) Esôfago (esofagite)
a. Por cândida – mais frequente!!!
b. Por herpes vírus
c. Por CMV
· Odinofagia
· Conduta: fluconazol pois a principal causa é por cândida
· Senão responde solicitar EDA com biópsia e as possibilidades de encontrar são esofagite por herpes ou por CMV
· Tratamento: aciclovir (se for por herpes) e ganciclovir (CMV)
C) Intestino (enterite)
· Diarreia crônica
· Microsporidium
· Cripstosporidium
· Isospora 
· Conduta: solicitar parasitológico de fezes com pesquisa para agentes oportunistas; ao isolar um dos microorganismos a melhor forma de combate é iniciar TARV imediato
· Se não houver melhora, solicitar colonoscopia com biópsia e lembrar dos Dx que também podem promover diarreia 
· Tb
· MAC
· CMV
3. Manifestações neurológicas 
Abordagem à manifestações neurológicas no paciente com HIV
	Exame neurológico detalhado
	Imagem: TC com contraste sempre
	Se possível LCR
	Lembre sempre do CD4 para estratificar e saber o que é mais provável
	Se CD4 muito baixo, paciente é grave uso empírico
	Evite usar TARV na fase aguda da d. oportunista pelo risco de SIRI
3.1 Neurotoxoplasmose
· Lesão expansiva com efeito de massa em paciente com HIV e CD4 < 200 a principal hipótese é neurotoxoplasmose
· Diagnóstico diferencial: linfoma primário do SNC
Acometimento de gânglios da base com realce
Múltiplas lesões
· Tratamento – empírico: sulfadiazina + pirimetamina + acido folínico
3.2 Linfoma do SNC
· Cefaleia, sem febre, sinais localizatórios
· TC/RNM – lesão irregular com efeito de massa, edema, não respondeu ao tto pra toxo
· Conduta: biópsia de SNC + PCR para EBV
· O liquor é normal!!
· PCR positivo pra Epstein bar do liquor
3.3 Neurotuberculose
· Febre, cefaleia com sinais de irratação meníngea, diminuição de consciência 
· Padrão mais comum é uma meningoencefalite de evolução subaguda
· Diagnóstico definitivo: cultura positiva para BAAR no liquor + PCR do DNA no liquor
· Celularidade aumentada com predomínio linfomonocitário
· Proteinína aumentada e Glicose baixa
· BAAR no LCR positiva em 20%
· ADA pode vir aumentado
· Tratamento: 9 meses de esquema de tb + corticoide
3.4. Meningite criptocócica
· Cefaleia arrastada, febre, convulsões , pode vir com rigidez de nuca
· Diagnóstico – liquor 
· Celularidade baixa
· Proteína aumentada
· Glicose baixa
· Tinta da china + látex no LCR para criptococo
· Cultura positiva
· Tratamento 
· Anfotericina b + fluorcitosina (indução)
· Fluconazol (consolidação)
· Primeiro tratar e meningite por cripto, depois inicia TARV