[INFECTOLOGIA] HIV-AIDS

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HIV/AIDS
INTRODUÇÃO FISIOPATOLOGIA
Os linfócitos T CD4+ reconhecem antígenos que ficam nas superfícies das células
apresentadoras de antígenos, secretam citocinas que estimulam os próprios linfócitos T, os
linfócitos B e também ativam os macrófagos.
A infecção pelo HIV, com consequente redução dessas células, leva o paciente a uma
imunossupressão com risco aumentado de diversas infecções. O valor normal da contagem
de linfócitos T CD4+ pode variar de 500 a 1.400 células/µL. Com o avançar da doença, esse
número vai caindo e, quando chega abaixo de 200 células/µL, o paciente já é classificado
como tendo AIDS.
Além da contagem de T CD4+, a carga viral é usada para quantificar o quanto de vírus está
circulando no sangue do paciente. É esperado que no paciente sem tratamento esse valor
esteja alto, por exemplo, acima de 100.000 cópias/mL. Em pacientes que estejam realizando
o tratamento regular, a carga viral deve ser indetectável.
Além das consequências descritas acima, a infecção pelo HIV leva a uma ativação imune
persistente dos linfócitos T CD4+ e T CD8+. O paciente pode sofrer um envelhecimento
precoce decorrente desse processo inflamatório crônico. Diversas doenças estão
associadas a esse processo, como as doenças ateroscleróticas, osteopenia, alguns tipos de
câncer, diabetes, doenças renais, hepáticas e neurológicas.
AGENTE ETIOLÓGICO
O HIV é um vírus que possui duas cópias de
RNA encapsuladas por uma camada proteica,
um capsídeo e um envelope externo composto
por uma bicamada lipídica. Ademais, o HIV
possui uma enzima chamada de transcriptase
reversa. Por isso, ele é chamado de retrovírus,
fazendo parte da família Retroviridae e da
subfamília lentivírus (vírus com período de
incubação lento).
Existem dois tipos de HIV descobertos, são
eles:
● HIV 1: responsável pela maior parte
das infecções no mundo. São mais
agressivos e evoluem para óbito com
mais frequência;
● HIV 2: existente quase que exclusivamente na África, este vírus tem evolução lenta,
mas péssima resposta à terapia antirretroviral atual, sendo muito difícil o tratamento.
O genoma do HIV contém genes para três proteínas estruturais básicas: Gag, Pol e Env, e,
no mínimo, cinco outras proteínas regulatórias, que incluem glicoproteínas de membrana:
Gp120, Gp41, P17, Antígeno p24 e P66.
Os genes Gag, que codifica as proteínas do núcleo capsídeo – as proteínas do core, Env
que codifica proteínas do envelope viral e Pol, que codifica enzimas, as quais muitas são
importantes para replicação e para o ciclo de vida do vírus.
Na superfície do vírus tem a glicoproteína chamada Gp120, que ficam aderidas ao envoltório
do vírus, ao envelope, através de outra glicoproteína, a Gp41. A Gp120, que é uma
glicoproteína de superfície do vírus do HIV, é a responsável por ligar o vírus aos receptores
presentes nas células, permitindo que o vírus jogue todo o material da porção central, o
core, para dentro do citoplasma da célula infectada.
TRANSMISSÃO
A transmissão do HIV ocorre, principalmente, através de uma relação sexual desprotegida.
Outras formas de contágio seriam através de exposição com sangue contaminado ou
transmissão perinatal.
Alguns fatores de risco associados a uma maior transmissão do HIV são:
● Carga viral elevada;
● Comportamento sexual;
● Presença de outras ISTs.
EPIDEMIOLOGIA TRANSCRIÇÃO DA AULA
● Número de pessoas que se descobrem soropositivas está aumentando – isso
acontece principalmente pela evolução dos métodos diagnósticos;
● Após 2013, o Estado ampliou a política de diagnósticos com a chegada dos testes
rápidos possibilitando o aumento do diagnóstico de gestantes com HIV;
● O número de pessoas com AIDS está diminuindo, coincidindo justamente com o
aumento do número de diagnósticos;
● A lógica é testar o máximo de pessoas possível em uma população e, em segundo
lugar, começar o tratamento de todas essas pessoas, se possível;
● O número de crianças com menos de 5 anos com HIV está diminuindo, pois
conforme vou aumentando o diagnóstico de soropositivos, encontramos mais
grávidas com HIV e evitamos que a transmissão para o bebê aconteça: reflexo da
profilaxia vertical;
● No geral, a tendência da incidência de aids no brasil é cair, mas no Nordeste e no
Norte continua subindo a incidência de AIDS;
● De maneira geral temos uma proporção de 2 homens para cada 1 mulher infectada.
as mulheres se protegem mais, se previnem mais;
● O número de homens com AIDS fez foi aumentar na faixa etária entre 15 e 29 anos e
depois dos 60 anos;
● A faixa etária em que ocorreu o mais nível de proteção ocorreu dos 30-69 anos, em
que houve uma queda muito grande no número de casos;
● No caso das mulheres, houve uma queda dos diagnósticos em todas as faixas com o
passar do tempo;
● A proporção da população HSH com aids está aumentando novamente em relação
aos heterossexuais, que estão caindo;
● A mortalidade do Brasil está em queda intensa, mas no Norte e no Nordeste isso não
está caindo proporcionalmente.
QUADRO
CLÍNICO
HISTÓRIA NATURAL DA DOENÇA
1. Infecção aguda, ou fase sintomático inicial, ou síndrome retroviral aguda (SRA);
2. Fase de latência clínica;
3. Síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS);
INFECÇÃO AGUDA PELO HIV
Essa infecção ocorre nas primeiras semanas após a contágio e alguns pacientes podem
apresentar o que chamamos de síndrome retroviral aguda (SRA). Seus principais achados
são:
● Febre
● Cefaléia
● Astenia
● Linfadenopatia
● Faringite
● Exantema
● Mialgia,
● Perda de peso
● Náuseas, vômitos e diarreia.
O paciente com HIV pode apresentar artralgia, mas geralmente é autolimitada. A maioria
desses sinais e sintomas desaparecem ao longo de 3 a 4 semanas.
A SRA é uma doença mono-like, ou seja, semelhante à mononucleose, e deve ser
investigada em pacientes com suspeita de mononucleose (febre, faringite, linfadenopatia e
esplenomegalia).
FASE DE LATÊNCIA CLÍNICA
Após a infecção aguda, o sistema imune consegue realizar um “controle parcial” da infecção
e a carga viral cai. Nessa fase, o paciente é geralmente assintomático, exceto pela
linfadenopatia, que pode persistir a infecção aguda.
Esse período de fase latente clínica pode durar meses a anos e, com o passar do tempo e
uma queda progressiva dos linfócitos, o paciente pode começar a apresentar alguns
episódios de infecções bacterianas com mais frequência, como sinusites e pneumonia.
FASE SINTOMÁTICA E FASE AIDS
Com a evolução da doença em um paciente sem tratamento, chega um momento que a
carga viral volta a subir e seus linfócitos T CD4+ caem bastante. Nesse momento algumas
doenças oportunistas também começam a aparecer.
Definimos que o paciente está nessa fase da síndrome da imunodeficiência adquirida caso
ela tenha: linfócitos T CD4+ < 200 células/mm³ ou alguma doença definidora de AIDS.
Doenças definidoras de AIDS:
1. Síndrome Consumptiva associada ao HIV associada a diarreia crônica ou fadiga
crônica e febre ≥ 1 mês;
2. Pneumonia por Pneumocystis jirovecii;
3. Pneumonia bacteriana recorrente (≥ 2/ano);
4. Herpes simples com úlceras mucocutâneas (duração > 1 mês) ou visceral em
qualquer localização;
5. Candidíase esofágica ou de traquéia, brônquios ou pulmões;
6. Tuberculose pulmonar e extrapulmonar;
7. Sarcoma de Kaposi
8. Doença por CMV
a. Retinite ou outros órgãos;
b. Acometimento de fígado, baço ou linfonodos são exceção.
9. Neurotoxoplasmose;
10. Encefalopatia por HIV
11. Criptococose extrapulmonar
12. Infecção disseminada por micobactéria não Mycobacterium tuberculosis;
13. Leucoencefalopatia multifocal progressiva (LEMP);
14. Criptosporidiose intestinal crônica (duração > 1 mês);
15. Isosporíase intestinal crônica (duração >1 mês);
16. Micoses disseminadas (histoplasmose, coccidioidomicose);
17. Septicemia recorrente por Salmonella não typhi;
18. Linfoma não Hodgkin de células B ou primário do sistema nervoso central;
19. Carcinoma cervical invasivo;
20. Reativação de doença de Chagas (meningoencefalite e/ou miocardite);
21. Leishmaniose atípica disseminada;
22. Nefropatia ou cardiomiopatia sintomática associada aoHIV.
DIAGNÓSTICO
LABORATORIAL
TESTES RÁPIDOS
Os testes rápidos (TR) são testes simples, que de forma visual demonstram a ligação do
antígeno (que fica grudado na placa) com o anticorpo (que pode estar presente na amostra).
Esses exames fornecem o resultado em até 30 minutos. Podem ser realizados fora do
ambiente laboratorial, com amostra de sangue obtida por punção digital ou fluido oral. Eles
possuem uma janela imunológica que pode variar de 1 a 3 meses, portanto, não são muito
sensíveis para detecção de infecção aguda.
Em termos gerais, o teste rápido (TR) refere-se ao teste de HIV realizado em local que
permite fornecer o resultado durante o período da visita do indivíduo. A infecção pelo HIV é
definida com dois resultados reagentes em testes rápidos (TR1 e TR2) contendo
antígenos diferentes, usados sequencialmente.
Recomenda-se, ainda, que a presença do vírus seja confirmada com o teste de
quantificação da carga viral do HIV, o qual, além de descartar a ocorrência de um possível
duplo falso-reagente, já consiste no primeiro exame de monitoramento.
O exame também pode ser feito através do Fluído Oral (FO), que é coletado com um Swab
através da fricção na mucosa jugal. Se o teste for válido e positivo no TR1, o próximo passo
é realizar um TR2, mas essa segunda amostra deve ser de sangue.
Nos casos em que o TR2 também seja positivo, estabelece-se o diagnóstico de HIV. Assim
como no primeiro caso, em que se usa dois testes rápidos com amostras de sangue, as
duas amostras devem ser diferentes.
Assim como no primeiro fluxograma, todos os indivíduos que apresentarem resultados
reagentes em dois testes rápidos devem realizar imediatamente o exame de quantificação
da carga viral, cujo resultado confirma a presença do vírus, e a contagem de linfócitos T
CD4+.
Os imunoensaios são testes que também detectam a formação da ligação
antígeno-anticorpo. No caso do HIV, o teste pode fazer a busca tanto de anticorpos na
amostra quanto de antígenos e, se houver ligação entre eles, dizemos que o teste é
reagente. Atualmente usamos os imunoensaios de 3ª e 4ª geração, pois são mais sensíveis
e específicos.
No fluxograma 3, iniciamos a abordagem diagnóstica utilizando teste de imunoensaio de
3ª/4ª geração com soro ou plasma. Caso o teste seja não reagente, não há infecção por HIV.
Se for reagente, deve-se realizar um teste molecular NESTA MESMA AMOSTRA, para
realizar a contagem da carga viral.
Ao realizar a contagem da carga viral, devemos observar o valor de cópias/mL. Caso a
amostra seja > 5.000 cópias/mL, essa amostra é reagente para HIV. Posteriormente,
deve-se realizar uma nova coleta para repetir o IE 4ª geração.
Se o laboratório não tem RT-PCR, deve-se fazer WB ou IB ou IBR, que são sorologias
confirmatórias. Em casos de ELISA positivo com resultado da carga viral < 5.000 cópias/mL,
as sorologias confirmatórias também devem ser realizadas como T3.
WESTERN BLOT
Esse teste é bastante usado para confirmar o diagnóstico da infecção pelo HIV, já que é
mais específico que os testes prévios. Ele detecta a presença de anticorpos produzidos
contra diferentes partes (antígenos) do vírus.
TESTE MOLECULAR
Também chamado de carga viral, esse exame é o que detecta a infecção pelo HIV de forma
mais precoce. Ele identifica o RNA do vírus, que é o primeiro marcador a aparecer.
DIAGNÓSTICO DA INFECÇÃO PELO HIV
Dois testes rápidos com amostra de sangue (de fabricantes diferentes)
Um teste rápido usando fluído oral e outro teste rápido usando sangue
Um imunoensaio de 3ª ou 4ª geração e um teste molecular (carga viral)
Um imunoensaio de 3ª ou 4ªgeração e um western blot ou imunoblot rápido
TRATAMENTO
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
Atualmente o tratamento está
indicado a todo paciente com
diagnóstico da infecção pelo
HIV, independentemente do
valor dos linfócitos T CD4+ ou
da carga viral. Ou seja,
diagnosticou e o paciente
aceitou tratar, já inicie a
medicação. Não é necessário
aguardar resultado de exames.
O tratamento precoce reduz a
morbimortalidade nos
pacientes, além de reduzir a
transmissão, já que o paciente
em uso fica com a carga viral
indetectável e quem está
indetectável não transmite.
AGENTE ANTIVIRAIS PARA TRATAMENTO DO HIV
CLASSIFICAÇÃO DOS ANTIRRETROVIRAIS
1. Inibidores da transcriptase reversa análogos nucleosídeos e nucleotídeos
(ITRN)
a. Tenofovir (TDF);
b. Lamivudina (3TC);
c. Zidovudina (AZT).
2. Inibidores da transcriptase reversa NÃO análogos nucleosídeos e nucleotídeos
(ITRNN)
a. Efavirenz (EFV).
3. Inibidores de protease
a. Ritonavir (RTV);
b. Atazanavir (ATV);
c. Darunavir (DRV).
4. Inibidores da integrase
a. Dolutegravir (DTG).
5. Inibidores de fusão
a. Enfuvirtida (T-20).
6. Antagonistas do CCR5
a. Maraviroc (MVC).
TENOFOVIR: está associada a efeitos colaterais bem conhecidos, como disfunção renal e
perda óssea (osteoporose/ osteopenia).
LAMIVUDINA: É uma droga bem tolerada, alguns efeitos colaterais (que são raros) incluem
a pancreatite.
DOLUTEGRAVIR: É uma medicação bem tolerada, com elevada potência e poucos eventos
adversos. Pode estar associada a ganho de peso, tontura e insônia. O DTG pode bloquear a
secreção tubular de creatinina, sem reduzir a filtração glomerular.
ESQUEMA BÁSICO
TRATAMENTO EM PACIENTES COINFECTADOS COM TUBERCULOSE
1. O esquema básico (TDF+3TC+DTG) pode ser feito em associação com o tratamento
da tuberculose, porém, como a rifampicina é um forte indutor do metabolismo do
dolutegravir, sua dose deve ser dobrada. Ao invés de 50mg/dia, o paciente deve
usar 50mg 12/12 horas do DTG;
2. A rifampicina não deve ser feita em associação com inibidores de protease.
Caso o paciente já faça uso de algum, a recomendação é trocar essa classe por
outra. Caso isso não seja possível e o IP não possa ser trocado, devemos trocar a
rifampicina pela rifabutina.
GENOTIPAGEM
Indicações de genotipagem pré-tratamento
Pessoas que tenham se infectado com algum parceiro (atual ou prévio) em uso de TARV
Gestantes infectadas pelo HIV
Crianças infectadas pelo HIV
Pessoas coinfectadas com HIV e tuberculose
A genotipagem é um exame para pesquisar resistência viral às medicações. Com ele,
conseguimos descobrir quais são os antirretrovirais ativos e eficazes para montarmos um
novo esquema de tratamento.
FALHA VIROLÓGICA
Com o uso regular da TARV, a carga viral do paciente ficará indetectável em até 6
meses. Caso isso não aconteça, dizemos que estamos diante de uma falha virológica. Além
disso, se o paciente estava com uma carga viral indetectável e, em seguida, ela passou
a ser detectável, também podemos caracterizar essa situação como falha virológica.
1. A causa mais comum de falha virológica é a má adesão ao tratamento, logo, a
primeira conduta a ser feita é orientar essa adesão;
2. Resistência viral adquirida;
3. Resistência viral transmitida;
4. Esquemas inadequados (por exemplo, esquemas com potências insuficientes, como
terapia tripla com três ITRN, monoterapia com IP/r, etc.)
Nos pacientes em que detectamos a falha virológica, devemos solicitar a realização da
genotipagem para investigar a resistência viral às medicações.
Critérios para realização de genotipagem para investigação de falha virológica
Falha virológica confirmada em dois testes consecutivos de carga viral do HIV com
intervalo de 4 semanas entre eles.
Carga viral superior a 500 cópias/mL (se for menos que isso, o exame não tem como ser
realizado, já que é preciso uma quantidade mínima de vírus replicante).
Uso regular de TARV por pelo menos 6 meses
INFECÇÕES
OPORTUNISTAS
TOXOPLASMOSE CEREBRAL
A toxoplasmose é a causa mais comum de lesões expansivas cerebrais em PVHIV. Os
pacientes com toxoplasmose cerebral apresentam, geralmente, contagem de LT CD4+
abaixo de 100 céls/mm³.
1. Quadro clínico
A apresentação clínica é variada, de acordo com a topografia das lesões cerebrais,
e, habitualmente, tem curso subagudo. As manifestações clínicas mais comuns são
cefaléia, sinais focais (hemiparesia, disfasia e outras alterações motoras). Febre,
convulsões e alteração do estado mental podemestar presentes.
2. Diagnóstico
O diagnóstico definitivo de NTX requer confirmação histopatológica. Na prática
clínica diária, o diagnóstico presuntivo se estabelece com a presença de
manifestações clínicas e radiológicas compatíveis, associadas à adequada resposta
clínico-radiológica, após 10 a 14 dias de tratamento antiparasitário.
Tipicamente, os pacientes com NTX apresentam, na tomografia computadorizada,
uma ou mais lesões cerebrais, hipodensas, com realce anelar ou nodular após a
injeção do contraste, associadas a edema perilesional.
O achado de DNA de Toxoplasma gondii mediante técnicas de PCR no LCR
apresenta sensibilidade moderada (aproximadamente 50%), especificidade elevada
(superior a 95%) e valor preditivo negativo moderado. Portanto, um teste positivo
confirma a presença de toxoplasmose, mas um teste negativo não exclui o
diagnóstico.
A sorologia IgG anti-T. gondii é reagente em mais de 90% a 95% dos casos de NTX.
3. Tratamento
● Sulfadiazina 1.000mg (peso < 60kg) a 1.500mg (peso ≥60kg) VO, a cada
seis horas + pirimetamina 200mg VO no primeiro dia, seguida de 50mg/dia
(peso <60kg) a 75 mg/dia (peso ≥ 60kg) VO + ácido folínico 10mg/dia VO,
durante SEIS SEMANAS; OU
● SMX-TMP na dose de 25mg/kg de SMX, 2x/dia, VO ou EV, durante 6
semanas. Após esse período de tratamento, deve-se prescrever terapia de
manutenção.
PNEUMOCISTOSE
A pneumocistose é uma das principais infecções oportunistas que acometem o paciente
portador de aids. Geralmente, ela se manifesta quando a contagem de linfócitos T CD4+
está abaixo de 200 células/µL.
4. Quadro clínico
O início dos sintomas é tipicamente insidioso, sendo as manifestações clínicas
mais comuns: febre (mais de 80% dos casos), tosse seca e dispneia progressiva.
Fadiga e perda de peso também são sintomas frequentes.
Os principais achados do exame físico incluem taquipnéia, taquicardia e ausculta
pulmonar normal ou com estertores finos ao final da expiração. Sibilos, sinais de
condensação pulmonar ou derrame pleural são raramente encontrados. O exame
físico é normal em até 50% dos casos.
O achado radiográfico mais típico de PCP é o infiltrado intersticial peri-hilar e
simétrico.
5. Diagnóstico
O diagnóstico da pneumocistose é geralmente presuntivo. A associação da história
clínica com exames de imagem e laboratório é a maneira mais usada para isso.
Achados sugestivos de pneumocistose
● Contagem de LT CD4+ abaixo de 200 céls/mm³ ou sinais clínicos de
imunodepressão grave, como candidíase oral;
● Dispneia progressiva aos esforços;
● Presença de febre, taquipnéia e/ou taquicardia ao exame físico;
● Rx de tórax normal ou infiltrado pulmonar difuso, peri-hilar, simétrico;
● DHL sérica elevada;
● Hipoxemia em repouso ou após esforço;
● Ausência de uso ou utilização irregular de profilaxia para PCP.
6. Tratamento
● Pneumonia leve a moderada (PaO2 ≥ 70mmHg):
○ Bactrim, 15-20mg/kg/dia, VO, 6/6h ou 8/8h, por 21 dias; OU
○ Clindamicina, 300mg, VO, 6/6h + Primaquina, 15-30mg, VO, 1x/dia.
Por 21 dias.
● Pneumonia moderada a grave (PaO2 < 70mmHg):
○ Mudar via de administração para EV;
○ Bactrim, 5mg/kg, EV, 6/6h ou 8/8h, por 21 dias; OU
○ Clindamicina, 600mg, EV, 6/6h ou 8/8h + Primaquina 15-30mg, VO,
1x/dia;
○ Prednisona, 40mg, VO, 2x/dia, por 5 dias, reduzida à metade a cada 5
dias, até completar os 21 dias de tratamento.
DOENÇA CITOMEGÁLICA
O CMV, assim como outros vírus da família herpes vírus, permanece em estado latente após
a infecção primária. No contexto da infecção pelo HIV, o risco de reativação da doença se
eleva quando o LT CD4+ se reduz a menos de 100 céls/mm³.
Os principais sítios de infecção são retina e aparelho digestivo, podendo ser acometidos
também pulmões, fígado, vias biliares e SNC (demência, ventriculoencefalite e
polirradiculomielite).
1. Quadro clínico e Diagnóstico
● Retinite por CMV
○ Os sintomas dependem da localização e grau de comprometimento
retiniano. Apresentações clínicas mais comuns incluem escotomas,
redução da acuidade visual e, menos frequentemente, perda visual
súbita. O diagnóstico é clínico e baseia-se no aspecto da lesão
retiniana, bem como em dados clínicos e laboratoriais de
imunodepressão avançada. Recomenda-se fundoscopia sob dilatação
pupilar para a detecção de lesões periféricas.
● CMV no aparelho digestivo
○ As manifestações clínicas de citomegalovirose do aparelho digestivo
são inespecíficas e podem se assemelhar a outras doenças
oportunistas. Os sítios mais comuns são esôfago e cólon. O
diagnóstico é sugerido pelo aspecto endoscópico de ulceração
clássica da mucosa, mediante biópsia identificando células com
inclusão intranuclear
2. Tratamento
● Ganciclovir 5mg/kg, EV, 12/12h, por 14 a 21 dias; OU
● Foscarnet, 60 mg/kg, 8/8h ou 90 mg/kg, 12/12h, por 14 a 21 dias.
CANDIDÍASE ESOFÁGICA E OROFARÍNGEA
As candidíases orofaríngea e esofágica são comuns em pacientes com imunossupressão
pelo HIV, sendo observadas, geralmente, em pacientes com contagem de LT CD4+ inferior a
200 céls/mm³.
1. Quadro clínico
O sintoma mais comum de candidíase orofaríngea é o aparecimento de placas
removíveis esbranquiçadas. Pode se apresentar também como queilite angular ou
pápulas eritematosas na mucosa.
Os sintomas típicos de candidíase esofágica incluem dor retroesternal difusa,
disfagia e/ou odinofagia, normalmente sem febre.
2. Diagnóstico
O diagnóstico de candidíase oral e/ou esofágica é clínico, sendo a cultura de material
dessas regiões pouco útil em razão da presença do fungo como comensal dessas
mucosas.
3. Tratamento
● Tanto o tratamento da candidíase oral quanto da esofágica é feito com
fluconazol;
● No quadro oral fazemos a terapia por 7 a 14 dias de 100 a 200mg/dia;
● No quadro esofágico por 14 a 21 dias de 200 a 400mg/dia;
● Casos orais e leves podem ser tratados com solução de nistatina.
PROFILAXIA DE INFECÇÕES OPORTUNISTAS
● Profilaxia primária
● Profilaxia secundária