DISTÚRBIOS HEMODINÂMICOS PARTE I

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Yasmim Defanti – 2024.2
DISTÚRBIOS HEMODINÂMICOS I
São alterações no fluxo sanguíneo normal do organismo. Pode ocorrer desde o nível do coração, diretamente no vaso ou no sangue. O distúrbio hemodinâmico pode acontecer em qualquer uma dessas etapas.
EDEMA:
É o extravasamento do líquido intravascular para o meio extravascular, pode ocorrer para as cavidades ou interstício. Ex: Hidrotórax, hidropericárdio, ascite. 
60% do peso corporal (líquido) – 2/3 intracelular; 1/3 extracelular (interstício e plasma).
Localizado ou sistêmico – Linfedema/Anasarca – ex: Quando a mulher faz uma cirurgia e tira todos os linfonodos da região axilar, isso leva ao edema daquela região. 
Agudo ou crônico – Pulmonar na ICC/ Varizes 
Possíveis causas para o edema:
Aumento da Pressão Hidrostática (favorece a saída de líquido do vaso para o meio extracelular)
Redução da Pressão Osmótica Plasmática (dificuldade de absorção do líquido, então, ele não retorna para o meio intravascular)
Obstrução Linfática (impede a passagem do líquido do insterstício)
Retenção de sódio (consequentemente ocorre um acúmulo de água a fim de tentar diminuir a concentração de sódio retida naquele local)
Inflamação (pois existe extravasamento de células inflamatórias para o tecido atacado)
Aumento da Pressão Hidrostática
Pode se dar por um comprometimento do retorno venoso:
-ICC (coração que não tem força de contração acúmulo de sangue naquela região do coração aumento da pressão hidrostática. Nos pacientes é possível observar edema de membros inferiores, turgência da jugular, entre outros. Isso ocorre porque com a pressão hidrostática aumentada, ocorre maior tensão da parede do vaso e o líquido consegue sair do vaso para o interstício. Quando se tem ICC do lado direito, ocorre um edema sistêmico (pois acontece um comprometimento venoso para todo o sistema cardíaco, podendo ocorrer tanto edema de MMSS quando de MMII). Quando a ICC do lado esquerdo, ocorre edema pulmonar).
-Pericardite constritiva (ocorre aumento da pressão hidrostática, levando ao processo inflamatório, dificultando o bombeamento do coração e da mesma forma impedindo que ele dilate, levando ao comprometimento do retorno venoso e gerando o quadro de edema).
-Cirrose (quando temos um fígado endurecido, que perdeu a elasticidade devido ao processo de cirrose, pensamos que o sangue que veio da VCI passou pela Veia Porta, então quando se tem um fígado rígido ocorre uma dificuldade desse sangue passar pela Veia Porta e consequentemente passar pela VCIMenos sangue chega ao coração – comprometimento do retorno venoso EDEMA). 
-Obstrução ou compressão venosa (alteração do fluxo sanguíneo -facilita a saída de líquidocomprometimento do retorno venoso).
Pode se dar por uma dilatação arteriolar:
Calor (maneira fisiológica de ocorrer dilatação do vaso)
Desregulação neuro-humoralhormônio anti-diurético (qualquer desregulação desse sistema vai causar dificuldade no retorno venoso e consequentemente edema).
Diminuição da Pressão Oncótica
(HIPOPROTEINEMIA – ALBUMINA, responsável por aumentar a pressão coloidosmótica- facilita a entrada de líquido, então, se existe uma hipoproteinemia, ocorre uma redução nessa capacidade desse líquido voltar para o vaso, levando ao edema).
Glomerulopatias perdedoras de proteínas (Síndromes nefróticas) – pode ocorrer proteinúria
Cirrose (fígado prejudicado, dessa forma, não se produz a albumina)
Desnutrição (paciente fica todo edemaciado – carência de proteínas)
Gastroenteropatia perdedora de proteínas 
Ex: Kwashiorkor (desnutrição grave), hipoproteinemia e edema 
Obstrução Linfática (não se consegue fazer drenagem do líquido, então o edema vai persistir)
Inflamatória
*Filariose- obstrução inflamatória com fibrose dos linfonodos e vasos linfáticos, induzida pelo vetor (helmintos da espécie Wuchereria bancrofti).
*Linfangite/Erisipela – Streptococcus pyogenes grupo A – Nesse caso, quando ocorre esse quadro, os vasos linfáticos vão ter sua função diminuída, impedindo a drenagem. Observa-se uma região mais eritematosa, devido ao processo inflamatório. 
Neoplásica
*Casos avançados de câncer de mama (pT4). Ocorre obstrução pelos nódulos tumorais, impedindo a drenagem daquela região. Observa-se um aumento importante no tamanho da mama; o mamilo fica retraído e a pele com aspecto de casca de laranja. 
Neoplasia maligna de mamadissecção axilar eletivalinfonodo sentinela. Se a cirurgia for o processo indicado para a mulher, antes é feita uma injeção retroareolar ou peritumoral de corantes vitais (azul patente) ou radiofármaco (tecnécio 99m) Histopatológico por congelação – esse corante é drenado pela via de drenagem da mulher e se faz o exame de imagem na mulher para a visualização. O linfonodo sentinela é o sinalizador (indica para onde o câncer está drenando), a partir disso, com a retirada do linfonodo sentinela, observa-se se tem células malignas contidas nele, se tiver, toda a cadeia linfática axilar da mulher deve ser retirada. Se não tiver, não é necessário drenar toda a cadeia axilar da mulher. 
Pós-cirúrgica
*Esvaziamento axilar no câncer de mamaLinfedema – Impedimento da drenagem linfática do lado onde os linfonodos foram retirados. Esse edema é crônico (fica para o resto da vida), mas pode ser feito, por exemplo, fisioterapia, para ajudar nesse processo. 
Pós-irradiação
Tratamento de câncer de mama –ocorre importante redução da drenagem daquela região que está sendo queimada. 
Retenção de Sódio
Ingesta excessiva de sal com Insuficiência Renal (ocorre aumento do líquido circulante- formação de edema por extravasamento de líquido)
Aumento da reabsorção tubular de sódio (não consegue fazer absorção correta dos metabólitos ao nível glomerular – paciente não pode ingerir muito sal pois como ele não consegue fazer com que o sódio seja excretado, ele vai se acumular e consequentemente a água também vai se acumular edema).
*Hipoperfusão renal
*Aumento da secreção de RAA
No quadro, observa-se que quando ocorre aumento da pressão hidrostática, a demanda de líquido para saída do vaso é maior, levando ao edema, que pode ser causado por uma ICC, que vai gerar uma maior pressão naquela região, aumentando a pressão dentro daquele vaso, levando ao extravasamento de líquido e consequente edema. A ICC também pode levar a diminuição de fluxo sanguíneo renal, levando a ativação do Sistema renina-angiotensina aldosterona, ocorrendo uma retenção de sódio, que vai puxar a água, levando ao edema. A desnutrição severa, síndromes nefróticas e síndrome hepática (como a cirrose), vai levar a uma alteração na albumina plasmática, reduzindo a proteína circulante e consequentemente a pressão coloidosmótica também vai cair, gerando o edema. 
Importante saber que o líquido extravasado, gerando o edema, recebe o nome de transudato. 
EXSUDATO X TRANSUDATO
EDEMA CEREBRAL
Estreitamento dos sulcos (parece até que estão ausentes, devido ao edema)
Distensão e compressão dos giros
Na microscopia é possível observar o grande edema, o que faz com que seja observado somente uma parte do sulco. 
Na segunda imagem é possível observar as herniações 
Pode ocorrer por AVC, Traumatismo craniano, ruptura de algum vaso importante, diminuição da concentração de sódio sanguíneo, isquemia, abscesso, meningite, hipóxia da região, entre outras patologias. 
Quando ocorre herniação da primeira região, chamada subfalcina:
Ocorre na expansão assimétrica ou unilateral do hemisfério cerebral, deslocando o giro do cíngulo para baixo da foice cerebral (como se fosse uma adaptação que acontece devido ao edema). 
Pode se associar com compressão de ramos da artéria cerebral anterior. 
Quando ocorre uma herniação em uma região mais inferior do cérebro, denominada transtentorial:
Sintomas oculares, por compressão do terceiro nervo craniano (dilatação pupilar e perda nos movimentos oculares do mesmo lado da lesão).
Quando ocorre uma herniação localizada na saída do forame Magno, é denominada herniação da amígdala cerebelar:
Deslocamento das amígdalas cerebelares através do forame Magno.
Pode causar compressão do centrorespiratório, levando ao óbito. 
EDEMA SUBCUTÂNEO
Sinal de cacifo- quando se faz uma compressão na região do edema, porém essa compressão demora a voltar ao normal (ocorre devido ao aumento das fibras colágenas nesse local).
EDEMA PULMONAR
Os pulmões apresentam duas a três vezes o seu peso normal
*Líquido espumoso avermelhado.
 Na macroscopia, observa-se acúmulo de sangue (líquido espumoso avermelhado). Na microscopia é possível observar na região dos alvéolos um conteúdo rosado, que é o transudato.
Causas:
*Insuficiência cardíaca esquerda (capacidade reduzida de ejetar o sangueacúmulo de sangue no VE e AE consequentemente acumula sangue na Veia Pulmonar e nos pulmões, o que pode causar uma dispneia importante no paciente, proporcional a evolução do quadro).
*Insuficiência Renal;
*Reação de hipersensibilidade 
HIPEREMIA E CONGESTÃO
Processo relacionado ao aumento de sangue em um determinado tecido. Esse processo vai se dar de maneira passiva ou ativa. Se ocorrer de forma ativa, denomina-se hiperemia, já se for de forma passiva, é uma congestão (hiperemia passiva).
Hiperemia: É um processo ativo resultante da dilatação arteriolar (aumento da chegada de sangue oxigenado naquela região); Ocorre no músculo esquelético durante o exercício ou nos locais de inflamação, levando a um aumento do fluxo sanguíneo; Tecido torna-se vermelho (eritema), devido ao congestionamento dos vasos com sangue oxigenado. 
Congestão: É um processo passivo resultante da redução do fluxo sanguíneo em um tecido (retorno venoso prejudicado, ou seja, chega uma quantidade de sangue, porém apenas uma pequena parte desse sangue está saindo, ocorrendo um acúmulo de sangue pobre em oxigênio); Pode ser sistêmica (como na insuficiência cardíaca) ou local (como na obstrução venosa isolada); Tecidos variam do vermelho escuro ao azul (cianose), devido à estase dos glóbulos vermelhos e ao acúmulo de hemoglobina desoxigenada. 
A superfície de corte de tecidos com congestão mostra muitas vezes alteração da cor, devido à presença desses altos níveis de sangue pouco oxigenados. Ocorre, em geral, junto com o edema. 
Na congestão pulmonar aguda:
*Capilares alveolares congestionados;
*Edema septal alveolar;
*Hemorragia intra-alveolar focal
Como é um processo inicial e mais rápido, vai ocorrer uma congestão importante do pulmão, um edema bem característico dos processos inflamatórios agudos e a hemorragia também vai ocorrer de forma importante pois por possuir uma pressão muito grande na parede do vaso, isso vai fazer com que as células extravasem. 
Na congestão pulmonar crônica:
*Septos estão espessados e fibróticos 
*Alvéolos com macrófagos com hemossiderina (células da insuficiência cardíaca)
As paredes dos alvéolos ficam mais fibrosados e os macrófagos circulantes vão começar a ser recrutados para fagocitar as hemácias extravasadas no processo de hemorragia aguda, vão ter uma coloração mais acastanhada/marrom e vão receber um nome diferenciado: células da insuficiência cardíaca (macrófago que estava no alvéolo do pulmão acometido por congestão pulmonar crônica e como esse processo é consequência de uma ICC esquerda, observa-se células dos macrófagos alveolares fagocitando as células hemorrágicas ricas com hemossiderina, sendo chamados de célula cardíaca pulmonar). 
Imagens: 
Macro: Pulmão edemaciado com áreas escurecidas de hemorragia, áreas espumosas
micro: Hemorragia entre os septos alveolares e paredes mais espessadas. 
micro (2): Macrófago com coloração diferenciada (célula cardíaca pulmonar). 
Na congestão hepática aguda:
*Veia central e sinusoides distendidos;
*Isquemia dos hepatócitos centrolobulares;
*Esteatose dos hepatócitos periportais (mais oxigenados).
Na congestão hepática crônica (os hepatócitos vão começar a morrer pela pouca chegada de sangue): *Necrose centrolobular;
*Fibrose (para tentar recuperar a área afetada);
*Hemorragia;
*Macrófagos com hemossiderina (célula da cirrose cardíaca- esse nome é dado devido a ICC direita, que leva ao acúmulo de sangue na VCI, congestionando a Via Porta);
*Cirrose cardíaca
Na microscopia, observa-se o processo de necrose na região mais central, áreas fibrosadas mais claras do que a área do processo de congestão (fígado em noz moscada).
Na macro, observa-se áreas de fibrose e áreas de congestão intermeadas. 
HEMORRAGIA 
Extravasamento de sangue para o espaço extravascular
Significado clínico variável 
Tipos:
Petéquias: Hemorragias minúsculas, 1 a 2mm, pele, mucosas e superfícies serosas.
*Associadas ao aumento local da pressão intravascular, diminuição ou defeito na função plaquetária. 
Púrpuras: Maior ou igual a 3mm, mesmas causas das petéquias, além de trauma, vasculite e aumento da fragilidade vascular. 
Tipos relacionados a localização:
Hematoma: contida dentro do tecido (interna);
Equimose: hematomas subcutâneos maiores (>1-2cm). Não ficam retidas no tecido (ex: quando batemos o braço em algum lugar e depois fica roxo).
HbAzul-avermelhada
Bilirrubinaverde-azulada
Hemossiderinacastanho-dourada
Hematoma retroperitoneal por ruptura de aneurisma
Fases (evolução do processo):
Hemácias degradadas e fagocitadas pelos macrófagos (cor vermelho-azulada) Convertida enzimaticamente em bilirrubina (cor azul-esverdeada) Eventualmente, em hemossiderina (cor marrom-dourada).
Nomes diferentes para hemorragia:
Hemorragia fisiológica- exemplo: menstruação;
Hemotórax- hemorragia na cavidade torácica;
Hemopericárdio- hemorragia na cavidade pericárdica;
Hemoperitônio- hemorragia na cavidade peritoneal;
Hemoartrose- hemorragia nas articulações;
Epistaxe- sangramento nasal de vasos do próprio nariz (diferente de rinorragia, um sangramento que passa pelo nariz mas que não é oriundo dele);
Otorragia- hemorragia no ouvido;
Hemoptise- tosse com sangue;
Hemorragia Digestiva Alta/Baixa- hemorragia alta: esôfago, estômago e duodeno/ hemorragia baixa: intestino delgado, intestino grosso, reto e ânus;
Hematêmese- vômito com sangue;
Enterorragia- sangramento que passa pelo ânus (relacionado com a hemorragia digestiva baixa);
Melena- fezes com sangue digerido (pode estar relacionado com hemorragia digestiva alta);
Hematúria- urina com sangue; 
Metrorragia- sangramento fora do ciclo menstrual;
Menorragia- sangramento muito exuberante no ciclo menstrual, diferindo da hemorragia fisiológica. 
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