TUTORIA- Caso 11

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Caso 11- TUT 9- 1 Semestre 
 
 
CASO 11 
Os estudantes da UNIFTC hoje foram convidados a participar do ambulatório e enfermaria de endocrinologia 
do Hospital Santa Izabel, inaugurado em 1893 e onde aconteceram a primeira transfusão de sangue da Bahia, 
em 1915, e a primeira reunião da Liga Bahiana Contra o Câncer, em 1936. O professor Dr. Tomaz Adisson 
recebeu-os, mostrou as instalações e de pronto apresentou-lhes dois pacientes: 
A primeira delas é Marcia dos Santos, 26 anos. Ela chegou à emergência com história de que, há um mês da 
admissão, começou a apresentar astenia, emagrecimento, fadiga intensa, associadas a hiperpigmentação* 
em certas regiões da pele da face e dos membros inferiores, bem como rarefação dos pelos pubianos e 
axilares. No pronto atendimento, ela apresentava hipotensão importante (TA = 80 X 40 mmHg), sendo que 
seus níveis tensionais médios antes da doença eram de 120 X 80 mmHg e não apresentava febre. Após 
anamnese completa e exame físico, os médicos solicitaram exames complementares, cujas alterações 
principais foram os seguintes: 
Hemograma completo – sem alterações significativas. Glicemia sérica em jejum: 81 mg/dl (Normal: 80 a 99 
mg/dl). Dosagem de ACTH: 2302 pg/ml (normal: 7-50 pg/ml) Concentração sérica de sódio: 103 mEq/l 
(Normal – 135 a 145 mEq/l). Concentração sérica de potássio: 6,2 mEq/l (Normal – 3,5 a 4,5 mEq/l).). Cortisol 
sérico: <0,2 mg/dl (normal: 4,3 – 22,4 mg/dl). Aldosterona: indetectável (normal: 10-160 pg/ml). Renina 
sérica: 969 pg/ml (normal: 3,6-20,1 pg/ml). 
O segundo paciente é Diogo Almeida, 6 anos de idade. Sua mãe o levou ao ambulatório do Dr. Tomaz porque 
vem achando que “ele está se desenvolvendo muito cedo”. Aos 6 anos, Diogo já apresenta pelos pubianos e 
axilares espessos, aumento importante dos volumes testicular e peniano e, segundo ela, parece que “os 
músculos e o crescimento dele estão mais desenvolvidos” do que os dos seus coleguinhas da mesma idade. 
Os exames complementares demonstravam: concentrações séricas de sódio e potássio sem alterações, 
níveis séricos bastante elevados de ACTH, 17-hidroxiprogesterona, androstenediona e testosterona; já os 
níveis de Cortisol e Aldosterona estavam discretamente abaixo da normalidade, mas não ausentes, para a 
idade do paciente. Os níveis urinários de 17-cetoesteroides (17-KS) estavam também bastante elevados. 
Maria Clara, monitora da matéria de bioquímica, suspeitou que uma enzima poderia estar envolvida na 
patologia deste paciente. 
Os estudantes ficaram um pouco confusos..., porém, após os ensinamentos do Dr Adisson e da discussão em 
tutoria, ficaram ainda mais maravilhados pelo universo da medicina e firmes na escolha que fizeram de 
abraçar esta profissão fascinante. 
*OBSERVAÇÃO: A pro-opiomelanocortina (POMC) é um peptídeo precursor tanto do ACTH, quanto do 
hormônio estimulante dos melanócitos (MSH), ambos produzidos pela hipófise. Se os níveis de MSH 
elevarem-se, estimularão os melanócitos a produzirem mais melanina, gerando hiperpigmentação cutânea. 
 
1. Histologicamente como se classifica a 
glândula suprarrenal? 
As glândulas adrenais ou suprarrenais 
localizam-se sobre o polo superior de cada 
rim, possuindo forma de meia-lua. Seu 
tamanho varia com a idade e as condições 
fisiológicas do indivíduo. Elas têm como 
função básica manter a homeostase. 
 
Além disso, a adrenal é revestida por uma 
capsula de tecido conjuntivo denso com uma 
rica rede de fibras reticulares, as quais 
sustentam as células secretoras. 
A glândula possui origem embrionária dupla. 
O córtex tem origem do mesoderma, enquanto 
a medula é originada das células da crista 
neural, possuindo então funções e morfologia 
diferentes. 
 
Córtex adrenal: 
Pode ser divido em três zonas, não muito bem 
delimitadas 
. 
Zona glomerulosa: Ocupa cerca de 15% do 
volume total da glândula. Situa-se 
imediatamente abaixo da capsula de tecido 
conjuntivo. Composta de celular piramidais ou 
colunares, organizadas em cordões, 
envolvidos por capilares. Responsáveis pela 
secreção de mineralocorticoides, 
principalmente a aldosterona, a qual contribui 
para a manutenção dos níveis de pressão 
arterial e do equilíbrio de eletrólitos e de água 
no organismo. 
 
Zona fasciculada: Ocupa cerca de 65% do 
volume total da glândula. Situa-se logo abaixo 
da zona glomerulosa, possuindo células em 
cordões de uma ou duas células de 
espessura, semelhantes a feixes, 
entremeados por capilares. As células são 
poliédricas, contendo muitas gotículas de 
lipídios no citoplasma, aparecendo 
vacuoladas em preparações histológicas, 
devido a dissolução de lipídios. Por esses 
motivos, tais células são chamadas 
de espongiócitos. Secreta glicocorticoides- 
cortisona e cortisol – responsáveis pela 
regulação do metabolismo de carboidratos, 
proteínas e lipídios. 
 
Zona reticulada: É a zona mais interna do 
córtex, ocupando cerca de 7% do volume total 
do órgão. Possui células menores que as das 
outras camadas, dispostas em cordões 
irregulares que formam uma rede 
anastomosada, as quais podem apresentar 
lipofuscina. Há sinais de morte celular 
frequente nessa camada. Secreta 
principalmente esteroides androgênicos. 
 
Medula da adrenal: 
Composta por células poliédricas organizadas 
em cordões ou aglomerados arredondados 
sustentados por uma rede de fibras 
reticulares. Há, também, inervação por 
terminações colinérgicas de neurônios 
simpáticos pré-ganglionares. A secreção se 
acumula no polo celular próximo a veia. As 
células da medula são capazes de armazenar 
seus hormônios, podendo, assim, liberar 
grandes quantidades de hormônio em 
resposta a estímulos. Produz, principalmente, 
catecolaminas. Essas produzem efeitos, 
como vasoconstricção, hipertensão, 
alterações na frequência cardíaca e efeitos 
metabólicos. A epinefrina e a norepinefrina 
circulante não dão retroalimentação para a 
glândula produtora. 
 
2. Quais são os hormônios produzidos na 
glândula suprarrenal? Como os 
andrógenos agem? Como ocorre a síntese 
dos andrógenos pelo córtex da 
suprarrenal? 
Córtex adrenal: cortisol (principal 
glicocorticoide), aldosterona (principal 
mineralocorticoide), e outros como, 
corticosterona, DHEA, androstenediona e 
progesterona. 
Medula adrenal: catecolaminas (adrenalina e 
noradrenalina) 
Os andrógenos possuem ação orgânica 
similar à testosterona no corpo de ambos os 
sexos, porém com eficácia ação reduzida, 
sendo responsável apenas por 5% das 
características sexuais secundárias. Sua 
síntese é dada a partir do colesterol que por 
ação enzimática será transformado em outras 
substâncias que darão origem aos hormônios 
corticosteroides por enzimas específicas para 
cada tipo de hormônio. 
 
3. Qual receptor e mecanismo de ação do 
ACTH? 
O hormônio adrenocorticotrófico é produzido 
pela adenohipófise e age no córtex da 
glândula suprarrenal. A estimulação do 
hipotálamo pelas concentrações de cortisol no 
sangue gera a produção do CRH, hormônio 
trófico que induz a hipófise a produzir ACTH 
que irá agir na zona fasciculada da adrenal. O 
receptor do ACTH é o MC2R que está 
localizado na zona fasciculada. Essa ligação 
gera uma via de transdução de sinal por 
adenilciclase na membrana celular. E essa 
ativação vai induzir a formação de AMPciclico 
no citoplasma da célula e isso vai estimular a 
ativação de enzimas intracelulares que vão 
produzir os hormônios cortisol e androgênio. E 
lembrar também que o ACTH estimula a 
ativação da enzima proteína quinase A, que 
causa a conversão inicial do colesterol em 
pregnenolona, que é a etapa inicial da 
produção desses hormônios. 
 
 
 
4. Como funciona relação cortisol x ACTH? 
A hipófise produz ACTH que induz o córtex 
adrenal para haver síntese de cortisol. Ele 
induz a entrada de colesterol na glândula que 
será o precursor de todos os corticosteroides 
produzidos. O hipotálamo é responsável pela 
produção de CRH, um hormônio estimulante 
 
5. Como regular a alta taxa de liberação do 
ACTH e suas consequências? 
 
6. Como pode se dar uma resoluçãodo 
quadro apresentado na aldosterona sérica 
com quadro da Aldosterona indetectável? 
Sua determinação é útil no diagnóstico do 
hiperaldosteronismo e do hipoaldosteronismo 
associado à doença de Addison. 
 
Em casos suspeitos de doença de Addison, é 
necessário demonstrar que o nível sanguíneo 
dos hormônios adrenais está baixo 
(geralmente medidos às 08:00, quando o seu 
nível é maior devido ao ciclo circadiano) e o 
nível de ACTH está elevado (refletindo que há 
estímulo da glândula hipofisária para a 
adrenal, mas que essa não produz hormônios 
suficientes). Além disso, pode-se dosar o nível 
dos hormônios adrenais, que permanecerão 
baixos após o estímulo da glândula com 
hormônio hipofisário sintético. 
 
Além do diagnóstico da insuficiência adrenal, 
é necessário investigar a sua causa. A doença 
autoimune pode ser investigada com a 
pesquisa de anticorpos para 21-hidroxilase (A 
21-hidroxilase esteroidal é uma enzima 
citocromo P450 que está envolvida na 
biossíntese dos hormônios esteroidais 
aldosterona e cortisol. Em humanos, a 21-
hidroxilase é codificada pelo gene CYP21A2). 
Se negativos, são necessários exames 
específicos para cada suspeita, incluindo 
exames de imagem da glândula adrenal. 
Como no Brasil a tuberculose, é uma das 
principais causas, muitos casos em que a 
investigação não encontra uma etiologia são 
tratados como tuberculose. 
 
Na doença de Addison, as glândulas adrenais 
estão hipoativas, o que resulta em uma 
deficiência de hormônios adrenais. 
 
A doença de Addison pode ser causada por 
uma reação autoimune, câncer, infecção ou 
alguma outra doença. 
A pessoa com doença de Addison sente 
fraqueza, cansaço e tontura ao se levantar 
após estar sentada ou deitada e pode 
apresentar manchas escuras na pele. 
 
O médico mede os níveis de sódio e potássio 
e de cortisol e corticotrofina no sangue para 
pode fazer um diagnóstico. 
 
Essas pessoas são tratadas com 
corticosteroides e líquidos. 
 
A doença de Addison pode começar em 
qualquer idade e afeta igualmente homens e 
mulheres. Em 70% das pessoas com a 
doença de Addison, a causa não é conhecida, 
mas suspeita-se que as glândulas adrenais 
possam ter sido afetadas por uma reação 
autoimune, na qual o sistema imunológico do 
corpo ataca e destrói o córtex adrenal (a parte 
externa da glândula, que é diferente da 
medula adrenal, que é a parte interna que 
produz hormônios diferentes). Nos outros 
30%, as glândulas adrenais são destruídas 
pelo câncer, por uma infecção, como a 
tuberculose, ou outra doença identificável. Em 
bebês e crianças, a doença de Addison pode 
ocorrer devido a uma anomalia genética nas 
glândulas adrenais. 
 
Quando as glândulas adrenais ficam 
hipoativas, elas tendem a produzir uma 
quantidade inadequada de todos os 
hormônios adrenais, incluindo 
corticosteroides (sobretudo o cortisol) e os 
mineralocorticoides (sobretudo a aldosterona, 
que controla a pressão arterial e os níveis de 
sal [cloreto de sódio] e de potássio no 
organismo). As glândulas adrenais também 
estimulam a produção de uma pequena 
quantidade de testosterona e estrogênio e 
outros hormônios sexuais semelhantes 
(andrógenos, como a desidroepiandrosterona 
[DHEA]), cuja concentração também está 
baixa em pessoas com insuficiência adrenal. 
 
Desse modo, a doença de Addison afeta o 
equilíbrio de água, sódio e potássio no 
organismo, assim como a capacidade do 
organismo de controlar a pressão arterial e 
reagir ao estresse. Além disso, a perda de 
andrógenos pode causar a queda dos pelos 
no corpo da mulher. Nos homens, 
a testosterona produzida nos testículos mais 
que compensa essa queda. A DHEA pode ter 
outros efeitos não relacionados aos 
andrógenos. 
 
Quando as glândulas adrenais são destruídas 
por infecção ou câncer, a medula adrenal e, 
portanto, a fonte de adrenalina também é 
perdida. Entretanto, essa perda não provoca 
sintomas. 
 
Em particular, uma deficiência de aldosterona 
faz com que o corpo excrete grandes 
quantidades de sódio e retenha potássio, o 
que resulta em níveis baixos de sódio e níveis 
altos de potássio no sangue. Os rins não 
conseguem reter sódio facilmente, de modo 
que, quando uma pessoa com doença de 
Addison perde muito sódio, a concentração de 
sódio no sangue cai e a pessoa fica 
desidratada. A desidratação grave e uma 
baixa concentração de sódio reduzem o 
volume de sangue e podem dar origem 
ao choque. 
 
A deficiência de corticosteroide causa uma 
sensibilidade extrema à insulina, de modo que 
o nível de glicose no sangue pode ter uma 
queda tão acentuada que chega a ser 
perigosa (hipoglicemia). Essa deficiência 
impede que o organismo produza 
carboidratos, que são necessários para a 
função celular, e proteína para combater 
infecções adequadamente e controlar 
inflamações. Os músculos enfraquecem e até 
mesmo o coração pode enfraquecer e se 
tornar incapaz de bombear o sangue 
adequadamente. Além disso, a pressão 
arterial pode ter uma queda tão acentuada 
que chega a ser perigosa. 
 
As pessoas com doença de Addison não 
conseguem produzir mais corticosteroides 
quando estão estressadas. Portanto, estão 
suscetíveis a graves sintomas e complicações 
quando enfrentam doenças, cansaço 
extremo, lesões graves, cirurgias ou, 
possivelmente, estresse psicológico grave. 
 
Na doença de Addison, a hipófise produz uma 
quantidade maior de corticotrofina (também 
chamada de hormônio adrenocorticotrófico ou 
ACTH) para tentar estimular as glândulas 
adrenais. A corticotrofina também estimula a 
produção de melanina, de modo que a pele e 
a boca muitas vezes apresentam manchas 
escuras (atreladas a hiperpigmentação). 
 
7. O que é mineralocorticoide, 
glicocorticoides e corticosteroides? 
Mineralocorticoides: 
 Chamados de mineralocorticoides, pois 
afetam a homeostasia mineral. 
 As células da zona glomerulosa do córtex 
da adrenal sintetizam e secretam 
preferencialmente o mineralocorticoide 
aldosterona. 
 A aldosterona é o principal 
mineralocorticoide; regula a homeostasia de 
dois íons minerais – íons sódio (Na+) e 
potássio 
(K+) – e ajuda a ajustar a pressão arterial e o 
volume de sangue. 
Glicocorticoides: 
 Chamados de glicocorticoides por afetarem 
a homeostasia da glicose 
 Os glicocorticoides, que regulam o 
metabolismo e a resistência ao estresse, são 
o cortisol, a corticosterona e a cortisona. 
Desses três hormônios secretados pela zona 
fasciculada, o cortisol é o mais abundante, 
responsável por cerca de 95% da 
atividade glicocorticoide. 
Corticosteroides: 
 É um grupo de hormônios que envolve os 
mineralocorticoides, glicocorticoides e 
androgênios. 
 São todos os esteroides produzidos pela 
glândula suprarrenal e derivados do 
colesterol. 
 
8. O que está causando a hiponatremia e o 
baixo nível de cortisol? 
A hiponatremia é causada pelo déficit de 
aldosterona no organismo, hormônio 
necessário para a regulação hidroeletrolítica 
do plasma sanguíneo. O baixo nível de cortisol 
é causado por possíveis insuficiências na 
glândula adrenal, neste caso, a enzima 21-
hidroxilase, que participa da reação de 
formação do cortisol, apresenta déficit, 
impossibilitando a síntese de tal hormônio. 
 
9. Como ocorre a síntese do cortisol e qual 
é a sua importância fisiológica? 
 
10. Como a hiperpigmentação está 
relacionada com as disfunções na hipófise 
e as outras alterações apresentadas pela 
paciente? 
 
11. Como funciona o sistema renina-
angiotensina? 
Atua de modo a reverter a tendência à 
hipotensão arterial através da indução de 
vasoconstricção arteriolar periférica e 
aumento na volemia por meio de retenção 
renal de sódio (através da aldosterona) e água 
(através da liberação de ADH-vasopressina). 
 
O sistema renina-angiotensina-aldosterona 
(SRAA) trata-se de uma série de reações 
concebidas para ajudar a regular a pressão 
arterial. Quando a pressão arterial cai (no 
caso da pressão sistólica, para 100 mm Hg ou 
menos), os rins liberam a enzima renina na 
corrente sanguínea. 
 
A renina divide o angiotensinogênio, uma 
grande proteínaque circula na corrente 
sanguínea, em duas partes. Uma parte é a 
angiotensina I, que se mantém relativamente 
inativa e é dividida em partes pela enzima de 
conversão da angiotensina (ECA). A outra 
parte é a angiotensina II, um hormônio que é 
muito ativo. A angiotensina II faz com que as 
paredes musculares das pequenas artérias 
(arteríolas) se contraiam, aumentando a 
pressão arterial também provoca a liberação 
do hormônio aldosterona pelas glândulas 
adrenais e da vasopressina (hormônio 
antidiurético) pela hipófise. A aldosterona e 
a vasopressina fazem com que os rins 
retenham sódio (sal). A aldosterona também 
faz com que os rins excretem potássio. O 
aumento de sódio faz com que a água seja 
retida, aumentando, assim, o volume de 
sangue e a pressão arterial. 
 
12. Como funciona o metabolismo e 
mecanismo de ação da aldosterona? 
 
13. O que o nível sérico aumentado do 
ACTH acarreta uma maior liberação de 
hormônios sexuais bem como dos 
caracteres sexuais precoces para a idade 
do paciente? 
 
14.O que está acontecendo para que haja 
uma alta excreção de cetosteroides 
na urina do paciente? 
 
15. O que causou essa virilidade tão 
precoce de Diogo? 
 
16. Qual ação dos hormônios 17-
hidroxiprogesterona, androstenediona e 
testosterona e como se dá a sua correção? 
17-HIDROXIPROGESTERONA: A 17-alfa-
hidroxiprogesterona é um esteroide secretado 
principalmente pelas adrenais e pelas 
gônadas. A principal indicação clínica para 
sua dosagem é o diagnóstico de deficiência da 
enzima 21-hidroxilase, o defeito de síntese 
adrenal mais comumente encontrado. 
ANDROSTENEDIONA: A Androstenediona é 
um hormônio esteroide de 19-carbonos 
produzido nas glândulas suprarrenais e nas 
gônadas, como um passo intermediário na via 
metabólica que produz o andrógeno 
testosterona e os estrógenos estrona e 
estradiol. 
TESTOSTERONA: Testosterona, esteroide 
anabolizante, é o principal hormônio sexual 
masculino. É responsável por regular a 
fertilidade, a massa muscular, a distribuição 
de gordura e a produção de glóbulos 
vermelhos. Os ovários das mulheres também 
produzem testosterona, embora em 
quantidades muito menores. 
 
17. Qual a relação do sistema reprodutor 
masculino e o sistema osteomioarticular 
da pélvis? 
 
18. Qual anatomia do córtex adrenal e o 
que a região das glândulas sintetizam? 
 
19. Quais enzimas estão empregadas no 
metabolismo andrógeno, para ocorrer 
essas alterações anatomopatológicas?