Infecções Fúngicas Profundas

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FACULDADE CIÊNCIAS MÉDICAS DE MINAS GERAIS
DERMATOLOGIA
GABRIELA PICCHIONI BAÊTA - 68A
Infecções Fúngicas Profundas
Definição: micoses profundas são doenças variadas produzidas por diferentes fungos que têm em comum a invasão
dos tecidos um pouco mais profundos que as micoses superficiais, então não acometem apenas a epiderme, e sim
invadem a derme, a hipoderme e pode acometer também os órgãos internos. A maioria dos fungos são provenientes
do e entram pela via traumática no corpo. A infecção depende da resistência do hospedeiro logo, hospedeiros
resistentes com a resposta imune boa não ficam doentes, e se tornam portadores assintomáticos.
Esporotricose: é uma infecção causada por fungos (sporothrix schenckii) que vive vegetação em plantas em solos,
com distribuição ampla em áreas urbanas e rurais, principalmente em climas tropicais. Acomete ambos os sexos,
todas as raças, da infância até velhice. Animais também podem ser infectados (rato, equino, cão, gato, golfinho,
ave). A transmissão desse fungo é por inoculação traumática com vegetais objetos contaminados logo, existe a
maior frequência desta doença em agricultores, jardineiros e quem mexe com animal contaminado (veterinários). O
quadro acomete principalmente extremidades, que são mais suscetíveis a inoculação traumática. Tem um período
de incubação entre 3 semanas até 6 meses.
O indivíduo entra em contato com o fungo e desencadeia o quadro de imunidade celular e humoral que vão tentar
controlar a doença. Algumas pessoas têm imunidade total ou parcial, logo tem cura espontânea ou até não ter
manifestação de doença sistêmica (infecção somente em exames laboratoriais). Entretanto, quanto menor
imunidade que a pessoa tem ao fungo, maior a disseminação da doença. Existem quadros de forma:
- Cutânea
- Forma localizada: são os indivíduos que têm maior imunidade contra o fungo ou já tiveram
contato prévio, tem o quadro mais localizado pois o próprio sistema imune dá conta da infecção.
Em geral é uma lesão única que ocorre apenas no local de inoculação do fungo (cancro de
inoculação) e não tem disseminação linfática, hematogênica e não tem sintomas sistêmicos (não
compromete o estado geral do paciente). Tem uma apresentação clínica variável: pode ser apenas
uma úlcera, um abscesso com uma placa ou uma placa eritemato escamosa, mas em geral são
pápulas que ulceram ou evoluem para abscesso. Em alguns pacientes que têm imunidade muito
preservada pode até curar espontaneamente. O diagnóstico pode ser feito com raspagem da lesão
ou biópsia.
- Forma cutâneo-linfática ( mais comum - 70%): são indivíduos com imunidade relativa que tem um
pouco de contenção para resposta imune mas não é suficiente para controlar a disseminação
linfática. Se manifesta com uma lesão inicial no local de traumatismo: cancro de inoculação
(ulceração com base infiltrada ou pápula, nódulo, vegetação - drena secreção purulenta). A
disseminação linfática ocorre após semanas ou meses (linfangite nodular - trajeto ascendente dos
membros e descendente na face → caracterizada por uma cadeia de nódulos {regionais} indolores,
ao longo dos vasos linfáticos, que podem amolecer e ulcerar/fistulizar ou não). O estado geral do
paciente não é afetado e pode ter resolução espontânea ou permanecer ativa por muitos anos
- Invasiva ( se houver imunossupressão relativa ao fungo ou geral)
- Cutânea disseminada: é uma forma rara que atinge imunodeprimidos. O paciente tem uma
inoculação inicial na pele e, como não tem resposta celular, cursa com disseminação hematogênica
do fungo. As lesões são subcutâneas, gomosas e abcessos, amolecidas, que ulceram. Podem ter
depressão central e bordas elevadas. Pode ser assintomática sistemicamente ou acompanhada de
fraqueza, anemia, caquexia. O fungo possui tropismo pelo sistema osteoarticular logo o paciente
pode sentir dor e fraqueza nesses locais.
- Diferentemente da forma cutânea linfática, as lesões não se restringem a um membro ou
uma cadeia linfonodal apenas, são generalizadas
- Mais propenso para desenvolver esporotricose extracutânea
- Extracutânea: em imunodeprimidos, com febre e comprometimento do estado geral. Pode ser
adquirida por trauma ou inalação e há disseminação linfática ou hematogênica
- Osteoarticular: edema e dor articular
- Pulmonar: febre, tosse, dispneia, hemoptise
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- Meníngea: meningite
O diagnóstico da esporotricose baseia-se em uma suspeita clínica como por exemplo no caso da disseminação
esporotricoide/linfangite nodular. Nos outros quadros de mais difícil diagnóstico, o padrão-ouro é a cultura para
fungos e também pode ser realizado o PCR e o exame anatomopatologico mas em geral não é possível identificar o
S. schenkii
O tratamento, por sua vez é feito majoritariamente com itraconazol, de 100-200mg/dia (dependendo do caso) até
duas semanas após a melhora clínica (é mantido por 3-6 meses). Uma alternativa é o iodeto de potássio
(manipulado) ou anfotericina B, que é utilizado em caso de imunodeprimidos, infecção visceral ou disseminada.
Forma Localizada Forma Cutâneo Linfática Forma Cutânea Disseminada
Paracoccidioidomicose: Também conhecida como blastomicose sul-americana, é causada pelo fungo
Paracoccidioides brasiliensis, residente no solo, adquirido através da inalação. Os pacientes são principalmente
trabalhadores Rurais do sexo masculino. Tem a menor prevalência em mulheres uma vez que o estrogênio impede a
transformação da forma filamentosa para a forma leveduriforme que é a causadora da doença (crianças do sexo
feminino e mulheres pós-menopausa têm maior chance de infecção quando comparadas a mulheres em idade
reprodutiva).
Se o paciente possuir uma imunidade preservada, provavelmente não terá nenhum sintoma.
- Infecção Subclínica: Ocorre em 95% dos pacientes que possuem contato com o fungo, em que não há
sinais clínicos ou laboratoriais da doença. Há infecção com formação de complexo primário pulmonar, mas
sem evolução (contido pelo sistema imune). Pode ter linfonodomegalia hilar, sem outros achados.
- Doença: 5% dos pacientes tem progressão do complexo primário pulmonar
- Aguda ou subaguda: ocorre principalmente em crianças, adolescentes e imunodeprimidos.
- Infecção aguda ou subaguda é também chamada de tipo juvenil, ocorre naqueles pacientes
que não tem uma imunidade preservada. A disseminação ocorre normalmente por via
hematogênica e o fungo tem tropismo pelo sistema monocitico fagocitario, logo vai
acometer principalmente os linfonodos, causando linfonodomegalia, hepatoesplenomegalia
e disfunção de medula óssea. Sintomas constitucionais estão presentes, sendo frequentes a
febre, inapetência e emagrecimento. Como há tropismo pelo sistema monocitico
fagocitario, o comprometimento pulmonar não é tão comum mas pode existir. o paciente
em questão terá lesões cutâneas do tipo nodulares úlcera ou tipo pápulas e Além disso
lesões líticas ósseas.
- Crônica: 90% desses casos, história mais longa e geralmente associada a tabagismo e etilismo.
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- Unifocal: 25%, restrita a um órgão → geralmente acomete o pulmão mas pode estar em
supra-renal, SNC, ossos ou pele
- Multifocal: acomete geralmente o pulmão e outro órgão (lesões mucosas e cutâneas).
Cursa com tosse seca e dispneia aos esforços. As lesões geralmente são os ulcerações
dolorosas em mucosa com bordas infiltradas e pontilhado hemorrágico típico (na boca:
estomatite moriforme - sialorreia, ou dinofagia, disfagia e rouquidão) . As lesões cutâneas
podem ser por contiguidade com mucosas ou disseminação hematogênica
O diagnóstico se inicia por uma suspeita clínica (síndrome PLECT - lesões com as mesmas características e difíceis
de diferenciar - paracoco, leish, esporo, cromomicose e tuberculose). Alguns exames podem ser realizados: exame
micológico direto, cultura, anatomopatológico, sorologia (acompanhar titulagem - imunodifusão, fixação de
complemento, ELISA e contraimunoeletroforese), RX de tórax.
Tratamento: Itraconazol (6 meses), cetoconazol, Bactrim, anfotericina B
Aguda ou Subaguda Crônica
Cromomicose: micose crônica que acomete a pele e o tecido celular subcutâneo, causada por agentes que vivem no
solo, plantas, troncos e pedaços de madeira que penetram na pele por implantação traumática. Agente mais comum
no Brasil é a Fonsecaea pedrosoi, mas também se tem Fonsecaea compacta, Cladosporium carrionii, Phialophora
verrucosa, Rhinocladiella aquaspersa e Cladophialophora ajeloi.
Mais comum em homens pelo fator ocupacional e acomete principalmente MMII, MMSS e glúteos. Depois da
inoculação aparece uma pápula, que pode ser pruriginosa, que cresce lentamente e se transforma em uma forma
nódulo verrucosa ou em placas. Ambas as formas têm pontos enegrecidos na superfície (concentração de fungos), e
pode ter prurido, disseminação linfática ou hematogênica. É um fungo resistente, que pode persistir por muito
tempo, gerar constante inflamação (e até decorrente CEC).
O diagnóstico é feito através da suspeita clínica através das lesões cutâneas típicas e confirmado através do exame
micológico direto, cultura para fungos ou exame histopatológico.
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As lesões são difíceis de tratar e muitas vezes, por abrigarem grande quantidade de fungos, são recorrentes. O
melhor tratamento envolve métodos destrutivos locais (excisão cirúrgica, curetagem e eletrocoagulação, crioterapia,
termoterapia) e antifúngicos (itraconazol 200-400mg/dia ou Terbinafina 250mg/dia)
Cromomicose
Micetomas: grupos de infecções subcutâneas que podem ser produzidas por fungos (eumicetomas) ou por bactérias
(actinomicetomas). Causam lesões com aumento de volume local (principalmente subcutâneo), fístulas e presença
de grãos visíveis na pele. Ocorrem principalmente em climas tropicais em subtropicais, principalmente em homens
e em extremidades (inoculação traumática). Não há disseminação linfática ou hematogênica e não há presença de
sintomas sistêmicos. O período de incubação do fungo dura 3 meses, e esses vivem em espinhos, lodos e areias. As
bactérias por sua vez podem ser endógenas e entram para o subcutâneo através de contiguidade (cervicofaciais,
toracopulmonar ou pélvica). Ambos os patógenos tem o quadro clínico que começa com o aumento de volume
local (edema), eritemas e fistulização com drenagem de conteúdo do nódulo para a pele. Com isso, a inflamação
invade cada vez mais o subcutâneo e a lesão se torna mais dura (dureza lenhosa), o que pode culminar em
deformidades.
Podem ser causados por uma infinidade de agentes:
- Bactérias: Nocardia, Actinomyces, Streptomyces, Nocardiopsis
- Fungos:
- Grão amarelo: Scedosporium apiospermum, Acremonium falciforme, A.recifei, A. kiliense,
Aspergillus fumigatus, A. nidulans, Fusarium moniliforme.
- Grão preto: Madurella mycetomatis, M.grisea, Exophiala jeanselmei.
- Grão vermelho: Rubromadurella langeronii
O diagnóstico é feito através da suspeita clínica e o exame direto dos grãos, cultura em ágar sabouraud, exame
histopatológico e estudo radiológico.
O tratamento é feito com:
- Actinomicóticos: penicilina G ou V potássica 2 a 6 meses → resposta boa / ou Bactrim de 6 a 24 meses
- Eumicóticos: itraconazol, cetoconazol, voriconazol e posaconazol → a fibrose pode dificultar a chegada da
droga no local, logo o tratamento pode ser associado com métodos destrutivos
Micetomas
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