Tumores de Pele

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FACULDADE CIÊNCIAS MÉDICAS DE MINAS GERAIS
CLÍNICA CIRÚRGICA
GABRIELA PICCHIONI BAÊTA - 68A
Tumores Benignos de Pele e Subcutâneo
Anatomia da Pele:
Tumores Benignos Epidérmicos
Nevo epidérmico: formado por um acúmulo de células pavimentosas e queratina que se tem acometimento irregular
e bordas regulares, com coloração mais escura que a pele normal.
Ceratose Seborreica: tem origem em células basais escamosas da epiderme e é comum em pacientes idosos, uma
vez que é ocasionada por fotoexposição. Tem aspecto papulomatoso ou de placas de aspecto "graxento" (pegajoso,
gorduroso), com pequenos pseudocistos córneos e tem superfície irregular e bordas regulares, de aspecto verrucoso.
- Diagnóstico diferencial: carcinoma basocelular pigmentado
- Geralmente tratamento tópico
Hiperplasia Sebácea: originada das glândulas sebáceas, com frequente aparecimento em região frontal. Tem aspecto
de pápula ou nódulo amarelado, com telangiectasias frequentes. Ocorre principalmente em idosos e indivíduos de
pele oleosa.
Cisto Epidermóide: nódulos brilhantes ou brancacentos com débitos de sebo, císticos, com poro central. Ocorrem
em áreas de epitélio escamoso estratificado e podem apresentar depósito de queratina. Com frequência apresentam
flogose.
- Pode ser realizada drenagem e antibioticoterapia se necessário (com retirada da cápsula).
Siringoma: lesão devido a oclusão e hiperplasia das glândulas sudoríparas écrinas. Se manifestam principalmente
em região paraesteral e periocular como pápulas achatadas em pequeno número. Podem ter resolução espontânea.
- Podem drenar secreções hialinas e serem tratados com cauterização.
Fibroma Mole: principalmente em idosos, são pólipos fibro-epiteliais formados por protusão do epitélio,
normalmente pedunculados. Geralmente se formam em área de dobras e são chamados de acórdon se estão em
grande número em região do pescoço.
- Tratamento com secção na base, podem inflamar e incomodar.
Nevo epidérmico Ceratose Seborreica Hiperplasia Sebácea
Cisto Epidermóide Siringoma Fibroma Mole
Tumores Benignos Dérmicos e Subcutâneos
Cisto Triquilemal: cisto subcutâneo derivado da raiz do folículo piloso, surge frequentemente na região dos pelos
da cabeça. Um pouco mais sólido, tem crescimento progressivo.
Lipoma: tumores de células lipomatosas capsuladas localizadas ou na derme ou no tecido subcutâneo propriamente
dito. É o mais comum dos tumores mesenquimais de partes moles. Existem muitos subtipos: variações com
neoplasia malignas de partes moles (lipossarcomas). São abaulamentos macios, móveis e arredondados. É feita
exerese.
Dermatofibroma: proliferação dérmica de fibroblastos e células vasculares, papulosas, arredondadas, eritematosas.
Quelóides: cicatrização hipertrófica causada por hiperprodução de colágeno. É uma resposta inflamatória
exacerbada, mais comum no terço superior do corpo e em indivíduos de pele mais escura ou asiáticos.
Condrodermatite: lesões expansivas originadas do tecido cartilaginoso. São pápulas ou nódulos proeminentes em
pavilhão auricular que podem evoluir para úlcera. São eritematosos, dolorosos (principalmente a noite - decúbito
lateral) e com descamação superficial.
Cisto Triquilemal Lipoma
Dermatofibroma Quelóides Condrodermatite
Tumores Benignos Vasculares
Hemangioma: o mais incidente, é uma diferenciação anormal de vasos capilares na derme. É comum em recém
nascidos, podem regredir ou se tornar mais avermelhados com o envelhecimento. Remoção quando são protusos ou
quando estão em regiões que podem sofrer traumas recorrentes e consequente sangramento.
Granuloma Piogênico: é uma formação telangiectásica não granulomatosa e não piogênica, são vermelhos,
exofíticos, crescem em cerca de 2-6 semanas. Sangram intensamente ao atrito ou contato!
Hemangioma Granuloma Piogênico
Neurofibroma: originário de bainha de nervo periférico, e pode ser uma manifestação de neurofibromatose tipo 1
ou 2, e podem ocasionar desfiguração física. Só aborda cirurgicamente para biópsia diagnóstica
Cisto mucóide: formação cística devido a oclusão de gl. salivares. É comum em pacientes jovens, e pode ocorrer
devido a trauma repetito. Se manifestam principalmente na mucosa labial. São flácidos, móveis, indolores.
.
Neurofibroma Cisto mucóide
Tumores Malignos de Pele e Subcutâneo
Lesões Pré Malignas: precursoras
Ceratose Actínica: se trata de um carcinoma espinocelular ainda localizado intraepidérmico → em estágio inicial
- É causada por exposição solar à luz ultravioleta por longo tempo (face, pescoço, tronco e MMSS) e é
observado principalmente em idosos e pessoas de pele clara (maior acúmulo do dano solar).
- A transformação da lesão em maligna, se aprofundando na espessura cutânea e causando maior lesão, é de
13-20% se não tratadas em 10 anos.
- Se manifesta como uma placa eritematosa, com crosta branco-amarelada e hiperemia irregular.
- É recomendado o tratamento cirúrgico, mas em alguns casos devido a topografia, extensão e número de
lesões, pode-se utilizar alguns métodos com o objetivo de ablação da lesão na pele e impedir a
aprofundação e progressão dessa lesão :
- Laser de CO2; Pomada de 5-FU; Peeling Químico Profundo; Crioablação
Leucoplasia (Eritroplasia de Queyrat): precursor do carcinoma de células escamosas (in situ) na área de mucosas eu
genital
- Placas brancacentas com leito hiperemiado, planas ou abauladas em região de mucosa oral (mais
incidentes) ou genital.
- As causas mais frequentes de acometimento oral são o uso do tabaco (fumar ou mascar) ou o trauma
repetido (próteses dentárias, aparelhos ortodônticos...)
- Indica-se a biópsia e há possibilidade de tratamento clínico, mas devido a topografia da lesão isso deve ser
avaliado individualmente
Doença de Paget: adenocarcinoma limitado a epiderme, acometendo principalmente a mama (associado a ca de
mama invasivo) ou a vulva, pênis e axila (forma extra mamária).
- Tem velocidade alta de invasão e difícil detecção precoce
- Simula irritações eczematosas e DSTs
- É necessário a realização de biópsia e, se exérese completa for indicada, há a recomendação de avaliação
de linfonodos sentinelas.
- Ressecções funcionalmente complicadas
- Placas hiperemiadas, extensas, pruriginosas e algumas áreas de erosão
Corno Cutâneo: lesão não propriamente maligna, mas pode sobrepor lesões de base
- Lesão acentuadamente hiperceratótica, cônica e circunscrita de cor branco-amarelada
- Apresenta ceratose actínica como lesão de base mais frequente, porém pode sobrepor carcinomas
espinocelulares.
- Ocorre principalmente acima dos 50 anos de idade em áreas fotoexpostas
Ceratose Actínica Leucoplasia (Eritroplasia de
Queyrat)
Doença de Paget Corno Cutâneo
Lesões Carcinóides
Carcinoma Basocelular: tumor de pele mais comum que acomete as células basais da epiderme, geralmente em
áreas fotoexpostas. Tem baixa taxa de invasão e destruição tecidual, com progressão lenta.
- Representa 80% das lesões de pele e sua incidência varia de 1/100000 em países africanos a 1500/100000
na austrália
- Apenas 20% das lesões ocorrem em áreas não fotoexpostas
- Raro em pacientes negros e asiáticos e também raro em topografia de mucosa
- Fatores de risco:
- Pele fototipo 1: loiros ou ruivos, de olhos claros → odds ratio = 1.6
- Pele sardenta ou queimadura solar na infância
- HF de câncer de pele
- Quatro ou mais nevos com diâmetro maior de 5mm
- Exposição à radiação ultravioleta: principal fator etiopatogênico
- Tratamento com imunossupressores
- Exposição ao arsênico → fundição e refinamento de minério, inseticidas, semicondutores
- Localização e comportamento: 80% em área de cabeça e pescoço, tem crescimento e baixa letalidade,
entretanto possui alta taxa de recorrência. As metástases são raras, acometendo principalmente os
linfonodos, pulmões e ossos
- Existem diversos tipos clínicos:
- Nodular: pápula ou nódulo perolado com presença frequente de vasos superficiais dilatados
(telangiectasias) e possível ulceração.
- Biópsia e remoção da lesão
- Diagnóstico diferencial com nevos transicionais, fibrosos
- Superficiais:encontrados frequentemente no tronco, apresentam-se como placas eritematosas com
leve infiltração e lento crescimento centrífugo.
- Esclerodermóide: lesão esbranquiçada e endurecida, com margens mal definidas e aspecto de
cicatriz. O crescimento é agressivo e há alta taxa de recidiva pós cirúrgica.
- Plano cicatricial: lesão de bordas peroladas com progressão periférica e clareamento central,
mimetizam lesões melanocíticas.
- Terebrante: apresenta forma ulcerada com evolução rápida de caráter intensamente destrutivo e
desfigurante, invadindo os tecidos moles, vasos, nervos, cartilagens e ossos. Sua localização mais
frequente é centrofacial (dano solar recorrente).
- Vegetante: manifestação mais rara que simula uma lesão papilomatosa, saliente, erodida e ulcerada.
Nodular Superficial Esclerodermóide Plano Cicatricial Terebrante Vegetante
- Tratamento cirúrgico preferencial: ressecção completa da lesão
- < 20mm e bem delimitados → 4-5mm de margem = 95% de taxa de cura
- Tipos clínicos agressivos ou >20mm → 13-15mm de margem = 95% de taxa de cura
- Tumores recorrentes → 5-10mm de margem = 95% de taxa de cura
- Quando as margens estão comprometidas pelo tumor ao exame histopatológico
- Considerar nova ressecção cirúrgica: é possível sem dano estético?
- Possibilidade maior de recorrência das lesões: nariz e região periorbital, tumores
infiltrativos, margem positiva em profundidade, tumores recidivados.
- Cirurgia micrográfica de Mohs:
permite a excisão da lesão com
controle microscópico das margens,
objetivando a retirada completa da
lesão e maior conservação do tecido. É
indicada em casos de risco (periocular,
sulco nasolabial e nariz), lesões
grandes (mais de 2cm), bordas mal
definidas, casos recidivantes e de
crescimento agressivo e em
esclerodermiforme, infiltrativo e
micronodular.
- Tratamento clínico:
- Imiquimod: imunomodulador
indicado para tipo superficial,
tem alto curso
- 5-fluoracil: antimitótico usado
apenas em tipos superficiais
- Terapia fotodinâmica e
crioterapia: questionáveis
- Radioterapia: apenas na exclusão de cirurgia em casos paliativos
- As recidivas ocorrem entre 2 e 10 anos, logo os pacientes devem ser acompanhados dermatologicamente. O
risco em 3 anos é de 33 a 77% e o risco de desenvolver CEC é de 6% em 3 anos.
- Tronco e membros: risco baixo de recidivas
- Fronte, mento, couro cabeludo e pescoço: risco intermediário de recidivas
- Nariz e regiões periorificiais cefálicas: risco elevado de recidivas
- Tipo histológico infiltrativo e maiores que 1cm: maior risco de recidivas
Carcinoma Espinocelular: segundo mais comum entre todas as neoplasias de pele, proveniente dos queratinócitos.
Pode acometer todas as áreas do corpo mas principalmente as fotoexpostas. Tem maior taxa de invasão e destruição
tissular, progressão mais rápida. É mais comum em homens (3:1) e em áreas fotoexpostas. A incidência aumenta
com a idade → é mais mais comum em idosos acima de 75 anos.
- Fatores de risco: radiação ultravioleta, radiação ionizante, cicatrizes, queimaduras, exposição crônica ao
calor, imunossupressão prolongada, infecção pelo papilomavírus humano (HPV - 6,11,16 e 18), infecção
crônica (osteomielite), tabagismo e exposição a carcinógenos químicos ambientais e industriais, como
arsênico e hidrocarbonetos.
- Pode afetar tanto a pele quanto as mucosas
- O risco de metástase chega em até 5,2%
- Precedido da lesão pré neoplásica → ceratose actínica (lesão eritematosa com superfície áspera,
principalmente em áreas fotoespostas
- Eritoplasia de Queyrat: neoplasia intraepitelial em mucosas genitais
- Doença de Bowen: CEC in situ com possibilidade de metástase (neoplasia intraepitelial)
- Etiopatogenia:
- Úlceras crônicas em membros inferiores ou cicatrizes antigas de queimaduras
- Xeroderma pigmentoso: mutações do DNA induzidas pelos raios UV
- Albinismo: falta de proteção da pele por produção insuficiente de melanina
- Fototipos mais baixos: 5x mais susceptíveis
- Infecção pelo papilomavírus humano (HPV - 6,11,16 e 18)
- Imunossupressão: AIDS, leucemias crônicas, linfomas
- Queimaduras solares da infância
- Apresentação clínica: crosta ceratósica que se desprende posteriormente, evidenciando úlcera ou erosão de
bordas induradas e superfície exsudativa com sangramento fácil.
- Lesões iniciais: máculas eritematosas
- Formas invasivas: cabeça e pescoço, placas firmes, cor da pele, lisas ou hiperceratóticas
- Diagnóstico:
- Biópsia excisional: lesões pequenas
- Biópsia incisional: lesões maiores
- CEC invasivo: potencial para destruição local, infiltração profunda (importante a biópsia atingir a
profundidade da lesão)
- Fator de risco para metástases: se localizar em lábios e orelhas, tamanho maior que 4 centímetros,
profundidade da invasão maior que 6 mm, grau de diferenciação, desenvolvimento sobre cicatrizes (mais
agressivos), imunossupressão, invasão perineural, crescimento rápido, CEC recorrente.
- Tratamento cirúrgico:
- Menores de 1cm: margem de 4mm tem 95% de taxa de cura.
- Maiores de 1cm, extensão ao subcutâneo, áreas de mucosa (orelha, lábio, pálpebras e nariz): >6mm
- Curetagem, crioterapia e eletrocauterização indicadas apenas em < 1cm
- Radioterapia: apenas tumores não ressecáveis
- Se existir doença linfonodal: ressecção linfonodal, radioterapia ou quimioterapia para metástases
em linfonodos à distância
Carcinoma Espinocelular Lesão precursora/inicial
Melanoma: é um tumor de origem neuroectodérmica → melanócitos
migram da crista neural (derme) para epiderme durante a embriogênese →
em consequência, é um tumor com grande capacidade de metastatização.
Correspondem a ~ 4% dos tumores de pele e acomete principalmente
indivíduos de pele clara, olhos azuis, cabelos loiros ou ruivos, com
facilidade de queimadura, quando expostos ao sol (fototipo 1).
Aproximadamente 2% dos pacientes apresentam história familiar positiva
(melanomas acrais tem forte fator genético) para melanoma em um ou
mais parentes de primeiro grau.
- Lesões amelanóticas correspondem a 2%
- Em 70% dos casos, não há lesão preexistente nem precursora.
- Grande potencial de metastatização: inicialmente por via linfática e depois por via hematogênica.
- Metástases: pele, linfonodos, pulmão, sistema nervoso central, fígado e ossos.
Fatores de risco:
- Melanoma prévio
- Radiação UV: mais comuns em áreas com exposição solar intermitente
- costas, ombro, pescoço, braços
- Nevos benignos: quando em grande quantidade, estão associados a
maior risco de melanoma
- Fenótipos de risco: tipo de pele Fitzpatrick I-II
- História familiar
Apresentação Clínica
- Nevos atípicos
- Melanoma in situ
- Células confinadas à epiderme, não ultrapassam a membrana
basal
- Mácula ou lesão pouco elevada assimétrica, multicolorida com predomínio do preto e marrom,
bordas irregulares. Quanto mais irregular, maior a chance de tratar-se de melanoma.
- Melanoma disseminativo superficial
- Forma mais comum em pessoas de pele branca, 70% dos casos
- Pode ocorrer em qualquer área do corpo. Em homens, no tronco é mais comum. Em mulheres, nos
membros inferiores.
- Assimetria,irregularidade das bordas (bordas escurecidas com nevos azulados), variação de cor
- Melanoma nodular
- Surgimento de nódulo em pele clinicamente normal, não precedido de fase de crescimento radial.
- Segundo mais frequente, com crescimento mais rápido que os outros subtipos.
- Prognóstico reservado.
- Melanoma lentiginoso acral
- Tipo menos comum
- Predileção por área sacrais (distais), particularmente regiões plantar e subungueal → perigo de
metastase pois são áreas escondidas
- Tem crescimento apenas radial
- Número alto de nevos no corpo e nevos em região palmoplantar são fatores de risco
- Melanoma lentigo maligno
- Forma mais comum na cabeça e pescoço.
- Incidência tem aumentado devido à exposição solar e ao aumento da longevidade.
- Crescimento lento e progressivo, limites imprecisos e muito irregulares, pigmentação heterogênea
In situ Melanoma Disseminativo
Superficial
Melanoma Nodular Melanoma Lentiginoso Acral Melanoma LentigoMaligno
Diagnóstico:
- ABCDE:
- Assimetria
- Bordas Irregulares
- Cor heterogênea
- Diâmetro maior que 6mm
- Evolução: história de aumento do tamanho e mudança de cor
- Outros aspectos: multiplicidade de cores: tons vermelho, rosa, cinza ou azul em lesão marrom ou preta é
altamente sugestiva de melanoma e/ou área enegrecida na periferia da lesão pigmentada.
- Sete pontos de Glasgow: indicação de avaliação
- 3 critérios maiores: alteração de cor, alteração de tamanho e alteração da forma
- 4 critérios menores: dor ou prurido, inflamação, crostas ou sangramento, diâmetro maior que 7mm
- Um critério maior: avaliação do dermatologista
- Dois critérios maiores; forte suspeita de melanoma
- 1 menor + 1 maior: avaliação do dermatologista
- Regra dos 3C's : cor, contorno, change
Estadiamento:
- TNM - Breslow: indica a progressão (T: características da pinta, N: linfonodo, M: metástase)
- parâmetros m
- T0: sem evidência de tumor primário
- Tis: melanona in situ
- T1: melanomas de 1 mm ou menos de espessura
- T2: melanomas entre 1,01 e 2,0 mm
- T3: melanomas entre 2,01 e 4 mm
- T4: melanomas > 4 mm
- N0
- N1: 1 linfonodo
- N2: 2 a 3 linfonodos regionais
- N3: 4 ou mais linfonodos regionais
- M0
- M1a: metástases na pele, subcutâneo ou linfonodos regionais
- M1b: metástases pulmonares
- M1c: qualquer outra metástase a distância
- A espessura do melanoma é o fator prognóstico mais importante
- Níveis de Clark: de acordo com a anatomia da pele
- Nível I: células de melanoma somente na
epiderme, melanoma in situ.
- Nível II: células ocupam a derme papilar,
melanomas microinvasivos.
- Nível III: melanoma ocupa toda a derme até o
plexo vascular superficial, sem invadir a derme
reticular
- Nível IV: melanoma invasivo e tumorigênico,
penetra na derme reticular
- Nível V: neoplastia invade a hipoderme
Tratamento: baseado nas características histológicas após a biópsia
- Melanoma in situ: ampliação da margem para 0,5 a 1,0 cm
- Lesões com espessura < 1 mm: ressecção com margem de 1.0 cm.
- Lesões > 1 mm de espessura: pesquisa de linfonodo sentinela
- Biópsia excisional com margem de 5mm sempre indicada nas suspeitas!
Acompanhamento: o linfonodo sentinela é indicado para avaliar possíveis metástases em linfonodos regionais,
bem como para o estadiamento do paciente. Utiliza-se o raio X de tórax, ultrassonografia abdominal, função
hepática e dosagem de desidrogenase láctica (LDH).
- Avaliação de linfonodo sentinela: consiste na tentativa de identificar metástases linfonodais.
- Indicação: espessura igual ou maior que 1 mm, ulceração
- Consiste em três fases:
- Linfocintolografia: Tc99, câmara-gama, 4h a 24h antes da cirurgia → lesão brilha
- Biópsia de linfonodo sentinela
- Estudos anatomopatológico e imunohistoquímico