LOCOMOÇÃO- Problema1

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LOCOMOÇÃO.
Problema 1-
Obj.1) Explicar as principais diferenças entre os ossos da criança e do adulto, diferenciando as principais fraturas;
Obj.2) Classificar os tipos de fratura (Grupo AO, Gustillo e Anderson, Salter-Ahrris);
Obj.3) Descrever o processo de consolidação das fraturas ósseas, diferenciando do adulto e da criança;
Obj.4) Elaborar um fluxograma de atendimento primário ao politraumatizado (ABCDE), descrevendo o atendimento desde o acidente até a chegada no hospital (quais exames vou pedir e o que vou fazer com esse paciente);
Obj.5) Interpretar ‘’vaga zero’’ e suas indicações;
- VAGA ZERO: o paciente em urgência deverá ser atendido independente da disponibilidade de leitos. 
Indicações de vaga zero: fratura exposta; luxação; pelve aberta; amputação. 
Obj.6) Descrever as técnicas de imobilização na urgência (tipos de materiais, como faz e indicações de imobilização);
Obj.7) Propor um tratamento das fraturas fechadas e expostas;
Obj.8) Descrever os tipos de reabilitação das fraturas e suas indicações (acompanhamento da 1ª semana- em quanto tempo o paciente volta depois da imobilização, indicação de fisioterapia, etc).
· Fraturas:
· Definição: Perda da continuidade óssea.
- Quando um osso quebra o periósteo (membrana que envolve o osso) é descolado ou roto (que se rompeu, danificou) em diferentes graus, forma-se nas adjacências (arredores) da fatura um hematoma que se expande até ser contido pelas partes moles. Esse microambiente formado pelas extremidades fraturadas + hematoma + periósteo é denominado como foco da fratura (é onde surgem as primeiras reações no sentido de reparar a lesão e consolidar a fratura).
· PRINCIPAIS FRATURAS DA CRIANÇA :
- As crianças são diferentes dos adultos essa diferença interfere diretamente na ocorrência e no tratamento das fraturas. 
- Os ossos nas crianças estão em crescimento e esse é determinado pela fise (placa de crescimento, placa fisária ou cartilagem de crescimento), que está localizada entre a metáfise e a epífise, nos ossos longos + ossos são mais resilientes, resistindo mais ao estresse, e têm o periósteo mais espessos Essas características determinam padrões diferentes de fraturas nas crianças. 
- O comportamento do sistema musculoesquelético (formado por ossos que formam o esqueleto, músculos, tendões, ligamentos, articulações e cartilagens) das crianças é bastante diverso do dos adultos crianças apresentam uma reparação dos tecidos mais rápida e, portanto, uma consolidação (reparação) mais precoce das fraturas. A remodelação óssea é uma característica importante nas crianças e é tanto maior quanto menor a idade do indivíduo.
-Traumatismos que afetam o sistema musculoesquelético são comuns em crianças aproximadamente 40% dos meninos e 25% das meninas sofrerão uma fratura até os 16 anos de idade.
- Entorses e contusões articulares, que ocorrem com frequência nos adultos, geralmente são lesões benignas. Contudo, quando traumas semelhantes ocorrem nas crianças, podem acarretar lesões potencialmente graves, acometendo as epífises e as fises. Assim, um trauma que no adulto acarretaria uma fratura, luxação ou lesão ligamentar, nas crianças geralmente provoca uma lesão na cartilagem de crescimento.
- A fise é um sistema organizado, localizado nas extremidades dos ossos longos, responsável pela ossificação endocondral os condrócitos estão dispostos em camadas ou “zonas”, com diferentes estágios de maturação. Dessa maneira temos: Zona de reserva ou repouso; zona de proliferação e zona hipertrófica zona hipertrófica é dividida em camadas: de maturação, de degeneração e de calcificação, estando adjacente à metáfise
- Quando a fise for comprometida em toda a sua extensão, haverá uma fusão entre a metáfise e a epífise, com consequente parada do crescimento Deve-se lembrar que o osso da criança é imaturo, ainda está crescendo e que devemos respeitar a fise (cartilagem de crescimento). Uma lesão nesse local pode representar uma sequela grave para o resto da vida da criança.
LESÃO COM ENCURTAMENTO DO FÊMUR
- Quando a lesão fisária for parcial, poderemos observar deformidades angulares. A deformidade angular e o encurtamento ocasionados pelas lesões da fise parcial ou completa podem variar, dependendo da localização da fise, da duração e da extensão da lesão fisária
- Em razão dessas diferentes características, o tratamento dos traumas nas crianças é bastante distinto do aplicado em adultos.
· Classificação das fraturas segundo:
1) O ISOLAMENTO DO FOCO DA FRATURA
A) FECHADA: não há comunicação do foco com o meio externo
B) ABERTA: o foco de fratura comunica-se com o meio externo através de lesão em diferentes graus das partes moles. São exemplos fraturas: fraturas pélvicas com comunicação com cavidade retal ou vaginal e fratura da mandíbula com comunicação com a cavidade oral.
2) TRAÇO DA FRATURA
A) COMPLETA: aquela que atinge inteiramente a estrutura óssea;
INCOMPLETA: gera lesão parcial.
B) SIMPLES/COMINUÍDA O traço é simples quando é único e a fratura é cominuída quando há vários fragmentos ósseos. As fraturas cominuídas (ou cominutivas) resultam de traumatismos diretos de grande intensidade em que uma alta energia lesiva é transferida ao osso e divide ele em mais de 2 pedações, é como se ele fosse esmagado.
C) TRANSVERSA/OBLÍQUA/ESPIRALADA Geralmente as fraturas oblíquas longas ou espiraladas resultam de traumatismos indiretos, com componentes torcionais.
3) LOCALIZAÇÃO DO TRAÇO DE FRATURA:
A) DIAFISÁRIAS A diáfise pode ser dividida em três partes iguais estando a fratura localizada no terço médio (ou mediodiafisário), terço proximal ou distal;
B) METAFISÁRIAS
C) EPIFISÁRIAS as fraturas epifisárias podem, ainda, ser intra-articulares, extra-articulares, afetando ou não a cartilagem de crescimento.
4) DESVIO DA FRATURA 
- Após a ocorrência da fratura os fragmentos ósseos podem deslocar-se (desvio) em decorrência da ação da própria força lesiva inicial, pela ação muscular ou força da gravidade.
- Os desvios são espaciais, mas para classificá-los usa-se decompô-los nos planos frontal, sagital e transversal, por meio de incidências radiológicas, AP, P e Axial, respectivamente. Esta última pode ser difícil ou impossível de ser obtida e frequentemente não é realizada.
A) DESVIOS NO PLANO FRONTAL: 
- Desvio medial o fragmento distal da fratura está transladado medialmente em relação ao fragmento proximal e ambos mantém, mais ou menos, o paralelismo.
- Desvio lateral o fragmento distal da fratura está transladado lateralmente em relação ao fragmento proximal. 
- Desvio em valgo os fragmentos formam uma angulação em que o vértice do ângulo aponta em direção da linha mediana. 
-Desvio em varo os fragmentos formam uma angulação em que o vértice do ângulo aponta em direção lateral.
B) DESVIOS NO PLANO SAGITAL:
- DESVIO ANTERIOR o fragmento distal da fratura encontra-se transladado anteriormente em relação ao fragmento proximal e ambos mantém, mais ou menos, o paralelismo.
- DESVIO PORTERIOR o fragmento distal da fratura encontra-se transladado posteriormente em relação ao fragmento proximal e ambos mantem, aproximadamente, o paralelismo
- DESVIO ANGULAR ANTERIOR/POSTRIOR os fragmentos formam uma angulação de vértice anterior/posterior. O desvio posterior, em algumas regiões é também chamado recurvado (ou recurvato).
C) DESVIOS NO PLANO TRANSVERSAL:
- Quando possível são avaliados clinicamente: 
Desvio em rotação externa / interna. São também dados do fragmento distal em relação ao fragmento proximal. Como podem ser observados, os desvios em diferentes planos podem ser combinados. Assim, uma fratura pode apresentar-se em varo no AP, posteriormente no P, e rotação externa no axial. Resta notar, ainda, que as extremidades dos fragmentos podem estar afastadas - diástase, ou sobrepostas – cavalgamento
5) DENOMINAÇÕES ESPECIAIS
A) SUBPERIOSTEAL (TÓRUS, OU TORO) Típica fratura que ocorre na criança em que, devido à extrema elasticidade do osso, ele "amassa" ao invés de quebrar
B) GALHO VERDE Típica fratura que ocorre na criança em que, devido à extremaelasticidade do osso, um dos córtices quebra e o outro fico "amassado".
C) PATOLÓGICA fratura que ocorre em um osso que foi previamente enfraquecido por um processo patológico. As causas podem ser gerais como osteoporose senil, hiperparatireoidismo, osteogenese imperfecta, etc., ou locais, como cistos, tumoresinfecções, etc. diagnóstico de fratura patológica é radiográfico, mas pode ser suspeitado clinicamente, pois, geralmente, o traumatismo causador da fratura é muito pequeno
D) IMPACTADA É um tipo de fratura provocada por uma força axial o que faz com que haja penetração de um fragmento ósseo no outro. Geralmente ocorre nas transições metafisioepifisárias, como no colo cirúrgico do úmero ou colo do fêmur e no corpo vertebral. Ao contrário das demais fraturas, o aspecto radiográfico do traço é de uma faixa de radiodensidade, provocada pelo imbricamento dos fragmentos
E) FRATURA POR FADIGA Esta fratura instala-se vagarosamente devido à confluência de microfraturas que surgem em decorrência de pequenos traumatismos ou esforços aplicados ciclicamente no osso. Está muito relacionada com atividades esportivas ou profissionais como, por exemplo, a fratura do terço proximal da tíbia na bailarina e a fratura de metatarsais em recrutas do exército que fazem marcha forçada. O que caracteriza a fratura por fadiga, além de dor atípica de caráter progressivo, é que o processo de reparação do osso vai se instalando simultaneamente. Assim, quando são diagnosticas já há calo ósseo presente e o diagnóstico diferencial mais importante é com tumor ósseo e osteomielite crônica
F) FRATURA DE COLLES Denominação clássica de uma fratura muito frequente que, geralmente, ocorre mais na pessoa que já tem um certo grau de enfraquecimento ósseo pela osteoporose. É causada por queda em que o indivíduo apara o corpo com a mão espalmada, causando uma fratura da metáfise distal do rádio, com desvio dorsal. O aspecto clínico do punho do indivíduo é típico e se denomina “deformidade em dorso de garfo”
6) Classificação AO é usada para classificar a fratura de ossos longos:
A) Número do lugar acometido:
- 1: Úmero;
- 2: Rádio;
- 3: Fêmur;
- 4: Tíbia.
B) Número da localização no osso acometido:
- 1: Proximal;
- 2: Medial;
- 3: Distal.
· TIPOS DE FRATURAS NAS CRIANÇAS
- Em virtude das características próprias do esqueleto das crianças, além das lesões que comprometem a fise, algumas fraturas ocorrem quase que exclusivamente no osso imaturo Podemos citar: deformidade plástica, a fratura subperiostal (também conhecida como torus fracture na Literatura Inglesa) e a fratura em “galho verde” fraturas podem ter pouco desvio e muitas vezes o diagnóstico é difícil. Como, em geral, a criança, ou mesmo a família, não sabem explicar exatamente o que ocorreu, cabe ao ortopedista pediátrico o cuidado ao examinar a criança, evitando o erro no diagnóstico
- FRATURAS EM “GALHO VERDE”: ocorrem nas crianças porque o osso imaturo é mais flexível e o periósteo mais espesso. Nelas ocorre a fratura em uma das corticais ósseas e a outra cortical se deforma sem se fraturar. No caso de ocorrer uma lesão na fise, a queixa geralmente é de dor, que parece estar localizada na articulação, após um trauma. Edema próximo à articulação e dor localizada à palpação da fise podem estar presentes. Nas lesões dos membros inferiores, a criança não consegue apoiar o peso sobre o membro acometido. Quando a lesão é no tornozelo, a criança consegue engatinhar, mas não consegue se apoiar sobre o membro acometido ao ficar em pé. No membro superior é frequente encontrarmos a impotência funcional ou a limitação da amplitude de movimento articular
- As lesões fisárias traumáticas podem se apresentar de várias formas e são encontradas na literatura médica diversas classificações. A considerada mais importante, mais conhecida e utilizada é a de Salter e Harris, descrita em 1963. Constava, inicialmente, de cinco tipos. Rang, em 1969, descreveu um sexto tipo, que passou a ser incorporado à classificação inicial de Salter-Harris:
· CLASSIFICAÇÃO DE SALTER-HARRIS
- TIPO I: é uma fratura através da zona hipertrófica da fise, separando a metáfise da epífise. Quando essa fratura é sem desvio, pode ser de difícil diagnóstico, pois não há comprometimento ósseo. Em geral o prognóstico é excelente. A maioria dessas lesões é passível de tratamento conservador, reduzindo-se o desvio (se presente) e imobilizando-se com aparelho gessado. Entretanto, a redução cirúrgica com fixação pode ser necessária nos casos em que haja instabilidade e não seja possível a manutenção da redução incruenta
- TIPO II: é uma fratura que compromete, parcialmente, a cartilagem de crescimento e que tem um fragmento metafisário de tamanho variável, conhecido como fragmento de Thurston Holland (radiologista inglês que o descreveu em 1929). O periósteo do lado desse fragmento permanece intacto, facilitando a redução. Esse é o tipo mais frequente.
- TIPO III: é um tipo combinado de lesão da fise com uma fratura intra-articular da epífise. Não há acometimento da metáfise. É rara e frequentemente requer redução cirúrgica para o restabelecimento anatômico da superfície articular e da própria fise.
- TIPO IV: é uma fratura que compromete a metáfise, atravessando a fise e a epífise até a articulação. São fraturas que necessitam de redução precisa, pois mínimos desvios podem levar a pontes ósseas com consequentes deformidades. Alguns autores acreditam que, dependendo da energia envolvida no trauma que provocou a lesão, mesmo com reduções anatômicas o risco de pontes ósseas é muito grande.
- TIPO V: são lesões por compressão da fise. O diagnóstico precoce é muito difícil com as radiografias, praticamente impossível. Deve-se suspeitar dessas lesões de acordo com o quadro clínico e mecanismo do trauma. Mesmo com a ressonância magnética ainda não se consegue estabelecer o diagnóstico precoce. Embora trabalhos recentes apontem nessa direção, ainda não há um consenso, sendo certo que a ressonância mostra um edema medular ósseo que pode significar lesão da fise. São lesões raras e o ortopedista deve estar alerta e avisar os familiares dessa possibilidade e de eventuais complicações futuras.
- TIPO VI: Trata-se de uma lesão periférica na fise, denominada lesão pericondrial, com formação de ponte óssea e consequente deformidade angular.
· CONSOLIDAÇÃO DAS FRATURAS
- Fratura forte tendência para ocorrer reparo da lesão restabelecimento da continuidade entre os fragmentos = processo de CONSOLIDAÇÃO A cicatrização do osso faz-se pela produção de tecido ósseo e somente em condições patológicas desenvolve-se um tecido estranho entre os fragmentos constituindo-se as anomalias de consolidação.
- Há 2 formas do osso reparar-se:
· CONSOLIDAÇÃO PRIMÁRIA
- É o reparo da fratura por uma proliferação óssea direta dos ósteons (estrutura do osso compacto que contém capilares sanguíneos e tecido conjuntivo) que, cruzando o espaço entre os fragmentos, unem-se de um lado ao outro da fratura. 
- Para que este tipo de consolidação ocorra é preciso que os fragmentos estejam em contato íntimo e firmemente estabilizados (estabilidade absoluta).
- Radiografia: desaparecimento progressivo da linha de fratura e, na prática, ocorre nas osteossínteses estáveis ou em algumas fraturas incompletas ou impactadas.
A faixa central é o traço de fratura que está sendo preenchido pela invasão de ósteons
· CONSOLIDAÇÃO SECUNDÁRIA
- Ocorre com a formação de calo ósseo em torno dos fragmentos que, vagarosamente, vai unindo-os e estabilizando-os até a consolidação final. 
É típico das fraturas tratadas conservadoramente, pois nestes casos, há movimentação dos fragmentos que estimula o aparecimento do calo (estabilidade relativa)
fratura na diáfise de um osso longo com consolidação secundária típica. 
- Há formação de calo ósseo externo (periosteal), que é o mais importante, e um calo interno (endosteal). 
- O calo surge por meio da ossificação intramembranosa e endocondral, o que implica dizer que há uma sequência de eventos com diferenciação celular a partirde células primitivas, tecido fibroso imaturo, tecido cartilaginoso e, finalmente, ósseo. O calo forma-se da periferia para a profundidade e dirigindo-se às extremidades dos fragmentos.
- O calo ósseo é formado por tecido ósseo jovem, imaturo, com aspecto de osso entrelaçado objetivo imediato: restabelecer a continuidade entre os fragmentos e, assim, recuperar a função mecânica do membro perdida com a fratura. Após a consolidação, instala-se um processo de remodelação que tenta recuperar a anatomia normal do osso, seja macroscopicamente com reabsorção do excesso de calo e correção dos desvios; seja microscopicamente com rearranjo da orientação do trabeculado ósseo, obedecendo à lei de Wolff. Este processo é altamente eficiente nas crianças onde o osso pode corrigir grandes desvios e recuperar totalmente a forma original, a ponto de, anos depois, não exibir indício algum de fratura prévia. No adulto, o processo já não é tão eficiente e a remodelação é, geralmente, incompleta. 
ANOMALIAS DE CONSOLIDAÇÃO ÓSSEA
- Um osso pode apresentar consolidação atrasada, isto é, formar pouco calo ósseo em longo tempo, excedendo os períodos normais esperados para a consolidação daquela fratura, naquele paciente. Pode ocorrer em pessoas debilitadas, em regiões ósseas pouco irrigadas ou desvitalizadas pelo traumatismo, ou ser consequência de tratamento mal conduzido, principalmente por má técnica operatória. Este tipo de anomalia é reversível, ou seja, tende à consolidação espontânea, embora possa demorar muito.
- Outro tipo de anomalia: PSEUDOARTROSE alteração permanente (se não tratada), com mudanças estruturais na região da fratura, compostas pela interposição de tecido fibroso ou cartilaginoso no foco de fratura e aparecimento de neocápsula que une os fragmentos. Estes ficam móveis, à semelhança de uma articulação, donde o nome - pseudartrose (pseudo = falsa; artros = articulação; ose = degeneração).
- 2 TIPOS DE PSEUDOARTROSE:
a) HIPERTROFICA: forma-se calo ósseo volumoso alargando as extremidades dos fragmentos sem, entretanto, estabelecer a união entre eles. Muitas vezes, há cartilagem recobrindo estas extremidades e presença de um espaço preenchido por líquido. Neste tipo há boa capacidade osteogênica, mas o excesso de movimento (instabilidade da fratura) ou a diástase dos fragmentos não permite a consolidação não há formação de calo, as extremidades ósseas ficam poróticas e afinadas, ocorrendo aumento do espaço da fratura que fica preenchido por tecido fibroso (Fig.4.18) Neste caso não há capacidade osteogênica local, em decorrência de irrigação deficiente ou destruição excessiva de tecidos. Nesta situação, o tratamento é cirúrgico, mas, além da estabilização, deve ser aplicado enxerto ósseo para estimular a osteogênese
b) ATRÓFICA: não há formação de calo, as extremidades ósseas ficam poróticas e afinadas, ocorrendo aumento do espaço da fratura que fica preenchido por tecido fibroso. Neste caso não há capacidade osteogênica local, em decorrência de irrigação deficiente ou destruição excessiva de tecidos. Nesta situação, o tratamento é cirúrgico, mas, além da estabilização, deve ser aplicado enxerto ósseo para estimular a osteogênese.
· FRATURA EXPOSTA: 
- É aquela que apresenta COMUNICAÇÃO COM O MEIO EXTERNO por meio de lesão da pele ou dos tecidos subjacentes; 
 Etiologias: trauma de alta energia (mais comum) ou trauma indireto de baixa energia (entorse). 
 Epidemiologia: MMII > MMSS > cintura > escapular; Em ossos longos: fraturas expostas diafisárias são mais comuns que as metafisárias; Entre as diafisárias as mais comuns são na tíbia —> fêmur —> radio —> ulna; 1/3 dos pacientes são politraumatizados; 
 Diagnóstico: clínico (inspeção + palpação). Imagem através de 2 RX ortogonais AP / P – SEMPRE. Incluir articulações proximal e distal a fratura.
 Prognóstico é proporcional a energia do trauma; 
 Exame físico: palpar pulso distal a fratura e analise neurológica.
- É classificada segundo Gustillo-Anderson: classificação de GRAVIDADE da FRATURA EXPOSTA:
- Classificadas segundo o grau de lesão das partes moles:
- TIPO I: a lesão das partes moles é pequena, o ferimento na pele é limpo e menor que 1,0 cm e, muitas vezes, provocado de dentro para fora por um fragmento ósseo pontiagudo. Há pequeno grau de contaminação;
- TIPO II: lesão de partes moles em grau moderado, o ferimento é maior que 1,0 cm, mas as partes moles adjacentes estão em bom estado;
- TIPO III: lesão extensa de partes moles, com desvitalização de tecidos e perda de substâncias, geralmente com alto grau de contaminação e os fragmentos da fratura são cominutivos e com instabilidade;
- TIPO IV: esmagamento ou semi-amputação do membro com danos irrecuperáveis dos tecidos associados a lesões vasculonervosas;
- Todo o esforço inicial no tratamento da fratura exposta é direcionado no sentido de se evitar infecção. Assim, os pacientes devem ser operados o mais rapidamente possível com o objetivo de se limpar e desbridar a ferida, com excisão dos tecidos desvitalizados. Cerca de 30% das fraturas expostas desenvolvem infecção com germes hospitalares, por contaminação durante o atendimento ao paciente. Para se evitar isso, o ferimento deve ser inicialmente ocluido e o membro imobilizado com tala gessada. É boa prática fotografar a lesão para, depois, ser vista por outras pessoas, sem que toda vez o ferimento tenha que ser descoberto. Desta forma, o paciente pode receber outros cuidados que colocam a vida em risco e, quando equilibrado, levado ao centro cirúrgico. Antibioticoterapia (cefalosporinas, oxacilina e/ou aminoglicosídeos) são iniciados pré-operatoriamente por via endovenosa e feita a profilaxia do tétano. 
· Durante a cirurgia realiza-se a limpeza exaustiva do ferimento com solução fisiológica ou água fervida e os tecidos desvitalizados são removidos. 
· Segue-se o tratamento da fratura em si que depende da sua classificação. 
- Grau I são tratadas como seria tratada uma fratura fechada assemelhada;
- Grau II são fixadas internamente ;
- Grau III são fixadas externamente. Neste tipo de fratura é frequente ocorrerem perdas de pele, músculo ou osso. Geralmente, o ferimento é mantido aberto ou apenas com as bordas aproximadas. Após vários desbridamentos e procedimentos como enxertia óssea, rotação de retalhos cutâneos, consegue-se a cicatrização do ferimento, quando o fixador é retirado, sendo substituído por gesso ou uma síntese.;
-Grau IV é realizada amputação ou regularização do coto. O ferimento é deixado aberto ou simplesmente com a pele aproximada com alguns pontos. No futuro, a ferida será fechada diretamente ou realizam- 
se procedimentos plásticos de cobertura como rotação de retalhos e enxertia livre de pele. Estes cuidados são necessários devido à possibilidade de infecção.
· ATENDIMENTO AO POLITRAUMATIZADO:
Manejo do paciente: 
· Pré hospitalar:
1. ABCDE – fratura de pelve deve ser avaliada em C; 
- A: Airway maintenance with restriction of cervical spine motion (Vias aéreas com proteção da coluna cervical)
- B: Breathing and ventilation (Ventilação e Respiração)
- C: Circulation with hemorrhage control (Circulação com controle de hemorragia)
- D: Disabily (Disfunção neurológica)
- E: Exposure/ Environmental control (Exposição/controle do ambiente)
2. Cobrir ferida com curativo estéril ou material limpo; 
3. Imobilização provisória (talas, órteses); 
· Hospitalar: 
4. ATLS; 
A. Vias aéreas e controle cervical: 
- Uma vez em ambiente hospitalar, o colar cervical pode ser retirado em pacientes alertas, sem dor cervical, sem abuso de álcool e/ou drogas, e com exame neurológico dentro da normalidade. Se o paciente não preencher esses critérios, a integridade dos componentes ósseos da coluna cervical pode ser avaliada incialmente pela visualização de todas a sete vértebras usando uma radiografia de incidência lateral. 
- Indivíduos sem prejuízo da fonação dificilmente apresentarão obstrução significativa das vias aéreas. Em indivíduos com rebaixamento do nível de consciência, a patência das vias aéreas deve ser estabelecida rapidamentecom o emprego de medidas como elevação do queixo (Chin-lift) ou tração da mandíbula (Jaw-Thrust), sempre mantendo a coluna cervical estabilizada. 
B. Ventilação: 
- Todas as vítimas de trauma devem receber oxigenação suplementar. Inspeção, palpação, percussão e ausculta da região torácica são elementos importantes, além de uma radiografia de tórax em AP. 
C. Circulação e controle de sangramento externo: 
- Se instabilidade hemodinâmica, reposição volêmica é feita preferencialmente através de acessos periféricos calibrosos. Ainda, deve-se colher amostras sanguíneas para avaliação laboratorial e toxicológica. Em crianças menores de 6 anos, pode-se tentar o acesso intraósseo puncionando-se três dedos abaixo da tuberosidade tibial.
- No atendimento pré-hospitalar, a primeira medida é o controle da perda de sangue através da compressão da ferida e curativos compressivos, inclusive com emprego de torniquetes. Na suspeita de fraturas pélvicas, a estabilização pode ser feita através de dispositivo ou envolvendo a pelve com lençol e procedendo com um nó apertado. 
- Perda hemorrágica é a causa mais frequente de choque em vítimas de politrauma, habitualmente por fontes intra-abdominais, tórax, fraturas pélvicas e fraturas de ossos longos. 
- É importante frisar que, hoje, as fraturas de pelve, em função da gravidade, devem ser avaliadas no item C, de tal sorte que, diante de qualquer possibilidade de fratura na pelve, deve-se realizar de imediato sua contenção, seja através de cinta pélvica ou de lençol passado ao nível dos trocânteres maiores seguido de fechamento, além de rotação medial dos membros inferiores até que seja realizada avaliação radiográfica.
D. Déficit neurológico: avaliado pela escala de Glasgow:
E. Exposição e cuidados com hipotermia:
- Vítima deve ser despida e examinada rapidamente dos pés à cabeça. Após esta avaliação, deve ser aquecido com cobertores térmicos e a temperatura da sala deve ser adequada. Rolamento em bloco com inspeção minuciosa do dorso e palpação da coluna cervical.
- Avaliação secundária: Realiza-se a anamnese com o paciente (se cooperativo), com parentes e com pessoal do atendimento pré- hospitalar, seguindo o acrônimo AMPLE: (A, allergies) - alergias; (M, medications) - medicamentos usados; (P, past illness) - passado mórbido; (L, last meal) - última refeição; (E, events) - eventos precedentes ao trauma e relacionados ao ambiente.
5. Exame físico completo, avaliação neurológica vascular detalhada a cada 3h; 
6. Avaliação de partes moles, prevenção de síndrome compartimental; 
7. Avaliação dos sinais vitais; 
8. Acesso venoso periférico e estabilização do paciente; 
9. Jejum zero na prescrição; 
10. Imobilização (articulação proximal e distal a fratura) fazer avaliação vascular do membro antes e imediatamente após a imobilização; 
11. Avaliação radiográfica (após estabilização adequada): 2 RX ortogonais (AP/P), incluir articulações proximal e distal a fratura. Se suspeita de fratura oculta realizar TC ou RNM; 
12. Cobrir com curativo estéril com SF 0,9% sobre a ferida o quanto antes e reavaliar no CC (lavagem e limpezas profundas não devem ser feitas na emergência. Nunca suturar o ferimento de fraturas expostas antes do debridamento. Não remover fragmentos ósseos); 
13. Profilaxia antitetânica (imunoglobulina humana anti-tetânica); Incompleta 10 anos da última dose: profilaxia dT + TIG; 
14. Analgesia com dipirona e/ou tramal; 
15. AINES; 
16. Hidratação; 
17. ATB conforme classificação de G.A: I e II: cefazolina 2g de 8/8h EV; III: cefazolina 2g 8/8h + gentamicina 240 mg/dia Residente de área rural: cefazolina 2g 8/8h + gentamicina 240mg/dia + penicilina 2.000.000 UI de 4/4h;
· TRATAMENTO DAS FRATURAS:
- Historia clinica + exame físico + radiografia (2: AP e P) avaliar e caracterizas as fraturas;
- Tratamento 2 caminhos: o conservador (ou clínico) e o cirúrgico;
- Para algumas fraturas escolha do tratamento é opcional (porém, para algumas não);
- Considerações sobre o tratamento de fratura: características clinicas do paciente risco cirúrgico, profissão, idade, lado dominante etc... ex: uma fratura de tíbia consolidada com algum encurtamento pode ser imperceptível para a maioria das pessoas, mas pode interferir com o desempenho de um atleta ou de um carteiro;
- Idade é um fator importante crianças: grande capacidade de remodelação dos desvios (diferente do adulto) idosos não toleram grandes períodos de imobilização ou restrição no leito, por isso tratamento cirúrgico é preferível, ao mesmo tempo que a fratura tem indicação cirúrgica, mas o paciente não pode ser operado por falta de condições clinicas;
- Maior vantagem tratamento conservador: segurança;
- Desvantagem tratamento conservador: períodos mais longos de imobilização, necessidade de aparelhos gessados e alinhamentos nem sempre perfeitos;
- Tratamento cirúrgicos riscos de qualquer cirurgia (riscos anestésicos, infecção, etc.) porém, tem a vantagem de um alinhamento anatômico e estabilização adequada dos fragmentos, permitirem reconstituições adequadas e reabilitação precoce.
· Indicações tratamento conservador:
1. Fraturas incompletas ou sem desvios; 
2. Fraturas fechadas diafisárias e metafisárias nas crianças; 
3. Fraturas diafisárias de tíbia do adulto sem desvio; 
4. Fraturas de coluna vertebral sem instabilidade ou sem grande achatamento; 
5. Fratura de Colles clássica.
· Indicações típicas de tratamento cirúrgico:
1. Fraturas expostas; 
2. Fraturas em que não se consegue redução adequada; 
3. Fraturas com atraso de consolidação; 
4. Fraturas diafisárias do fêmur, transtrocantéricas ou do colo do fêmur; 
5. Fraturas diafisárias de tíbia do adulto com desvio. 
6. Fraturas associadas a lesões vasculonervosas; 
7. Fraturas intra-articulares com desvio; 
8. Certas fraturas envolvendo a cartilagem de crescimento; 
9. Fraturas patológicas em lesões malignas.
· TRATAMENTO CONSERVADOR DAS FRATURAS
- Fraturas incompletas ou sem desvio são, naturalmente, simplesmente imobilizadas
- Fraturas com desvio necessitam redução, isto é, manipulação dos fragmentos com a finalidade de alinhá-los em uma posição compatível com a função e estética (nesta ordem de prioridade).
- Tipo de imobilização depende do tipo de fratura e da região podendo ir desde tipóias, férulas metálicas, até aparelhos gessados de maneira geral, busca-se sempre fazer o TRATAMENTO FUNCIONAL DA FRATURA, isto é, imobilizar o menor segmento possível, pelo tempo mais curto, estimulando a função do membro afetado e a atividade do indivíduo como um todo, enquanto imobilizado. diminuindo sempre os efeitos colaterais da imobilização: edema, atrofia, aderência, rigidez articular e osteopenia/osteoporose. Este conjunto de sinais e sintomas era conhecido, no passado, como doença da fratura. Mas, é, de fato, consequência da imobilização prolongada que se usava na época, sendo, hoje, de ocorrência pouco frequente.
- Algumas fraturas são tratadas no sistema de tração que significa submeter o membro a ação permanente de uma força para obter e manter o alinhamento dos fragmentos. As forças podem ser aplicadas na pele (tração cutânea) ou diretamente no osso que é transfixado por um pino metálico (tração esquelética). Geralmente o membro fica apoiado em algum tipo de suporte sendo encorajada a movimentação. Opta-se pela tração cutânea quando o período de imobilização é curto e não há necessidade de aplicação de muito peso. É mais usada na criança e pouco no adulto. Está contraindicada quando há lesões de pele. Deve ser aplicada com muito cuidado, pois pode provocar garroteamento do membro, úlceras por pressão ou compressão de nervos superficiais como o ciático poplíteo externo.
- Indicação tração esquelética necessidade de aplicação de grande peso (> 2 kg) e/ou ser mantida por tempo prolongado (> 2 semanas). O maior inconveniente é a infecção no trajeto do fio. É mais usada em adultos.
· IMOBILIZAÇÕES BÁSICAS:
- A função da imobilização é restringir o movimento com a finalidade de aliviar a dor e propiciar melhores condições para a reparaçãodos tecidos lesados. Pode ser conseguida por meio de trações, enfaixamentos, aplicação de talas plásticas, talas metálicas, aparelhos gessados, etc.
- De maneira geral a imobilização é realizada na posição funcional para restringir o menos possível a pessoa e permitir fisioterapia e, com isto, facilitar a recuperação sem levar a muita hipotrofia dos tecidos.
CONFECÇÃO DE APARELHOS GESSADOS: 
- O gesso é sulfato de cálcio associado a duas moléculas de água. É encontrado in natura como rocha de onde é retirado, moído, limpo, peneirado e aquecido, quando perde uma molécula de água. Este pó é usado para impregnar tiras de malha que, enroladas, formam ataduras que, molhadas, recuperam a molécula de água perdida quando o sulfato de cálcio foi aquecido e, por meio de uma reação exotérmica, endurecem. Este material tem vantagem de ser barato, fácil de manusear, endurecer rapidamente e, praticamente não se contrair ou expandir ao endurecer. Esta propriedade é importante, pois garante que o aparelho gessado não fique frouxo ou apertado ao secar.
- A imobilização gessada pode ser aplicada por meio de talas ou de aparelhos, protegendo a pele com malha tubular e algodão. Para manter uma fratura é importante acrescentar pontos de apoio ao aparelho gessado. Uma vez colocado um aparelho gessado em um trauma recente é necessário orientar o paciente para os sinais de compressão.