Constipação Intestinal: Causas e Características

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CONSTIPAÇÃO
Constipação intestinal não é uma doença, mas
meramente um sintoma.
● Foram desenvolvidos critérios objetivos
baseados na frequência das evacuações para se
chegar a uma definição satisfatória.
● Estudos permitiram definir constipação como a
evacuação intestinal abaixo de 3x por semana.
Definição do Colégio Americano de Gastrenterologia:
defecação insatisfatória caracterizada por reduzido
número de evacuações e dificuldade para evacuar, pelo
menos nos últimos 3 meses.
A dificuldade para evacuar pode incluir:
● Fezes endurecidas ou em cíbalos;
● Necessidade de esforço para evacuar;
● Sensação de evacuação incompleta;
● Sensação de obstrução anorretal;
● Necessidade de usar manobras manuais para
facilitar a evacuação.
Características físicas das fezes:
● Tamanho: pacientes constipados referem fezes
finas como um lápis, ou fragmentadas como
fezes de cabra.
● Comprimento: 90% esvaziam apenas o reto
quando defecam; 10% até a flexura esplênica.
● Peso fecal: o peso normal das fezes pode variar
de 35 a 450g por evacuação, variando de
acordo com o teor de fibras da alimentação.
● Consistência
● Frequência: parâmetro mais fácil de se utilizar
na clínica; pode ser alterada por cultura, dieta,
atividade física, educação, fatores emocionais.
EPIDEMIOZINHA
● A ocorrência é maior em mulheres adultas e
crianças homens;
● A ocorrência aumenta muito após os 60 anos;
o Até 34% das mulheres;
o Até 26% dos homens
ETIOPATOGENIA
Pode estar em 3 grupos:
1. Primária
2. Secundária
3. Idiopática/funcional
CAUSAS
PRIMÁRIA
1. Ingesta alimentar inadequada: ingesta reduzida
de fibras, desnutrição. A presença de fibras
vegetais na dieta acelera o trânsito colorretal,
aumenta o peso das fezes e a frequência das
evacuações. Além da dieta pobre em fibras, é
frequente a ingesta inadequada de líquidos.
2. Sedentarismo: a inatividade física, associada à
postura antifisiológica para defecar, colabora
para constipação. A inatividade debilita os
músculos diafragmático, abdominais e pélvicos,
dificultando a fase expulsiva da evacuação.
3. Gravidez: alterações hormonais e compressão
extrínseca pelo útero.
4. Perda de reflexo: na maioria das pessoas o
desejo de evacuar ocorre após refeição; é o
reflexo gastrocólico. O bloqueio voluntário e
repetido do desejo de evacuar provoca
alterações nos mecanismos sensoriais, de tal
forma que a chegada de fezes não é capaz de
provocar o desejo de evacuar.
5. Viagens: é comum a mudança transitória do
hábito.
SECUNDÁRIA
As situações mais frequentes são: doenças do cólon,
neurológicas, endócrinas, medicamentos e
psiquiátricas.
1. Cólon: qualquer condição que provoque
estreitamento anatômico ou bloqueio
mecânico do lúmen intestinal pode produzir
constipação intestinal.
As lesões extraluminais, como cistos ovarianos,
miomas, tumores de próstata, dependendo do
tamanho, podem ocasionar constipação
intestinal por compressão extrínseca, ao passo
que hérnias, vólvulos e invaginação o fazem por
obstrução intestinal.
A diverticulose pode produzir constipação por
estase intestinal, decorrente da hipertrofia da
musculatura.
Certos tipos de enfermidades neuromusculares,
tais como miopatias, distrofias e doenças
escleroatróficas, podem acometer as estruturas
da parede colônica e ser responsáveis por
constipação.
2. Neurológicas: o Hirschsprung é uma afecção
congênita caracterizada pela ausência, ou
redução, dos plexos nervosos em determinados
segmentos do intestino. A região afetada
torna-se espástica, acarretando estenose
funcional.
Muitos casos de constipação intestinal nos
quais não se encontra uma causa evidente
podem ser devidos à neuropatia autonômica.
A doença de Chagas constitui uma das causas
mais frequentes de constipação intestinal em
nosso meio. Caracteriza-se por destruição dos
plexos neuronais da musculatura lisa do
intestino, especialmente o plexo de Auerbach.
Os segmentos acometidos tornam-se atônicos e
muito dilatados.
3. Medicamentos: o uso abusivo de laxativos tem
sido implicado como causador de constipação
intestinal orgânica, presumivelmente por lesar
as estruturas nervosas do cólon.
4. Psiquiátricos: pacientes que sofrem de
depressão, ansiedade e, sobretudo, aqueles
com distúrbios mais sérios geralmente
apresentam, entre suas queixas, constipação
intestinal.
IDIOPÁTICA OU FUNCIONAL
Nesta situação, não há nenhuma alteração estrutural
ou metabólica, nem qualquer alteração na rotina diária
do paciente que justifique o problema.
1. Constipação com trânsito normal: é a mais
comum. O trânsito colônico e a frequência são
normais, entretanto, os pacientes se sentem
constipados. Sentem dificuldades para evacuar.
2. Constipação intestinal com trânsito lento:
apresenta prolongado tempo no trânsito das
fezes pelo cólon, por diminuição na peristalse
normal e prolongada permanência do bolo
fecal no interior do cólon.
3. Obstrutiva ou defecação dissinérgica: nesta
situação, existe uma falência do mecanismo de
coordenação da evacuação. Do ponto de vista
prático, o que ocorre é uma contração da
musculatura da pelve, em vez de relaxamento,
durante a evacuação, resultando em acúmulo
do bolo fecal na região retossigmoidiana.
● Incontinência fecal e encoprese: o termo
encoprese deve ser preservado para a perda
involuntária de fezes inteiras na roupa íntima,
ao passo que incontinência fecal se refere a
perdas de pequenas quantidades, geralmente
líquidas ou pastosas.
● Abuso sexual e constipação: uma parcela
considerável das mulheres com distúrbios
funcionais do aparelho digestivo é ou foi vítima
de abuso sexual.
o Cerca de 20% das crianças submetidas
a abuso sexual são levadas ao médico
por dor abdominal e constipação.
DIAGNÓSTICO
O estudo deve ser realizado em 3 planos:
1. Orgânico
2. Funcional
3. Psicológico
ORGÂNICO
O ponto-chave da história é saber a respeito do início
dos sintomas.
● Indagar sempre sobre os hábitos alimentares,
incluindo a qualidade e quantidade de
alimentos consumidos no dia a dia.
● Geralmente pct refere constipação, desconforto
abdominal, meteorismo, flatulência.
EXAME FÍSICO
● Em especial, a boca deve ser examinada,
verificando-se o estado dos dentes e
buscando-se lesões na cavidade oral que
possam interferir na alimentação.
● O exame do abdome pode revelar distensão,
hérnias, massas palpáveis ou sinais de
fecaloma.
● A inspeção da região perianal permite
identificar escoriações na pele, hemorroidas,
fístulas, fissuras, doenças sexualmente
transmissíveis, e, em crianças com
incontinência fecal, procurar sempre trauma
consequente de abuso sexual.
EXAMES BIOQUÍMICOS
● Importantes para exclusão de doenças
orgânicas.
● Hemograma, glicemia e função da tireoide
devem ser realizados rotineiramente.
● Retossigmoideoscopia: observação da mucosa
retal é indicada com o intuito de afastar
doenças orgânicas.
● Colonoscopia: poderá ser necessária naqueles
casos em que se suspeita de malignidade,
presença de divertículos, megacólon,
estenoses, entre outros.
● Defecografia: permite avaliar a anatomia e a
dinâmica da evacuação. Permite diagnosticar
prolapso retal, enterocele e esvaziamento do
reto.
AVALIAÇÃO FUNCIONAL
● Determinação do tempo de trânsito colônico:
consiste na administração de um marcador
radiopaco. Seguem-se radiografias seriadas
diariamente.
o Normal: quando ao final do 5º dia
restam menos de 20% dos marcadores
no cólon.
o Lento: mais de 20% dos marcadores
após 5º dia.
o Obstrutivo: retenção de 20% na região
retossigmoidiana, com trânsito normal
no resto do cólon.
● Eletromiografia do cólon
AVALIAÇÃO PSICOLÓGICA
● O constipado com frequência passa de médico
a médico, pois nem sempre aceita realizar os
exames propostos, gerando frustração e raiva
no médico, rompendo a relação
o É essencial obter uma boa história, no
sentido de detectar o que pode estar o
impedindo.
TRATAMENTO
O tratamento baseia-se em melhorar os sintomas.
● O tratamento inicia-se com uma boa relação
médico-paciente, dada a importânciado
vínculo nesta situação.
● Reeducação dos hábitos evacuatórios
o Manter horário para defecar, tentando
mesmo que não tenha desejo. Com o
passar do tempo torna-se um reflexo
condicionado.
▪ Medida mais eficiente que o
uso de laxativos.
o Sempre que possível, não deixar de
atender ao desejo de evacuar
o Postura no vaso (cócoras, se possível
adaptar)
o Tratar afecções anorretais
(hemorroidas, fístulas, fissuras).
o Praticar exercícios físicos (abd).
● Aumento da ingestão de fibras
o As fibras dietéticas estão disponíveis
em diversas fontes naturais, como
frutas, vegetais e cereais.
● Reeducação funcional – biofeedback
o O uso de técnicas que estimulem o
relaxamento pode até mesmo curar a
constipação.
o Todas elas ensinam o paciente a relaxar
a musculatura pélvica durante o esforço
evacuatório.
● Red flags
o New onset in elderly patient
o Unexplained anaemia
o Rectal bleeding
o Positive faecal occult blood test
o Family history of bowel cancer or
inflammatory bowel disease
o Tenesmus
o Weight loss TTO FARMACOLÓGICO
1. Formadores de massa: composto por fibras
que aumentam o bolo fecal, estimulando o
peristaltismo fisicamente e diminuindo o
tempo de trânsito.
a. Evitar doenças que o aparelho excretor
esteja comprometido (chagas, pct
grave, idosos) por risco de fecaloma.
2. Osmóticos: substâncias hiperosmolares que
determinam a secreção de água para a luz
intestinal, amolecendo as fezes.
a. Dor abdominal, flatulência,
meteorismo, distúrbios eletrolíticos.
b. Hidróxido de magnésio
3. Estimulantes: derivados do difenilmetano
(fenolftaleína) e das antraquinonas (cáscara
sagrada). São laxativos pelo aumento da
motilidade e da secreção intestinal por meio da
estimulação do plexo mioentérico.
a. Cólicas, incontinência e hipocalemia
b. Uso crônico: lesão do plexo
mioentérico.
4. Emolientes: diminui a tensão superficial e
facilita a entrada de águas nas fezes,
amolecendo-a. Indicado para hemorroidas.
5. Lubrificantes: formam uma camada oleosa
sobre o bolo fecal, facilitando a passagem
através do TGI.
6. Procinéticos: agem no sistema nervoso entérico
estimulando o reflexo peristáltico, a motilidade
e a secreção colônica.
FECALOMA
Formação de uma massa de fezes, grande, dura e
imóvel, se localiza em geral no reto e sigmoide. Pelo seu
volume e consistência, não pode ser eliminado.
DN
1. Dor em baixo ventre
2. Tenesmo
3. Distensão abdominal
4. Incontinência
5. Alças intestinais dilatadas
6. Ausculta
a. RHA metálicos (peristaltismo de luta)
b. Silêncio em fase tardia
7. Toque retal confirma dn
8. Retossigmoideoscopia identifica (bom para
casos que o dedo não alcança)
9. Radiografia simples identifica
TTO
98% dos fecalomas ficam na ampola retal; logo, a
manipulação digital é suficiente, com ajuda de
lubrificante e laxativo à base de óleo mineral.