ROTEIRO - Via aérea

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Medicina FTC – 2021.1 Catarina Viterbo 
Prof. Felipe Góis – Emergências Cirúrgica - 05/03/2021 
Manobras de assistência ventilatória 
São as prioridades no suporte básico de pacientes 
conscientes ou inconscientes. 
Condições que comprometem a ventilação do paciente: 
• Parada respiratória (PR) 
• Respirações agônicas tipo gasping 
O socorrista deve estar preparado para manter a ventilação 
adequada. 
Manobras para via aérea pérvia 
• Elevação do queixo (chin lift) 
• Tração de mandíbula (Jaw Thrust) 
• Cânula nasofaríngea e orofaríngea (Guedel) 
Suspeita de trauma ou lesão cervical: 
• Cabeça em posição neutra e a 
• Imobilização da coluna vertebral deve ser 
precoce com colar rígido e headblocks laterais. 
Suporte não invasivo 
• Suplementação de o2 sob cateter tipo óculos, 
Máscara de Venturi ou Máscara com Reservatório 
não reinlanate. 
Abordagem da via aérea será individualizada, 
respeitando condições clínicas, experiência do profissional 
dentre outros fatores. 
Via área definitiva 
Inicialmente podem ser tentadas medidas se suporte, 
porém se não for possível manter uma ventilação 
adequada necessita de via área definitiva. 
Definição: Tubo endotraqueal, com cuff insuflado, 
devidamente fixado, ligada a uma fonte de O2 100%. 
Pode ser por: 
• Cirúrgica: 
o Cricotireoidostomia 
o Traqueostomia 
• Não cirúrgica 
o Intubação Nasotraqueal 
o Intubação Orotraqueal 
Sinais e sintomas de alarme para via aérea definitiva 
• Trauma Crânio Encefálico 
• Trauma de face 
• Cornagem 
• Utilização de musculatura acessória 
• Trauma de pescoço 
• Intoxicações 
• Cianose 
• Apneia 
Pacientes potencialmente em risco de broncoaspiração 
Lesão da via aérea por inalação 
Convulsões sucessivas e reentrantes 
Incapacidade de manter ventilação sob máscara 
Intubação Orotraqueal 
Corresponde a introdução de um tubo na traqueia do 
paciente, através do nariz ou da boca, visando manter a 
ventilação 
 
Objetivos 
• Atenuar os riscos de aspiração de conteúdo 
gástrico 
• Assegurar o livre acesso à traqueia 
• Facilitar ventilação sob pressão positiva 
(pneumotórax, por ex) 
• Manter a oxigenação adequada 
Indicações 
• Insuficiência respiratória grave; 
• Obstrução das vias aéreas; 
• Presença de secreções abundantes da árvore 
pulmonar profunda; 
• Cirurgias com anestesia geral; 
• Edema de glote. 
Contraindicações Relativas 
• Pacientes com estômago cheio; 
• Obesidade mórbida; 
• Patologias na faringe. 
 
 
 
 
 
 
 
:
Medicina FTC – 2021.1 Catarina Viterbo 
 
Técnica 
Materiais necessários 
• Laringoscópio; 
• Tubo endotraqueal; 
• Guia de intubação; 
• Seringa; 
• Ambú. 
 
1. Identifique-se e explique o procedimento para o 
paciente (caso este não esteja sedado); 
2. Realize a assepsia e paramentação; 
3. Faça a preparação e a checagem dos materiais: 
selecione o tubo de diâmetro adequado; 
a. Cheque o encaixe e a luz do 
laringoscópio; 
b. Cheque o ambú; 
c. Cheque se o cuff (manguito) está 
inflando; 
Atenção → NECESSÁRIO uso de opioide, hipnóticos, BNM 
antes da intubação. 
4. Se posicione e ajuste o paciente: posicione-se 
atrás da cabeça do paciente e realize o 
movimento de hiperextensão da cabeça do 
mesmo para ter melhor acesso às vias; 
 
5. Forneça a oxigenação prévia do paciente: 
a. Sature o paciente com ambú até 95% ou 
durante 3 minutos 
 
6. Realize a laringoscopia: 
a. introduza e siga com o laringoscópio 
pela rima direita da língua do paciente e 
empurre-a para esquerda. 
b. Caso a lâmina do laringoscópio seja 
reta, introduza até que as cordas vocais 
se tornem visíveis (isso significa que 
ocorreu a elevação da epiglote pela 
lâmina corretamente); 
c. Caso a lâmina seja curva, introduza 
gradualmente até que a lâmina se insira 
na valécula epiglótica (gerando uma 
tração na epiglote pela lâmina) e seja 
possível a visualização da epiglote; 
 
Atenção!!! Durante a introdução do laringoscópio é 
necessário utilizar a mão esquerda. 
7. Uma vez visualizada a glote, insira o tubo à direita 
da lâmina até a marcação de 22 cm; 
 
Atenção!! Nesse momento é importante manter uma tração 
em sentido caudal e para cima da lâmina. 
8. Retire o laringoscópio, insufle o cuff (para 
estabilizar/ fixar o tubo. 
9. Retire o fio guia 
a. Cheque o procedimento: realize a 
ausculta do epigástrio; pulmão esquerdo 
e direito. 
10. Retire o ambú 
11. Encaminhe o paciente para o Raio-x 
12. Conecte-o ao ventilador mecânico 
Complicações 
• Indução ao vômito; 
• Luxação da mandíbula; 
• Laceração de partes moles das vias aéreas; 
• Trauma das vias aéreas, podendo resultar em 
• hemorragia; 
• Fratura de dentes; 
• Lesões das cordas vocais 
Intubação esofágicas 
A colocação do tubo no esôfago, se não reconhecida 
pode causar incapacidade de ventilação e, 
potencialmente, morte ou lesão por hipóxia. 
A insuflação da sonda no esôfago provoca regurgitação, 
que pode resultar em aspiração, comprometer subsequente 
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ventilação e obscurecer a visualização em tentativas 
subsequentes de intubação. 
Intubação seletiva 
O tubo segue para um dos brônquios gerando a 
intubação e ventilação de apenas um dos pulmões. 
Devido a anatomia do brônquio principal direito (mais 
longo e verticalizado), há um favorecimento a sua 
intubação seletiva. 
 
 
Além da intubação, o acesso da VA pode ser feito por 
cirurgia → Traqueostomia ou Cricotireoidostomia 
Caso a VA seja difícil pela intubação tradicional. podemos 
usar alguns recursos como 
a) Máscara laríngea 
b) Tubo duplo-lúmen esofagoraqueal/Combitube 
c) Bouguie 
 
 
Cricotireoidostomia 
Definição: procedimento emergencial, rápido e seguro 
indicado em casos de obstrução extrema, acima da altura 
das cordas vocais, que consiste no acesso cirúrgico das 
vias aéreas através da membrana cricotireioidea. 
Considerações Anatômicas 
Identificação da proeminência tireóidea (pomo de Adão) 
e depois deslizar o dedo pela cartilagem tireóidea e 
identificar a membrana cricotireoidea, que fica abaixo da 
primeira cartilagem. 
 
As cordas vocais estão logo acima do local da incisura, 
por isso, o tubo deve ser direcionado para baixo durante 
inserção para evitar injúrias a essas estruturas. 
O suprimento da laringe vem da: 
• Artéria laríngea superior → Ramo da laríngea 
inferior/superior 
• Artéria laríngea superior 
A irrigação da traqueia tem íntima relação com o suporte 
sanguíneo do esôfago: 
• Porção cervical → Irrigada pela artéria 
tireóidea inferior. 
 
 
A rede anastomótica penetra na traqueia pela sua margem 
lateral, devendo ser evitada uma dissecção intensa 
dessa região. 
• Essa rede anastomótica tem a característica 
predominantemente submucosa 
o Isso explica uma lesão dos anéis 
traqueais por isquemia, devido à 
hiperinsuflação do balonete 
endotraqueal. 
Indicações 
• Traumatismo facial severo; 
• Quando a Intubação endotraqueal não é 
possível de ser realizada ou contraindicada; 
• Obstrução extrema acima das cordas vocais. 
Contraindicações 
• Crianças menores de 5 anos (e com muita cautela 
em crianças menores de 10 anos), 
o Cartilagem tireóidea é de difícil 
palpação, pois ainda está em 
desenvolvimento; 
• Uso prolongado, devendo ser convertida para 
traqueostomia formal dentro de 24 a 72 horas. 
Considerações cirúrgicas 
1. Higienize e anestesie a área; 
2. Coloque o paciente em posição supina com o 
pescoço em posição neutra; 
3. Palpe a proeminência tireóidea, o espaço 
cricotireóideo 
1. (e a proeminência do esterno para orientação); 
4.Após, estabilizar a cartilagem com a mão oposta 
até que a intubação seja concluída; 
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Atenção!!! Se os anéis da traqueia ou a glândulas 
tireóideas forem encontrados durante o procedimento 
indica que a incisão no pescoço está muito baixa e deve 
ser direcionada. 
 
Atenção!! Para se evitar injúrias as cordas vocais deve-se 
aplicar a tração na margem inferior na incisão, na 
cartilagem cricóide. 
Complicações 
• Broncoaspiração; 
• Criação de falso trajeto no tecido; 
• Estenose subglótica; 
• Edema subglótico; 
• Hemorragia; 
• Perfuração do esôfago ou da traqueia; 
• Enfisema de mediastino; 
• Paralisia das cordas vocais, causando rouquidão. 
Traqueostomia 
É a realização de um estroma (abertura ao nível da região 
cervical anterior), criando assim uma via aérea cirúrgica na 
porção cervical da traqueia. 
• O estroma criado pode ser permanente ou não. 
A traqueostomia permite: 
• A redução de 10 a 50% no espaço morto 
anatômico 
• Reduz a resistência e aumenta a complacência 
pulmonar 
o Favorece os pacientes com reserva 
pulmonar reduzida. 
Vantagem em relação a intubação oro traqueal 
Via aérea + segura 
+ fácil de ser retirada e recolocada 
Desvantagens 
• Comprometimento do mecanismo da tosse e da 
umidificação de ar inspirado 
• Reduz a limpeza bronco pulmonar 
• Alteração da composição dos gases alveolares → 
Devido à ausência do fechamento da glote 
Avaliar risco e benefício para cada paciente. 
Pode ser usada por um período indefinido de tempo 
Sus retirada depende da causa base que levou a sua 
realização. 
A retirada ou a redução do número de cânulas devem ter 
ser feitas logo para que o paciente tenha sua função 
respiratória recuperada ou melhorada. 
Apesar da morbidade relacionada ao uso da 
traqueostomia, o paciente pode ter uma qualidade de 
vida satisfatória. 
Indicações 
• Principal → Obstrução de VAS 
Suspeita de obstrução de VAS 
• Dispneia 
• Estridor expiratória, inspiratório ou bifásico 
• Alteração de voz 
• Dor 
• Tosse 
• Redução ou ausência de sons respiratórios 
• Instabilidade hemodinâmica 
• Queda do nível de consciência 
o Em negrito → os mais tardios 
A obstrução pode ser devido a: 
• Anomalias congênitas; 
• Corpo estranho em VAS; 
• Trauma cervical; 
• Neoplasias; 
• Paralisia bilateral de cordas vocais; 
• Edema devido a queimaduras, infecções ou 
anafilaxia. 
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 Outras condições que pode se indicar: 
• Intubação orotraqueal prolongada; 
• Tempo prévio ou complementar a outras cirurgias 
bucofaringolaringológicas; 
• Facilitar a aspiração das secreções das vias 
respiratórias baixas; 
• Síndrome da apneia-hipopneia obstrutiva do 
sono. 
Contraindicações Absolutas → Não existem 
Contraindicações relativas 
• Presença de carcinoma laríngeo → Opção é a 
laringectomia 
• Casos de aspiração → O procedimento aumenta 
o grau de aspiração. 
Considerações anatômicas 
A laringe compreende três grandes cartilagens: 
• Epiglote 
• Tireoide 
• Cricóide 
• Aritenoides → borda superior da cartilagem 
cricóide. 
Traqueia 
• Começa na borda inferior da cartilagem 
cricóide, 
• O primeiro anel traqueal está recoberto na 
cartilagem cricóide. 
• Terminando no brônquio fonte direito e 
esquerdo para formar seu segmento inferior. 
• Membranosas na porção inferior 
• Formada por anéis cartilaginosos semicirculares na 
sua porção anterior e lateral (varia entre18 a 22 
anéis) 
A hiperextensão cervical, principal em pessoas jovens e 
não obesas, deixa cerca de 50% da extensão total da 
traqueia acessível na região no pescoço. 
• Pessoas cifóticas e obesas → A cartilagem 
cricóide fica a nível da fúrcula esternal, deixando 
o acesso + difícil. 
Os nervos laríngeos recorrentes e as veias tireóideas 
inferiores situam-se no sulco formado entre traqueia e 
esôfago, estando em posição vulnerável durante a 
dissecção da região. 
 
Nervo laríngeo recorrente entra na laringe passando 
profundamente à borda inferior do músculo constritor 
inferior da faringe, dividindo- se em ramos anterior e 
posterior. 
 
Tronco braquiocefálico cruza da esquerda para a direita 
anteriormente à traqueia ao nível da abertura torácica 
superior, situando-se posteriormente ao esterno. 
Os grandes vasos cervicais (artérias carótidas e veias 
jugulares internas) também podem ser lesados durante o 
procedimento, principalmente em crianças e pacientes 
obesos. 
Tireoide 
• Situada anteriormente à traqueia 
• Cada lobo localizado ao lado do istmo 
• Istmo → localização ao níveo do 2º e 3º anéis 
traqueais. 
o Entretanto, grande variação no nível de 
cruzamento do istmo. 
• Tecido externamente vascularizado e deve ser 
dissecado cuidadosamente 
 
Considerações Cirúrgicas 
Depende se a traqueostomia é eletiva ou de urgência. 
Emergência 
• Operação é realizada quando a intubação 
orotraqueal é impossível ou realizada sem sucesso. 
• Antes da cirurgia, uma cânula traqueal 
adequada deve ser escolhida 
Cânula traqueal 
• Metálica (Jackson) 
• Plásticas (Portex, Shiley) 
• Silicone 
• Nylon 
Istmo 
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As cânulas variam em relação ao seu diâmetro interno, 
ângulo de curvatura, mecanismo de fechamento, número de 
cuffs, fenestrações. 
As cânulas contêm um mandril em seu interior, servindo como 
um condutor no momento da introdução na traqueia. 
As cânulas metálicas são constituídas de uma cânula 
externa e uma interna, esta última podendo ser retirada e 
lavada, sendo um importante fator de higiene local. 
Cuff 
• É tipo um balonete 
• Função → quando insuflado é garantir a 
ventilação mecânica adequada 
• Auxilia na diminuição de passagem de secreções 
para os pulmões 
O comprimento da cânula: 
• Não deve ser demasiado curto, pois pode 
causar lesão da parede posterior da traqueia 
com consequente ulceração e obstrução 
• Nem muito longo, o que pode levar a erosão da 
parede anterior da traqueia e acometimento do 
tronco braquiocefálico. 
Quanto ao diâmetro: 
• A cânula deve ter aproximadamente 75% do 
diâmetro da traqueia. 
o Como valores aproximados, podemos ter 
cânula Portex 
▪ n° 7 para mulheres 
▪ n° 8 para homens 
Os cuffs devem ser insuflados com ar. 
Os que causam menos lesão traqueal são aqueles que 
proporcionam baixa pressão com grande volume de 
insuflação: 
• alterando pouco a irrigação da mucosa da 
traqueia, 
• causam menos estenose de traqueia do que as 
cânulas de baixo volume e alta pressão. 
O cuff deve ser insuflado quando se conecta a cânula a 
um dispositivo de ventilação assistida ou controlada. 
Quando o indivíduo não necessita de mecanismos 
artificiais de ventilação, o cuffs de permanecer vazio, 
atentando-se para o fato de não haver proteção contra 
a aspiração de secreções para o interior da árvore 
traqueobrônquica. 
As cânulas possuem asas laterais perfuradas que servem 
para sua fixação, com cadarço ao redor do pescoço. 
Na traqueostomia eletiva em adultos, o paciente fica em 
decúbito dorsal horizontal, com extensão da região 
cervical. 
Aplica-se rapidamente anestésico local na região a ser 
incisada. 
Após o posicionamento adequado do paciente e do 
cirurgião, que deve ficar à direita do paciente, os 
pontos anatômicos são palpados (cartilagem tireoide e 
cricóide, e fúrcula esternal) 
Infiltra-se na pele com lidocaína 2% (5 a 7 mg/kg) e 
epinefrina 1:150000. 
Depois é realizada a incisão da pele que pode ser 
vertical ou horizontal (nesse caso, na metade da distância 
entre a cartilagem cricóidee a fúrcula esternal). 
1. Dissecção do TCSC e das estruturas pré-
tireoidianas no sentido vertical, afastando a 
musculatura pré-tireoidiana lateralmente 
2. Procurando permanecer sempre na linha média → 
evita maiores sangramentos e lesão de estruturas 
paratraqueais 
3. A mesmo tempo que se faz a hemostasia, evitando 
a lesão ou a ligadura das veias jugulares 
anteriores. 
4. Identificar o istmo da glândula tireoide, ao nível 
do 2° e 3° anéis traqueais, deve-se afastá-lo 
para superior, inferior 
a. Outra opção → a ressecção do istmo 
seguido de sutura dos cotos. 
5. Depois desse tempo cirúrgico, a traqueia é 
facilmente a identificada, devendo-se, se 
necessário, realizar a dissecção da fáscias pré-
traqueal. 
6. Antes da incisão dos anteis traqueais, deve-se 
chegar a integridade do cuff da cânula de 
traqueostomia e avisar a anestesia. 
 
A injeção de anestésico tópico na traqueia pode ajudar 
a reduzir o reflexo de tosse se o paciente estiver acordado. 
Pode-se fazer o estoma traqueal de diversas maneiras, 
sendo as mais comuns: 
• forma em U invertido, 
• em T, 
• em H 
• forma retangular → com retirada de parte da 
parede anterior da traqueia, sendo está técnica 
usada em pacientes que ficarão com a 
traqueostomia indefinidamente, visto que este tipo 
de abertura traqueal leva a um maior risco de 
estenose. 
Após a abertura da traqueia, deve-se inserir rapidamente 
a cânula lubrificada com gel de lidocaína, evitando 
inseri-la com a ponta virada para baixo, pelo risco de 
desenvolvimento de falso trajeto, durante este 
procedimento, deve-se realizar hemostasia rigorosa da 
região, para minimizar ao máximo a entrada de sangue na 
árvore traqueobrônquica. 
 
Medicina FTC – 2021.1 Catarina Viterbo 
Após a colocação da cânula, deve ser dado um ponto 
de reparo entre o flap traqueal e o tecido celular 
subcutâneo (ponto de Bjork), o que facilita o pronto 
acesso à traqueia no caso de decanulação acidental. 
Após revisão da hemostasia → fecha-se a pele incisada, 
evitando-se o fechamento hermético da incisão sobre a 
cânula, apesar de esse tempo não ser obrigatório. 
O curativo com gaze sob as asas laterais da cânula e a 
fixação desta com cadarço ao redor do pescoço encerra 
o procedimento. 
Complicações Imediatas 
• Sangramento; 
• Pneumotórax e pneumomediastino: lesão direta 
das cúpulas pleurais e de altas pressões 
respiratórias negativas em pacientes acordados, 
respectivamente; 
• Lesão de estruturas paratraqueais: as principais 
são os nervos laríngeos recorrentes, os grandes 
vasos e o esôfago, sendo estas complicações mais 
comuns em crianças; 
• Apneia devido a perda do drive respiratório 
gerado pelo estado de hipóxia. 
• Edema pulmonar pós-obstrutivo 
Complicações Precoces 
• Traqueíte; 
• Sangramento devido a tosse excessiva do 
paciente e elevação da pressão arterial; 
• Enfisema subcutâneo: resulta de sutura muito 
hermética da incisão ou de falso trajeto da cânula 
para o espaço pré-traqueal, podendo evoluir 
parapneumotórax ou pneumomediastino; 
• Atelectasia pulmonar, no caso de intubação 
seletiva de um dos brônquios 
• Decanulação. 
Complicações Tardias 
• Sangramentos tardios, após 48 horas da cirurgia: 
causados por fístula traqueoinominada, (entre a 
traqueia e o tronco braquiocefálico), que ocorre 
devido a uma traqueostomia muito baixa ou por 
uma cânula muito grande; 
• Traqueomalácia: geralmente causada por uma 
cânula muito pequena, a troca geralmente resolve 
o problema; 
• Estenose, 
• Fístula traqueoesofágica; 
• Fístula traqueocutânea; 
• Impossibilidade de decanulação: pode ser 
causada por paralisia de pregas vocais, lesão da 
estrutura laríngea, ansiedade, a avaliação 
endoscópica completa da região 
laringotraqueobrônquica pode ajudar na 
resolução do problema.