Artrite Psoriásica

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ARTRITE PSORIÁSICA 
Thayná Cerqueira Silveira 
A artrite psoriásica é uma artropatia inflamatória crônica que afeta entre 
4-30% dos portadores de psoríase. Em cerca de 80% das vezes as lesões 
cutâneas da psoríase precedem o surgimento das manifestações 
articulares, mas é importante ter em mente que em 20% a artrite 
começa antes (até 2 anos antes) ou ao mesmo tempo em que as lesões 
cutâneas. 
 
De modo geral, a AP acomete portadores de psoríase cutânea grave, mas 
há casos em que acompanha casos leves e discretos. 
 
Não tem preferência por sexo, e em geral aparece na faixa etária entre 
30-55 anos. A positividade do HLA-B27 se associa com a ocorrência de 
sacroileíte e envolvimento axial. 
 
A AP se expressa através de 5 padrões que podem coexistir num mesmo 
caso: 
 
❖ Poliartrite periférica simétrica (lembra artrite reumatoide) 
É o padrão mais frequente, caracterizando-se por poliartrite simétrica 
de pequenas articulações de mãos + punho (exceto as IFD), sendo 
bastante semelhante a artrite reumatoide – mas menos articulações são 
acometidas. 
 
O fator reumatoide é tipicamente negativo. 
 
❖ Oligoartrite periférica assimétrica (lembra artrite reativa) 
Se apresenta como uma oligoartrite assimétrica afetando as articulações 
do joelho, metatarsofalangianas e interfalangianas dos pés. A dactilite 
(dedo em salsicha) é o sinal mais característico deste tipo. 
 
❖ Envolvimento das interfalangianas distais 
É considerado o padrão clássico da artrite psoriática, acometendo as IFD 
com distribuição assimétrica + lesões das unhas adjacentes. 
 
Existem cinco alterações que caracterizam as lesões ungueais da 
psoríase: 
▪ Depressões puntiformes na placa ungueal – o famoso pitting 
ungueal ou “unha em dedal”; 
▪ Cristas horizontais; 
▪ Onicólise ou “unhas quebradiças”; 
▪ Pigmentação amarelada nas bordas; 
▪ Hiperceratose distrófica. 
 
 
❖ Artrite mutilante 
Caracteriza-se por uma poliartrite periférica destrutiva predominando 
em mãos e pés + intensa osteólise. 
 
O RX demonstra a deformidade em ponta de lápis na qual as falanges se 
tornam pontiagudas devido a dissolução subperiosteal irregular do 
tecido ósseo. 
 
Casos avançados incluem a deformidade em telescópio ou em binóculo 
de teatro (engavetamento dos dedos) que cursam com destruição quase 
completa das falanges e consequente encurtamento dos dedos, o que 
resulta na formação de dobras na pele periarticular. O examinador 
consegue “esticar” o dedo do paciente até sua posição original. 
 
 
❖ Envolvimento axial (lembra espondilite anquilosante) 
Acomete apenas 5% dos pacientes, com alterações assimétricas e 
aleatórias. 
 
Os sindesmófitos aparecem apenas em uma das margens laterais dos 
discos intervertebrais e em qualquer nível, sem obedecer a uma 
progressão ascendente. O grau de comprometimento vertebral é, em 
geral, menor que na espondilite anquilosante. O HLA-B27 é encontrado 
em 50% desses doentes. 
 
 
CRITÉRIOS DE FOURNIÉ 
SINAIS CLÍNICOS 
Psoríase anterior ou concomitante ao início do reumatismo 6 
Psoríase familiar na ausência de psoríase pessoal ou psoríase 
posterior ao início do reumatismo 
3 
Artrite de uma IFD 3 
Acometimento cérvico-dorsal 3 
Mono ou oligoartrite assimertrica 1 
Dor inflamatória em calcanhares, nádegas, esterno costo 
clavicular ou entesalgias difusas sensíveis aos AINE 
1 
SINAIS RADIOLÓGICOS 
≥1 dos critérios de Avila 5 
CRITÉRIOS LABORATORIAIS 
+ HLA B16 (38,39) ou B17 4 
Ausência fator reumatoide 4 
Se a soma dos pontos é ≥11, o paciente será classificado como 
portador de AP 
 
A AMB sugere a utilização dos critérios CASPAR: 
 
CRITÉRIOS CASPAR 
Paciente tem de ter doença inflamatória articular (periférica, axial 
ou entesitica) + ≥3 pontos nas categorias a seguir: 
Evidencia de psoríase: 
Atual 
História pessoal 
História familiar 
 
2 
1 
1 
Distrofia ungueal psoriásica: 
Depressões puntiformes, onicólise, hiperceratose 
 
1 
Fator reumatoide negativo 1 
Dactilite: 
Inflamação atual de 1 dedo em sua totalidade 
História de dactilite 
 
1 
1 
Evidencia radiológica de neoformação óssea justa-articular: 
Ossificação bem definida próxima ás margens articulares á 
radiografia simples de mãos e pés 
 
1 
 
ACHADOS LABORATORIAIS E RADIOGRÁFICOS 
A VHS costuma estar elevada na artrite psoriásica. A hiperuricemia é 
outro achado frequente, principalmente na vigência de psoríase extensa 
(devido ao alto turnover das células cutâneas há um aumento na síntese 
e degradação de ácidos nucleicos, o que faz aumentar a produção 
endógena de ácido úrico). 
 
Uma descamação cutânea acentuada pode espoliar os estoques 
corporais de ferro e ácido fólico, os quais, portanto, devem sempre ser 
avaliados e repostos quando necessário. 
 
Os principais achados radiográficos típicos da artrite psoriásica são: 
1. Erosões ósseas marginais, progressivas e irregulares, que nas 
falanges promovem a já citada “deformidade em ponta de 
lápis” ̶ mas que podem aparecer em diversos outros ossos, 
incluindo as diáfises de ossos mais longos e os próprios 
corpos vertebrais; 
 
2. Reação periosteal de neoproliferação óssea “felpuda”, o que 
aparece principalmente nos sítios de inserção óssea das 
ênteses e tendões musculares. 
 
No que tange ao acometimento axial, não podemos esquecer que o 
mesmo se dá de forma bem diferente da espondilite anquilosante, ou 
seja, a sacroileíte da artrite psoriásica é assimétrica, assim como o 
surgimento de sindesmófitos entre os corpos vertebrais, que inclusive 
aparecem de maneira randômica e em menor quantidade do que na EA. 
 
TRATAMENTO – PORTARIA 26º/2018 
O tratamento medicamentoso da AP inclui AINE, glicocorticoides e 
medicamentos modificadores do curso da doença (MMCD) –
sulfassalazina, metotrexato, leflunomida, ciclosporina e agentes 
biológicos anti-TNF-alfa. 
❖ AP periférica (artrite, entesite ou dactilite) 
Medidas não medicamentosas + AINE 
↓ (1 mês) 
Substituir por outro AINE ou Glicocorticoide 1 
↓ (2 meses) 
MMDC sintético + AINE (artrite ou dactilite) 
ou 
Monoterapia de MMCD sintético 
↓ (3 meses) 
Trocar MMCD sintético + AINE 
↓ (3 meses) 
MMCD biológico + metotrexato ou ciclosporina 
↓ (3 meses) 
Considerar anti-TNF ± MTX ou ciclosporina 
ou 
Outro MMCD biológico ± metotrexato ou ciclosporina 
1Nos casos de mono ou oligoartrite, deve-se considerar a aplicação intra-
articular de glicocorticoide (até 3 aplicações/ano) como alternativa ao 
uso de AINE. 
 
Nos casos de poliartrite + sinovite exuberante sem resposta ou com 
contraindicação ao uso de AINE, deve-se considerar o uso de 
glicocorticoide sistêmico VO na menor dose e pelo menor tempo 
possível. 
 
Em caso de persistência dos sintomas (artrite), após o uso de MMCD-s 
em monoterapia ou em associação a um 2º MMCD-s, em doses máximas 
toleradas por 6 meses, deve ser considerado o uso de MMCD-b em 
monoterapia ou associado ao MTX ou ciclosporina. 
 
Para os casos de entesite ativa ou dactilite com falha terapêutica após 
uso de AINE ou à injeção local de glicocorticoide, deve ser iniciado o 
tratamento com MMCD-b. 
❖ AP axial 
O objetivo do tratamento é manter BASDAI <4: 
 
AINE 
↓ (1 mês) 
Substituir o AINE por outro 
↓ (2 meses) 
MMCD biológico 
↓ (falha) 
Substituir MMCD biológico (até 2 vezes) 
↓ (falha) 
Anti-TNF 
↓ (falha) 
Substituir anti-TNF por outro 
 
ESQUEMAS DE ADMINISTRAÇÃO 
Ibuprofeno: 600-2.700 mg/dia VO em 3 administrações (8/8 horas) 
Naproxeno: 500-1.500 mg/dia VO em 3 administrações (8/8 horas) 
 
Prednisona: 5-20 mg/dia VO 3 administrações (8/8 horas). 
Metilprednisolona: 40 a 80 mg, intra ou periarticular, até 3 vezes/ano. 
 
Ciclosporina: 3-5 mg/kg/dia VO em 2 administrações (12/12 horas). 
Leflunomida: 20 mg VO MID 
Sulfassalazina: 500-3.000 mg/dia VO em até 3 administrações (8/8 horas). 
Metotrexato: 7,5 a 25 mg VO subcutâneo ou IM a cada semana. 
 
Adalimumabe: 40 mg, subcutâneo, a cada 2 semanas (máx.2 vezes/mês). 
Etanercepte: 50 mg, subcutâneo, a cada semana (máx. 4 vezes/mês). 
Infliximabe: 5 mg/kg IV nas semanas 0, 2, 6 e, posteriormente, a cada 8 semanas. 
Golimumabe: 50 mg, por via subcutânea, uma vez/mês. Aprovado apenas para 
pacientes adultos. 
 Secuquinumabe: 150mg/ml, por via subcutânea, nas semanas 0, 1, 2 e 3; 
posteriormente, uma vez a cada 4 semanas. Aprovado apenas para pacientes 
adultos. 
 
CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO 
AINE 
úlcera péptica ativa 
insuficiência renal crônica 
discrasia sanguínea 
crise de asma 
urticária ou rinite 
CICLOSPORINA 
gravidez e lactação 
infecção sistêmica 
HAS descompensada 
insuficiência renal moderada a grave 
neoplasia 
 
GLICOCORTICOIDE 
DM descompensado 
infecção sistêmica 
úlcera péptica ativa 
HAS descompensada 
ANTI-TNF 
gravidez e lactação 
infecção sistêmica 
tuberculose sem tratamento 
neoplasia nos últimos cinco anos 
insuficiência cardíaca moderada a grave 
METOTREXATO 
gravidez e lactação 
infecção sistêmica 
alcoolismo 
depressão da medula óssea 
insuficiência hepática 
úlcera péptica ativa 
LEFLUNOMIDA 
gravidez e lactação 
insuficiência hepática insuficiência 
renal moderada a grave 
depressão da medula óssea 
infecção sistêmica 
SULFASSALAZINA 
gravidez e lactação 
obstrução urinária ou intestinal porfiria 
depressão da medula óssea 
insuficiência hepática 
insuficiência renal moderada a grave 
 
MONITORIZAÇÃO 
Reavaliações clínicas a cada 3 meses (se doença ativa) e a cada 6 meses 
(se doença estável) devem ser adotadas. Para isso, realizar VHS e 
proteína C devem ser mensurados. 
 
No inicio do tratamento e também para monitorar efeitos adversos dos 
AINE, SSZ, MTX, ciclosporina e anti-TNF, solicitar: 
▪ Hemograma 
▪ Plaquetas 
▪ Creatinina 
▪ AST e ALT 
 
Avaliação de RX ou RM deve ser feito no inicio do tratamento para 
diferenciar manifestação predominantemente axial ou periférica, 
possíveis danos estruturais, como o surgimento de erosões em 
articulações periféricas e/ou sinais de sacroileíte em atividade. 
 
Antes do inicio dos anti-TNF, recomenda-se investigação: 
▪ Tuberculose latente (teste tuberculínico e RX de tórax) 
▪ Hepatite B e C 
▪ HIV 
▪ Vacina antipneumocócica e influenza