Infecção das vias urinárias

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nas mulheres, na vagina.
Consumo de líquidos
Ingerir muito líquido diariamente para eliminar as bactérias
Evitar o consumo de café, chá, refrigerantes do tipo cola, bebidas alcoólicas e outros líquidos que são irritantes para o sistema urinário.
Hábitos de micção
Urinar a cada 2 a 3 h durante o dia e esvaziar por completo a bexiga. Isso impede a distensão excessiva da bexiga e o comprometimento do suprimento
sanguíneo para a parede vesical. Ambos predispõem o cliente à infecção urinária. As precauções especi〼‾camente para mulheres incluem a micção
imediatamente depois de uma relação sexual.
Intervenções
Administrar os medicamentos exatamente conforme prescrito. Podem ser necessários horários especiais para a sua administração
Quando as bactérias continuam aparecendo na urina, pode ser necessária terapia antimicrobiana a longo prazo para evitar a colonização da área periuretral
e a recidiva da infecção
Para a infecção recorrente, considerar a acidi〼‾cação da urina por meio de ácido ascórbico (vitamina C), 1.000 mg/dia, ou suco de cranberry (oxicoco)
Quando prescrito, testar a urina a procura de bactérias, de acordo com as instruções do fabricante e do médico
Noti〼‾car o médico se ocorrer febre, ou se houver persistência dos sinais e sintomas
Consultar regularmente o médico para acompanhamento.
Reavaliação
Os resultados esperados do cliente podem incluir:
Apresenta alívio da dor:
Relata ausência de dor, urgência, polaciúria, nictúria ou hesitação na micção.
Ingere analgésicos, agentes antiespasmódicos e antibióticos, conforme prescrição.
Explica as infecções urinárias e seus tratamentos:
Demonstra conhecimento sobre as medidas preventivas e os tratamentos prescritos.
Ingere 8 a 10 copos de líquido por dia.
Urina a cada 2 a 3 h.
Elimina urina clara e inodora.
Não apresenta nenhuma complicação:
Relata a ausência de sinais/sintomas de infecção (febre, polaciúria).
Apresenta função renal normal e culturas de urina e hemoculturas negativas.
Exibe sinais vitais e temperatura normais; não há sinais ou sintomas de sepse (urossepse).
Mantém débito urinário adequado de mais de 0,5 mℓ/kg/h.
Infecções das vias urinárias superiores
A pielonefrite é uma infecção bacteriana da pelve renal, dos túbulos e do tecido intersticial de um ou de ambos os
rins. As  causas  envolvem a disseminação  ascendente  de bactérias  a  partir  da  bexiga ou  a  disseminação de  fontes
sistêmicas,  alcançando  o  rim  por  meio  da  corrente  sanguínea. As  bactérias  patogênicas  de  uma  infecção  vesical
podem  ascender  no  rim,  resultando  em  pielonefrite.  Uma  válvula  ureterovesical  incompetente  ou  obstrução  no
sistema  urinário  aumentam  a  suscetibilidade  dos  rins  à  infecção  (ver  Figura  55.1),  visto  que  a  estase  da  urina
proporciona um meio propício para o crescimento de bactérias. Os tumores de bexiga ou de próstata, as estenoses, a
hiperplasia prostática benigna e os cálculos urinários constituem algumas causas potenciais de obstrução que podem
levar  a  infecções. As  infecções  sistêmicas  (como  a  tuberculose)  podem  disseminar­se  para  os  rins  e  resultar  em
abscessos.
A  pielonefrite  pode  ser  aguda  ou  crônica.  Em  geral,  a  pielonefrite  aguda  leva  ao  aumento  dos  rins,  com
infiltrações intersticiais de células inflamatórias (Lane & Takhar, 2011). Pode­se observar a formação de abscessos
na  cápsula  renal  ou  no  seu  interior,  bem  como  na  junção  corticomedular.  Por  fim,  podem  ocorrer  atrofia  e
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destruição  dos  túbulos  e  dos  glomérulos.  Quando  a  pielonefrite  se  torna  crônica,  os  rins  desenvolvem  fibrose,
sofrem  contração  e  perdem  o  seu  funcionamento.  A  pielonefrite  crônica  constitui  uma  causa  de  doença  renal
crônica, que pode levar à necessidade de terapias de substituição renal, como transplante ou diálise
Pielonefrite aguda
Manifestações clínicas
O  cliente  com  pielonefrite  aguda  apresenta  calafrios,  febre,  leucocitose,  bacteriúria  e  piúria. Os  achados  comuns
consistem em dor  lombar, dor no flanco, náuseas, vômitos, cefaleia, mal­estar e micção dolorosa. O exame físico
revela dor espontânea e à percussão na região do ângulo costovertebral (ver Figura 53.6). Além disso, é comum da
ocorrência de sinais/sintomas de comprometimento das vias urinárias inferiores, como urgência e polaciúria.
Avaliação e achados diagnósticos
A ultrassonografia ou a TC podem ser realizadas para localizar qualquer obstrução no sistema urinário. O alívio da
obstrução é essencial para evitar as complicações e a lesão renal eventual. Pode­se indicar uma urografia excretora
na  pielonefrite  se  houver  suspeita  de  anormalidades  renais  estruturais  e  funcionais  (Colgan  et  al.,  2011).  A
cintigrafia utilizando leucócitos marcados com citrato de gálio ou com índio­111 (In111) pode ser útil para identificar
locais  de  infecção  que  não  podem  ser  visualizados  na  TC  ou  na  ultrassonografia.  A  cultura  de  urina  e  o
antibiograma  são  realizados  para  determinar  o  microrganismo  etiológico,  de  modo  que  possam  ser  prescritos
agentes antimicrobianos apropriados.
Manejo clínico
Os clientes com pielonefrite aguda não complicada são tratados mais frequentemente de modo ambulatorial se não
tiverem sinais/sintomas agudos de sepse, desidratação, náuseas ou vômitos. Além disso, devem ser responsáveis e
confiáveis  para  assegurar  que  todos  os  medicamentos  serão  tomados  conforme  prescrição.  Para  clientes
ambulatoriais, recomenda­se um ciclo de 2 semanas de antibióticos, visto que a doença do parênquima renal é mais
difícil  de  erradicar  do que  as  infecções  da mucosa  vesical. Os  agentes  comumente  prescritos  incluem alguns  dos
mesmos medicamentos prescritos para o tratamento das infecções urinárias (ver Tabela 55.1).
As  gestantes  podem  ser  hospitalizadas  durante  2  ou  3  dias  para  antibioticoterapia  parenteral  (Colgan  et  al.,
2011). Podem ser prescritos antibióticos orais quando a cliente estiver sem febre e apresentar melhora clínica.
Após  o  tratamento  da  pielonefrite  aguda,  o  cliente  pode  desenvolver  infecção  crônica  ou  recorrente
assintomática, que persiste por vários meses ou anos. Após o esquema antibiótico inicial, o cliente pode necessitar
de antibioticoterapia por até 6 semanas se ocorrer uma recidiva. Obtém­se uma cultura de urina de acompanhamento
2 semanas após o término da antibioticoterapia, a fim de documentar a eliminação da infecção.
A hidratação com soluções orais ou parenterais é essencial para todos os clientes com infecção urinária quando
a  função  renal  é  adequada.  A  hidratação  ajuda  a  facilitar  a  “lavagem”  do  sistema  urinário  e  reduz  a  dor  e  o
desconforto.
Pielonefrite crônica
Os episódios repetidos de pielonefrite aguda podem levar à pielonefrite crônica.
Manifestações clínicas
Em geral, o cliente com pielonefrite  crônica não apresenta  sinais/sintomas de  infecção,  a não  ser que ocorra uma
exacerbação  aguda.  Os  sinais  e  sintomas  perceptíveis  podem  incluir  fadiga,  cefaleia,  apetite  diminuído,  poliúria,
sede  excessiva  e  perda  de  peso. A  infecção  persistente  e  recorrente  pode  produzir  fibrose  progressiva  do  rim,
resultando em insuficiência renal (ver Capítulo 54).
Avaliação e achados diagnósticos
A extensão da doença é avaliada por meio de urografia excretora e pelas determinações da depuração da creatinina e
dos níveis séricos de ureia e creatinina.
Complicações
As complicações da pielonefrite crônica consistem em doença renal em estágio terminal (em consequência da perda
progressiva de néfrons secundária à inflamação crônica e fibrose), hipertensão arterial e formação de cálculos renais
(devido à infecção crônica por microrganismos degradadores da ureia).
Manejo clínico
As bactérias, quando detectadas na urina, são erradicadas, se possível. O uso prolongado de terapia antimicrobiana
profilática pode ajudara limitar a recidiva das infecções e a cicatrização renal. O comprometimento da função renal
modifica a excreção dos agentes antimicrobianos e exige cuidado monitoramento da  função  renal, particularmente
quando os medicamentos são potencialmente tóxicos para os rins.
Manejo de enfermagem
O cliente pode necessitar  de hospitalização,  ou pode  ser  tratado de modo ambulatorial. Se houver necessidade de
hospitalização,  o  equilíbrio  hídrico  é  cuidadosamente medido  e  registrado. A menos  que  haja  contraindicações,  o
cliente  é  incentivado  a  consumir  3  a  4  ℓ  de  líquido  por  dia  para  diluir  a  urina,  diminuir  a  sensação  de  ardência
durante  a  micção  e  evitar  a  desidratação. A  enfermeira  afere  a  temperatura  do  cliente  a  cada  4  h  e  administra
antitérmicos e antibióticos, conforme prescrição. Com frequência, os clientes sintomáticos ficam mais confortáveis
com repouso no leito.
As  orientações  ao  cliente  focalizam  a  prevenção  adicional  de  infecção  por  meio  de  consumo  de  líquidos
adequados, esvaziamento regular da bexiga e realização da higiene perineal recomendada. Ressalta­se a importância
de  ingerir os medicamentos antimicrobianos exatamente conforme prescrito, assim como a necessidade de manter
as consultas de acompanhamento.
DISFUNÇÃO DA MICÇÃO NO ADULTO
Distúrbios tanto neurogênicos quanto não neurogênicos podem causar disfunção da micção no adulto (Tabela 55.2).
O processo da micção (eliminação de urina) envolve várias respostas neurológicas bem coordenadas, que medeiam
a  função  vesical.  O  sistema  urinário  funcional  possibilita  o  enchimento  adequado  e  o  esvaziamento  completo  da
bexiga (ver Capítulo 53). Se a disfunção miccional não for detectada nem tratada, pode ocorrer comprometimento
das  vias  urinárias  superiores.  O  esvaziamento  incompleto  crônico  da  bexiga,  devido  à  pressão  insatisfatória  do
detrusor, resulta em infecção vesical recorrente. O esvaziamento incompleto da bexiga devido à obstrução da saída
da  bexiga  (como  na  hiperplasia  prostática  benigna),  que  provoca  contrações  do  detrusor  de  alta  pressão,  pode
resultar  em hidronefrose,  devido  à pressão  elevada do detrusor que  se  irradia para  cima, dos ureteres  até  a pelve
renal.
Incontinência urinária
Nos EUA, estima­se que mais de 25 milhões de adultos apresentam incontinência urinária (perda involuntária de
urina da bexiga), dos quais a maioria tem a síndrome da bexiga hiperativa, tornando esse distúrbio mais prevalente
do que o diabetes melito ou a doença ulcerosa (Meiner, 2011; Miller, 2012). Apesar da ampla cobertura da mídia, a
incontinência urinária permanece subdiagnosticada e  insuficientemente relatada. Os clientes podem se sentir muito
constrangidos  em  procurar  ajuda,  de modo  que  eles  passam  a  ignorar  ou  esconder  os  sintomas. Muitos  clientes
recorrem ao uso de absorventes ou outros dispositivos, sem ter o distúrbio adequadamente diagnosticado e tratado.
Os profissionais de saúde devem ficar atentos para quaisquer indícios sutis de incontinência urinária e permanecer
informados sobre as estratégias atuais de manejo.
TABELA 55.2 Condições que causam disfunção miccional no adulto.
Condição Disfunção da micção Tratamento
Distúrbios neurogênicos
Ataxia cerebelar Incontinência ou dissinergia Micção programada; agentes anticolinérgicos
Acidente vascular encefálico Retenção ou incontinência Agentes anticolinérgicos; retreinamento da bexiga
Demência Incontinência Micção imediata; agentes anticolinérgicos
Diabetes melito Incontinência e/ou esvaziamento incompleto da
bexiga
Micção programada; EMG/biofeedback; estimulação
nervosa do assoalho pélvico;
anticolinérgicos/antiespasmódicos; níveis de
glicemia bem controlados
Esclerose múltipla Incontinência ou esvaziamento incompleto da
bexiga
Micção programada; EMG/biofeedback para aprender
os exercícios da musculatura pélvica e a inibição
da urgência; estimulação nervosa do assoalho
pélvico; agentes antiespasmódicos
Doença de Parkinson Incontinência Agentes anticolinérgicos/antiespasmódicos
Disfunção da medula espinal
Lesão aguda Retenção urinária Cateter de demora
Doença degenerativa Incontinência e/ou esvaziamento incompleto da
bexiga
EMG/biofeedback; estimulação nervosa do assoalho
pélvico; agentes anticolinérgicos
Distúrbios não neurogênicos
“Bexiga tímida” Incapacidade de iniciar a micção em banheiros
públicos
Terapia de relaxamento; EMG/biofeedback
Bexiga hiperativa Urgência, polaciúria e/ou incontinência de urgência EMG/biofeedback; estimulação nervosa do assoalho
pélvico; treinamento da bexiga (ver Boxe 55.8);
agentes anticolinérgicos
Após cirurgia geral Retenção urinária aguda Cateterismo
Pós-prostatectomia Incontinência Leve: biofeedback; treinamento da bexiga (ver Boxe
55.8); estimulação nervosa do assoalho pélvico
Moderada/grave: cirurgia – esfíncter arti〼‾cial
Incontinência de estresse Incontinência com tosse, riso, espirro, mudança de
posição
Leve: biofeedback; treinamento da bexiga (ver Boxe
55.8); aplicação periuretral com colágeno
Moderada/grave: cirurgia
EMG, eletromiograma.
Nos EUA, o custo com os cuidados urológicos ultrapassa $11 bilhões de dólares  (Omli, Skotnes, Romild et
al.,  2010).  Os  custos  dos  cuidados  de  clientes  com  incontinência  urinária  incluem  as  despesas  com  produtos
absorventes,  medicamentos  e  modalidades  de  tratamento  cirúrgicas  ou  não  cirúrgicas,  bem  como  os  custos
psicossociais (i. e., vergonha, perda da autoestima e isolamento social).
Embora  a  incontinência  urinária  seja  comumente  considerada  uma  condição  que  acomete multíparas  idosas,
pode ocorrer em jovens nulíparas, sobretudo durante uma atividade vigorosa de alto  impacto. A idade, o sexo e o
número de partos vaginais constituem fatores de risco estabelecidos, que explicam em parte, a incidência aumentada
em mulheres (Boxe 55.6). A incontinência urinária é uma manifestação de muitos distúrbios possíveis.
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Tipos de incontinência urinária
Esta seção fornece alguns termos comuns que são empregados para descrever os numerosos tipos de incontinência
urinária.
A  incontinência  de  estresse  refere­se  à  perda  involuntária  de  urina  através  de  uma  uretra  intacta,  em
consequência de espirro,  tosse ou mudança de posição (Meiner, 2011; Miller, 2012). Afeta predominantemente as
mulheres que tiveram partos vaginais, e acredita­se que seja o resultado de uma diminuição da sustentação da uretra
pelos ligamentos e assoalho pélvico e por níveis decrescentes de estrogênio ou a sua ausência nas paredes uretrais e
na base da bexiga. Nos homens, a incontinência de estresse é observada frequentemente após prostatectomia radical
para  o  câncer  de  próstata,  devido  à  perda  da  compressão  uretral  exercida  pela  próstata  antes  da  cirurgia  e,
possivelmente, devido à irritabilidade da parede vesical.
A  incontinência  de  urgência  refere­se  à  perda  involuntária  de  urina  associada  a  uma  forte  necessidade  de
urinar,  que  não  pode  ser  suprimida  (Meiner,  2011;  Miller,  2012).  O  cliente  tem  consciência  da  necessidade  de
urinar,  porém  é  incapaz  de  chegar  a  tempo  a  um  vaso  sanitário.  O  fator  precipitante  consiste  na  contração  não
inibida  do  detrusor.  Isso  pode  ocorrer  em  um  cliente  com  disfunção  neurológica  que  compromete  a  inibição  da
contração vesical, ou em um cliente sem disfunção neurológica franca.
Boxe 
55.6
FATORES DE RISCO
Incontinência urinária
 
Gravidez – parto vaginal, episiotomia
Menopausa
Cirurgia geniturinária
Fraqueza da musculatura pélvica
Uretra incontinente, devido a traumatismo ou relaxamento do esfíncter
Imobilidade
Exercício de alto impacto
Diabetes melito
Acidente vascular encefálico
Alterações do sistema urinário relacionadas com a idade
Obesidade mórbida
Transtornos cognitivos – demência, doença de Parkinson
Medicamentos – diuréticos, sedativos, hipnóticos e opioidesCuidador familiar ou vaso sanitário não disponível
Adaptado de Omli R, Skotnes LH, Romild U. et al. Pad per day usage, urinary incontinence and urinary tract infections in
nursing home residents. Age and Aging, 2010; 39, 549­554.
A  incontinência  funcional  refere­se  aos  casos  em que  a  função das vias  urinárias  inferiores  está  conservada,
porém  outros  fatores,  como  comprometimento  cognitivo  grave  (p.  ex.,  doença  de  Alzheimer),  dificultam  a
identificação da necessidade de urinar pelo  cliente,  ou  existência de  comprometimento  físico,  que dificulta ou  até
mesmo impossibilita o cliente de chegar a tempo ao vaso sanitário para urinar (Specht, 2011).
A  incontinência  iatrogênica  refere­se  à  perda  involuntária  de  urina,  devido  a  fatores  clínicos  extrínsecos,
predominantemente medicamentos. Um  exemplo  desse  tipo  é  o  uso  de  agentes  alfa­adrenérgicos  para  diminuir  a
pressão  arterial.  Em  alguns  indivíduos  com  sistema  urinário  intacto,  esses  agentes  afetam  adversamente  os
receptores alfa responsáveis pela pressão de fechamento do colo da bexiga; o colo da bexiga relaxa até o ponto de
incontinência,  com  aumento  mínimo  da  pressão  intra­abdominal,  simulando,  assim,  a  incontinência  de  estresse.
Uma vez suspenso o medicamento, a incontinência aparente desaparece.
A  incontinência  urinária  mista,  que  engloba  vários  tipos  de  incontinência  urinária,  consiste  em  vazamento
involuntário de urina associado a urgência, bem como a exercício, esforço, espirro ou tosse (Miller, 2012).
Somente com o reconhecimento apropriado do problema, a avaliação e o encaminhamento para estabelecimento
do  diagnóstico  e  tratamento  é  que  é  possível  determinar  a  evolução  da  incontinência.  Todos  os  indivíduos  com
incontinência devem ser considerados para avaliação e tratamento.
 Considerações gerontológicas
Embora  a  incontinência  urinária  não  seja  uma  consequência  normal  do  envelhecimento,  as  alterações  do  sistema
urinário  relacionadas  com  a  idade  predispõem  o  adulto mais  velho  à  incontinência. Todavia,  se  as  enfermeiras  e
outros profissionais de saúde aceitarem a incontinência como parte inevitável da doença ou do envelhecimento, ou
se a considerarem irreversível e intratável, ela não poderá ser tratada com sucesso. Os esforços interdependentes e
interdisciplinares  são  essenciais  na  avaliação  e  no  tratamento  efetivo  da  incontinência  urinária. A  incontinência
urinária  pode diminuir  a  capacidade do  indivíduo  idoso de manter  um estilo  de  vida  independente,  aumentando  a
dependência de cuidadores e podendo levar à institucionalização. Entre 25 e 50% de todos os residentes de clínicas
geriátricas apresentam incontinência urinária (Omli et al., 2010).
Muitos  indivíduos  idosos apresentam episódios  transitórios de  incontinência, cujo  início  tende a  ser abrupto.
Quando  isso  ocorre,  a  enfermeira  deve  questionar  o  cliente,  bem  como  a  sua  família,  quando  possível,  sobre  o
início  dos  sintomas  e  sobre  quaisquer  sinais  ou  sintomas  de  alteração  em outros  sistemas  orgânicos. A  infecção
urinária  aguda,  a  infecção  em  qualquer  outra  parte  do  corpo,  a  constipação  intestinal,  o  consumo  diminuído  de
líquido e a alteração no padrão de uma doença crônica, bem como os níveis elevados de glicemia em clientes com
diabetes melito  ou  os  níveis  diminuídos  de  estrogênio  em mulheres  na menopausa,  podem  provocar  o  início  da
incontinência  urinária.  Se  a  causa  for  identificada  e  modificada  ou  eliminada  precocemente  no  início  da
incontinência, a própria incontinência pode ser eliminada. Embora a bexiga do indivíduo idoso seja mais vulnerável
a  uma  alteração na  atividade do detrusor,  a  idade por  si  só não  representa  um  fator  de  risco para  a  incontinência
urinária (Ling Man & Le Low, 2010; Stewart, 2012).
A  diminuição  do  tônus  da musculatura  vesical  constitui  uma  alteração  normal  relacionada  com  a  idade,  que
ocorre nos indivíduos idosos. Isso leva a uma capacidade diminuída da bexiga, aumento da urina residual e aumento
na urgência (Ling Man & Le Low, 2010).
Muitos  medicamentos  propiciam  incontinência  urinária,  além  de  provocar  outros  efeitos  indesejáveis  ou
inesperados. Todos os medicamentos precisam ser avaliados quanto às suas interações potenciais.
Avaliação e achados diagnósticos
Uma vez reconhecida a incontinência, é necessário obter uma história completa, que inclui uma descrição detalhada
do  problema  e  uma  história  do  uso  de  medicamentos. A  história  miccional  do  cliente,  um  diário  do  equilíbrio
hídrico e exames realizados à cabeceira do leito (p. ex., urina residual, manobras de estresse) podem ser utilizados
para  ajudar  a  definir  o  tipo  de  incontinência  urinária  envolvida.  Podem  ser  realizados  exames  urodinâmicos
extensos (ver Capítulo 53). São efetuados um exame de urina e cultura de urina para identificar a infecção.
A  incontinência urinária pode ser  transitória ou reversível se a causa subjacente  for  tratada com sucesso e se
houver normalização do padrão de micção. O Boxe 55.7 fornece as causas da incontinência transitória.
Manejo clínico
O manejo depende do tipo de incontinência urinária e de suas causas. O manejo da incontinência urinária pode ser
comportamental, farmacológico ou cirúrgico.
Terapia comportamental
As  terapias  comportamentais  constituem  a  primeira  escolha  para  diminuir  ou  eliminar  a  incontinência  urinária
(Boxe 55.8). Ao utilizar  essas  técnicas,  os profissionais de  saúde ajudam os  clientes  a  evitar os  efeitos  adversos
potenciais  das  intervenções  farmacológicas  ou  cirúrgicas.  Os  exercícios  da  musculatura  do  assoalho  pélvico
(algumas  vezes  designados  como  exercícios  de Kegel)  representam  a  base  da  intervenção  comportamental  para  a
abordagem  dos  sintomas  de  incontinência  de  estresse,  de  urgência  e mista  (Agency  for Healthcare Research  and
Quality [AHRQ], 2012). Outros tratamentos comportamentais incluem o uso de um diário de micção, biofeedback,
instrução verbal (micção orientada) e fisioterapia (Ling Man & Le Low, 2010).
Boxe 
55.7
Causas de incontinência transitória
 
Delirium ou confusão
Infecções urinárias
Vaginite atró〼‾ca, uretrite, prostatite
Agentes farmacológicos (agentes anticolinérgicos, sedativos, álcool, agentes analgésicos, diuréticos, relaxantes musculares, agentes adrenérgicos)
Fatores psicossociais (depressão, regressão)
Produção excessiva de urina (consumo aumentado de líquido, diabetes insípido, cetoacidose diabética)
Atividade limitada ou restrita
Impactação fecal ou constipação intestinal
Terapia farmacológica
A  terapia  farmacológica  funciona  melhor  quando  usada  como  auxiliar  das  intervenções  comportamentais.  Os
agentes anticolinérgicos inibem a contração da bexiga e são considerados os medicamentos de primeira linha para a
incontinência  de  urgência.  Vários  antidepressivos  tricíclicos  (p.  ex.,  amitriptilina,  amoxapina)  também  podem
diminuir  as  contrações  da  bexiga,  além de  aumentar  a  resistência  do  colo  da  bexiga  (Karch,  2012). O  sulfato  de
pseudoefedrina,  que  atua  sobre  os  receptores  alfa­adrenérgicos,  provocando  retenção  urinária,  pode  ser  utilizado
para tratar a incontinência de estresse; precisa ser usado com cautela nos homens com hiperplasia prostática e nos
clientes  com hipertensão. A  terapia hormonal  (p.  ex.,  estrogênio),  administrada por via oral,  transdérmica ou por
meios  tópicos,  era  antigamente  o  tratamento  de  escolha  para  a  incontinência  urinária  em  mulheres  na  pós­
menopausa, visto que ela restaura a integridade vascular, muscular e da mucosa da uretra. Entretanto, as pesquisas
realizadas  sugerem  que  a  incontinência  aumenta  em mulheres  que  só  tomam  estrogênio,  em  comparação  com  o
placebo (Weinstein, 2012).
Manejo cirúrgico
A  correção  cirúrgicapode  estar  indicada  para  clientes  que  não  conseguiram  a  continência  com  a  terapia
comportamental e  farmacológica. As opções cirúrgicas variam de acordo com a anatomia subjacente e o problema
fisiológico. A maioria dos procedimentos envolve elevar e estabilizar a bexiga ou a uretra para restaurar o ângulo
uretrovesical normal ou alongar a uretra.
As mulheres com incontinência de estresse podem se submeter a reparo vaginal anterior, suspensão retropúbica
ou  suspensão  por  agulha  para  reposicionar  a  uretra.  Os  procedimentos  para  comprimir  a  uretra  e  aumentar  a
resistência ao fluxo de urina incluem procedimentos de tipoia e aplicação de agentes periuretrais de preenchimento,
como colágeno artificial.
O  preenchimento  periuretral  é  um  procedimento  semipermanente,  que  consiste  na  colocação  de  pequenas
quantidades  de  colágeno  artificial  nas  paredes  da  uretra  para  aumentar  a  pressão  de  fechamento  da  uretra.  O
procedimento, cuja duração é de apenas 10 a 20 min, pode ser realizado sob anestesia local ou sedação moderada.
Um cistoscópio é inserido na uretra. Um instrumento é introduzido através do cistoscópio para liberar uma pequena
quantidade colágeno na parede uretral, em locais selecionados pelo urologista. Em geral, o cliente recebe alta após
urinar. Não existem restrições após o procedimento; todavia, em certas ocasiões, pode haver necessidade de mais de
uma  sessão  de  preenchimento  com  colágeno  quando  o  procedimento  inicial  não  interrompe  a  incontinência  de
estresse.  A  aplicação  de  colágeno  em  qualquer  local  do  corpo  é  considerada  semipermanente,  visto  que  a  sua
durabilidade  alcança,  em  média,  12  a  24  meses,  até  que  o  organismo  absorva  o  material.  O  preenchimento
periuretral  com  colágeno  constitui  uma  alternativa  para  a  cirurgia,  como  no  indivíduo  idoso  debilitado  (Keegan,
Atiemo,  Cody  et  al.,  2012).  Ele  também  oferece  uma  opção  para  indivíduos  que  estão  procurando  ajuda  com
incontinência de estresse, que preferem evitar a cirurgia e que não tem acesso às terapias comportamentais.
Pode­se  utilizar  um  esfíncter  urinário  artificial  para  fechar  a  uretra  e  promover  a  continência. Dois  tipos  de
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esfíncteres artificiais são um manguito periuretral e uma bomba de insuflação de manguito.
Os  homens  com  incontinência  por  transbordamento  e  de  estresse  podem  se  submeter  a  uma  ressecção
transuretral  para  aliviar  os  sintomas  da  hipertrofia  prostática.  Pode­se  utilizar  um  esfíncter  artificial  depois  da
cirurgia de próstata para a incontinência do esfíncter (Figura 55.2). Depois da cirurgia, podem ser injetados agentes
de preenchimento periuretral na área periuretral para aumentar a compressão da uretra.
Boxe 
55.8
PROMOÇÃO DA SAÚDE 
Intervenções para incontinência urinária
 
As estratégias comportamentais são realizadas, coordenadas e monitoradas, em grande parte, pela enfermeira. Essas intervenções podem ou não ser ampliadas pelo
uso de medicamentos.
Manejo hídrico
Um consumo diário adequado de líquido, aproximadamente 1.500 a 1.600 mℓ, ingeridos aos poucos entre o desjejum e a refeição da noite, ajuda a reduzir a urgência
urinária relacionada com a produção de urina concentrada, diminui o risco de infecção urinária e mantém o funcionamento intestinal. (A constipação intestinal, em
decorrência de consumo diário inadequado de líquido, pode aumentar a urgência urinária e a retenção de urina.) O melhor líquido é água. Os líquidos contendo
cafeína, as bebidas gasei〼‾cadas, as bebidas alcoólicas ou os adoçantes arti〼‾ciais devem ser evitados, visto que irritam a parede vesical, resultando em urgência
urinária. Alguns clientes que apresentam insu〼‾ciência cardíaca ou doença renal terminal precisam discutir seus limites diários de líquido com o médico.
Frequência padronizada da micção
Após estabelecer as tendências naturais de micção e incontinência urinária do cliente, a micção em horários agendados pode ser muito efetiva para aqueles com ou
sem comprometimento cognitivo, embora os clientes com comprometimento cognitivo possam necessitar do auxílio de pro〼‾ssionais de enfermagem ou de familiares
para a implementação dessa técnica. O objetivo consiste em esvaziar propositadamente a bexiga antes que ela alcance o volume crítico que causaria um episódio de
incontinência de urgência ou de estresse. Essa abordagem envolve o seguinte:
A micção programada envolve estabelecer determinada frequência de micção (como, por exemplo, a cada 2 h quando os episódios de incontinência tendem a
ocorrer em 2 h ou mais após a micção). O indivíduo escolhe “urinar com base no relógio” no intervalo estabelecido enquanto está acordado, em lugar de aguardar
o aparecimento de urgência de micção
A micção orientada é uma micção programada, que é realizada pela equipe ou por familiares quando o indivíduo apresenta di〼‾culdades cognitivas que o
impedem de se lembrar de urinar nos intervalos estabelecidos. O cuidador familiar veri〼‾ca se o cliente permaneceu seco e, em caso positivo, o ajuda a usar o
banheiro enquanto fornece um reforço positivo por ter permanecido seco
A reeducação consiste em micção programada a determinado intervalo, que é mais frequente do que o indivíduo habitualmente escolheria. Essa técnica ajuda a
restaurar a sensação de necessidade de urinar nos indivíduos que apresentam uma sensação diminuída de enchimento da bexiga, devido a várias condições
clínicas, como acidente vascular encefálico
A reeducação vesical, também conhecida como “treinamento da bexiga”, incorpora um horário programado de micção e exercícios de inibição da urgência de
urinar para inibir a micção, ou o vazamento de urina, em uma tentativa de permanecer seco por determinado tempo. Quando o primeiro intervalo programado é
facilmente alcançado de maneira consistente, sem urgência nem incontinência urinária, um novo intervalo de micção é estabelecido, habitualmente 10 a 15 min
além do último. Mais uma vez, o indivíduo pratica os exercícios de inibição da urgência para retardar a micção ou evitar a incontinência até alcançar o próximo
intervalo preestabelecido. Uma vez alcançado um intervalo de micção aceitável, o cliente continua a sequência de micção programada durante todo o dia.
Exercício da musculatura pélvica
Também conhecido como exercícios de Kegel, o exercício da musculatura pélvica (EMP) tem por objetivo fortalecer os músculos voluntários que auxiliam na
continência vesical e intestinal em ambos os sexos. As pesquisas mostram que as instruções verbais ou por escrito por si só são habitualmente inadequadas para
ensinar o indivíduo a identi〼‾car e fortalecer o assoalho pélvico para um controle su〼‾ciente da bexiga e do intestino. O EMP assistido por biofeedback utiliza a
eletromiogra〼‾a ou a manometria para ajudar o indivíduo a identi〼‾car os músculos pélvicos quando tenta aprender qual o grupo muscular envolvido durante a
realização do EMP. O método de biofeedback também possibilita uma avaliação da força dessa área muscular.
O EMP consiste em contrair suavemente os mesmos músculos utilizados para interromper os 〰㰊atos ou o jato de urina durante intervalos de 5 a 10 segundos de
uma fase de repouso de 10 segundos. Para serem efetivos, esses exercícios precisam ser realizados 2 ou 3 vezes/dia, durante pelo menos 6 semanas. Dependendo da
força da musculatura pélvica quando inicialmente avaliada, são prescritas 10 a 30 repetições de EMP em cada sessão. Os idosos podem precisar fazer exercícios por um
período ainda mais longo para fortalecer os músculos do assoalho pélvico. Os exercícios da musculatura pélvica são valiosos para mulheres com incontinência de
estresse, de urgência ou mista e para homens que se submeteram à cirurgia de próstata.
Exercícios de retenção de cone vaginal
Os exercícios de retenção de cone vaginal constituem um adjunto para os exercícios de Kegel. Cones vaginais de peso variável são introduzidos na vagina 2 vezes/dia. A
cliente tenta retero cone durante 15 min contraindo os músculos pélvicos.
Estimulação elétrica transvaginal ou transretal
A estimulação elétrica, que é comumente utilizada no tratamento da incontinência urinária, é conhecida pela sua capacidade de provocar uma contração passiva da
musculatura do assoalho pélvico, reeducando, assim, esses músculos a fornecer níveis aumentados de continência. Essa modalidade é frequentemente utilizada com o
treinamento com exercícios da musculatura pélvica assistidos por biofeedback e horários programados de micção. Em altas frequências, essa modalidade mostra-se
efetiva para a incontinência de estresse. Em baixas frequências, a estimulação elétrica também pode aliviar os sintomas de urgência urinária, polaciúria e
incontinência de urgência. São utilizadas faixas intermediárias para a incontinência mista.
Neuromodulação
A neuromodulação por meio de estimulação nervosa transvaginal ou transretal do assoalho pélvico inibe a hiperatividade do detrusor e os sinais de bexiga
hipersensível e fortalece os músculos esfíncteres fracos.
Adaptado da Agency for Healthcare Research and Quality. Experts seek better diagnosis and treatment for women’s urinary incontinence and chronic pelvic pain.
Research Activities, 2012; (383), 1-4; and Sangsawang B, Serisathien Y. Effect of pelvic 〰㰊oor muscle exercise programme on stress urinary incontinence among
pregnant women. Journal of Advanced Nursing, 2012; 68(9), 1997-2007.
Manejo de enfermagem
O manejo de enfermagem baseia­se na premissa de que a incontinência não é inevitável quando existe doença ou em
decorrência  do  envelhecimento  e  que,  com  frequência,  é  reversível  e  passível  de  tratamento. As  intervenções  de
enfermagem são determinadas, em parte, pelo tipo de tratamento realizado. Para que a terapia comportamental seja
efetiva, a enfermeira precisa fornecer apoio e incentivo, visto que é fácil que o cliente fique desanimado se a terapia
não melhorar rapidamente o nível de continência. As instruções ao cliente são importantes e devem ser fornecidas
verbalmente  e  por  escrito  (Boxe  55.9).  O  cliente  deve  ser  instruído  a  desenvolver  e  a  utilizar  um  diário  para
registrar  os  horários  dos  exercícios  da  musculatura  do  assoalho  pélvico,  a  frequência  das  micções,  quaisquer
alterações da função vesical e quaisquer episódios de incontinência.
Figura 55.2 Esfíncter urinário artificial masculino. Um manguito insuflável é inserido cirurgicamente ao redor da uretra ou
do colo da bexiga. Para esvaziar a bexiga, o manguito é esvaziado ao comprimir a bomba de controle localizada na bolsa
escrota.
Boxe 
55.9
ORIENTAÇÕES AO CLIENTE 
Estratégias para promover a continência urinária
 
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Aumentar a percepção da quantidade e o horário de todo consumo de líquidos
Evitar tomar diuréticos depois das 16 h
Evitar irritantes da bexiga, como cafeína, bebidas alcoólicas e aspartame
Empreender etapas para evitar a constipação intestinal: beber líquidos em quantidades adequadas, consumir uma dieta bem balanceada rica em 〼‾bras, fazer
exercícios regularmente e tomar emolientes fecais, quando recomendados
Urinar regularmente, 5 a 8 vezes/dia (aproximadamente a cada 2 a 3 h):
Logo ao levantar pela manhã
Antes de cada refeição
Antes de deitar
Uma vez durante a noite, se necessário
Realizar todos os exercícios da musculatura do assoalho pélvico, conforme prescrição, todos os dias
Abandonar o tabagismo (os fumantes habitualmente tossem com frequência, o que aumenta a incontinência).
Se  o  tratamento  farmacológico  for  utilizado,  a  sua  finalidade  é  explicada  ao  cliente  e  à  sua  família.  É
importante explicar aos clientes que apresentam incontinência mista que a administração de agentes anticolinérgicos
e antiespasmódicos pode ajudar a diminuir a urgência urinária, a polaciúria e a incontinência de urgência, mas que
eles  não  diminuem  a  incontinência  urinária  relacionada  com  a  incontinência  de  estresse.  Se  for  realizada  uma
correção cirúrgica, o procedimento e seus resultados desejados são descritos ao cliente e à sua família. O contato de
acompanhamento  com  o  cliente  permite  que  a  enfermeira  responda  às  perguntas  e  dúvidas  do  cliente  e  forneça
reforço e incentivo.
Retenção urinária
A  retenção  urinária  refere­se  à  incapacidade  de  esvaziar  a  bexiga  por  completo  durante  as  tentativas  de  urinar. A
retenção  urinária  crônica  leva  frequentemente  à  incontinência de  transbordamento  (perda  involuntária  de  urina
associada  à  hiperdistensão  da  bexiga). A  urina  residual  refere­se  à  urina  que  permanece  na  bexiga  depois  da
micção. No adulto saudável com menos de 60 anos de idade, deve ocorrer esvaziamento completo da bexiga a cada
micção. Nos adultos com mais de 60 anos de  idade, 50 a 100 mℓ  de urina  residual podem permanecer depois de
cada micção, devido à contratilidade diminuída do músculo detrusor.
Pode  ocorrer  retenção  urinária  no  período  pós­operatório  em  qualquer  cliente,  particularmente  se  a  cirurgia
tiver afetado as  regiões perineal ou anal e  resultou em espasmo reflexo dos esfíncteres. A anestesia geral  reduz a
inervação muscular vesical e suprime a necessidade de urinar, impedindo o esvaziamento da bexiga.
Fisiopatologia
A  retenção  urinária  pode  resultar  de  diabetes  melito,  hipertrofia  da  próstata,  patologia  uretral  (infecção,  tumor,
cálculo),  traumatismo  (lesões  pélvicas),  gravidez ou distúrbios  neurológicos  (p.  ex.,  acidente  vascular  encefálico,
lesão  da  medula  espinal,  esclerose  múltipla  ou  doença  de  Parkinson). Alguns  medicamentos  provocam  retenção
urinária ao inibir a contratilidade da bexiga ou ao aumentar a resistência da saída vesical (Karch, 2012).
Avaliação e achados diagnósticos
A  avaliação  de  um  cliente  para  retenção  urinária  é  multifacetada,  visto  que  a  detecção  dos  sinais  e  sintomas
representa um desafio. As seguintes perguntas servem de guia no processo de avaliação:
Qual foi a hora de sua última micção e qual foi o volume de urina eliminado?
O cliente está urinando pouco e frequentemente?
O cliente apresenta gotejamento de urina?
O  cliente  queixa­se  de  dor  ou  de  desconforto  na  parte  inferior  do  abdome?  (O  desconforto  pode  ser
relativamente leve se houver distensão lenta da bexiga.)
A área pélvica está arredondada e intumescida (podendo indicar retenção urinária e bexiga distendida)?
A percussão da região suprapúbica provoca macicez (indicando, possivelmente, retenção de urina e distensão da