Transplante de RIM

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à ocorrência de complicações, como TVP, sangramento ou pneumonia.
Como  é  fácil  para  o  cliente,  a  família  e  a  equipe  de  saúde  se  concentrar  no  distúrbio  imediato  do  cliente,
excluindo outras questões de saúde, a enfermeira lembra ao cliente e à sua família sobre a importância de participar
em atividades de promoção da saúde, incluindo triagens de saúde apropriadas.
Transplante de rim
O transplante de rim se  tornou o manejo de escolha para a maioria dos clientes com DRT. Nos EUA e no mundo
inteiro, existem muito mais clientes na lista de espera para transplante de rim do que doadores de órgãos. Mais de
93.000  norte­americanos  estão  na  lista  de  espera  para  receber  um  transplante  de  rim  (Organ  Procurement  and
Transplantation Network [OPTN], 2012). Os clientes optam pelo  transplante renal por várias razões, como desejo
de  evitar  a  diálise  ou  de melhorar  a  sua  sensação  de  bem­estar  e  vontade  de  levar  uma  vida mais  normal. Além
disso, o custo de manter um transplante bem­sucedido corresponde a um terço do custo do tratamento com diálise
(Wiederhold,  Langer,  &  Landenberger,  2011).  O  transplante  de  rim  é  um  procedimento  eletivo,  e  não  um
procedimento de emergência para salvar a vida. Por conseguinte, os clientes devem estar em sua melhor condição
possível antes do transplante (Weng, Dai, Huang et al., 2010).
O transplante de rim envolve  transplantar um rim de doador vivo ou doador morto para um receptor que não
apresenta mais função renal (Boxe 54.13). Um doador vivo é uma pessoa que ainda está viva por ocasião da doação
e que pode ou não ser parente do receptor. O transplante de doador morto ou cadavérico provém de uma pessoa que
faleceu e doou seus órgãos. O transplante de doadores vivos compatíveis que têm parentesco com o cliente (aqueles
com antígenos ABO e  antígenos  leucocitários  humanos  compatíveis)  é  ligeiramente mais  bem­sucedido do que o
transplante de doadores cadavéricos (Ding, 2010). Um projeto atual no transplante de rim é a troca emparelhada de
doadores.  Nesse  tipo  de  troca  emparelhada,  os  receptores  fazem,  essencialmente,  uma  permuta  de  doadores
voluntários  (Serur  &  Charlton,  2011).  Embora  seja  clinicamente  elegível  para  a  doação  de  um  rim,  um  doador
voluntário pode ser incompatível com o receptor pretendido, devido ao tipo sanguíneo ou aos antígenos. O doador
então  concorda  doar  o  rim  a  um  receptor  compatível  e  desconhecido,  com  a  intenção  de  que  o  receptor
originalmente pretendido do doador faça parte da cadeia de doação e seja o receptor de um rim doado por meio de
correspondências organizadas entre doadores e receptores.
Boxe 
54.13
Doação de rim
 
Um número inadequado de rins disponíveis continua sendo a maior limitação para o tratamento bem-sucedido de clientes com doença renal terminal. Para aqueles
que têm interesse em doar um rim, a National Kidney Foundation fornece informações por escrito, descrevendo o programa de doação de órgãos e um cartão
especi�cando os órgãos a serem doados em caso de morte.
O cartão de doação de órgãos é assinado pelo doador e por duas testemunhas, e deve ser sempre carregado pelo doador. A procura de um número adequado de
rins para receptores potenciais continua sendo um problema signi�cativo, apesar da legislação nacional que exige que os parentes de clientes mortos ou clientes
declarados com morte cerebral sejam questionados se eles considerariam a possibilidade de doação de órgãos.
Nos EUA, em alguns estados, os motoristas podem indicar o desejo de doar órgãos por ocasião da obtenção ou renovação da carteira de motorista; entretanto,
essa decisão deve ser discutida com a família, visto que a instituição de procura de órgãos irá discutir essa opção com a família.
Antes de  receber ou de doar um órgão, deve­se efetuar uma extensa avaliação médica. Nem todo mundo está
apto para um transplante de rim. As contraindicações incluem neoplasia maligna recente, infecção ativa ou crônica,
doença  extrarrenal  irreversível  grave  (p.  ex.,  cardiopatia  inoperável,  doença  pulmonar  crônica,  doença  vascular
periférica grave), infecção ativa (p. ex., HIV, hepatite B e C), obesidade mórbida (índice de massa corporal superior
a 35), abuso de substância atual, incapacidade de fornecer um consentimento informado e histórico de não adesão a
esquemas  de  tratamento  (Counts,  2008;  Weng  et  al.,  2010).  Os  doadores  podem  ser  rejeitados  pelos  mesmos
motivos ou por qualquer condição que seja considerada como um impacto sobre o rim remanescente. Os exemplos
incluem hipertensão e diabetes melito, visto que ambos constituem causas conhecidas de doença renal. Quando se
avaliam  doadores,  é  imperativo  que  seja  dada  uma  consideração  particular  para  a  saúde  geral  a  longo  prazo  do
doador. Todas  as  precauções  precisam  ser  tomadas  para  assegurar  que  o  rim  remanescente  do  doador  permaneça
saudável. Se essas condições forem preenchidas, o doador deverá permanecer saudável depois da doação e ter uma
vida normal. Como apenas um rim pode facilmente atender às necessidades do organismo, não haverá necessidade
de efetuar ajustes a longo prazo.
Os  rins nativos do  receptor não são, em geral,  removidos. O rim  transplantado é colocado na  fossa  ilíaca do
cliente,  anteriormente  à  crista  ilíaca,  visto  que  essa  localização  possibilita  um  acesso  mais  fácil  ao  suprimento
sanguíneo necessário para perfundir o rim. O ureter do rim recentemente transplantado é transplantado na bexiga ou
anastomosado  ao  ureter  do  receptor  (Figura  54.10).  Uma  vez  restabelecido  o  suprimento  sanguíneo  para  o  rim
transplantado  no  centro  cirúrgico,  a  urina  deve  começar  a  fluir. A  produção  de  urina  neste  estágio  constitui  um
importante indicador do sucesso geral do procedimento e do resultado final a longo prazo.
Manejo pré­operatório
As metas  do manejo  pré­operatório  consistem  em  fazer  retornar  o  estado metabólico  do  cliente  a  um  nível mais
próximo possível do normal por meio de dieta, possivelmente pela diálise e manejo clínico, certificando­se de que o
cliente esteja sem infecção, e preparando­o para a cirurgia e a evolução pós­operatória.
Manejo clínico
Efetua­se um exame físico completo do doador e do receptor para detectar e tratar quaisquer condições passíveis de
causar complicações após a doação e o procedimento de  transplante. A  tipagem tecidual, a  tipagem do sangue e a
triagem de  anticorpos  são  realizadas  para  estabelecer  a  compatibilidade  dos  tecidos  e  das  células  do  doador  e  do
receptor.  Outros  exames  complementares  devem  ser  realizados  para  identificar  condições  que  necessitam  de
tratamento antes do transplante tanto para o doador quanto para o receptor. O via urinária inferior é examinada para
avaliar a função do colo da bexiga e detectar qualquer refluxo ureteral.
Figura 54.10 Transplante de  rim. 1. O  rim  transplantado é colocado na  fossa  ilíaca. 2. A artéria  renal  do  rim doado é
suturada à artéria ilíaca, enquanto a veia renal é suturada à veia ilíaca. 3. O ureter do rim doado é suturado à bexiga ou
ao ureter do cliente.
Tanto  o  cliente  quanto  o  doador  não  devem  apresentar  infecção  por  ocasião  do  transplante  renal. Depois  da
cirurgia,  são  prescritos  medicamentos  para  evitar  a  rejeição  do  transplante  no  receptor.  Estes  medicamentos
suprimem a resposta imune, deixando o cliente imunossuprimido e com risco de infecção. Por conseguinte, tanto o
doador  quanto  o  receptor  são  avaliados  e  tratados  para  quaisquer  infecções,  incluindo  doença  gengival  e  cáries
dentárias.
Uma avaliação psicossocial é conduzida para verificar a capacidade do receptor de se ajustar ao transplante, os
estilos de enfrentamento, o histórico social, o apoio social disponível e os recursos financeiros. É importante obter
um  histórico  de  doença  psiquiátrica,  visto  que  os  transtornos  psiquiátricos  frequentementesão  agravados  pelos
corticosteroides necessários para a  imunossupressão depois do transplante (Weng et al., 2010). Efetua­se  também
uma avaliação psicossocial para identificar o motivo do doador na doação do órgão. O doador não deve ser coagido
a  doar  esse  órgão;  deve  ser  um  ato  altruísta  (Boxe  54.14).  Quando  existe  uma  rotina  de  diálise  estabelecida,  a
hemodiálise é frequentemente realizada no dia anterior ao procedimento de transplante agendado, a fim de otimizar
o estado físico do cliente que irá receber o transplante.
Manejo de enfermagem
Os aspectos de enfermagem do cuidado pré­operatório para o cliente que se submete a transplante renal e doação se
assemelham àqueles de clientes submetidos a outros tipos de cirurgia renal ou abdominal eletiva. As instruções pré­
operatórias podem ser realizadas em uma variedade de ambientes, incluindo a área de pré­admissão ambulatorial, o
hospital ou a clínica de transplante durante a fase de pesquisa preliminar. As instruções ao cliente direcionadas para
o doador e o  receptor de  transplante de  rim abordam a higiene pulmonar pós­operatória, as opções de controle da
dor, as restrições nutricionais, as linhas intravenosas e arteriais, os tubos (cateter de demora e, possivelmente, tubo
nasogástrico)  e  deambulação  precoce. Os  clientes  estiveram,  em  sua maioria,  sob  diálise  durante meses  ou  anos
antes do transplante. Muitos esperaram meses a anos por um transplante de rim e estão ansiosos sobre a cirurgia,
possibilidade  de  rejeição  e  necessidade  de  retorno  à  diálise. Ajudar  o  cliente  a  lidar  com  essas  preocupações  faz
parte da  função da enfermeira no manejo pré­operatório, assim como as  instruções sobre o que esperar depois da
cirurgia.
O cliente que  recebe um  rim de um doador vivo aparentado  frequentemente  fica preocupado com o doador  e
como este irá tolerar o procedimento cirúrgico. Se o cliente estiver recebendo um transplante de doador cadavérico,
o receptor pode expressar tristeza e pesar em relação à perda de vida do doador. A enfermeira precisa manter uma
comunicação aberta com o receptor do órgão e possibilitar a expressão de suas preocupações.
A enfermeira que trabalha em um ambiente de terapia intensiva pode fornecer cuidado ao doador de órgão que
está com morte cerebral antes da remoção do órgão. A meta global consiste em preservar a função dos órgãos pela
manutenção  da  estabilidade  hemodinâmica,  diminuição  do  risco  de  infecção  e  monitoramento  dos  valores
laboratoriais enquanto se  fornece cuidado digno ao doador e aos  familiares  (Flodén e Forsberg, 2009). O cuidado
continuado  para  o  doador  pode  ser  complexo  e  durar  várias  horas.  O  cuidado  é  frequentemente  fornecido  em
colaboração com o coordenador de obtenção de órgãos e coordenador de transplante.
Manejo pós­operatório
O  objetivo  do  cuidado  pós­operatório  consiste  em  manter  a  homeostasia  até  que  o  rim  transplantado  esteja
funcionando adequadamente. O cliente cujo  rim  funciona  imediatamente apresenta um prognóstico mais  favorável
do que o cliente cujo rim não funciona.
Com  frequência,  o  doador  do  órgão  estará  na  mesma  unidade  do  que  o  receptor  de  transplante.  O  doador
necessita do mesmo nível de cuidados proporcionados ao receptor, incluindo acompanhamento após o procedimento
e durante toda a vida. Estudos realizados mostraram que o doador de órgão pode sentir mais dor do que o receptor,
exigindo possivelmente mais analgesia para o controle da dor (Lentine & Patel, 2012). O estado hidreletrolítico e o
estado hemodinâmico também devem ser rigorosamente monitorados no doador de órgão (Tong, Chapman, Wong et
al., 2012).
Boxe 
54.14
DILEMAS ÉTICOS 
A quem conceder a dádiva da vida? De quem é a vida?
Situação
Você é uma enfermeira que trabalha em uma clínica de transplante de órgãos sólidos associada a um centro universitário de ciência da saúde. Um homem de 42
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anos de idade com histórico de doença renal policística (DRP) e seus três irmãos biológicos, nenhum deles com DRP, foram submetidos a exames para identi�car se
um deles pode ser compatível para transplante de doador vivo. A irmã mais nova, que é a única �lha da família, é uma doadora perfeita. O irmão com DRP está
exultante. Entretanto, a irmã, na ausência de outros familiares, chega a lhe confessar: “A senhora sabe, meus pais e meus irmãos colocam toda a responsabilidade
sobre mim. E eu realmente não tenho certeza se eu quero fazer isso. O que aconteceria se 1 dia eu fosse precisar desse rim?”
Discussão
Os transplantes de doadores vivos oferecem a melhor possibilidade de enxerto bem-sucedido de órgãos. Os irmãos biológicos são os melhores candidatos para
encontrar órgãos compatíveis; existe uma maior probabilidade de que os irmãos compartilhem todos os antígenos leucocitários humanos. Todavia, enquanto
algumas famílias se unem durante momentos de doença e de estresse, outras podem �car fragmentadas. Antigos ressentimentos, hostilidades e padrões familiares
disfuncionais podem emergir durante crises importantes da vida, como esta. As enfermeiras de transplante de órgãos são testemunhas frequentes desses tipos de
processos familiares disfuncionais.
Análise
Descreva os princípios éticos que estão em conǼito neste caso (ver Boxe 3.3). Que princípio deve ter primazia enquanto prossegue o seu trabalho com essa
família?
Existem dois clientes neste caso – um deles é o irmão com DRP que espera receber um rim de um dos irmãos, enquanto o outro é a irmã com rins saudáveis que
reluta em doar um dos rins a seu irmão. O direito de autonomia de um cliente deve ter primazia sobre o direito de autonomia do outro? Como você responderia à
irmã quando con�ou em você?
Para quem se destina o dever de defesa nessa situação – o irmão, a irmã ou a família como um todo? Que recursos você mobilizaria para ajudá-los a reconciliar
suas divergências?
Recursos
Consulte no Capítulo 3, Boxe 3.6, para recursos sobre ética.
Manejo clínico
Depois de um transplante de rim, podem ocorrer rejeição e falência em 24 h (hiperaguda), entre 3 a 14 dias (aguda)
ou depois de muitos anos. A  rejeição hiperaguda é causada por uma  reação  imediata mediada por anticorpos, que
leva à trombose generalizada dos capilares glomerulares e necrose. A rejeição aguda tipicamente ocorre em poucos
dias  a  semanas  após  a  cirurgia  para  transplante,  e  o  cliente  apresenta  hipersensibilidade  no  local  do  transplante,
diminuição  dos  níveis  séricos  de  creatinina,  febre, mal­estar  e  oligúria  (Ding,  2010; Wiederhold  et al.,  2011). A
rejeição  aguda  exige  reconhecimento  e  tratamento  precoce  com  terapia  imunossupressora,  enquanto  uma  reação
hiperaguda exige a remoção imediata do órgão transplantado (Tong et al., 2012). A sobrevida a longo prazo de um
rim  transplantado  depende  do  grau  de  compatibilidade  do  receptor  e  do  nível  de  controle  da  resposta  imune  do
cliente.  O  sistema  imune  do  cliente  interpreta  o  rim  transplantado  como  “estranho”;  por  conseguinte,  ele  atua
continuamente  no  sentido  de  rejeitá­lo.  Para  superar  ou minimizar  os  mecanismos  de  defesa  do  organismo,  são
administrados  agentes  imunossupressores.  De  modo  ideal,  os  medicamentos  modificam  o  sistema  imune  o
suficiente  para  evitar  a  rejeição,  porém não  o  suficiente  para  permitir  a  ocorrência  de  infecções  ou  de  neoplasias
malignas (Tabela 54.4).
 TABELA 54.4 Agentes imunossupressores no pós-transplante.
Agente Ação Implicações para a enfermagem
Azatioprina Antagoniza o metabolismo das purinas e parece
inibir a síntese de DNA, RNA e de proteínas
normais nas células em rápido crescimento;
suprime os efeitos das células T
Administrar o medicamento por via oral em
doses fracionadas com alimento.
Monitorar as contagens de leucócitos e
plaquetas e a ocorrência de sangramento.
Belatacepte Inibição da proliferação de linfócitos T e produção de
citocinas
Contraindicado para clientes comsoronegatividade para EBV ou sorologia para EBV
desconhecida, transplante de fígado,
aleitamento.
Monitorar à procura de sintomas de infecção,
hipertensão, leucoencefalopatia multifocal
progressiva.
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Administrar por via intravenosa.
Ciclosporina Inibição seletiva e reversível da primeira fase de
ativação das células T com linfócitos T
Não diluir a solução oral com suco de toranja
(usar suco de laranja, leite comum ou com
chocolate, ou suco de maçã, e administrar
imediatamente após misturar).
Observar o aparecimento de reações adversas
durante 30 min após o início da infusão
intravenosa.
Estar atento para o fato de que a nefrotoxicidade
é relatada em até um terço dos receptores de
transplante.
Administrar o medicamento com alimento para
reduzir o desconforto gastrintestinal.
Administrar o medicamento na mesma hora,
diariamente.
Everolimo Inibidor da proteína tirosinoquinase
Monitorar a ocorrência de reação de
hipersensibilidade.
Observar o aparecimento de alterações no
estado pulmonar e tosse.
Evitar a administração de vacinas vivas.
Administrar no mesmo horário diariamente com
alimentos; não esmagar nem permitir que o
cliente mastigue o comprimido.
Micofenolato de mofetila
Ácido micofenólico
Inibição das respostas dos linfócitos T e B, inibindo,
assim, a formação de anticorpos e a produção de
células T citotóxicas
Administrar com estômago vazio.
Não esmagar nem abrir as cápsulas.
Evitar o contato com o pó das cápsulas; lavar
minuciosamente com água e sabão se houver
qualquer contato.
Obter um hemograma completo como base de
referência, com contagem diferencial, antes de
iniciar a terapia.
Instruir o cliente a evitar o uso de antiácidos de
venda livre.
Prednisona Análogo sintético de ação imediata da
hidrocortisona, que possui propriedades anti-
inǼamatórias e imunossupressoras
Administrar com as refeições ou um lanche.
Esmagar o comprimido e administrar com
líquidos se o cliente for incapaz de deglutir um
comprimido inteiro.
Ressaltar que o medicamento não deve ser
interrompido de modo abrupto; a dose deve ser
reduzida gradualmente.
Monitorar o peso, a pressão arterial, os níveis de
glicemia e o padrão de sono.
Monitorar quanto à ocorrência de hipocalcemia.
Instruir o cliente a evitar ou minimizar o
consumo de bebida alcoólica.
Sirolimo Inibe a resposta dos linfócitos T auxiliares e linfócitos
B
Administrar 4 h após a ciclosporina oral.
Instruir o cliente a deglutir o comprimido inteiro
e a evitar mastigar ou esmagar os comprimidos.
Refrigerar o medicamento e protegê-lo da luz.
Instruir o cliente a evitar o consumo de suco de
toranja em 2 h após o medicamento e misturar o
medicamento apenas com suco de laranja ou
água.
Instruir o cliente a limitar a exposição à luz solar.
Tacrolimo Inibe os linfócitos T auxiliares
Monitorar quanto à ocorrência de
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neurotoxicidade (tremores e alterações do
estado mental).
Avaliar a ocorrência de hipertensão.
Monitorar os níveis de tacrolimo.
DNA, ácido desoxirribonucleico; RNA, ácido ribonucleico; EBV, vírus Epstein­Barr. 
Adaptada de Karch A. (2012) 2012 Lippincott’s nursing drug guide. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.
Para minimizar a reação do organismo ao órgão transplantado, são utilizadas combinações de corticosteroides e
medicamentos desenvolvidos especificamente para afetar a ação dos  linfócitos. O  tratamento com combinações de
novos agentes melhorou notavelmente as taxas de sobrevida, e, hoje em dia, 90 a 95% dos rins transplantados ainda
funcionam depois  de  1  ano  (Ding,  2010). As  doses  de  agentes  imunossupressores  são  frequentemente  ajustadas,
dependendo da resposta imunológica do cliente ao transplante. Todavia, será necessário que o cliente tome alguma
forma de terapia imunossupressora durante todo o tempo em que tiver o rim transplantado.
Os  riscos  associados  ao  uso  desses  medicamentos  incluem  nefrotoxicidade,  hipertensão,  hiperlipidemia,
hirsutismo, tremores, discrasias sanguíneas, cataratas, hiperplasia gengival e vários tipos de câncer (Ding, 2010).
Manejo de enfermagem
Avaliação do cliente quanto à rejeição do transplante
Depois  do  transplante  renal,  a  enfermeira  examina  o  cliente  à  procura  de  sinais  e  sintomas  de  rejeição  do
transplante: oligúria, edema, febre, elevação da pressão arterial, ganho de peso e edema ou hipersensibilidade sobre
o  enxerto  ou  rim  transplantado.  Os  clientes  que  recebem  ciclosporina  podem  não  exibir  os  sinais  e  sintomas
habituais de rejeição aguda. Nesses clientes, o único sinal pode consistir em elevação assintomática do nível sérico
de creatinina (uma elevação de mais de 20% é considerada como rejeição aguda) (Ding, 2010; Danovitch, 2010).
Prevenção de infecção
Os resultados dos exames de bioquímica do sangue e as contagens de leucócitos e de plaquetas são rigorosamente
monitorados,  visto  que  a  imunossupressão  deprime  a  formação  de  leucócitos  e  de  plaquetas.  O  cliente  é
rigorosamente monitorado quanto à infecção, em virtude da suscetibilidade, à deficiência de cicatrização e infecção
relacionadas com a terapia imunossupressora e as complicações da insuficiência renal. As manifestações clínicas da
infecção  incluem  calafrios,  febre,  batimento  cardíaco  rápido  (taquicardia)  e  respirações  rápidas  (taquipneia),  bem
como aumento ou diminuição dos leucócitos (leucocitose ou leucopenia).
A  infecção pode ser  introduzida por meio de muitas  fontes. São  realizadas culturas de urina com frequência,
devido  à  elevada  incidência  de  bacteriúria  durante  os  estágios  inicial  e  tardio  do  transplante.  Qualquer  tipo  de
drenagem  da  ferida  deve  ser  considerado  como  fonte  potencial  de  infecção,  visto  que  a  drenagem  constitui  um
excelente meio de cultura para as bactérias. As extremidades dos cateteres e drenos podem ser cultivadas, quando
removidas,  cortando  as  pontas  do  cateter  ou  do  dreno  (utilizando  uma  técnica  asséptica)  e  colocando­as  em  um
recipiente estéril para ser enviado ao laboratório para cultura (Boxe 54.15).
A  enfermeira  se  certifica  de  que  o  cliente  esteja  protegido  contra  a  exposição  à  infecção  pela  equipe  do
hospital, visitas e outros clientes com infecções ativas. É imperativo dispensar uma atenção para a higiene das mãos
por todos aqueles que entram em contato com o cliente.
Monitoramento da função urinária
O rim de um doador vivo aparentado com o cliente, em geral, começa a funcionar imediatamente depois da cirurgia
e pode produzir grandes quantidades de urina diluída. O rim de um doador cadavérico pode sofrer NTA e, portanto,
pode não funcionar por 2 ou 3 semanas, período durante o qual podem ocorrer anúria, oligúria ou piúria. Durante
esse estágio, o cliente pode sofrer alterações significativas no estado hidreletrolítico. Por conseguinte,  indica­se a
realização de cuidadoso monitoramento. O débito a partir do cateter urinário (acoplado a um sistema de drenagem
fechado) é medido a cada hora. São administradas soluções intravenosas com base no volume urinário e nos níveis
séricos de eletrólitos, e de acordo com a prescrição do médico. A hemodiálise pode ser necessária no período pós­
operatório  para  manter  a  homeostasia  até  que  o  rim  transplantado  esteja  funcionando  bem.  Pode  ser  também
necessária se houver sobrecarga hídrica e hiperpotassemia. Após  transplante  renal bem­sucedido, o dispositivo de
acesso vascular pode coagular,  possivelmente devido a uma melhor  coagulação com o  retorno da  função  renal. O
acesso vascular para a hemodiálise é monitorado para assegurar a sua permeabilidade e avaliar qualquer evidência
de infecção.
Boxe 
54.15
Rejeição do transplante renal e infecção
 
A rejeição e a falha do enxerto renal podem ocorrer em 24 h (hiperaguda), em 3 a 14 dias (mais comumente aguda) ou depois de muitos anos (mais comumente
crônica). Não é raro que a rejeição ocorra durante o primeiro ano após o transplante.
Detecção da rejeiçãoA ultrassonogra�a pode ser utilizada para detectar um aumento do rim; a biopsia renal percutânea (mais con�ável) e as técnicas radiográ�cas são utilizadas para
avaliar a rejeição do transplante. Quando o organismo rejeita o rim transplantado, o cliente precisa voltar para a diálise. O rim rejeitado pode ou não ser removido,
dependendo do momento em que ocorre a rejeição (aguda vs. crônica) e o risco de infecção, se o rim for mantido em posição.
Infecção potencial
Cerca de 75% dos receptores de transplante renal apresentam pelo menos um episódio de infecção no primeiro ano após o transplante, devido à terapia
imunossupressora. Os agentes imunossupressores usados no passado tornavam o receptor de transplante mais vulnerável às infecções oportunistas (candidíase,
citomegalovírus, pneumonia por Pneumocystis) e à infecção por outros vírus, fungos e protozoários relativamente não patogênicos, podendo constituir um
importante risco. A terapia imunossupressora, como a ciclosporina, reduziu a incidência de infecções oportunistas, visto que ela exerce seus efeitos de modo seletivo,
preservando as células T, que protegem o cliente contra infecções potencialmente fatais. Além disso, a terapia imunossupressora combinada e o melhor cuidado
clínico dispensado produziram taxas de sobrevida de 1 ano do cliente, as quais se aproximam de 100%, e uma sobrevida do enxerto, que ultrapassa 90%. Todavia, as
infecções continuam sendo uma importante causa de morte em todos os momentos para os receptores de transplante de rim (Ding, 2010).
Abordagem das preocupações psicológicas
A  rejeição de um  rim  transplantado  é  objeto de grande preocupação para  o  cliente,  a  família  e  a  equipe de  saúde
durante muitos meses. O medo  da  rejeição  do  rim  e  as  complicações  da  terapia  imunossupressora  (síndrome  de
Cushing, diabetes melito, fragilidade capilar, osteoporose, glaucoma, cataratas, acne, nefrotoxicidade) exercem um
enorme  estresse  psicológico  sobre  o  cliente. A  ansiedade  e  a  incerteza  sobre  o  futuro  e  o  difícil  ajuste  após  o
transplante constituem, com frequência, fontes de estresse para o cliente e a sua família.
Uma  importante  função  de  enfermagem  consiste  em  avaliar  o  estresse  e  a  habilidade  de  enfrentamento  do
cliente. A enfermeira utiliza cada visita ao cliente para determinar se ele e a sua família apresentam habilidades de
enfrentamento  efetivas  e  para  verificar  se  o  cliente  está  aderindo  ao  esquema medicamentoso  prescrito.  Quando
indicado ou solicitado, a enfermeira encaminha o cliente para aconselhamento.
Monitoramento e manejo de complicações potenciais
O cliente que  se  submete  a  transplante  renal  corre  risco das  complicações pós­operatórias  que  estão  associadas  a
qualquer  procedimento  cirúrgico. Além  disso,  a  condição  física  do  cliente  pode  estar  comprometida,  devido  aos
efeitos da  insuficiência renal de  longa duração e seu  tratamento. Por conseguinte, a avaliação cuidadosa quanto às
complicações  relacionadas com a  insuficiência  renal e aquelas associadas à uma cirurgia de grande porte constitui
um aspecto importante do cuidado de enfermagem. Os exercícios de respiração, a deambulação precoce e o cuidado
da incisão cirúrgica são aspectos importantes do cuidado pós­operatório.
Podem ocorrer ulceração GI e sangramento induzido por corticosteroides. Pode ocorrer colonização fúngica do
trato GI  (particularmente da boca)  e  da bexiga  em consequência da  terapia  com corticosteroides  e  antibióticos. O
monitoramento  rigoroso  do  cliente  e  a  notificação  do médico  sobre  a  ocorrência  dessas  complicações  constituem
intervenções  de  enfermagem  importantes.  Além  disso,  o  cliente  é  monitorado  rigorosamente  quanto  a  sinais  e
sintomas de insuficiência suprarrenal se o tratamento tiver incluído o uso de corticosteroides.
Promoção dos cuidados domiciliar e comunitário
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Orientação do cliente sobre autocuidados. A enfermeira trabalha estreitamente com o cliente e a sua família para
assegurar que eles compreendam a necessidade de  terapia  imunossupressora contínua, conforme prescrição. Além
disso, o cliente e a sua família são instruídos a avaliar e relatar o aparecimento de sinais e sintomas de rejeição de
transplante, infecção ou efeitos adversos significativos do esquema imunossupressor. Incluem diminuição do débito
urinário,  ganho  de  peso,  mal­estar,  febre,  angústia  respiratória,  hipersensibilidade  sobre  o  rim  transplantado,
ansiedade, depressão, alterações nos hábitos alimentares e de consumo de  líquidos, ou outros hábitos e alterações
da  pressão  arterial.  O  cliente  é  instruído  a  informar  os  outros  profissionais  de  saúde  (p.  ex.,  dentista)  sobre  o
transplante renal e o uso de agentes imunossupressores.
Cuidados  contínuos.  O  cliente  precisa  saber  que  o  cuidado  de  acompanhamento  depois  do  transplante  é  uma
necessidade  permanente.  São  dadas  orientações  individuais  verbais  e  por  escrito  sobre  a  dieta,  os medicamentos,
líquidos, pesagem diária, medições diárias da urina, controle do equilíbrio hídrico, prevenção da infecção e rejeição
crônica,  retomada  das  atividades  e  prevenção  de  esportes  de  contato  nos  quais  o  rim  transplantado  pode  ser
lesionado.  Devido  ao  risco  de  outras  complicações  potenciais,  o  cliente  é  acompanhado  rigorosamente  por  uma
equipe  de  saúde  que  inclui  nefrologista,  cirurgião  de  transplante,  coordenador  ou  enfermeira  de  transplante,
assistente social e nutricionista. Os medicamentos são frequentemente obtidos em uma farmácia ou na farmácia do
hospital onde foi realizada a cirurgia para transplante com a finalidade de controle de qualidade. O acompanhamento
com médicos da equipe do  transplante  será  inicialmente  realizado 1 vez/semana por ocasião da alta hospitalar  e  a
intervalos maiores  com o  passar  do  tempo. Exames  laboratoriais  também devem  ser  obtidos  e  acompanhados  de
modo continuado para monitorar a função renal.
A  doença  cardiovascular  constitui  a  principal  causa  de  morbidade  e  de  mortalidade  depois  do  transplante,
devido,  em parte,  à  idade  crescente dos  clientes  com  transplantes. Outro problema é  a  possibilidade de neoplasia
maligna; os clientes que recebem terapia imunossupressora a longo prazo correm maior risco de cânceres do que a
população em geral. A enfermeira lembra ao cliente a  importância da promoção da saúde e da triagem da saúde, e
fornece  informações  sobre  grupos  locais  de  apoio  de  transplante  no  hospital  de  transplante  ou  por  meio  da
organização de obtenção de doadores.
A  American  Association  of  Kidney  Patients  e  a  NKF  (listada  na  seção  Recursos  deste  capítulo)  são
organizações  sem  fins  lucrativos,  que  atendem  às  necessidades  de  indivíduos  com  doença  renal.  Esses  grupos
podem  fornecer muitas  sugestões valiosas  para que  clientes  e  seus  familiares  aprendam a  lidar  com a diálise  e  o
transplante.
TRAUMATISMO RENAL
Os rins são protegidos pela caixa torácica e pela musculatura das costas, posteriormente, e por um coxim da parede
do abdome e vísceras, anteriormente. Os rins são altamente móveis e estão fixados apenas no pedículo renal (haste
de  vasos  sanguíneos  renais  e  ureter).  Em  caso  de  lesão  traumática,  os  rins  podem  ser  arremessados  contra  as
costelas inferiores, resultando em contusão e ruptura. As fraturas de costelas ou as fraturas do processo transverso
das  vértebras  lombares  superiores  podem estar  associadas  a  contusão ou  laceração  renal. O não uso de  cintos  de
segurança  contribui  para  a  incidência  de  traumatismo  renal  em  colisões  de  veículos  automotores. Até  80%  dos
clientes com traumatismo renal apresentam lesões associadas de outros órgãos internos (Miller­Graziano, 2011).
As lesões podem ser fechadas (colisões de automóveis e motocicletas, quedas,  lesões desportivas, agressões)
ou penetrantes  (feridas porarma de  fogo,  arma branca). O  traumatismo  renal  fechado  responde por 80 a 90% de
todas  as  lesões  renais;  o  traumatismo  renal  penetrante  é  responsável  pelos  10  a  20%  restantes  (Counts,  2008;
USRDS, 2011).
O traumatismo renal fechado é classificado em um de quatro grupos, da seguinte maneira:
Contusão: equimoses ou hemorragias sob a cápsula renal; cápsula e sistema coletor intactos.
Laceração menor: ruptura superficial do córtex; a medula renal e o sistema coletor não estão acometidos
Laceração  significativa:  ruptura  do  parênquima  que  se  estende  no  córtex  e  na  medula,  acometendo,
possivelmente, o sistema coletor