Aula 1 (Luiz Flávio)- Bócios Tóxicos

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Adenoma Tóxico/Bócio Tóxico Multinodular .
- Paciente com aumento da tireóide difuso ou nodular, associado a uma tireotoxicose com uma hiperprodução hormonal- como fazer o manejo desse tipo de paciente? 
- Se apresentam com aumento da tireoide e nódulos tireoidianos, e uma tireotoxicose.
- Paciente com hipertireoidismo associado ao bócio. 
 
· Tireotoxicose: aumento da síntese de produção dos hormônios tireoidianos. TSH abaixo do nível da normalidade. 
· 2% das mulheres e 0,2% dos homens 
· Causas: bócio difuso (Graves- doença autoimune, na qual terá um estímulo aumentado em toda a tireóide; o anticorpo anti receptor do TSH aumentado, o anticorpo irá estimular a tireóide ter uma maior síntese, o que estimula um aumento difuso da glândula) ou adenoma tóxico (nódulo hiperfuncionante- que produz muito hormônio, que repercute em clínica de tireotoxicose desse paciente; terá um nódulo, em que o TSH estará suprimido). 
· Quadro Clínico: taquiarritmias atriais (FA) (paciente com TSH suprimido- investigar a causa?), perda ponderal, IC risco de osteoporose 
- Produtos do hiperestímulo dos hormônios tireoidianos no núcleo celular que aumenta a atividade geral metabólica do corpo. 
- Aumento do hábito intestinal, muitas vezes, indo muitas vezes ao banheiro; intolerância ao calor, quadros de ansiedade, distúrbios psiquiátricos, agitação. 
· Sintomas compressivos (bócios aumentados) - sinal Pemberton (pede para o paciente levantar os membros, que faz aquela pletora de face; quando levanta os membros, terá uma compressão do bócio com os vasos ficará com a face apresentando uma pletora facial) e sinal de marañon (colocar os dois membros para cima e, o paciente terá toda uma congestão venosa no lado do pescoço). 
- Outras queixas que o paciente pode ter quando tem bócios muito aumentados, os sintomas compressivos comuns que pode-se apresentar é o paciente ter queixa de ortopneia, dispneia, dispneia com piora ao decúbito lateral do lado que tem o nódulo, disfagia; alguns casos extremos, o paciente pode ter alterações no plexo simpático cervical. 
- Aumento da tireoide associado ao aumento da função, tanto estrutural como hormonal. 
Observação: paciente com bócio com TSH normal ou aumentado faz a investigação através da punção e essa punção será de acordo com o US. Diferente do que ocorre com uma diminuição de TSH, que o primeiro exame que faz é uma cintilografia de tireoide, que dá o iodo radioativo, se aquele nódulo for um nódulo hiperfuncionante, o nódulo terá uma hipercaptação desse iodo. 
· Diminuição do TSH (ATA): tratamento individualizado (avalia uma série de condições do paciente para propor o melhor tratamento possível desse nódulo/bócio difuso)- 
· Radiodoterapia: pacientes com bócios não muito volumosos, que não estão causando sintomas compressivos; pacientes que podem ter muita comorbidade, onde a cirurgia não é viável, alguma doença de base, pacientes debilitados. 
· Pacientes não candidatos a cirurgia: solução oral ou cápsulas de iodeto de Na 131, o resultado será - 
· Destruição do adenoma em 6-18 semanas → é mais lento do que na cirurgia, e em alguns casos não há resposta. 
· Ameniza o hipertireoidismo e reduz o adenoma (diminui o volume do nódulo). 
 - Ameniza a hiperprodução de hormônios. 
· Contra- indicação: gravidez (é uma droga que atravessa a placenta - destrói a tireóide da criança) e amamentação. Planos de gravidez em 6 meses. Ca tireóide (iodo radioativo no câncer dá após a cirurgia, não se trata o nódulo). 
· Cirurgia: 
· Pacientes com bócios “grandes” (>80g), sinais compressivos, rápida redução para eutireoidismo (função tireoidiana normal), câncer coexistente (ou hiperparatireoidismo primário), ausência de resposta a medicação. 
- Pós operatório imediato tem uma função tireoidiano corrigida.
- Pacientes que têm associado ao hipertireoidismo também têm hiperparatireoidismo. 
· Nódulos grandes tem expressiva redução após iodo, porém nódulos não autônomos não têm redução e se calcificam com o tempo gerando suspeitas para o radiologista. 
- Os tratamentos disponíveis vão depender se é um adenoma único, bilateral ou se o aumento é difuso da glândula tireoidea. 
· Tireoidectomia Total (remover toda a glândula): pacientes com nódulos contralaterais - pacientes com nódulos nos dois lados da glândula ou pacientes que têm nódulos suspeitos para câncer de tireoide. 
· Tireoidectomia Near Total: deixar 100g de tecido tireoideano, retirar quase toda a glândula para tratar esse hipertireoidismo. 
· Vantagens da cirurgia - Correção Rápida do Hipertireoidismo: estudo retrospectivo → resolução em 1 mês após tratamento cirúrgico em 96% e 6% com radioiodo. Radioiodo → 84% em 5 meses. 
- Quando precisa de uma correção rápida do hipertireoidismo, a melhor opção é a cirurgia, desde que o paciente apresente condições clínicas para tal cirurgia. 
· Adenoma tóxico sem evidência de nódulo contralateral - nódulo somente em um lado da glândula. 
· Opção de lobectomia e istmectomia → retira somente um lado da tireoide. 
· Crianças e adolescentes, nódulos não- funcionantes coexistentes (juntos- tireoidectomia total). 
- O iodo radioativo pode aumentar o risco de câncer de tireoide. 
· Avaliação pré operatória (pois o paciente estará em estado de hipertireoidismo): 
· Tapazol (droga antitireoidiana → para restabelecer os níveis de hormônio para poder operar) até eutireoidismo. 
· Paciente idosos e com doença de base cardiovascular. 
· Hipotireoidismo leve - 10 mg por dia 
· Hipert. severo - 20 a 30 mg/dia 
· Suspender no pós- operatório imediato (após a cirurgia tem uma diminuição importante na produção de hormônios da tireoide). Em iodoterapia (após a cirurgia), suspender 3 dias depois. 
· Iodeto de Potássio (age na tireoide e “enxuga” a tireóide - reduz o aumento de vascularização tireoidiana) - sete a dez dias antes da cirurgia. Diminuição do fluxo intraglandular. Iodeto de potássio 50 mg/gota - 1 gota 3x por dia ou solução de Lugol 6 mg/gota - 5 a 10 gotas 3x por dia. 
- É importante um cardiologista avaliar esse paciente.
- A tireóide com hipertireoidismo que geralmente está muito vascularizada, é muito friável, sangra muito; quando dá o iodeto de potássio, essa tireoide já estará um pouco mais “enxuta”, diminui o sangramento no nível intra-operatório, ficando mais fácil para operar. 
- Cuidado ao manipular o lugol, pois, as vezes, pode fazer uma solução mais forte e o lugol pode queimar a faringe do paciente. 
· Tionamidas (tratamento farmacológico de manutenção/é uma droga antitireoidiana; elas agem diminuindo ação do hormônio que é produzido pela tireoide): medo de exposição à radiação e anestesia geral (contraindicação para cirurgia com anestesia geral) ou complicações cirúrgicas. Informar mulheres jovens dos efeitos teratogênicos das tionamidas. 
· Controle Sintomático 
- Além de diminuir o hormônio tireoidiano, tem que tratar os sintomas (a maioria relacionado ao aparelho cardiovascular). 
· Beta Bloqueadores - atenolol 25 a 50 mg/dia. 1x ao dia e seletividade beta1. 
· Descontinuar após normalização do TSH 
- Dá até a estabilização. 
- Corrigir essas arritmias.