Sistema sensitivo e Nervos perifericos

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Sensibilidade
❖ Considerações iniciais
➢ Definição
■ O sistema sensitivo é considerado a interface entre o
indivíduo e o meio externo (meio ambiente).
❖ Sherrington (tipos de sensibilidade)
➢ Exteroceptiva (meio externo)
■ Frio, calor, dor, tato ...
➢ Proprioceptiva (posição no espaço)
■ Sentado, em pé, deitado ...
➢ Enteroceptiva (meio interno)
■ Alterações de vísceras ....
❖ Divisão clínica
➢ Sensibilidade superficial
■ Tato
■ Dor
■ Temperatura
➢ Sensibilidade profunda
■ Vibração
■ Propriocepção
❖ Anatomia / Fisiologia
➢ Do estímulo sensitivo à percepção
■ Longo caminho
■ Estímulo no receptor
● Impulso conduzido pelo nervo periférico
◆ Passa pelo plexo
➢ Entra na medula pela raiz dorsal
■ Ascende no tratos medulares até o tálamo
● Do tálamo, segue para o córtex
(reconhecimento)
■ O objetivo da anamnese/exame físico é buscar sinais
que apontem a topografia (localização) da lesão.
➢ Receptores
■ Terminações nervosas livres
■ Receptores encapsulados
● Pele: Corpúsculo de Pacini, Meissner’s
● Tendão: Órgão tendinoso de Golgi (propriocepção)
● Músculo: Fuso intramuscular (propriocepção)
■ Reconhece o estímulo físico/ químico e transforma
em estímulo elétrico
➢ Sistema nervoso periférico
■ O estímulo segue pelos nervos periféricos
● Fibras aferentes (sensitivas)
● Fibras eferentes (motoras)
● Fibras autonômicas
■ Velocidade depende do calibre / mielina
● Fibras grossas e mielinizadas
◆ Rápida condução
◆ Fuso muscular / órgão tendinoso de Golgi
(responsáveis pela propriocepção)
➢ Propriocepção
➢ Ataxia sensitiva
◆ Sensibilidade profunda
◆ Deficiência de B12 compromete esse tipo de
fibra
● Fibras finas e amielínicas
◆ Condução lenta
◆ Tato e dor
◆ Sensibilidade superficial
◆ Diabetes compromete esse tipo de fibra
■ Qual a importância?
● Existem doenças que acometem preferencialmente
alguns tipos de fibra.
● Território de inervação (diferente da região de
dermátomos)
● A lesão do nervo específico leva ao acometimento
de uma determinada área.
➢ Plexo
● Emaranhado de nervos
➢ Raiz dorsal
■ Cada raiz corresponde a um
segmento medular
■ Responsável pela sensibilidade
■ Dermátomo
● Cada segmento tem representação cutânea
● Território de um segmento medular/raiz dorsal
➢ Sistema nervoso central
■ Medula espinhal
● Tratos ascendentes
◆ Sensibilidade superficial (dor/temp.)
➢ Cruza linha média já na entrada da medula
➢ Trato espinotalâmico ( anterior)
➢ O lado lesado então será o oposto
◆ Sensibilidade profunda (vibração/ propriocep.)
➢ Cruza linha média no tronco
➢ Cordão posterior (grácil/cuneiforme)
➢ O lado lesado (se for na medula) será o
mesmo
■ Tálamo
● Estação de retransmissão
● Cruza o trato referente a sensibilidade profunda
■ Córtex somatossensitivo
● Giro pós-central (Córtex
parietal)
● Distribuição
somatotópica (cada local
do córtex é responsável
por alguma estrutura do
corpo)
● Região medial
◆MMII
◆ Art. cerebral anterior
● Região lateral
◆ Face e MMSS
◆ Art. cerebral média
◆ Tato - estereognosia
➢ Contexto clínico
■ O padrão de sintomas depende do local lesionado
● Anamnese
■ O padrão de sinais depende do local
● Exame físico
❖ Exame da sensibilidade
➢ Etapa difícil e subjetiva do exame neurológico
➢ Quais os objetivos?
■ Identificar se existe alteração da sensibilidade
■ Identificar a modalidade afetada
● Superficial e/ou profunda
■ Identificar a distribuição/território acometidos
➢ Tentar estabelecer, junto com outras alterações, a
topografia da lesão!
➢ Instrumentos
■ Algodão/ gaze ( tato superficial)
■ Instrumentos pontiagudo (palito de dente) - Dor
■ Tubos com líquidos (quente/frio) - temperatura
■ Diapasão 128 Hz (frio e vibração)
➢ Semiotécnica
■ Olhos fechados
■ Identificar o estímulo (Sentiu?)
■ Caracterizar o estímulo ( O que é?)
● Toque/ doloroso/ vibração
■ Comparar os lados (buscando assimetria)
● Perguntar: “São parecidos?” ( Evitar perguntar:
“São iguais?” ou “Qual o mais forte?”)
■ Comparar proximal com distal (buscando gradiente)
● Lesão no nervo normalmente acomete primeiro
distal e vai aproximando.
■ Sensibilidade superficial
● Algodão/ gaze ( tato superficial)
● Instrumentos pontiagudo (palito de dente) - Dor
● Tubos com líquidos (quente/frio) - temperatura
● Tentar desenhar grosseiramente os territórios de
inervação
● Registrar as áreas de alterações
■ Sensibilidade profunda
● Vibração
◆ Colocar o diapasão em proeminências ósseas
◆ Iniciar distalmente e progredir caudo-cranial
➢ Hálux -> maléolo -> crista tibial -> crista
ilíaca
➢ IFD -> IFP -> proc. est. ulnar -> epicôndilo
-> acrômio
➢ Processos espinhosos da coluna vertebral
◆ O ideal é que o paciente sinta a vibração até o
final e se coincidir com a vibração sentida no
polegar do examinador é normal.
➢ 15 segundos a 25 segundos
● Propriocepção
◆Mobilizar as articulações e perguntar a posição
final ao paciente
➢ MMII - hálux
➢ MMSS - IFD ou IFP
◆ Apreender pela lateral
◆ Iniciar distalmente e progredia caudo-cranial
➢ Se a articulação mais distal estiver normal
não precisa fazer nas articulações proximais
deste membro.
➢ Se a articulação mais distal estiver
comprometida, deve-se continuar nas
articulações subsequentes no sentido
caudo-cranial até a articulação que estiver
normal
◆ Sinal de Romberg
➢ Pede ao paciente para fechar o olho, com os
pés juntos e em pé.
➢ Positivo: cai quando fechar o olho
■Lesão vestibular - cai para o lado lesado
■Proprioceptivo - cai para qualquer lado
➢ Negativo: não cai.
➢ Inconclusivo: cai com o olho fechado
■ Sensibilidade cortical
● Avaliar o reconhecimento específico do estímulo
❖ Local de acometimento
➢ Lesão cerebral / talâmica
■ Hemicorpo
● Contralateral
■ Exemplos
● AVC
● Tumor cerebral
➢ Lesão medular
■ Aumento dos reflexos
■ Nível sensitivo
■ Exemplos
● Trauma raquimedular
● Tumor medular
● Lesão inflamatório
➢ Lesão de raiz
■ Dermátomo
■ Exemplos
● Hérnia de disco
● Infecções (Zoster)
➢ Lesão de plexo
■ Vários territórios
■ “Aleatório”
■ Vai afetar a motricidade também
■ Exemplos
● Trauma
● Neoplasias
● Lesões inflamatórias
➢ Lesão do nervo periférico
■ Diminuição dos reflexos
■ Mononeuropatia
● Um único nervo
● Território específico
● Exemplo
◆ Compressão
■ Mononeuropatia múltipla
● 2+ nervos
● Territórios específicos
● Exemplo
◆ Hanseníase
◆ Vasculites
■ Polineuropatia
● Acometimento difuso
◆ Primeiro acomete os nervos mais longos
(extremidades)
● Comprimento-dependente
● Padrão em botas e luvas
● Exemplo
◆Muitas doenças
➢ Diabetes
➢ Doença renal crônica
➢ Doença hepática