Bioquimica clinica parte 1

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Prof. Dr. Caio Maurício Mendes de Cordova
BIOQUÍMICA CLÍNICA I
Programa: Módulo 1
1. Glicose, HbA1 e Diabetes Mellitus
2. Lipídeos e dislipidemias
3. Equilíbrio Ácido Base
4. Equilíbrio Hidroeletrolítico
5. Distúrbios ósseos: cálcio, fósforo e magnésio
Prof. Dr. Caio Maurício Mendes de Cordova
BIOQUÍMICA CLÍNICA
Programa: Módulo 2
27/02/2010 • Sábado • 9:00 às 12:00h
6. Líquidos Extra-vasculares
7. Função Renal, compostos nitrogenados não protéicos
8. Enzimas I: Função pancreática
9. Enzimas II: Função hepática, bilirrubina, albumina, cirrose
10. Enzimas III: Função muscular e função cardíaca
Prof. Dr. Caio Maurício Mendes de Cordova
BIOQUÍMICA CLÍNICA
Programa: Módulo 3
23/04/2010 • Sexta-feira • 18:30 às 21:30h
11. Hormônios I: Adrenais
12. Hormônios II: Gonadais
13. Hormônios III: Tireóide
15. O laboratório em geriatria
16. Gravidez e desenvolvimento fetal
17. Noções de avaliação de métodos analíticos
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1. Carbohidratos
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Caso 1.1
� Uma mulher de 37 anos de idade foi admitida no 
hospital com sintomas recorrentes de fraqueza, confusão 
e desorientação. Ela tinha uma longa história de 
problemas psiquiátricos, incluindo várias admissões 
hospitalares por causa de comportamento suicida e 
paranóia. Esquizofrenia crônica havia sido o diagnóstico 
prévio. Nas semanas anteriores à admissão hospitalar 
ela era observada cambaleando, como se estivesse 
embriagada.
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Caso 1.1 - Resultados laboratoriais
� Hematologia V. R.
Hematócrito 40% 37-48
Hemoglobina 14 g/dL 12-16
Leucócitos 8.200/mm3 4.300-10.800
Plaquetas 215.000/mm3 150.000-350.000
Diferencial normal
� Urinálise normal
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Caso 1.1 - Resultados laboratoriais
� Bioquímica
Glicose 35 mg/dl (70-110)
Uréia 12 mg/dL (9-45)
Cálcio 9,2 mg/dL (8,5-10,5)
Fósforo 3,6 mg/dL (3,0-4,5)
Bilirrubina Total 0,8 mg/dL (0,1-1,0)
Proteínas totais 7,6 g/dL (6,0-8,4)
Na+ 138 mmol/L (135-146)
K+ 4,2 mmol/L (3,5-5,0)
Cl- 104 mmol/L (108-118)
HCO3- 24 mmol/L (21-28)
Álcool no sangue:negativo
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Caso 1.1
� Jejum: 65 mg/dL
� 30 min. 120 mg/dL
� 1 h. 118 mg/dL
� 2 hs. 110 mg/dL
� 3 hs. 106 mg/dL
� 4 hs. 56 mg/dL
� 5 hs. 53 mg/dL
No segundo dia de internação, um teste de tolerância a 
glicose de 5 hs foi realizado com os seguintes resultados:
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Caso 1.1
� Glicose: 32 mg/dL (70-110)
� Insulina: 63 µU/mL (6-26)
� Cortisol: 30 µg/dL (5-25)
No terceiro dia de internação, um jejum de 24 hs. foi realizado e 
os níveis de glicose foram medidos novamente. Depois do jejum 
de 24 hs., glicose, insulina e cortisol foram dosados no sangue, 
com os seguintes resultados: 
A paciente apresentava confusão moderada e transpiração, que 
melhorou após infusão de glicose a 50%. 
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Caso 1.1 - Questões
� A) Quais são as principais causas de hipoglicemia, 
qual o seu mecanismo fisiopatológico, quais 
testes laboratoriais podem contribuir no 
diagnóstico diferencial, e de que forma ?
� B) Dê uma explicação plausível para os sintomas 
da paciente em questão, e por que o clinico 
solicitou o teste de tolerância à glicose de 5 hs. 
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Caso 1.1 - B
HipoglicemiasHipoglicemias
� Glicemia < 50 mg/dl (pode variar)
� Hipoglicemia reativa
� excesso de insulina ou hipoglicemiantes (hipoglicemia 
artificial)
� Ingestão de etanol
� Indivíduos com cirurgia gastrointestinal (hipoglicemia 
pós-prandial)
� Hipoglicemia espontânea: 
�� InsulinomasInsulinomas
� outros tumores
� disfunção hepática
� deficiência de glicocorticóides
� sepse
� Diagnóstico laboratorial
� Glicemia em jejum (até 48 hs.), curva glicêmica após 5 
hs., dosagem de insulina ou peptídeo C
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Caso 1.1 - B
Hipoglicemias – Cuidado !!!
� Glicemia baixa por erro ou interferente:
� Soro não separado do coágulo
� Redução de ao menos 3% por hora (dependente da
temperatura)
� Plasma com NaF não refrigerado após 4 hs
� Plasma heparinizado
� Soro com EDTA
� Paciente Diabético recém infundido com 
insulina
� Lipemia importante
� Icterícia importante
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Caso 1.1 - B
Hipoglicemias – Cuidado !!!
� Métodos de dosagem:
� Glicose Oxidase – Trinder (H2O2) - colorimétrico
� Específico para Beta-D-glicose
� Vit. C (30’ – 37ºC)
� Bilirrubina, ácido úrico (oxidáveis)
� Hexoquinase (NADPH) - UV
� Mais específico
� Menos interferência
� Glicose Desidrogenase (NADH) - UV
� D-xilose
� D-manose
� Geralmente em níveis insignificantes
� Melhor precisão e sensibilidade
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Caso 1.1 - C
Sintomas da paciente:
� longa história de problemas psiquiátricos
� várias admissões em hospitais psiquiátricos 
� comportamento suicida 
� paranóia
� Diagnóstico ?
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Caso 1.2
� Um indivíduo com 45 anos de idade procurou seu médico para fazer 
exames de rotina. O paciente apresentava 112 kg e 1,88 de altura, 
com acúmulo de gordura principalmente na região abdominal. Relatou 
ser ex-atleta, jogador de basquete amador por cerca de 15 anos. 
Sedentário nos últimos anos, ultimamente reclamava de muita sede, 
tendo que ingerir até 2 litros de líquido durante a noite. Nos exames 
laboratoriais, apresentou os seguintes resultados séricos: glicose 323 
mg/dL, uréia 41 mg/dL; creatinina 1,25 mg/dL; e no exame parcial de 
urina apresentou glicosúria (+++). O paciente foi diagnosticado pelo 
médico como tendo Diabetes Mellitus tipo II. Ele foi aconselhado a
uma re-educação alimentar, com dieta restrita em açúcares refinados, 
e a voltar a praticar exercícios físicos com regularidade, após 
avaliação por um médico cardiologista. Na consulta de retorno, após 
30 dias, com nova requisição de exames laboratoriais, apresentou 
glicose sérica de 140 mg/dL. O paciente seguiu a dieta recomendada 
com exercícios físicos regulares, e após 60 dias da primeira consulta, 
apresentou glicose sérica de 132 mg/dL. 
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Caso 1.2 - Questões
� A) Como são classificados os distúrbios 
que levam à hiperglicemia 
� B) Qual é o seu mecanismo 
fisiopatológico 
� C) Quais são os critérios laboratoriais 
para o diagnóstico 
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Caso 1.2 - A
HiperglicemiasHiperglicemias: Diabetes Mellitus (7-8% prev.)
� Classificação (National Diabetes Data Group):
� Tipo I, Imuno-dependente (IDDM)
� Deficiência absoluta na produção de insulina
� Destruição das células beta
� Fatores genéticos:HLA DR-3 ou DR-4 (95%), 
DR-3 + DR-4 (60%)
� HLA B-8: 3x maior o risco de ter filho diabético
� HLA B-8 + B-15: risco 10x maior (um pai
diabético: risco é de 5%; os dois pais: 10-25%)
� Outros genes ? (cadeias pesadas das 
imunoglobulinas, o gene da insulina)
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DM Tipo I (cont.)
� Autoimunidade
� Acs anti-citoplasma de cels. Beta
� Acs anti-superfície das cels das ilhotas
� Acs anti-insulina
� Acs anti-receptor, etc.
� Uso na deteção precoce?
� Fatores ambientais
� Infeccçõs virais: caxumba, coxsakie vírus 4
� Características: 
� Início abrupto dos sintomas
� Normalmente inicia na juventude (Diabetes 
Juvenil)
� Corresponde a cerca de 10% dos casos de 
Diabetes
4
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Diabetes Mellitus (cont.)
�Tipo II, Não-Imuno-dependente (NIDDM)
� Secreção inadequada de insulina por defeito na célula beta
� Resposta inicial escassa
� Resposta tardia normal, diminuída ou aumentada
� Resistência periférica à ação da insulina
� Produção de insulinas anormais
� Clivagem incompleta da pró-insulina
� Antagonistas circulantes (cortisol, glucagon, Acs. Anti-
insulina, Acs. Anti-receptores)
� Defeitos no receptor
� Defeitos pós-receptor
� Heridetariedade: grande influência, fatores desconhecidos
� Fatores ambientais: obesidade, dieta, sedentarismo, stress
� Corresponde a ~90% dos casos
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Diabetes Mellitus(cont.)
�Diabetes secundárias
� Doenças pancreáticas ou endócrinas, uso de 
certos hormônios, drogas ou agentes químicos, 
síndromes genéticas, desnutrição
�DM gestacional
� Desenvolvimento de DM durante a gravidez
� Níves normais após o parto: monitorar
�Intolerância parcial à glicose
� Níveis de glicose limítrofes
� Risco de desenvolver DM
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Caso 1.2 - C
� Diagnóstico Laboratorial
� Glicemia em jejum (10-16 hs.)
� Normal: 70-110 mg/dl
� > 126 mg/dl em 3 amostras: diagnóstico de DM (1997)
� 2003: < 100 mg/dL normal
� Glicosúria
� Triagem
� Controle da insulinoterapia ⇒ glicemia capilar
� Glicemia pós-prandial
� 2 hs. após refeição com cerca de 100 g de carboidratos
� > 200 mg/dl : diagnóstico de DM
� Difícil de controlar a dose, o tempo para consumir a 
refeição e a absorção
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Diagnóstico Laboratorial (cont.)
�Glicemia pós-sobrecarga
� 2 hs. após ingesta de 75 ou 100 g. (gestante) de glicose
� Gestante: 1 h. após 50 g. (2 etapas)
� > 200 mg/dl : diagnóstico de DM
� Entre 126-200 mg/dl: duvidoso
�Curva glicêmica, Teste Oral de Tolerância à
Glicose (TOTG)
� Atividade física não limitada e dieta com 150 g. de 
carboidratos por dia
� Jejum de 10-16 hs. ⇒ dose de 75 g. de glicose (adultos), 100 
g. (gestantes), 1,75g/Kg de peso (crianças)
� Glicemia em T0, 30, 60, 90 e 120 min.
� Gestante: T0, 60, 90, 120 e 180 min.
� > 200 mg/dl em 60 min. e em outra amostra anterior: 
diagnóstico de DM
�Teste de tolerância à glicose intravenosa: 
� 0,5 g/Kg de peso
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Glicemia capilar x glicosímetro
Cordova et al 2009, J. Bras Patol. Med. Labol.45(5) 
Glicemia capilar – glicosímetroG
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Glicemia capilar x glicosímetro
Cordova et al 2009, J. Bras Patol. Med. Labol.45(5) 
Glicemia venosa (sangue total) – glicosímetro
G
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Glicemia capilar x glicosímetro
Cordova et al 2009, J. Bras Patol. Med. Labol.45(5) 
Glicemia capilar – glicosímetro
G
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Glicemia capilar x glicosímetro
� Observações
� Pior correlação nos normoglicêmicos
� Depende da marca do glicosímetro
Cordova et al 2009, J. Bras Patol. Med. Labol.45(5) 
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HOMA
� Homeostasis Model Assessment
� Estima, na forma de % da população de referência:
� 1. Função das células beta (%B) 
� HOMA-B = [20 x insulinemia (mU/mL)] / [glicemia mg/mL X 0.05551) - 3,5] 
� 2. Sensibilidade à insulina (%S) 
� Normal: até 3,5 em homens e 3,9 nas mulheres
� 3. HOMA-IR = [Insulina (mU/mL) x glicemia mg/dL X 
0.05551)] / 22,5
Diabetologia 1985; 28(7): 412-9 
Diabetes Care 1998; 21: 2191-92 – HOMA2
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HOMA 1
DIABETES CARE, VOLUME 27, NUMBER 6, JUNE 2004
↑ Glicose
↓ Insulina
↑ Glicose
↑ Insulina
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HOMA 2
DIABETES CARE, VOLUME 27, NUMBER 6, JUNE 2004
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HOMA 2
HOMA-2 Calculator
http://www.dtu.ox.ac.uk/index.php?maindoc=/HOMA/index.php
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HOMA
� Aplicações
� Avaliação da função da célula Beta ao longo 
do tempo;
� Normal
� Intolerância a glicose
� DM (tipo 2)
� Início do tratamento: aumenta HOMA-%B 
por ação da droga;
� HOMA-%B deve ser sempre avaliado junto 
com HOMA-IR
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Caso 1.3
� Uma paciente com 65 anos de idade, diagnosticada com Diabetes 
Mellitus tipo II há 03 anos, vai ao endocrinologista para 
acompanhamento de rotina. Apos requisição dos exames 
laboratoriais, apresentou os seguintes resultados: glicemia em jejum 
= 132 mg/dL, HbA1c por HPCL = 8,20%. Relatava consumo 
moderado de doces, pois sempre que ia ao supermercado acabava 
comprando tortas e outras guloseimas para o filho mais novo, ainda 
morando com os pais. Seu filho mais velho, quando soube dos 
resultados laboratoriais, queixou-se com a mãe sobre seu 
comportamento, alertando-a sobre os riscos da falta de controle dos 
níveis séricos da glicose. No retorno ao médico, com novos exames 
após 30 dias após a consulta, a senhora em questão apresentou 
novos resultados laboratoriais: glicemia em jejum = 102 mg/dL, 
HbA1c por HPCL = 7,95%. Questionada pelo médico sobre seus 
hábitos alimentares nos últimos dias, acabou confessando que 
continuava a ingerir muitos doces, e apenas havia feito um “regime”
nos três dias anteriores à consulta.
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Caso 1.3 - Questões
A) Quais são as complicações crônicas mais 
comuns no paciente diabético tipo II? 
B) Quais são os critérios laboratoriais atuais para o 
monitoramento do Diabetes Mellitus ? 
C) Dentre os métodos laboratoriais disponíveis para 
a determinação da Hemoglobina Glicada, quais 
são os recomendados, por quem e por quê, e 
quais os interferentes que podem influenciar os 
resultados em cada método? 
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Complicações do D.M.
� Nefropatia diabética
� Neuroparia diabética
� Pé diabético
� Disfunção erétil 
� Retinopatia diabética
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HBA1c
�Hemoglobina glicada (Glico-hemoglobina)
� Sangue: ~97% de Hb A, 2,5% Hb A2, 0,5% Hb F
� Hb A glicada: Hb A1a, Hb A1b, Hb A1c
� Monitora os níveis de glicose dos últimos 2-3 meses
� Frutosaminas: níveis das últimas 2-3 semanas
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HBA1c
�Hemoglobina glicada (Glico-hemoglobina)
� Hb A glicada: Hb A1a, Hb A1b, Hb A1c
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HBA1c
� Hemoglobina glicada : dosagem
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HBA1c
� Hemoglobina glicada : dosagem
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HBA1c
� Hemoglobina glicada : métodos
� Cromatografia (troca iônica/afinidade)
� V.R.: 6-8 %
� Hemoblobina Glicada Total (não só HbA1c)
� Temperatura (afinidade)
� Hb carbamilada (uremia), ligada a drogas)
� Não certificados pelo NGSP
� Imunoturbidimetria
� Interferências com HbS, HbC e HbF
� HPLC
� Método com melhor desempenho
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HBA1c
� Hemoglobina glicada (v.r.:4,0 – 6,0%):
� Alvo terapêutico: 7,0 % 
� Métodos rastreáveis pelo National Glycohemoglobin
Standardization Program – NGSP
� Índices na faixa de 6,5%:
� Reduz em 30% a incidência de nefropatia diabética
� Uso no diagnóstico ?
� THE INTERNATIONAL EXPERT COMMITTEE. International Expert Committee Report on
the Role of the A1C Assay in the Diagnosis of Diabetes. Diabetes Care 32(7):1327-34, 
2009.
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HBA1c
�Hemoglobina glicada
(v.r.:4,0 – 6,0% - NGSP)
� Diagnóstico de DM pela HbA1c > 6,5% ?
� Incidência baixíssima de retinopatia
� < 6%: não há retinopatia
� Melhor desempenho dos métodos (HPLC)
� “doente” x “probabilidade de…”
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eAG (Estimated Average Glucose)
http://professional.diabetes.org/GlucoseCalculator.aspx
28.7 X A1C – 46.7 = eAG
DIABETES CARE, VOLUME 31, NUMBER 8, 2008
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HbA1c pode ser confuso
� Alta adesão na determinação da HbA1c em
pacientes diabéticos (> 90%).
� Dentre os pacientes que testaram nos
ultimos 6 meses:
� 66% não sabiam o resultado
� 25% souberam dizer o resultado corretamente +/-
1% 
� 9% não souberam dizer o resultado corretamente
+/-1% 
Heisler, Diabetes Care 28:816,2005
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Dilema HbA1c 
� HbA1c: 
� útil na pesquisa, predição de risco, alvo para
terapia, até diagnóstico
� Teste bem padronizado
� Entretanto, difícil de explicar aos
pacientes
�� O O conceitoconceito de % de % nãonão éé intuitivointuitivo
�� GlicoseGlicose éé maismais familiar familiar aosaos pacientespacientes
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ADAG Study: correlação da eAG
com HbA1c
A
G
 (
m
g
/d
l)
HbA1c (%)
AG (mg/dl) = 28.7 x HbA1c – 46.7
R2 = 0.84
P < 0.0001
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Consensus Statement (IFCC, EASD, IDF, Consensus Statement (IFCC, EASD, IDF, 
ADA, Set. 2007)ADA, Set. 2007)
Diabetes Care and Diabetologia, 2007
� HbA1c padronizado segundo a IFCC 
(diferente do NGSP) e expresso como:
� % como usual (NGSP); e
� Unidades IFCC em mmol HBA1c/mol HbA
� eAG em mmol/l ou mg/dL
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O O queque nãonão mudamuda……e o e o queque hháá de novode novo
� Para o clínico, não há diferença no 
teste de HbA1c
� Para o analista clínico, existe um 
novo padrão (IFCC)
� Ferramenta educacional para o 
paciente mais eficiente
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Sensor de glicemia sub-cutâneo
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LipLipíídeosdeos
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Caso 2.1 Caso 2.1 
� Um executivo com 53 anos de idade foi ao 
médico para realizar uma avaliação de rotina. 
Ao exame físico, apresentou PA de 148/90
mmHg, obesidade central, consumo diário de 
álcool, relatando sedentarismo e consumo de 
3 maços diários de cigarro. Os resultados 
laboratoriais apresentaram colesterol sérico de 
482 mg/dL, triglicerídeos de 370 mg/dL, HDL-
c de 36 mg/dL, LDL-c 328 mg/dL. O paciente 
foi orientado a fazer exercícios físicos após 
uma avaliação cardiológica, deixar de fumar, 
reduzir o consumo de álcool e retornar em 90 
dias para nova avaliação. Caio Cordova - cmcordova@furb.br
Caso 2.1 Caso 2.1 -- QuestõesQuestões
� A) Como é feito o metabolismo lipídico, e em que momentos 
são sintetizadas as lipoproteínas HDL, VLDL, LDL, IDL e os 
Quilomícrons ?
� B) Quais são as partículas lipídicas consideradas aterogênicas, 
e em que condições ?
� C) Quais são os métodos laboratoriais mais adequados para 
determinar as concentrações séricas de cada lipoproteína ?
� D) Quais são as limitações da Fórmula de Friedewald para 
estimar as concentrações séricas do LDL-c ? 
� E) Atualmente, se considera necessário jejum para a dosagem 
do Colesterol Total? E para a dosagem dos triglicerídeos e das 
diferentes lipoproteínas, como o LDL ?
Absorção do colesterol e dos triglicerídeos
emulsificaemulsificaççããoo
••Lipase Lipase pancrepancreááticatica
••triglicertrigliceríídeosdeos
••ColesterolColesterol esteraseesterase
••FosfolipaseFosfolipase AA
QM
Regeneração
dos 
triglicerídeos
Lipase lipoproteica
Ácidos graxos
livres
Tecido adiposo, músculo
Via exógena
ApoE
B-100
IDL
LCAT plasmática
(lecitina-colesterol
acil-transferase
HDL
ApoA-I 
A-II
Colesterol
ingerido
Colesterol
endógeno
Via endógena
LDL
VLDL
ApoE, C-II
B-100
ApoE
B-48
Lipase lipoproteica
Ácidos graxos
livres
Tecido adiposo, músculo
Remanescente
s
Quilomicrons
ApoB -100
TecidoTecido extraextra--
hephepááticotico
LDL-R
FFíígadogado
Gordura da
dieta
LDL-R
Receptor
Acidos biliares e
Colesterol
ApoE, C-II
B-48
IntestinoIntestino
Apo C, 
triglicerídeos
HDL
Lipase 
hepática
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LDLLDL--ColesterolColesterol alto alto éé o o fatorfator de de 
riscorisco maismais importanteimportante de de DoenDoenççaa
CardiovascularCardiovascular
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EtiologiaEtiologia dada DoenDoenççaa Arterial Arterial CoronarianaCoronariana
� Injúria inicial do endotélio
� Mecânica
� Química (cigarro)
� Infecciosa ?
� Alteração das características das células endoteliais e dos 
leucócitos circulantes
� Aumento da adesão dos monócitos no endotélio
� Ativação dos monócitos em macrófagos
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EtiologiaEtiologia dada DoenDoenççaa Arterial Arterial CoronarianaCoronariana
�� PCRPCR--HSHS (ultra(ultra--senssensíívelvel) ) 
� É a mesma Proteína C Reativa (v.r.: < 6 mg/L)
� Curva de calibração com valores mais baixos
� (v.r.: < 3 mg/L) – cuidar com mg/L x mg/dL !
� Critérios a serem observados:
� fumantes ou em uso de anti-inflamatórios
� portadores de osteoartrose
� mulheres em reposição hormonal
� obesos e diabéticos
� Arq Bras Cardiol, volume 80 (nº 4), 452-6, 2003
� Homocisteína, fibrinogênio, proteína amiloide A, citocinas
?
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FormaFormaççãoão dada placaplaca aterolcleraterolcleróóticatica
adesãoadesão
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PenetraPenetraççãoão
FormaFormaççãoão dada placaplaca aterolcleraterolcleróóticatica
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FormaFormaççãoão dada placaplaca aterolcleraterolcleróóticatica
VCAM-1
ICAM-1
• captação
de LDL
•Formação
das células
esponjosas
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AteroscleroseAterosclerose éé umauma DoenDoenççaa
InflamatInflamatóóriaria
Ross R. N Engl J Med 1999;340:115-126.
EndotEndotééliolio
LumenLumen
IntimaIntimaFoam CellFoam Cell
CitocinasCitocinas
FatoresFatores de de CrescimentoCrescimento
MetaloproteinasesMetaloproteinases
ProliferaProliferaççãoão celularcelular
degradadegradaççãoão dada matrizmatriz MacrMacróófagofago
MonMonóócitocito
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EndotEndotééliolio
LumenLumen
Steinberg D et al. N Engl J Med 1989;320:915-924.
MacrMacróófagosfagos expressamexpressam receptoresreceptores parapara o LDL o LDL 
modificadomodificado
LDLLDL
LDLLDL
LDL LDL modifmodif. . 
capturadocapturado
pelopelo
MacrMacróófagofago
IntimaIntima
MacrMacróófagofagoFoam CellFoam Cell
MonMonóócitocito
MCPMCP--11
MolMolééculasculas
de de adesãoadesão
•Radicais livres:
•Oxidação dos 
lipídeos
•Degradação da ApoB
•Glicosilação da ApoB
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EndotEndotééliolio
LumenLumen
Os Os remanescentesremanescentes de de VLDLVLDL e e QuilomQuilomíícronscrons
tambtambéémm sãosão prpróó--inflamatinflamatóóriosrios
IntimaIntimaRemanescentesRemanescentes
modificadosmodificados
Doi H et al. Circulation 2000;102:670-676.
RemanescenteRemanescente
de de lipoprotelipoproteíínana
remanescentesremanescentes
MonMonóócitocito
MCPMCP--11
macrmacróófagofago
MolMolééculasculas
de de adesãoadesão
CitocinasCitocinas
Foam CellFoam Cell
ProliferaProliferaççãoão celularcelular
degradadegradaççãoão dada matrizmatriz
FatoresFatores de de crescimentocrescimento
MetaloproteinasesMetaloproteinases
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SemSem
sintomassintomas ++ sintomassintomas
EsquemaEsquema do do cursocurso dada aterogêneseaterogênese
humanahumana
tempo (tempo (anosanos))
SintomasSintomas
InicioInicio dada lesãolesão
DoenDoenççaa
cardcardííacaaca
isquêmicaisquêmica
DoenDoenççaa
vascular vascular 
cerebralcerebral
DoenDoenççaa
vascularvascular
perifperifééricarica
Caio Cordova - cmcordova@furb.br Caio Cordova - cmcordova@furb.br
LDLLDL
LDLLDL
EndotEndotééliolio
LumenLumenMonMonóócitocito
MacrMacróófagofago
MolMolééculasculas
de de adesãoadesão
MacrMacróófagosfagos e e Foam CellsFoam Cells expressamexpressam fatoresfatores de de 
crescimentocrescimento e e proteinasesproteinases
Foam CellFoam Cell
IntimaIntima
LDL LDL 
modifmodif..CitocinasCitocinas
ProliferaProliferaççãoão celularcelular
DegradaDegradaççãoão dada matrizmatriz
FatoresFatores de de crecimentocrecimento
MetaloproteinasesMetaloproteinases
Ross R. N Engl J Med 1999;340:115-126.
MCPMCP--11
12
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TromboseTrombose porpor um um ateromaateroma rompidorompido resultaresulta de:de:
�� EnfraquecimentoEnfraquecimento
dada ccáápsulapsula fibrosafibrosa
� Trombogenicidade
do core lipídico
Illustração: Michael J. Davies, M.D.
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RupturaRuptura dada placaplaca com com trombosetrombose
Trombo cápsula
fibrosa
1 mm
Core lipídico
Ilustração: Frederick J. Schoen, M.D., Ph.D.
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EstratificaEstratificaççãoão de de riscorisco parapara DoenDoenççaa Arterial Arterial 
CoronarianaCoronariana
� Um indivíduo de 45 anos foi realizar exames
pré-admissionais para trabalhar em uma nova 
empresa. Relatava ser fumante ha 30 anos, 
consumindo cerca de 20 cigarros/dia. Ao exame
físico apresentou pressão arterial de 140/90 
mmHg, 89 kg de peso e 1,68 m. de altura. Os 
exames laboratorias demonstraram níveis de 
242 mg/dL de colesterol total e 36 mg/dL deHDL-c.
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EscoreEscore de de RiscoRisco de Framinghamde Framingham
� Passo 1:
8770-74
8665-69
8560-64
7455-59
6350-54
3245-49
0140-44
-4035-39
-9-130-34
mulherHomemIdade
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EscoreEscore de de RiscoRisco de Framinghamde Framingham
� Passo 2:
Subtotal: 2 + 2 = 4
33≥ 280
12240 – 279
11200 – 239
00160 – 199
-2-3< 160
mulherHomemColesterol total
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EscoreEscore de de RiscoRisco de Framinghamde Framingham
� Passo 3:
Subtotal: 4 + 1 = 5
-3-1≥ 60
0050 – 59
1045 – 49
2135 – 44
22< 35
mulherHomemColesterol HDL
13
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EscoreEscore de de RiscoRisco de Framinghamde Framingham
� Passo 4:
Subtotal: 5 + 2 = 7
33≥ 100≥ 160
2290 – 99140 – 159
0185 – 89130 – 139
0080 – 84120 – 129
-3080< 120
mulherhomemPADPAS
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EscoreEscore de de RiscoRisco de Framinghamde Framingham
� Passo 5 e 6:
Subtotal: 7 + 2 = 9
00Não
22Sim
Fumo
0ONão
42Sim
mulherHomemDiabetes
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EscoreEscore de de RiscoRisco de Framinghamde Framingham
> 27 %17
24 %16
20 %15
18 %14
15 %1353 %>14
13 %1245 %13
11 %1137 %12
10 %1031 %11
8 %925 %10
7 %820 %9
6 %716 %8
5 %613 %7
4 %510 % 6
4 %48 %5
3 %37 %4
3 %25 %3
2 %14 %2
2 %03 %1
2 %-13 %0
1 %-22 %< -1
Risco de DAC 
em 10 anos
MulherRisco de DAC 
em 10 anos
Homem
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DosagemDosagem dos dos liplipíídeosdeos
� Jejum de 12-14 hs. (observar, perguntar !)
� Manter estado metabólico, dieta e peso ao
menos nas 2 semanas anteriores !
� Cirurgia: altera perfil lipídico
� Aguardar ao menos 8 semanas
� Não fazer atividade física nas 24 hs. 
anteriores
� Dosagens seriadas sempre no mesmo lab.
� Não ingerir álcool nas 72 hs. anteriores
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DeterminaDeterminaççãoão do HDLdo HDL
� Ultracentrifugação é o método mais exato
� Densidade do HDL= 1.063 – 1.21 g/mL
� Metodos rotineiros precipitam a Apo B com um cátion
poliânion/divalente (dextran sulfato ou heparina)
� Inclui VLDL, IDL, Lp(a), LDL, e quilomicrons
HDL, IDL, LDL, VLDL HDL + (IDL, LDL, VLDL)↓
Dextran sulfato ou heparina
Mg++
• Métodos modernos usam anticorpos anti Apo B, 
inativando o LDL, IDL e o VLDL, deixando
somente o HDL-C livre para a dosagem 
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LDL LDL indiretoindireto
� A Fórmula de Friedewald assume que todo o 
colesterol está no VLDL, LDL, e HDL
� Os Quilomicrons estão normalmente baixos
em jejum, e a IDL e Lp(a) são normalmente
insignificantes na dosagem do colesterol
total
� Sendo que VLDL é 55% TG e 12% Col.:
[LDL Col] = [Col Tot ] – [HDL Col] – [TG]/5
14
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LDLLDL--ColesterolColesterol Direto Direto 
� Métodos antigos para LDL envolvem
precipitação com heparina ou polivinil
sulfato
� Alguns métodos envolvem precipitação do 
VLDL, IDL, e HDL com anticorpos anti- Apo 
A e Apo E
� LDL é quase que exclusivamente formado
por Apo B-100
� Métodos novos utilizam detergentes que
solubilizam o HDL, IDL e o VLDL para a 
dosagem, e outro detergente que solubiliza
o HDL para uma segunda dosagem Caio Cordova - cmcordova@furb.br
LDL LDL DiretoDireto vs. LDL vs. LDL IndiretoIndireto
� A equação de Friedewald assume que quilomicrons, 
IDL, e Lp(a) não são significantes
� Amostras sem jejum podem ter quilomicrons
� TG > 400 mg/dL indica a presença de 
quilomicrons (ou remanescentes)
� Dislipidemia (F-III) é caracterizada por β-VLDL ↑, 
que tem uma relação TG:C de 3:1
� Pacientes diabéticos, doentes hepáticos, renais e 
outras doenças metabólicas
� Extremos de Triglicerídeos (mesmo <400 mg/dL)
� Recomendações do National Cholesterol Education
Program-NCEP: dosagens do LDL-C com imprecisão 
≤ 4%
Valores de referência
III Diretrizes Brasileiras sobre dislipidemias
• Colesterol total:
• < 200 mg/dL ótimo
• 200-239 limítrofe
• > 239 alto
• LDL-C:
• < 100 mg/dL ótimo
• 100-129 desejável
• 130-159 limítrofe
• 160-189 alto
• >189 muito alto
Arq. Bras. Cardiol. 77(Suppl. III), 2002. www.cardiol.com.br
Valores de referência
III Diretrizes Brasileiras sobre dislipidemias
• HDL-C:
• < 40 mg/dL baixo
• > 60 alto
• Triglicerídeos:
• < 150 mg/dL ótimo
• 150-200 limítrofe
• 200-499 alto
• > 499 muito alto
IV Diretrizes - Arquivos Brasileiros de Cardiologia - Volume 88, Suplemento I, Abril 2007
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LDL LDL DiretoDireto vs. LDL vs. LDL IndiretoIndireto
� Friedewald > LDL direto (depende do 
método !)
160-189 →→→→ alto
>189 →→→→ muito alto
Arq Bras Cardiol 83(6): 476-81, 2004. 
R= 0,7822R= 0,7822
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LDL LDL indiretoindireto
�� OutrasOutras FFóórmulasrmulas ??
� Hattori (1998)
� LDL = 0.94*TC - 0.94*HDL - 0.19*TG
� Anandajara (2005)
� LDL = 0.9*TC - 0.9*TG/5 - 28
� Teerakanchana (2007)
� LDL = 0.910*TC - 0.634*HDL - 0.111*TG -
6.755
� Ahmadi (2008) – pacientes com ↓
triglicerídeos
� LDL = TC/1.19 - HDL/1.1 + TG/1.9 - 38
15
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LDL LDL DiretoDireto vs. LDL vs. LDL IndiretoIndireto
� Friedewald > LDL direto (depende do 
método !)
160-189 →→→→ alto
>189 →→→→ muito alto
Arq Bras Cardiol 83(6): 476-81, 2004. 
R= 0,7822R= 0,7822
R= 0,9426R= 0,9426
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Caso 2.1 Caso 2.1 -- EE
� Atualmente, se considera necessário jejum para a 
dosagem do Colesterol Total? 
� ColT e HDL
� JAMA. 2009;302(18):1993-2000
� E para a dosagem dos triglicerídeos e das diferentes 
lipoproteínas, como o LDL ?
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SubSub--frafraççõesões do LDLdo LDL
Lipoprotein(a) and LDL Particle Size Are Related to the Severity of Coronary
Artery Disease. Cardiology 2007;108:282-289. 
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LDL LDL smallsmall--densedense ((sdsd LDL)LDL)
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LDL LDL smallsmall--densedense ((sdsd LDL)LDL)
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LDL LDL oxidadooxidado
16
EquilEquilííbrio brio 
ÁÁcidocido--BaseBase
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Caso 3.1 Caso 3.1 
�� Um paciente internado na UTI teve uma sUm paciente internado na UTI teve uma séérie de rie de 
exames realizados pelo bioquexames realizados pelo bioquíímico plantonista. mico plantonista. 
Dentre os resultados obtidos, destacamDentre os resultados obtidos, destacam--se:se:
�� NaNa++:: 138 138 mEqmEq/L /L (135(135--146)146)
�� KK++:: 5,5 5,5 mEqmEq/L/L (3,5(3,5--5,1)5,1)
�� ClCl--:: 108 108 mmolmmol/L /L (108(108--110)110)
�� HCOHCO33--:: 28 28 mmolmmol/L/L (22(22--32)32)
�� pH:pH: 7,327,32 (7,35(7,35--7,45)7,45)
�� pCOpCO22:: 56 56 mmHgmmHg (35(35--40)40)
�� pOpO22:: 112 112 mmHgmmHg (95(95--100)100)
�� Sat. Sat. HbHb:: 89%89% (95(95--99)99)
�� UrUrééia:ia: 36 mg/dL 36 mg/dL (9(9--46)46)
�� Creatinina: 0,98 mg/dLCreatinina: 0,98 mg/dL (0,4(0,4--1,2)1,2)
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Caso 3.1 Caso 3.1 
�� No Hemograma, o paciente apresentava:No Hemograma, o paciente apresentava:
�� anemia com anemia com anisocitoseanisocitose e e poiquilocitosepoiquilocitose
�� 120.000 leuc120.000 leucóócitoscitos
�� 2% 2% mieloblastosmieloblastos
�� 3% 3% prpróó--mielmielóócitoscitos
�� 22% 22% mielmielóócitoscitos
�� 9% 9% metamielmetamielóócitoscitos
�� 43% neutr43% neutróófilosfilos
�� 3% bas3% basóófilosfilos
�� 2% 2% eosineosinóófilosfilos
�� 1% mon1% monóócitoscitos
�� 15% linf15% linfóócitoscitos
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Caso 3.1 Caso 3.1 -- QuestõesQuestões
�� A) Quais são os principais sistemas tampão na A) Quais são os principais sistemas tampão na 
regularegulaçção do equilão do equilííbrio brio áácidocido--base ? base ? 
�� B) Quais as principais causas de acidose ? B) Quais as principais causas de acidose ? 
�� C) Quais as principais causas de alcalose ? C) Quais as principais causas de alcalose ? 
�� D) Qual a condiD) Qual a condiçção clão clíínica mais provnica mais prováável que o vel que o 
paciente em questão apresenta, em relapaciente em questãoapresenta, em relaçção ao ão ao 
equilequilííbrio brio áácidocido--base ? base ? 
�� E) Quais são os cuidados necessE) Quais são os cuidados necessáários para a rios para a 
obtenobtençção e preparaão e preparaçção da amostra para a ão da amostra para a 
determinadeterminaçção da gasometria ? ão da gasometria ? 
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1. 1. TampTampãoão bicarbonatobicarbonato
COCO22 + H+ H22O O ↔↔ HH22COCO33 ↔↔ HCOHCO33-- + H+ H++
pH = pH = pKpK + log [HCO+ log [HCO33--] / [H] / [H22COCO33], ], ouou::
pH = pH = pKpK + log [HCO+ log [HCO33--] / ] / αα pCOpCO22
pH = 7,35 pH = 7,35 –– 7,457,45
�� CompensaCompensaççãoão::
�� ↑↑ COCO22: : excreexcreççããoo pelospelos pulmpulmõõeses
�� QuimioreceptoresQuimioreceptores do LCR (pH)do LCR (pH)
�� ↑↑ HCOHCO33-- : : excreexcreççãoão renalrenal
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2. 2. TampTampããoo hemoglobinahemoglobina
HCO3
-
O2
H2O
HCO3
- CO2
HbK
O2
O2
HbH
CO2
eritrócitos
Plasma
H+
O2.Hb
tecidos
Cl-
Cl-
Anidrase carbônica
�� GrupoGrupo carboaminocarboamino no no resresííduoduo de de histidinahistidina::
�� RR--NHNH22 + CO+ CO22 →→ RR--NHCOONHCOO-- + H+ H++
17
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AAçção ão tamponantetamponante da Hemoglobinada Hemoglobina
HCO3
-
H2CO3
CO2
H2O
HCO3
-
CO2
HHb
HbO2HbO2
HHb HHb
HCO3
-
O2
H
O2
H+
Pulmões eritrócitos
Circulação venosa
HbO2
Circulação arterial
H2O
CO2
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ValoresValores de de referreferêênciancia
23 - 27 mmol/L22 - 26 mmol/LHCO3-
65 - 75%95 - 99%Sat. O2
22 - 26 mmol/L19 - 24 mmol/LCO2 total
35 - 40 mmHg95 - 100 mmHgpO2
40 - 45 mmHg35 - 40 mmHgpCO2
7,36 - 7,417,38 - 7,44pH
Sangue venosoSangue arterial
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DistDistúúrbios do Equilrbios do Equilííbrio brio áácido cido -- basebase
DistDistúúrbios metabrbios metabóólicoslicos
•• AAlteralteraççõesões da [HCOda [HCO33] ou ] ou áácidos não volcidos não volááteisteis
•• Acidose MetabAcidose Metabóólicalica: : ↓↓↓↓↓↓↓↓ pH, pH, ↓↓↓↓↓↓↓↓ [HCO[HCO33--], ], ↑↑↑↑↑↑↑↑[H[H++]], N pCO2 , N pCO2 
•• CCausasausas::
•• cetoacidosecetoacidose diabdiabéética ou jejum prolongado: tica ou jejum prolongado: ocorre ocorre 
acacúúmulo de mulo de cetocetoáácidoscidos ((áácido cido acetoacacetoacééticotico, , áácido beta cido beta 
hidroxibuthidroxibutííricorico))
•• acidose lacidose láácticactica ((hiphipóóxiaxia, , doendoenççaa hephepááticatica))
•• ttóóxicxicaa: : etilenoglicoletilenoglicol, , áálcool metlcool metíílico, lico, salicilatossalicilatos
••AcidoseAcidose tubulartubular rrenalenal ((congcongêênitanita//adquiridaadquirida)): : 
•• ↑↑↑↑↑↑↑↑ retenretençção de Hão de H++, , ↓↓↓↓↓↓↓↓ NHNH33
•• ↑↑↑↑↑↑↑↑ perda de HCOperda de HCO33-- ((↑↑↑↑↑↑↑↑ClCl--, , âânionnion gap N)gap N)
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DistDistúúrbios do Equilrbios do Equilííbrio brio áácido cido -- basebase
DistDistúúrbios metabrbios metabóólicoslicos
••Alcalose MetabAlcalose Metabóólicalica: : ↑↑↑↑↑↑↑↑ pH, pH, ↑↑↑↑↑↑↑↑ [HCO[HCO33--], ], ↓↓↓↓↓↓↓↓ [H[H++]], N pCO, N pCO22, , ↓↓↓↓↓↓↓↓
ClCl--
••CCausasausas::
•• HiperemeseHiperemese (vômitos) perda de H(vômitos) perda de H++ e Cle Cl--, com reten, com retençção renal de ão renal de 
HCOHCO33--
•• terapia diurterapia diuréética tica -- perda de lperda de lííquidos sem perda de HCOquidos sem perda de HCO33--
•• distdistúúrbios da supra renalrbios da supra renal ((↑↑↑↑↑↑↑↑ aldosteronaaldosterona, , SindromeSindrome de de 
CushingCushing))
•• tratamento com corticostertratamento com corticosteróóidesides:: estimulam a retenestimulam a retençção de Naão de Na++
e HCOe HCO33-- e excree excreçção de Hão de H++
•• AdministraAdministraçção Não NaaHCOHCO33, , citratocitrato, anti, antiáácidoscidos
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DistDistúúrbios do Equilrbios do Equilííbrio brio áácido cido -- basebase
DistDistúúrbios respiratrbios respiratóóriosrios
AlteraAlteraçções da pCOões da pCO22 por dificuldade de trocas gasosas nos alvpor dificuldade de trocas gasosas nos alvééolosolos
Acidose RespiratAcidose Respiratóóriaria: : ↑↑↑↑↑↑↑↑pCOpCO22, , ↓↓↓↓↓↓↓↓ pH, pH, ↑↑↑↑↑↑↑↑ ou N [HCOou N [HCO33--]]
Causas:Causas:
•• pneumopatiaspneumopatias crônicas com cianosecrônicas com cianose
•• insuficiência respiratinsuficiência respiratóória aguda ou crônica devido a ria aguda ou crônica devido a 
obstruobstruççãoão
•• insuficiênciainsuficiência cardcardííacaaca
•• paralisia neuromuscular (anestparalisia neuromuscular (anestéésicos) que conduzem a sicos) que conduzem a 
uma uma hipoventilahipoventilaççãoão
•• trauma no SNCtrauma no SNC
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DistDistúúrbios do Equilrbios do Equilííbrio brio áácido cido -- basebase
DistDistúúrbios respiratrbios respiratóóriosrios
Alcalose respiratAlcalose respiratóóriaria: : ↓↓↓↓↓↓↓↓ pCOpCO22, , ↑↑↑↑↑↑↑↑ pH, N ou pH, N ou ↓↓↓↓↓↓↓↓
[HCO[HCO33--]]
CCausasausas::
•• estados de excitaestados de excitaçção, com aceleraão, com aceleraçção das trocas gasosas ão das trocas gasosas 
((hiperventilahiperventilaççãoão)),, ansiedadeansiedade
•• hiphipóóxiaxia
•• embolia pulmonarembolia pulmonar
•• fibrose pulmonarfibrose pulmonar
•• septicemia por septicemia por gramgram ––
•• pneumonia, pneumonia, asmaasma
18
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DistDistúúrbios do Equilrbios do Equilííbrio brio áácidocido--basebase
Distúrbios pH pCO2 [HCO3-] 
Acidose respiratória descompensada ↓ ↑ ↑ 
Acidose respiratória compensada 
(retenção renal de HCO3 - e excreção de H+ e 
Cl-) 
Ν ↑ ↑↑ 
Alcalose respiratória descompensada ↑ ↓ N ou ↓ 
Alcalose respiratória compensada 
(Diminuição da retenção renal de HCO3-) 
N ↓ ↓↓ 
Acidose metabólica descompensada ↓ N ↓ 
Acidose metabólica compensada 
(Hiperventilação e aumento de excreção renal 
de H+) 
N ↓ ↓↓ 
Alcalose metabólica descompensada ↑ N ↑ 
Alcalose metabólica compensada 
(Hipoventilação e retenção renal de H+) 
N ↑ ↑↑ 
 
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DesordensDesordens mistasmistas
�� 1. 1. AcidoseAcidose respiratrespiratóóriaria com com alcalosealcalose metabmetabóólicalica::
�� acidoseacidose respiratrespiratóóriaria crcrôônicanica
�� usouso de de diurdiurééticosticos: : reduzreduz volemiavolemia, , retretéémm HCOHCO33--
�� pCOpCO22 ↑↑, K, K++ ↓↓
�� 2. 2. AlcaloseAlcalose respiratrespiratóóriaria com com acidoseacidose metabmetabóólicalica
�� IntoxicaIntoxicaççããoo com com salicilatosalicilato
�� ↓↓ pCOpCO22, pH normal, pH normal
�� 3. 3. AcidoseAcidose respiratrespiratóóriaria e e metabmetabóólicalica
�� pH pH ↓↓↓↓↓↓, , paradaparada cardiorespiratcardiorespiratóóriaria, , acidoseacidose lláácticactica
�� 4. 4. AlcaloseAlcalose respiratrespiratóóriaria e e metabmetabóólicalica
�� pH pH ↑↑↑↑↑↑, , respiradorrespirador artificial e artificial e diurdiurééticotico
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Caso 3.1 Caso 3.1 -- DD
�� Qual a condiQual a condiçção clão clíínica mais provnica mais prováável que o vel que o 
paciente em questão apresenta, em relapaciente em questão apresenta, em relaçção ão 
ao equilao equilííbrio brio áácidocido--base ?base ?
�� acido metabacido metabóólicalica
�� alcalose metabalcalose metabóólicalica
�� acidose respiratacidose respiratóóriaria
�� alcalose respiratalcalose respiratóóriaria
�� desordem mista desordem mista 
�� nenhuma das alternativas nenhuma das alternativas 
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Caso 3.1 Caso 3.1 
�� Um paciente internado na UTI teve uma sUm paciente internado na UTI teve uma séérie de rie de 
exames realizados pelo bioquexames realizados pelo bioquíímico plantonista. mico plantonista. 
Dentre os resultados obtidos, destacamDentre os resultados obtidos, destacam--se:se:
�� NaNa++:: 138 138 mEqmEq/L /L (135(135--146)146)
�� KK++:: 5,5 5,5 mEqmEq/L/L (3,5(3,5--5,1)5,1)
�� ClCl--:: 108 108 mmolmmol/L /L (108(108--110)110)
�� HCOHCO33--:: 28 28 mmolmmol/L/L (22(22--32)32)
�� pH:pH: 7,327,32 (7,35(7,35--7,45)7,45)
�� pCOpCO22:: 56 56 mmHgmmHg (35(35--40)40)
�� pOpO22:: 112 112 mmHgmmHg (95(95--100)100)
�� Sat. Sat. HbHb:: 89%89% (95(95--99)99)
�� UrUrééia:ia:36 mg/dL 36 mg/dL (9(9--46)46)
�� Creatinina: 0,98 mg/dLCreatinina: 0,98 mg/dL (0,4(0,4--1,2)1,2)
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Caso 3.1 Caso 3.1 
�� Resposta:Resposta:
�� Acidose respiratAcidose respiratóória ?ria ?
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Caso 3.1 Caso 3.1 
�� No Hemograma, o paciente apresentava:No Hemograma, o paciente apresentava:
�� anemia com anemia com anisocitoseanisocitose e e poiquilocitosepoiquilocitose
�� 120.000 leuc120.000 leucóócitoscitos
�� 2% 2% mieloblastosmieloblastos
�� 3% 3% prpróó--mielmielóócitoscitos
�� 22% 22% mielmielóócitoscitos
�� 9% 9% metamielmetamielóócitoscitos
�� 43% neutr43% neutróófilosfilos
�� 3% bas3% basóófilosfilos
�� 2% 2% eosineosinóófilosfilos
�� 1% mon1% monóócitoscitos
�� 15% linf15% linfóócitoscitos
LMCLMC
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GasometriaGasometria -- cuidadoscuidados
�� AmostrasAmostras: : 
�� analisaranalisar emem 15 min. (resp. das 15 min. (resp. das celscels))
�� SangueSangue arterial (arterial (coletacoleta de de riscorisco): ): coletacoleta semsem vacuovacuo, , tubotubo
adequadamenteadequadamente heparinizadoheparinizado, remover , remover bolhasbolhas e e tampartampar
a a agulhaagulha
�� VerificarVerificar a a presenpresenççaa de de cocoáágulosgulos
�� sanguesangue venosovenoso: : retirarretirar logo o garrotelogo o garrote
�� sanguesangue capilarcapilar: : prpréé--aqueceraquecer a a regiregiããoo
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pCO2
pH 
Hb
EB 
HCO3-CO2 T 
NomogramaNomograma de de 
SiggaardSiggaard--AndersenAndersen
Equilíbrio
Hidroeletrolítico
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Caso 4.1
� Uma mulher com 64 anos e história de paranóia e 
esquizofrenia, hipertensão, hiperlipidemia, e 
hipocalemia crônica a esclarecer se apresentou na 
clínica psiquiátrica para seguimento de rotina. 
Fazia uso de suplementação oral de Potássio (2,5 
mmol 3x ao dia) e olanzapina (10 mg/dia). No 
exame clínico se apresentava bem, exceto pela 
hipertensão (188/105 mmHg). 
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Caso 4.1
� A avaliação laboratorial apresentou resultados 
séricos normais de sódio (142mmol/L), uréia (16 
mg/dL), creatinina (0,6 mg/dL), magnésio (2,4 
mg/dL), e glicose (94 mg/dL). 
� CO2 total estava elevado: 43 mmol/L (v.r.: 22–
32 mmol/L), e o potássio sérico estava 
diminuído: 1,9 mmol/L (v.r.: 3,7–5,2 mmol/L).
� O laboratório avisou o médico sobre a 
hipocalemia, que transferiu a paciente para o 
serviço de emergência. 
Clinical Chemistry 55:12 (2009)
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Caso 4.1 - Questões
� A) Quais as principais causas de hipercalemia e 
hiponatremia ? 
� B) Quais as principais causas de hipocalemia e 
hipernatremia ?
� C) Qual a condição clínica mais provável que a paciente 
em questão apresenta em relação ao equilíbrio 
hidroeletrolítico ? 
� D) Quais os métodos mais empregados para a dosagem 
dos eletrólitos ?
� E) Quais os interferentes mais comuns na dosagem 
destes analitos ?
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Sistema aldosterona-regina-angiotensina
Excreção de K+ e H+absorção de H2O
Em pé
Hemorragia
Diurético
Restrição de sal
Edema 
(pulmões)
Vasoconstrição
(regulação da
pressão)
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ADH
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Hiponatremia (Na+)
1. Deplecional
� A. Perdas renais
� Diuréticos (inibem reabsorção de Na/Cl no néfron)
� Hipoaldosteronismo
� Primário (↓ síntese de aldosterona)
� Secundário (dano no AJG, ↓ produção de renina, mais
comumente doença autoimune)
� Doença de Addison (destruição do tecido adrenal, autoimune)
� B. Perdas não renais
� Trato gastrointestinal 
� Diarréia
� Vômito
� Pele
� Quemaduras
� Trauma Caio Cordova - cmcordova@furb.br
Hiponatremia (Na+)
2. Dilucional
� A. Síndrome da produção inapropirada de 
ADH (SIADH): ↑ ADH mesmo com pressão N
� Tumores malígnos com produção ectópica de ADH
� Distúrbios no SNC
� Danos nos osmoreceptores do hipotálamo
� B. Edema generalizado: ↑ do Na+ total, 
deficiência na excreção da água
� Insuficiência cardíaca congestiva
� Cirrose
� Síndrome nefrótica
� C. Hiperglicemia
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Hiponatremia (Na+)
3. Artificial
� A. Hiperlipidemia (trig. > 1.500 mg/dL)
� B. Hiperproteinemia (mieloma multiplo)
� Na+ fica confinado na fase aquosa
� assintomático
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Hiponatremia (Na+)
� Sintomas:
� A partir de 125 mEq/L
� Disfunção neurológica (edema dos neurônios)
� < 125 mEq/L:
� Náusea
� Mal-estar
� 110 - 120 mEq/L
� Dor de cabeca
� Letargia
� Confusão mental
� < 110 mEq/L
� Ataques agudos e coma
� Sempre proporcionais a velocidade da alteração
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Hipernatremia (Na+)
1. Perda de água
� A. Gastrointestinal
� Vômito
� Diarréia
� B. Suor
� Febre
� Exercício
� Diabetes insipidus (↓ ADH)
� Hipotalâmica (dano nos osmoreceptores)
� Nefrogênica (rins não respondem ao ADH)
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Hipernatremia (Na+)
2. Ganho de sódio
� A. Ingestão, infusão
� NaCl, NaHCO3 (acidose metabólica) 
� B. Hiperaldosteronismo
� Primário: Síndrome de Conn
� Superprodução de aldosterona
� ↑ Na, ↓ K
� Secundário (superprodução de renina, cirrose, edema)
� Sintomas
� Desidratação dos neurônios
� Letargia, fraqueza muscular, ataques agudos, 
coma, morte
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Hipocalemia (K+)
� 1. Aumento da captação celular
� Excesso de insulina (hiperalimentação parenteral)
� Alcalose
� 2. Perda renal
� Hiperaldosteronismo
� Primário
� Secundário
� Diuréticos tiazídicos ou de alça
� Ingestão de alcaçuz (Anis)
� Pseudohiperaldosteronismo
� Perda gastrointestinal excessiva
� Diarréia
� Vômito
� Laxativos
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Hipocalemia (K+)
� Sintomas
� ↓ K+
� Função muscular
� Função renal
� Função cardíaca
� Aumenta o potencial de membrana em repouso
� Aumenta excitabilidade
� Fraqueza
� < 2,5 mEq/L:
� Paralisia, tetania, insuficiência respiratória, morte
� Depende do pH, Ca++, rapidez do declínio
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Hipercalemia (K+)
� 1. Aumento da ingestão (raro)
� 2. Aumento da lise celular (trauma, cirurgia)
� 3. Captação celular alterada
� Acidose
� Deficiência de insulina
� 4. Excreção renal diminuída
� Insuficiência renal aguda (principal rota de excreção)
� Hipoaldosteronismo
� Hemólise
� pseudohipercalemia
� Leucocitose (> 100.000 mm3)
� Trombocitose (> 500.000 mm3)
� Dosar no soro e no plasma (dif. > 0,3 mEq/L) Caio Cordova - cmcordova@furb.br
Hipercalemia (K+)
� Sintomas
� Fraqueza muscular
� Disfunção cardíaca
� > 7,0 mEq/L: emergência médica
� ↓ o potencial de repouso das membranas das células
� Fraqueza muscular
� Paralisia
� Arritmia
� Parada cardíaca
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Cloro
� Ânion extracelular mais abundante
� V.R.: 99-110 mEq/L
� Metabolismo relacionado ao do Na+
� Funções:
� Manutenção do balaço hídrico e da pressão osmótica
� Alterações desproporcionais de Cl- em relação ao
Na+:
� Desequilíbrio ácido/base
� Troca por HCO3- (shift de cloreto)
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Shift de cloreto
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Eletrólitos na urina
� Valor limitado
� Dieta, hidratação, estado hemodinâmico, postura, balanço
ácido/base, drogas, doenças
� Na+: 40-220 mmol/24 hs.
� K+: 25-150 mmol/24 hs.
� Na+: diagnóstico ≠al de hiponatremia
� Conservação de Na+, perda renal
� K+: hipocalemia sem razão aparente
� Gradiente de K + transtubular:
[(Osmplasma x K+urina) / (K+plasma x Osmurina)]
não usar 
conservante !
Am J Kidney Dis 1990;15:309–15
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Eletrólitos na urina
� Na/K: atividade mineralocorticóide (N= 1:2)
� Hiperaldosteronismo= 1:40
� Hipoaldosteronismo= 10:1
� ↓ Cl- x alcalose metabólica persistente
� < 10 mmol/L: perda gástrica
� > 10 mmol/L: perda renal
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Métodos
� Na+ e K+
� Espectrofotometria de chama
� Interferência com lipemia e hiperproteinemia
� Na+ - heparina (↓)
� Eletrodos íon seletivos
� Amostra: soro, heparina-Li
� Após3 hs.: liberação de K dos eritrócitos
� Coleta difícil, atividade muscular
� Tubos de coleta contaminados
� Interferentes:
� Heparina sódica ou potássica
� Contaminação com EDTA-K / EDTA-Na (tubos a vacuo)
� Vit. C (↑) Na+ e K+
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Métodos
� Cl-
� Métodos colorimétricos
2Cl- + Hg(SCN)2 → HgCl2 + 2(SCN)-
3(SCN)- + Fe+++ → Fe(SCN)3 (525 nm)
� Eletrodos
� Não há eletrodo 100% seletivo
� Interferentes:
� Brometo
� Iodeto
� Nitrato
� Tiocianato
� Salicilato
� Vit. C (↓) Cl-
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Métodos
� Osmolaridade
� Ponto de congelamento
� Ponto de ebulição
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Caso 4.1 - C
� Qual a condição clínica mais provável que a paciente em 
questão apresenta em relação ao equilíbrio 
hidroeletrolítico ? 
� No seguimento hospitalar:
� Eletrocardiograma normal
� Não relatou uso de diurético, laxante, jejum prolongado ou 
vômito
� Potássio sérico = 1,2 mmol/L
� Osmolaridade calculada = 301 mOsm/kg
� Dosagens na urina revelaram creatinina = 10 mg/dL, sódio = 
73 mmol/L, potássio = 21 mmol/L, osmolaridade = 226 
mOsm/kg
� Dosagens séricas revelaram aldosterona (< 0.06 nmol/L) e 
renina (<14.2 pmol/L por h) diminuídas
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Caso 4.1 - C
� Primeira hipótese: 
� Hipocalemia com alcalose metabólica
� Perda renal de potássio
� Não realizado K+/24 hs devido à necessidade de rápida 
suplementação de potássio
� Cálculo do “Gradiente Tubular de Potássio”:
� Confirmou perda renal
� Hipocalemia induzida por hipomagnesemia ?
� Magnésio sérico normal
� Cetoacidose diabética ou acidose tubular renal ?
� CO2 elevado descarta
� Uso de diurético negado
� Síndromes de Barter e Giltelman (canal de Na/K)
� Pressão sanguínea normal à diminuída
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Caso 4.1 - C
� Hipóteses: 
� Hipocalemia com alcalose metabólica
� Síndrome de Cushing ou Hiperaldosteronismo ?
� Renina e Aldosterona diminuídos
� Pseudohiperaldosteronismo ?
� Em nova conversa, a paciente relatou fazer uso frequente de 
vários suplementos de ervas naturais, incluindo “extrato de 
adrenais de animais” e óleo de raiz de alcaçuz (Glycyrrhiza
glabra)
Clinical Chemistry 55:12 (2009)
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Caso 4.1 
� Ác. Glicirrízico / Glicirrizina
� Saponina usada como adoçante
� Efeito anti-inflamatório, anti-viral, anti-úlcera, e anti-desconforto 
abdominal
� Uso não –regulado
� Considerado como “seguro”
� Após suplementação de Potássio e 
descontinuação do uso de alcaçuz, todos os 
parâmetros normalizaram e a hipertensão cedeu.
Distúrbios Ósseos: cálcio, fósforo 
e magnésio
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Caso 5.1
Uma jovem mulher com 26 anos de idade foi trazida ao hospital pelo 
companheiro apresentando náusea, vômito, desidratação, confusão 
mental e fraqueza muscular, e com relato de poliúria. Os exames 
laboratoriais solicitados apresentaram os seguintes resultados séricos:
� Na+ 152 mmol/L (135-146)
� K+ 5,0 mmol/L (3,5-5,0)
� Cl- 116 mmol/L (96-110)
� Ca2+ 1,76 mmol/L (1,10-1,35)
� HCO3- 24 mmol/L (22-26)
� Uréia 46 mg/dL (19-40)
� Creatinina 0,95 mg/dL (0,5-1,3)
� Osmolaridade 306 mOsm/kg (275-295)
� pH 7,40 (7,38-7,44)
� pCO2 39 mm Hg (35-40)
� Glicose 89 mg/dL (< 100)
� Cetose - (-) 
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Caso 5.1
Diante destes resultados, em seguida foram 
solicitados os seguintes exames complementares 
no soro :
� Albumina 4,2 g/dL (3,5-5,0)
� Calcio total 13,12 mg/dL (8,5-10,1)
� PTH intacto 1.203 pg/mL (10-65)
� 1,25-dihidroxi-colecalciferol 186 pg/mL (16-60) 
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Caso 5.1 - Questões
A) Os resultados laboratoriais estão compatíveis entre 
si e com a apresentação clínica ?
B) Qual a diferença na interpretação do cálcio ionizado 
em relação ao cálcio total no soro ? 
C) Quais são os mecanismos de controle hormonal do 
metabolismo ósseo, e como eles funcionam ? 
D) Quais as principais causas de hipercalcemia ? 
E) Qual a patologia mais provável da paciente em 
questão, e por quê ? 
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O Sistema Esquelético
Regulação hormonal
� PTH e Vit D : formação óssea (calciotrópicos)
� Proliferação dos osteoblastos
� Síntese de matriz óssea
� Administração intermitente de PTH
� Estimula formação óssea
� Administração crônica de PTH
� Favorece a reabsorção óssea
� Hormônios tiroideanos
� ~ ao PTH
� Hormônio do crescimento (GH)
� Formação óssea
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O Sistema Esquelético
Regulação hormonal
� Estradiol e progesterona
� Estimula atividade osteoblástica
� Formação óssea
� Estrogênios
� Estimulação de IGF-I e IGF-II (fator de crescimento 
produzido pelos osteoblastos)
� Calcitonina
� Liga-se em receptores nos osteoclastos
� Inibe a reabsorção óssea
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Fisiologia mineral
Cálcio e Fósforo
� Cálcio
� Elemento inorgânico mais abundante no corpo (99% 
nos ossos)
� Adulto: 1,2 kg
� R.N.: 28 g
� Cálcio circulante
• Contração muscular, neurotransmissão, transporte de 
membrana, reações enzimáticas, secreção hormonal, 
coagulação
� 45% ionizado (livre): forma ativa
� 45% ligado à albumina
� 10% complexado à íons (fosfato, lactato, citrato)
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Fisiologia mineral
Cálcio e Fósforo
� Fósforo
� 80 – 85%: nos ossos
� 9%: nos músculos
� Restante: vísceras e fluído extracelular
� Metabolismo
� Absorção intestinal
� Controlada pela Vit D
� PTH
� Deposição óssea do cálcio absorvido
� Excreção renal
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Fisiologia mineral
Magnésio
� Quarto cátion mais abundante
� Segundo cátion intracelular mais abundante
� 50-56%: nos ossos (complexado à hidroxiapatita)
� 20%: nos músculos
� 20%: no compartimento intracelular
� 1% no sangue
� Alterações na [Mg] total:
• Refletem principalmente a [Mg] óssea
� Metabolismo
� Absorção intestinal
� Conservação de Mg pelos rins
� PTH: ↑ Mg sérico (mobilização óssea)
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Fisiologia mineral
Magnésio
� Metabolismo
� ↑↑↑ Mg: causa supressão da paratiroide
� ↓↓↓ Mg: ↑ secreção de PTH
� Deficiência crônica de Mg
• ↓ da liberação do PTH (depende do Mg)
• Resistência periférica ao PTH
- Hipoparatiroidismo secundário
- Hipocalcemia
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Magnésio
Funções: catalisador de várias reações
enzimáticas, ATP, metabolismo dos 
carbohidratos, gorduras, ácidos nucleicos e 
proteínas
Regulação:
� PTH (mobilização óssea)
� Aldosterona (~ Na+)
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a) Hipomagnesemia
1. Ingestão ou absorção intestinal deficiente
� Desnutrição (dificilmente sozinha)
� Sindromes de mal absorção
� Diarréia
� Alcoolismo (nutrição inadequada)
2. Perda renal excessiva
� Diuréticos
� Hiperaldosteronismo
� Hiperparatiroidismo primário (PTH inibe reabsorção nos
túbulos renais)
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a) Hipomagnesemia
Sintomas
� Manifestações psiquiátricas e neurológicas
� Depressão, confusão, alucinações, convulsões, fraqueza
muscular, tetania
� Cardiovasculares
� Arritmias severas
� Ataques isquêmicos
� Infarto do miocárdio
� Aterosclerose
� Dislipidemias
Magnésio: o íon esquecido
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b) Hipermagnesemia
1. Insuficiência renal
2. Intoxicação
� Antiácidos
� Leite de magnésia
> 4 mEq/L: sintomas
� Efeitos tóxicos no SNC e coração
� ↑ Mg: suprime liberação de acetilcolina, bloqueia transmissção
neuromuscular
� 5 –7 mEq/L:
� sonolência, depresão do centro respiratório
� 10-15 mEq/L:
� Coma
� 15-20 mEq/L:
� parada cardíaca
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Fisiologia Hormonal
Vit D
� Inicialmente considerado uma vitamina
� Suplemento oral
� Hormônio
� Fonte: exposição da pele à luz UV
� 90% de Vit D: síntese endógena
� Metabolismo da Vit D
� Intestino: enzima desidrogenase mucosa
� Colesterol → 7-dehidroxicolesterol
� Pele: UV quebra pontes C9-C10 do 7-dehidroxicolesterol (pró-Vit
D3) 
� 7-dehidroxicolesterol → pré-Vit D3
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Fisiologia Hormonal
Vit D
� Metabolismoda Vit D
� Fígado: isomerização, temperatura
� Pré-Vit D3 → colecalciferol (Vit D3)
� Colecalciferol → 25-dihidroxi-colecalciferol (calcidiol) 
� Rins:
� calcidiol → 24,25-dihidroxi-colecalciferol (catabólito inativo)
� calcidiol → 1,25-dihidroxi-colecalciferol (calcitriol)
� Macanismo de ação do calcitriol:
� Intestino:
� Estimula a reabsorção de cálcio e fósforo
� Estimula a produção de proteína ligadora de cálcio (calbindina D)
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Fisiologia Hormonal
Vit D
� Mecanismo de ação do calcitriol:
� Ossos:
� Junto com o PTH, estimula a atividade osteoclástica
� ↑ concentração sérica de cálcio e magnésio
� Facilita a mineralização da matriz recém-formada
� Rins:
� ↑ a reabsorção de cálcio (efeito pequeno)
� 99% já é reabsorvido naturalmente
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Fisiologia Hormonal
Regulação do Calcitriol
↓ Síntese de calcitriol
↓ Secreção de PTH
Cálcio sérico
↑ Secreção de PTH
↑ Síntese de calcitriol
↑ Absorção intestinal 
e reabsorção óssea de 
cálcio
↓ Absorção intestinal 
e reabsorção óssea de 
cálcio
aumentado
diminuídoaumenta
diminui
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Fisiologia Hormonal
PTH
PTH
↓ Ca i
↓ Mg2+
Ca sérico P sérico
⇑⇑⇑⇑ Ca ↑↑↑↑ P
calcitriol
↑↑↑↑ Ca
↑↑↑↑ Ca ↑↑↑↑ P
⇓⇓⇓⇓ P
Final: ⇑⇑⇑⇑ Ca ⇓⇓⇓⇓ P
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Caso 5.1 - D
Quais as principais causas de hipercalcemia ? 
� Hiperparatireoidismo primário
� Hiperparatireoidismo secundário
� Insuficiência renal (início)
� Osteoporose induzida por corticóides
� Causa reabsorção óssea
� Mecanismo ?
� Hipertiroidismo (tirotoxicose)
� ↑ reabsorção óssea
� ↓ mineralização
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Caso 5.1 - E
Qual a patologia mais provável da paciente em 
questão, e por quê ?
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Fisiologia Hormonal
PTH
PTH
↓ Ca i
↓ Mg2+
Ca sérico P sérico
⇑⇑⇑⇑ Ca ↑↑↑↑ P
calcitriol
↑↑↑↑ Ca
↑↑↑↑ Ca ↑↑↑↑ P
⇓⇓⇓⇓ P
Final: ⇑⇑⇑⇑ Ca ⇓⇓⇓⇓ P
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Caso 5.1 - E
Qual a patologia mais provável da paciente em 
questão, e por quê ?
� Provável:
� ⇒ Hiperparatireoidismo primário
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Caso 5.2
Um homem com 68 anos de idade foi admitido em um hospital com 
sintomas de confusão mental, perda da memória, delírio, e 
alucinações. Os exames laboratoriais iniciais apresentaram os 
seguintes resultados séricos : 
� Na+ 149 mmol/L (135-146)
� K+ 4,50 mmol/L (3,5-5,0)
� Cl- 112 mmol/L (96-110)
� Ca2+ 0,74 mmol/L (1,10-1,35)
� HCO3- 23 mmol/L (22-26)
� Uréia 44 mg/dL (19-40)
� Creatinina 0,83 mg/dL (0,5-1,3)
� Osmolaridade 299 mOsm/kg (275-295)
� pH 7,41 (7,38-7,44)
� pCO2 38 mm Hg (35-40)
� Glicose 72 mg/dL (< 100)
� Cetose - (-) 
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Caso 5.1
Diante destes resultados, em seguida foram 
solicitados os seguintes exames complementares 
no soro :
� Albumina 3,6 g/dL (3,5-5,0)
� Calcio total 6,20 mg/dL (8,5-10,1)
� Magnésio 1,12 mg/dL (1,6-2,4)
� PTH intacto 83 pg/mL (10-65)
� 1,25-dihidroxi-colecalciferol: 75 pg/mL (16-60) 
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Caso 5.2 - Questões
A) Os resultados laboratoriais estão 
compatíveis entre si e com a apresentação 
clínica ?
B) Quais as principais causas de 
hipocalcemia ? 
C) Qual a patologia mais provável da 
paciente em questão ? 
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Caso 5.2 - A
A) Os resultados laboratoriais estão 
compatíveis entre si e com a apresentação 
clínica ?
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Caso 5.2 - B
Quais as principais causas de hipocalcemia ? 
� Ingestão ou absorção intestinal deficiente
� Desnutrição
� Sindromes de mal absorção; Diarréia
� Alcoolismo
� Hipoparatireoidismo primário / secundário
� Albumina diminuída
� Cálcio total baixo
� Insuficiência hepática
� nefropatia
• Cálcio iônico ?
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Fisiologia Hormonal
PTH
PTH
↓ Ca i
↓ Mg2+
Ca sérico P sérico
⇑⇑⇑⇑ Ca ↑↑↑↑ P
calcitriol
↑↑↑↑ Ca
↑↑↑↑ Ca ↑↑↑↑ P
⇓⇓⇓⇓ P
Final: ⇑⇑⇑⇑ Ca ⇓⇓⇓⇓ P
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Caso 5.2 - C
Qual a patologia mais provável da paciente 
em questão ? 
� Provável:
� Ingestão ou absorção intestinal deficiente
� Desnutrição ?
� Sindromes de mal absorção; Diarréia ?
� Alcoolismo ?
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Determinação laboratorial
Cálcio iônico e magnésio 
� Ionóforos diferentes com desempenho diferente
� Heparina (seringa mal heparinizada)
� Li-heparina complexa com o Cálcio e Magnésio
� Heparina líquida
� Diminui mais magnésio do que cálcio (mas é significativo)
� Já em desuso
� Usar de preferência:
� Heparina liofilizada quelada (balanceda) com cálcio
� Zn -heparina ↑ magnésio
� Interferência do Ca2+ no Mg2+:
� Medir os dois e corrigir, considerando o pH
Clinica Chimica Acta 411 (2010) 309–317
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Caio Cordova - cmcordova@furb.br
Determinação laboratorial
Cálcio iônico e magnésio
� Ativadores de coágulo e tampa de silicone
� Podem ↑ magnésio
� Os laboratórios devem validar os tubos de coleta antes da 
aquisição
� Citrato (sangue de transfusão)
� ↓ Ca2+ e Mg2+ (quelação)
� ↑ pH
� ↓ Ca2+ e Mg2+
� Aumenta a ligação com as proteínas
� Sangue venoso: Coletar e centrifugar os tubos em 
anaerobiose para evitar a perda de CO2
� Tempo de garroteamento: ↓ pH
� Atividade muscular: ↓ pH (lactato)
Clinica Chimica Acta 411 (2010) 309–317
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Determinação laboratorial
PTH
� Como todo imunoensaio
� Anticorpos heterófilos (HAMA)
� Fator reumatóide
� Diferentes especificidades de diferentes kits 
(anticorpos)
Caio Cordova - cmcordova@furb.br
Determinação laboratorial
Vitamina D
� Diferentes formas 
� 25-hidroxi-Vitamina-D (25-hidroxi-colecalciferol)
� Aceito como a melhor estimativa dos níveis de Vit. D
� Imunoensaios para 25-OH-D3
� Podem não medir 25-OH-Vit.D2 (25-OH-ergocalciferol)
• Comumente usado em muitos países na suplementação
• Derivado de fungos e plantas
� LC-MS/MS
� Mais preciso
� Tecnicamente mais exigente
� Ausência de calibradores de referência
� Alta variabilidade inter-laboratorial
Clinical Chemistry (2009) 55:1247-8
J Clin Densitom. (2009) 12:417-27
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e Boa Noite !e Boa Noite !