Semiologia Neurológica - Anotações de aula

Prévia do material em texto

Semiologia Neurológica 
Carolina F. Maldonado 
2
Os pacientes com queixas neurológicas muitas vezes têm dificuldade em descrever os sintomas.
Que – Quando – Onde 
Deve-se descrever os sintomas, não apenas o nome a opinião dos acompanhantes é de extrema importância em alguns casos. 
Modo de instalação
Súbito ápice em ATÉ 1 minuto. Sugere etiologia vascular: 
· Cefaleia súbita o paciente estava sem dor e dentro de 1 minuto ele desenvolveu uma dor 10/10 ruptura de aneurisma. 
· Hemiparesia súbita sugere AVC isquêmico ou hemorrágico. 
Antecedentes pessoais 
DNPM desenvolvimento neuropsicomotor: 
· Quando engatinhou? 
· Quando sentou? 
· Quando andou? 
· Quando começou a falar?
Atividade profissional algumas profissões possuem riscos elevados para certos acometimentos neurológicos diversos: 
· Paciente que trabalha em meio a ruídos pode desenvolver perda auditiva neurossensorial induzida por ruido. 
· Paciente que trabalha com mineração de ouro pode apresentar uma doença neurodegenerativa por intoxicação por mercúrio. 
Medicações em uso algumas medicações podem causar uma intoxicação do SNC: 
· Flunarizina (Vertigium®) medicação comumente usada no tratamento da migrânea e distúrbios circulatórios cerebrais e de equilíbrio como Labirintite pode causar um tremor parksoniano. 
Comorbidades paciente é hipertenso, diabético, obeso, dislipidêmico? 
Antecedentes familiares 
Consanguinidade dos pais doenças hereditárias, recessivas...
· Doenças ligadas ao X Distrofia Muscular de Duchenne onde apenas os homens da família apresentam a doença, enquanto as mulheres são portadoras assintomáticas do “X doente”. 
Fácies
É importante se atentar sempre a fácies e não apenas nomeá-la, mas também a descrever da melhor maneira possível de forma a tornar o prontuário o mais fidedigno possível. 
· Fácies leonina pele espessa, alopecia de supercílios e barba, alargamento nasal, presença de lepromas que deformam a pele, lábios proeminentes e deformados comum em pacientes com Hanseníase, doença que pode cursar com comprometimento nervoso e neurológico em algumas formas “formas neurais puras”. 
· Fácies acromegálica proeminência malar, queixo e fronte, prognatismo, lábios grossos, nariz e orelhas maiores, olhos pequenos, saliência das arcadas supraorbitárias advém da produção excessiva do hormônio de crescimento (GH) produzido pela hipófise clinicamente esse paciente pode apresentar (num paciente que possua um tumor hipofisário que cursa com a produção de GH) perda de campos visuais externos/temporais (conforme o tumor cresce, ele comprime o quiasma optico). 
Marcha
Marcha tradicional linha reta com olhos abertos marcha típica, normal, não demonstra alterações neurológicas. 
Tandem
O paciente deve andar pé-ante-pé encostando calcanhar na frente do hálux. 
· É necessário boa coordenação motora e bom equilíbrio para que o paciente consiga realizar a marcha em tandem. 
Teste da Meia volta 
Pede-se para que o paciente va andando até chegar na parede, avalia-se então como o paciente dá a meia volta:
· Virada em bloco comum em pacientes com Parkinson (vai virando aos poucos, passinho por passinho, “virada em bloco”) bradicinesia (lentidão de movimento). 
Teste dos Olhos fechados 
O paciente deve andar de olhos fechados caso o paciente tenha déficit na propriocepção ele não conseguirá caminhar de olhos fechados. 
Ceifante 
É a marcha típica de pacientes com síndrome piramidal unilateral (mais relacionada a espasticidade). 
· Um paciente que teve um AVC no hemisfério cerebral direito, clinicamente espera-se encontrar uma plegia no hemicorpo esquerdo (inversão das fibras motoras no trato piramidal). Espera-se encontrar também um aumento do tônus muscular (espasticidade), bem como reflexos muito aumentados (patológicos) de Grau IV e sinal de Babinski positivo. 
Ataxia 
Pode ser causada tanto por problemas cerebelares como por problemas de propriocepção. 
· Nesses casos o teste dos olhos fechados é importante, caso o paciente consiga andar de olhos fechados descarta-se comprometimento da propriocepção e infere-se que o problema é de origem cerebelar. Caso o paciente não consiga andar com os olhos fechados ou tenha muta dificuldade, descarta-se a origem cerebelar e infere-se que o problema está com a propriocepção do indivíduo.
https://www.youtube.com/watch?v=ivmFxvSsFb0 vídeo que ilustra a marcha ataxica em pacientes com lesão cerebelar. 
Parksoniana 
O paciente apresenta bradicinesia, então há acometimento do movimento lentidão: pequenos passos e virada em bloco. 
Equilíbrio 
O equilíbrio depende do: cerebelo, aparelho vestibular, sistema motor, propriocepção e visão. 
Sinal de Romberg
Teste usado para avaliar o equilíbrio estático: Paciente em pé, postura ereta, olhos fechados e queda em qualquer direção. 
· O paciente vai cair para qualquer lado se o problema for de propriocepção (pra frente, pro lado, pra trás...). 
· Romberg estereotipado afecções vestibulares (labirinto) quando o paciente cai sempre só para a direita ou só para a direita. 
Coordenação 
Ataxia 
Falta de coordenação depende da propriocepção e do cerebelo. 
Prova Index-nariz 
Pede-se que o paciente abra os braços e leve a ponta do indicador até a ponta do nariz, alternando entre os braços direito e esquerdo. O paciente deve realizar tanto de olho aberto quanto de olho fechado. 
· Dismetria o paciente não acerta a ponta do nariz, não consegue atingir o alvo.
· Decomposição do movimento o paciente não consegue realizar um movimento continuo e retilíneo, mas sim decompõe o movimento. 
Prova dos movimentos alternados 
Pede-se que o paciente realize movimentos alternados como “bate e vira” com as mãos no colo ou nas pernas, com uma única mão e depois com ambas as mãos Diadococinesia. O paciente deve realizar tanto com os olhos abertos quanto com os olhos fechados. 
· Movimento é mais lento, o paciente não consegue manter a cadencia DISdiadococinesia. 
· Quando o paciente tem dificuldade de realizar a prova ainda com os olhos abertos, aponta para alteração da coordenação motora por problemas no cerebelo. 
· Caso o paciente apresente dificuldade para realizar a prova com os olhos fechados, mas se saiu bem com os olhos abertos, aponta para disfunção na propriocepção. 
Provas Gráficas 
O paciente deve receber uma folha sulfite em branco e uma caneta ou lápis para que realize as seguintes provas: 
· Ligar duas linhas o paciente deve traçar uma linha horizontal ligando duas linhas verticais, de maneira mais reta e continua possível avalia a métrica e a composição do movimento. 
· Escrita macrografia ou micrografia pacientes com lesões cerebelares geralmente apresentam macrografia, ou seja, letras muito grandes. Já na doença de Parkinson os pacientes tendem a apresentar micrografia, ou seja, letras muito pequenas. 
· Irregularidade do traço avalia-se se há tremores significativos que possam indicar alteração de coordenação motora. 
“Reflexos não mentem”
Babinski 
O sinal de Babinski refere-se ao sinal do reflexo plantar quando há a extensão do hálux com ou sem extensão dos demais dedos e abertura semelhantes a o de um leque. A presença do reflexo (Babinski positivo) é fisiológico em bebês até 1 ano de idade, após isso é SEMPRE patológico e indica lesão neurológica. O teste é simples o paciente deve estar deitado, com o pé posicionado de forma que a panturrilha esteja apoiada por completo, não necessitando de apoio para o calcanhar faz-se pressão com um objeto firme em linha reta da base do calcanhar até a base dos dedos primeiramente deve-se fazer o teste com pouca pressão e depois com pressão significativa se apenas um dos lados positivar Babinski infere-se que apenas um dos lados está lesionado. 
Martelo de Babinski
Faz-se a percussão e espera-se uma contração, visto que é um reflexo osteotendíneo. 
Graduação: 
· 0 arreflexia 
· 1 hipoativo (percebe-se que houve o reflexo, mas não houve um movimento muito efetivo).
· 2 normal (percute-se, e vê-se o reflexo e o movimento esperado)
· 3 hiperativo (“mal encosto e o paciente fazum reflexo com movimento amplo”)
· 4 patológico reflexo policinético (obtenção de várias respostas), aumento da área reflexógena (se bater o martelo fora da área de ativação, ainda assim se obtém o reflexo) e clônus inesgotável (quando você distende o tendão do paciente e tem uma resposta de ativação de músculos agonistas e antagonistas ao mesmo tempo). 
Axiais de Face 
Os reflexos de face, são por natureza reflexos hipoativos, fatigam muito rápido e quanto mais se excita mais se acostuma e menor vai ser a resposta. 
· Glabelar espera-se que o paciente pisque após cada percussão. 
· Orbicular dos lábios espera-se uma protusão dos lábios a cada percussão. 
· Mandibular espera-se uma contração do músculo masseter a cada percussão. 
Tendinosos profundos 
MMSS:
· Bicipital (contração do bíceps flexão do antebraço).
· Tricipital (contração do tríceps extensão do antebraço).
· Estilo-radial (flexão do punho).
· Flexor dos dedos (flexão da ponta dos dedos quando percutido). 
MMII:
· Patelar (contração do quadríceps extensão da perna).
· Aquileu (contração do gastrocnêmio flexão plantar com o pé).
Superficial 
Cutâneo-plantar não é um reflexo tendinoso, mas sim cutâneo em movimento de C invertido
· Em um adulto saudável espera-se flexão do hálux. 
· Caso haja extensão do hálux ao invés de flexão, em adultos, denomina-se Sinal de Babinski positivo e é patológico. 
Força Muscular 
A força do paciente pode ser classificada em graus que variam de 0 a 5:
· Grau 5 força normal contra a resistência total e contra a gravidade. 
· Grau 4 a força muscular é reduzida, mas há contração muscular contra a resistência. 
· Grau 3 a articulação pode ser movimentada apenas contra a gravidade e sem resistência do examinador, não vence a resistência do examinador quando esta é aplicada. 
· Grau 2 há força muscular e movimentação articular somente se a resistência da gravidade é removida. O paciente completa o movimento apenas quando a gravidade é removida (examinador ajuda a manter o braço erguido) ou o paciente completa apenas parte do movimento. 
· Grau 1 apenas um esboço de movimento é visto ou sentido ou fasciculações são observadas no musculo. Percebe-se que o paciente está contraindo os músculos, mas não é produzido nenhum movimento. 
· Grau 0 nenhum movimento é observado. Não há sequer contração muscular. Paciente plégico. 
Manobras de triagem
· Braços estendidos o paciente estende os braços e deve mantê-los assim por 10 segundos, tanto com a mão supina quanto com a mão pronada (o paciente com redução da força muscular não mantém a mão supinada, ele vai aos poucos pronando a mão). 
· Mingazinni (MMII e MMSS) paciente deitado deve flexionar os joelhos a 90° com o quadril, caso o paciente tenha redução da força muscular de um dos lados o membro acometido vai “caindo” e não é mantido no ar como deveria, o mesmo pode ser feito para membro superior, com o paciente sentado e os braços estendidos a 90° do tronco. O paciente deve manter a posição por 30 segundos. Alodinia dor por estímulo que não deveria ser doloroso. 
Anestesia ausência de sensibilidade. 
Apalestesia ausência da sensibilidade vibratória. 
Disestesia sensação normal. 
Hipoestesia redução da sensibilidade. 
Hipopalestesia ausência da sensibilidade vibratória. 
Paresia redução da força muscular. 
Parestesia formigamento. 
Plegia ausência da força muscular. 
· MMII em abdução 
Sensibilidade 
Superficial 
Sempre deve ser feita bilateralmente e comparando um lado ao outro, observando se um lado é mais ou menos sensível que o outro. E sempre avaliar o mesmo membro de maneira proximal e distal avaliando se há variação na sensibilidade de um mesmo membro. 
· Dor com uma agulha fina. 
· Tato com um algodão. 
· Temperatura objeto frio -5°C e objeto quente >40°C. 
Profunda 
· Propriocepção 
· Vibração diapasão de 128Hz. 
Revisão de conceitos base
Anatomia 
Encéfalo 
Derivado da porção anterior do tubo neural, o encéfalo compreende o tronco encefálico (bulbo, ponte e mesencéfalo), cerebelo e o cérebro (diencéfalo e telencéfalo). 
Cérebro 
O cérebro contem em sua intimidade os núcleos da base e o diencéfalo. Apresenta ainda o córtex cerebral, formado por bilhões de células dispostas arquitetonicamente em camadas distintas (giros e sulcos), e a substancia branca composta por fibras mielinizadas e células. 
· Córtex cerebral: 
H h