Sistema Urinário - Hemodinâmica - Fisiologia

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Hemodinâmica
Fisiologia do Sistema Urinário
> dentro de 1 minuto entram cerca de 1200ml de sangue no rim. 600ml são de plasma.
> nos glomérulos, somente 120ml do plasma são filtrados, ou seja, 20% do total.
> 80% do plasma que não é filtrado vai em direção a arteríola eferente, circulação capilar peritubular (entre os túbulos renais) e daí para a circulação sistêmica.
Fluxo Sanguíneo Renal (FSR)
> Fluxo Sanguíneo Cortical: 90% do total filtrado do plasma vai para o córtex renal.
> Fluxo Sanguíneo Medular: 10% do total filtrado do plasma vai para a medula. Isso porque, os vasos medulares apresentam alta resistência; tem capilares menores, dificultando a passagem de sangue para a parte interior dos rins. A medula tem uma tonicidade maior ("mais salgada"), ou seja, nela é concentrado mais nutrientes. 
> Como calculamos o Fluxo Sanguíneo Renal? Para isso precisa-se saber o Princípio da conservação de Fick.
> Princípio da conservação de Fick: se baseia na comparação entre a quantidade de uma dada substância retirada ou adicionada à circulação por um determinado órgão e a diferença das concentrações da substância no sangue arterial e venoso. "A substância não pode ser metabolizada nem sintetizada pelo tecido renal", se isso é uma verdade, tudo que entra nos rins pela artéria renal, precisa sair pela veia renal e ureter.
 - Se a substância for metabolizada, o que sai é menor do que entra, e se ela for sintetizada, o que entra é menor do que sair, não obedecendo, assim, o Princípio de Fick.
 - Equação: Pax X RPFa = (Pvx X RPFv) + (Ux X V)
[entrada artéria renal] = [saída veia renal + ureter]
Pax: concentração da substância na artéria
RPFa: fluxo sanguíneo (plasmático) renal arterial
Pvx: concentração da substância na veia renal 
RPFv: fluxo sanguíneo (plasmático) renal na veia 
Ux: concentração de substância na urina 
V: fluxo urinário
> o RPFa e RPFv são muito parecidos, por isso eles podem ser colocados em evidencia. Assim, rearranjamos a fórmula:
RPF (Pax - Pvx) = Ux X V => RPF = Ux . V/ Pax - Pvx
> essa substância mencionada é um marcador do fluxo sanguíneo renal. 
> essa substância pode ser o hormônio Para-Amino-Hipurato de sódio (PAH), por exemplo, o qual vai permitir o cálculo do fluxo sanguíneo, já que essa substância tem um sistema de eliminação muito eficiente, sendo eliminado quase 90% do organismo. (Numa concentração normal de 2 a 5mg/dL). Ele precisa passar pelo néfron uma única vez para que o sangue seja totalmente depurado de PAH. Quando uma certa porção ainda permanece no vaso sanguíneo, ele é imediatamente secretado. Isso significa que a concentração venosa (Pvx) do PAH é praticamente igual a zero, já que é excretada pelos ureteres, sendo esta irrelevante, então: RPFc = Ux . V/ Pax, onde RPFc= fluxo plasmático renal cortical.
> Métodos de medida do FSR: filtração no glomérulo, reabsorção no lúmen do túbulo para o capilar e secreção do capilar para o lúmen, e excreção do lúmen para o exterior.
Ritmo de Filtração Glomerular (RFG)
 > também depende da substância de interesse que vai usar no cálculo. 
> para medir o ritmo de filtração glomerular, a substância deve ser completamente filtrada. A concentração no filtrado glomerular (presente no espaço de Bowman) será igual a concentração arterial (plasma). A quantidade filtrada deve ser igual à sua quantidade excretada na urina.
 > para saber, então, se a substância é completamente filtrada e, assim, pode ser usada no cálculo do ritmo de filtração glomerular, fazemos a seguinte relação de fração: 
> Exemplos de algumas possíveis substâncias: 
- Inulina: x= 1,00, ou seja, a concentração nos dois compartimentos é igual, ótima opção de substância. Ela é livremente filtrada, sem ser secretada ou reabsorvida.
- Sódio: x= 0,96, concentrações diferentes no plasma e no filtrado, sendo no plasma maior do que no filtrado.
- Fosfato: x= 0,93 
- Cálcio = se liga a proteínas plasmáticas. 
- Cloreto: x= 1,0. Entretanto, ele é muito manipulado ao longo dos túbulos renais. Lembrando que é melhor ter substâncias que não são sintetizadas nem metabolizadas no tecido renal, para que a quantidade da substância sendo excretada seja a mesma que foi filtrada.
> as substâncias que não apresentam concentração igual a 1, não são livremente filtradas. Estas estão, ligadas/acopladas a grandes proteínas, as quais não podem passar pela membrana filtrante. 
> valores normais de ritmo de filtração glomerular: 4 a 8 ml/min/kg de peso corporal.
> Equação: RFG . Px = Ux . V
RFG: ritmo de filtração glomerular
Px: concentração da substância 
Ux: concentração de substância na urina 
V: fluxo urinário
> a substância (um marcador) utilizada para o RFG deve apresentar as seguintes características:
1) Ser fisiologicamente inerte e não tóxica.
2) Não pode estar ligada a proteínas plasmáticas, sendo completamente ultrafiltrada nos glomérulos.
3) Não pode ser reabsorvida nem secretada pelos túbulos renais.
4) Não pode estar sujeita à destruição, síntese ou armazenamento renal.
5) Deve mostrar eliminação constante mesmo quando haja grande variação de sua concentração.
> Inulina: é um polissacarídeo polímero da frutose, extraído das raízes da dália. Portanto, essa estrutura não é produzida em animais, sendo exógena. É necessário que ela seja injetada no ser humano; por isso ela não é usada clinicamente. 
> Creatinina: é usada um marcador eficientemente utilizado em clinicas. É produzido de forma endógena. É resultante do metabolismo da creatinina nos músculos esqueléticos, sendo liberada no plasma em taxa constante. Há uma igualdade na quantidade de creatinina que é secretada e a que é excretada. 
Pcr X RFG = Ucr X V 
[quantidade filtrada] = [quantidade excretada]
> Obs.: a creatinina também pode ser secretada, ou seja, entrar nos túbulos renais, alterando o valor do que foi filtrado, visto que sairá mais quantidade de creatinina na urina do que de fato foi filtrado, indo contra o Princípio de Fick. Esse fator de secreção pode ser compensado uma vez que outros compostos se confundem com a creatinina, como a acetona, ascórbico e piruvato.
> Ao coletar o sangue de um indivíduo na clínica, obtém-se um gráfico de Ritmo de Filtração Glomerular. Em um indivíduo normal, a creatinina plasmática estará por volta de 1 mg/dL e, o ritmo de filtração em 120 ml/min. Caso a creatinina plasmática esteja, agora, em 2 mg/dL de sua totalidade, a função renal do indivíduo, ou seja, o ritmo de filtração glomerular dela vai estar mais baixo, consequentemente; caindo pela metade: 60ml/min. O mesmo acontece se a concentração de creatina estiver ainda mais alta, em 3mg/dL. A função renal cai à terça parte, ou seja, se a creatinina triplicar, o RFG cai a terça parte.
Membrana Filtrante:
 > composta por 3 estruturas: 
1) Epitélio da parede interna da cápsula de Bowman: que são os prolongamentos secundários dos podócitos - os processos podais.
2) Membrana basal glomerular: composta pelo Glicocálix e sialoproteína
3) Endotélio capilar fenestrado. 
> a filtração de uma molécula está indiretamente relacionada com o raio molecular efetivo.
> a razão (concentração no ultrafiltrado/concentração no plasma) tem o resultado igual a 1 quando as moléculas podem ser filtradas. 
> para moléculas de mesmo raio molecular, a ligação com aníons ou cátions irá determinar sua retirada ou não do organismo. 
> Exemplo: Dextrana (açúcar) – molécula que apresenta o mesmo tamanho, mas pode estar associada a moléculas diferentes. 
- Dextrana policatiônica: ligada à vários cátions. É retirada muito mais rapidamente do organismo (sangue), visto que é atraída pela membrana basal que possui carga negativa.
OBS.: Isso acontece com medicamentos, os quais serão retirados de maneira mais rápida do organismo quando possuem associação com cargas positivas, tendo que ser ingerido em um menor espaço de tempo (4h em 4h por exemplo).
- Dextrana neutro
- Dextrana polianiônica: ligada à vários ânions. As sialoproteína localizadas na membrana basal possuem caráter aniônico, tendo cargas negativas. As forças eletrostáticas negativas, dadas pelassialoproteína aniônicas, vão repelir substâncias com cargas muito negativas, como a dextrana polianiônica, impedindo sua retirada rápida do plasma sanguíneo. 
> com o envelhecimento, as sialoproteína vão sendo perdidas, acarretando na filtração de proteínas como albumina. O aparecimento de albumina na urina provocará alguns problemas renais, como a insuficiência renal. Ocorre, então, um edema generalizado, onde o indivíduo perde proteínas e acumula líquidos nos membros inferiores.
 - Hipoalbunemia: redução da albumina no plasma.
 - Albuminúria: aumento de albumina na urina
Pressões para gerar o ultrafiltrado:
> para gerar o ultrafiltrado, há uma série de pressões no capilar glomerular e no espaço de Bowman que permite isso acontecer. 
- Pressão Hidrostática do Capilar Glomerular (PCG): 60 mmHg na extremidade aferente e 58 mmHg na extremidade eferente, o que quase não muda. Favorece a filtração. Pressão mais importante para a filtração.
- Pressão Oncótica no Espaço de Bowman (πEB): 0 mmHg em ambas as extremidades, porque quase não se encontram proteínas no espaço de Bowman, ou seja, no filtrado.
- Pressão Hidrostática no Espaço de Bowman: -15mmHg, se opõe a filtração glomerular.
- Pressão Oncótica no Capilar Glomerular (πCG): -28 mmHg na extremidade aferente, porque no capilar glomerular se encontram proteínas (alta tonicidade), e -35 mmHg na extremidade aferente, com um valor maior porque agora porque ocorreu a passagem de água do capilar glomerular para o espaço de Bowman (sendo a água filtrada), aumentando a quantidade de proteínas do capilar globular. Pressão mais importante que se opõe a filtração glomerular. 
> um somatório dessas pressões na extremidade aferente e na eferente permite calcular a pressão resultante: a Pressão de Ultrafiltração.
> Pressão de Ultrafiltração: é a pressão necessária para formar a urina no espaço de Bowman 
- Pressão de ultrafiltrarão na extremidade aferente: 17 mmHg.
- Pressão de ultrafiltrarão na extremidade eferente: 8 mmHg. Diminui porque a pressão oncótica do capilar glomerular aumenta (e esta é negativa), ou seja, há maior tonicidade no capilar.
> Coeficiente de ultrafiltração (Kf): tem um papel importante na determinação da taxa de filtração. 
Kf = k . s
onde k é a permeabilidade efetiva da parede capilar e s é a superfície total disponível para a filtração. 
Regulação do FSR e RFG: 
> a Pressão Hidrostática do Capilar Glomerular pode ser modulada de acordo com a região que ocorre uma vasoconstrição no capilar glomerular. 
> se um aumento na vasoconstrição ocorrer antes do capilar glomerular, ou seja, na arteríola aferente, haverá uma diminuição da Pressão Hidrostática do Capilar Glomerular, e, consequentemente, tanto o RFG quanto a FPR o diminuem, já que essa pressão é fundamental para a filtração glomerular. 
> se um aumento na vasoconstrição ocorrer depois do capilar glomerular, ou seja, na arteríola eferente, haverá um aumento da Pressão Hidrostática do Capilar Glomerular e, consequentemente, o RFG aumenta e a FPR diminui (porque o sangue vai passar rápido demais?).
> Parâmetros que modificam a filtração glomerular:
- Fluxo plasmático glomerular (PPG): um aumento desse fluxo acarreta no aumento da pressão de ultrafiltração. 
- Pressão hidrostática transcapilar (ΔP): um aumento a partir de 20mmHg nessa pressão acarreta no aumento do ritmo de filtração glomerular (RFG). 
- Coeficiente de filtração (Kf): quanto maior o Kf, ou seja, a taxa de filtração, maior o ritmo de filtração glomerular para um único néfron. 
- Pressão oncótica no início do capilar glomerular (πCG): é inversamente proporcional. Quanto maior for essa pressão, menor será o ritmo de filtração glomerular (RFG). Isso porque, a pressão oncótica é uma força contra a formação do ultrafiltrado. Já que a pressão oncótica é alta, ou seja, tem mais solutos dentro do copilar, menor será a saída de agua para o túbulo.
Autorregularão do FSR e RFG: 
> para essa autorregularão utiliza-se uma vasoconstrição antes do capilar glomerular, ou seja, na arteríola aferente. Assim, ocorre uma diminuição da Pressão Hidrostática do Capilar Glomerular, e, consequentemente, tanto o RFG quanto a FPR o diminuem. 
> com o aumento da pressão arterial seria esperado que a pressão hidrostática no capilar glomerular aumentasse muito e ocorresse maior saída de água no ultrafiltrado, ou seja, mais quantidade de micção, mas isso não acontece devido ao mecanismo de autorregularão renal. 
> a autorregularão renal é um mecanismo explicado por dois processos: 
Mecanismo Miogênico: envolve a abertura de canais de cátion não seletivos, sensíveis ao estiramento, que estão presentes na membrana celular do músculo liso da parede vascular. 
> quando ocorre um aumento da pressão arterial, as arteríolas aferentes, da região glomerular, se distendem. Com esse estiramento, ocorre a abertura de canais que se abrem mecanicamente, como os canais de cátions não seletivos, acarretando na entrada de cálcio e sódio (na célula muscular lisa e endotelial), alterando a voltagem das células, abrindo canais controlados pela voltagem, e consequentemente, acarretando no influxo de cálcio nas células musculares lisas (mesangiais), havendo o mecanismo de contração. Assim, a arteríola aferente sofre uma vasoconstrição, reduzindo a quantidade de sangue que alcança a região glomerular, diminuindo a pressão hidrostática glomerular (uma das principais funções para a geração do filtrado).
Balanço Tubuloglomerular: É um mecanismo de feedback que relaciona as mudanças na concentração de NaCl na macula densa com o controle da resistência arteriolar renal.
> Esse mecanismo é gerado no aparelho justaglomerular, localizado no início do túbulo contorcido distal, formado pela macula densa e células justaglomerulares.
A mácula densa detecta os níveis de sódio e cloreto que passam pelos túbulos distais. Se o ritmo de filtração glomerular está reduzido, significa que a concentração de sódio, cloreto e potássio na mácula densa vai aumentar, sinalizando para a célula granular que esta deve secretar menos renina. Para reabsorver mais sódio, o tríplice transportador precisa da atuação da bomba Na+/K+ que fornecerá um gradiente para a produção de ATP e ADP. A adenosina e ATP produzidos vão se encaminhar para receptores das células glandulares da musculatura lisa. Ao se ligarem aos seus respectivos receptores (a adenosina ao A1 e o ATP ao P2x) ocorre uma intensa liberação de cálcio em diversas células musculares lisas, promovendo, assim, a vasoconstrição na arteríola aferente, não permitindo o aumento da pressão hidrostática dentro do capilar glomerular. Isso acarretará na regulação do ritmo de filtração glomerular, controlando a formação de urina.
 
> a circulação renal pode ser controlada pelo:
- Sistema nervoso simpático: único meio de inervação do sistema renal. A inervação está localizada perto das células granulares. Essa célula granular detecta a presença de epinefrina e noradrenalina, promovendo menor liberação de renina e vasoconstrição.
- Hormônios autocóides: por exemplo, o peptídeo atrial natriurético, o qual promove uma vasodilatação nas arteríolas aferente e eferente, aumentando o fluxo sanguíneo renal cortical e medular. Essa vasodilatação diminui a hipertonicidade da região medular, fazendo com que essa região perca a força de reabsorção de água na alça de Henle. O indivíduo passa, então, a urinar mais quando há presença desse hormônio peptídeo atrial natriurético. O aumento da volemia (aumento do líquido extracelular no plasma) faz com que a concentração desse hormônio aumente, promovendo a Natriurese, para equilibrar o volume do liquido extracelular.
> Agentes vasoativos:
- Epinefrina: promove a vasoconstrição.
- Dopamina: promove a vasodilatação.
- Endotelinas: promove a vasoconstrição. 
- Leucotrienos: promove a vasoconstrição.
- Óxido Nítrico: promove a vasodilatação (contra a vasoconstriçao excessiva)
- Prostaglandinas: atua contra a vasoconstrição excessiva. O uso continuo crônico e inadequado de anti-inflamatórios não esteroidais como Ibuprofenoe Aspirina, diminuem a produção local de prostaglandinas.
Mecanismo de Reabsorção e Secreção Tubular
> mecanismos de transporte: filtração, reabsorção, secreção e excreção.
> Clearance Renal: indica o volume virtual de plasma que fica livre de uma substância, em uma determinada unidade de tempo, ou seja, uma taxa de depuração. É um método importante para avaliar a função tubular. 
- A taxa de depuração, ou seja, a taxa que uma substância (pode ser medicamento) é retirada do plasma, é chamado de Clearance Renal.
- Clearance baixo significa que a substância ainda está em bastante concentração ou vai ficar um bom tempo no plasma sanguíneo.
Cx = Clearance de uma determinada substância (x)
Ux = concentração urinária dessa substância x
V = fluxo urinário
Px= concentração plasmática da substância x
> a Inulina é livremente filtrada no néfron, sem ser secreta ou reabsorvida. Por isso, seu Clearance é constante. 
> a glicose tem um caráter de reabsorção pelas células renais. Em um determinado momento o Clearance da glicose deixa de ser zero. Isso acontece porque uma quantidade de plasma está ficando livre de glicose, ou seja, ela está começando a ser excretada.
> o PAH (para-amino-hipurato de sódio) em concentrações baixas no plasma, apresenta um Clearance altíssimo, porque muito plasma está depurado dessa substância, já que ela é totalmente filtrada. Quando o PAH aumenta no plasma, seus níveis de Clearance diminuem.
> quando a concentração plasmática de PAH e glicose aumentam, eles começam a se comportar de maneira semelhante a Inulina, ou seja, vão parar de ser secretados e reabsorvidos, sendo totalmente excretado.
Reabsorção: 
> se uma substância é totalmente reabsorvida, seu Clearance é zero, já que nenhuma quantidade de plasma ficou sem a concentração dessa substância.
> se a substância é parcialmente reabsorvida seu Clearance é < 1. Baseado no Clearance da inulina, já que o Clearance dela é constante = 1. Mas observe que não é zero, porque é reabsorvida, só que parcialmente. .
> em uma determinada concentração de glicose no plasma, começa a haver glicose na urina. A reabsorção permanece constante a medida que a glicose vai sendo filtrada. Entretanto, quando essa concentração aumenta, a reabsorção não consegue ser tão eficiente quanto a quantidade de glicose que está sendo filtrada. Assim, a excreção começa a ficar proporcional a filtração, observando a glicose na urina. Dessa forma, os níveis de Clearance vão aumentando, já que serão excretados do corpo, para fora do plasma. Um exemplo bom para o que acontece com o diabético.
Secreção:
> se a substância é totalmente secretada seu Clearance é muito alto, já que o plasma ficou quase sem a concentração dessa substância.
> se a substância é parcialmente secretada seu Clearance é > 1, baseado no Clearance da inulina. 
. 
- Um exemplo dessa substância é o Para-Amino-Hipurato: Quanto maior a concentração de PAH no plasma, maior será sua filtração. A secreção e excreção do PAH é bastante alta e coordenada num certo nível de sua concentração, até que se alcance um transporte máximo de secreção do PAH. Nesse momento, a taxa de filtração ficará paralela a taxa de excreção. Isso porque, com o aumento da produção de PAH, não vai haver o adicional de secreção sendo realizado, tudo vai ser excretado na mesma proporção do filtrado, numa quantidade maior porque o seu transportador está trabalhando na faixa máxima de secreção.
Transporte tubular:
> no eixo y: 
> essa razão para a inulina sai de 1 no plasma e vai para três no túbulo proximal. Isso acontece porque, a concentração de inulina aumenta ao longo do túbulo proximal. Essa concentração é dada por m/V, e a massa da inulina não se altera, mas o volume do solvente sim, que é a água, a qual está sendo reabsorvida, e, portanto, em menor nível dentro do túbulo. Ao final do túbulo proximal ocorre 67% de reabsorção de água. Pelo que eu entendi, então, quanto menor essa razão (no eixo y), maior é reabsorção de solutos.
Túbulo contorcido proximal: é onde está presente os principais sistemas de transporte dependente do gradiente de sódio na membrana luminal. É formado por células com grande taxa de reabsorção de solutos e um alto nível de mitocôndrias presentes. Ocorre, aqui, a reabsorção massiva de glicose, aminoácidos, íons (fosfato, sulfato e hidrogênio) e metabolitos orgânicos (lactato e corpos cetônicos).
> formado por epitélio do tipo leaky (permeável). As junções chamadas de tight junctions, que existem entre as células epiteliais no túbulo proximal são de baixa adesão, permitindo a passagem de solutos, aníons e cátion. A glicose não consegue atravessar as "tight junctions".
> o túbulo contorcido proximal é dividido em 3 segmentos
- Segmento S1: ocorre uma intensa reabsorção de nutrientes essenciais, como glicose e aminoácido. A razão do fluido tubular/plasma para aminoácidos e glicose é baixíssima, porque há menos dessas substâncias no fluido tubular do que no plasma. O sódio se mantém equilibrado. 
- Segmento S2: a concentração de cloreto é mais elevada e a diferença de potencial transtubular é +2mV nessa região, com o lúmen mais positivo. 
Uma reabsorção de Na+ se inicia no segmento S1.
A diferença de potencial transtubular de membrana no início do túbulo proximal é negativa. Isso porque, no S1 (no início), ocorre uma intensa reabsorção de glicose e aminoácidos, juntamente com um cotransporte de sódio. Esse cotransporte só acontece devido ao gradiente eletroquímico fornecido pela bomba de Na+/K+. Dessa maneira, a diferença de potencial transtubular na membrana apical fica negativa, já que ocorre muita perda de cátion. Assim, um gradiente de cloreto se inicia. Íons cloreto começam a ficar "desconfortáveis" com essa membrana negativa. Como consequência, eles começam a fazer um mecanismo de repulsão, passando pela via intercelular, entre um espaçamento das células, onde há baixa resistência à passagem de ânions, saindo do túbulo proximal indo para o interstício. Com esse intenso vazamento de cloreto, a membrana agora passa a ser positiva, +2mV. 
Agora, essa diferença de potencial transtubular positiva +2mV auxilia um mecanismo de transporte para cátions bivalentes, como o cálcio e magnésio. Esses cátions não vão ficar confortáveis com uma membrana positiva no S2. Assim, também vão sofrer um mecanismo de transporte via intercelular, sendo deslocados para o interstício
> nos segmentos S2 e S3, a reabsorção de sódio e cloreto pode ocorrer pela via intercelular, promovendo um transporte isotônico, onde a água também é reabsorvida, pelo mecanismo de solvent drag, junto a esses íons. Sem influência hormonal.
> Diurético atuante no túbulo proximal: Acetazolamida. 
· Acetazolamida, um diurético de baixa potência. Inibe a reabsorção de bicarbonato e consequentemente inibe a reabsorção de água, eliminando-a mais na urina.
+ Como ocorre a reabsorção do bicarbonato no túbulo proximal?
No túbulo contorcido proximal, ocorre vários mecanismos de troca que proporcionam a reabsorção de bicarbonato. Na célula desse túbulo, existe um trocador Na+/H+, onde o sódio vai em direção à célula do túbulo e o próton vai em direção ao lúmen tubular. Nessa mesma célula existe a bomba Na+/K+ que vai fornecer um gradiente pra reabsorção de sódio para o interstício do sangue e, consequentemente, a secreção de K+ para o lúmen do túbulo. O próton que foi para o lúmen tubular vai se associar com o bicarbonato (HCO3-) formando o ácido carbônico (H2CO3, ácido fraco). Esse ácido carbônico vai sofrer a ação da enzima anidrase carbônica, que vai dissociá-lo em água e CO2. Por ser um gás muito solúvel, o CO2 consegue atravessar a membrana plasmática do túbulo contorcido proximal. Dentro da célula, ele vai se associar novamente com a água, sendo transformado em ácido carbônico pela ação da anidrase carbônica. Esse ácido vai se dissociar formando novamente H+ e bicarbonato, e, esse bicarbonato será reabsorvido indo para o interstício do sangue. E, o ciclo é continuo.
+ A Acetazolamida inibe a ação da anidrase carbônica. Assim, conforme o H+ entrano lúmen formando ácido carbônico, não haverá uma enzima capaz de dissociá-lo, sendo, então, eliminado na urina. O bicarbonato não será formado, portanto, não será reabsorvido, e também, não formará tanto H+, desfavorecendo o ciclo. A consequência disso é a acidose metabólica, porque menos bicarbonato será reabsorvido para o plasma, a hipercloremia e a diurese alcalina, porque está deixando de secretar prótons para o lúmen tubular.
Reabsorção de Glicose no túbulo contorcido proximal:
> ocorre do túbulo para o interstício.
> a glicose possui um transportador especifico chamado de SGLT1 e SGLT2 (sódio-glicose-transportador)
1) SGLT1: tem alta afinidade, se saturando mais rápido, e uma baixa capacidade. Utiliza dois íons de sódio para um de glicose. Esse cotransporte funciona devido ao gradiente fornecido pela bomba Na+/K+. A glicose vai ser transportada para o interstício do capilar sanguíneo pelo GLUT1.
2) SGLT2: utiliza um íon de sódio para uma molécula de glicose. Esse cotransporte funciona devido ao gradiente fornecido pela bomba Na+/K+. Assim, quando o sódio entra do lúmen para a célula, a glicose vai junto. Esse cotransportador tem uma baixa afinidade e uma alta capacidade. A glicose vai ser transportada para o interstício do capilar sanguíneo pelo GLUT2. 
> no túbulo contorcido proximal ocorre grande reabsorção de água e solutos, pelas vias paracelular e transcelular.
> a força que proporciona a reabsorção de água é o gradiente osmótico criado pela reabsorção de solutos pelas vias transcelulares. Ou seja, pelo mecanismo de solvent drag. Essa região não é sensível ao hormônio antidiurético (ADH).
Secreção no túbulo contorcido proximal:
> o túbulo proximal secreta hidrogênio e íons orgânicos, além de NH3 e creatinina.
> a Penicilina, um ânion orgânico, é filtrada e secretada pelo túbulo contorcido proximal. Para fazer com que a esta substância não seja secretada tão rapidamente, usou-se a probenecida para inibir essa secreção do capilar para o túbulo.
Alça de Henle:
> ramo descendente fino: é formado por epitélio permeável à água e pouco permeável a solutos. A concentração de solutos vai sendo aumentada ao longo do seu comprimento, porque ocorre saída de agua. Quase 20% da água filtrada é reabsorvida nessa região, de volta para o plasma. 
- A hipertonicidade medular é importante para o transporte de água nessa região da alça de Henle. A força osmótica para a reabsorção de água do túbulo para o interstício se torna cada vez maior. Já que a osmose ocorre da região de menor concentração de solutos para a de maior.
> ramo fino ascendente: é formado por epitélio impermeável a água e permeável a solutos. A concentração de solutos vai sendo diminuída ao longo do seu comprimento, porque ocorre a reabsorção de cloreto de sódio e não de água, ocorrendo o efeito unitário. Esse efeito é proporcionado pela transferência de soluto sem água. Assim, os solutos dentro do túbulo diminuem, indo para o interstício capilar/medular, proporcionando a maior saída de água no ramo descendente. Essa reabsorção de cloreto de sódio é importante pois mantem a medula hipertônica.
> ramo grosso ascendente: é formado por epitélio impermeável à água. Ocorre cerca de 25% de reabsorção de sódio para o interstício. Nessa região existe um tríplice transportador, o NKCC2. Este utiliza o gradiente fornecido pela bomba Na+/K+, localizada na membrana basolateral, para realizar o para a célula de Na+, 2Cl- e K+ para a célula. Além disso, existe também um trocador Na+/H+, fazendo com que a membrana da célula fique com um caráter positivo. Dessa forma, ocorre uma reabsorção de cálcio e magnésio pelo mecanismo de expulsão na via intercelular.
> Diurético atuante na Alça de Henle: Lasix (fusrosamida).
· Lasix, inibe o tríplice transportador. Menos sódio será reabsorvido e menos sódio irá para o interstício peritubular. Assim, a medula ficará com a tonicidade menor, fazendo com que haja menor força osmótica de reabsorção de água na alça de Henle descendente. Dessa maneira, mais água vai permanecer no túbulo, anulando o efeito unitário no segmento ascendente e dissipando a hipertonicidade medular. Haverá intensa diurese já que a água deixará de ser reabsorvida.
Efeitos indesejáveis do Lasix: promove hipocalemina, já que bloqueia o tríplice transportador que transporta também potássio. Assim, mais desse íon será excretado na urina. Também pode provocar uma alcalose metabólica, porque promove a excreção de prótons; depleção de Mg+2 e Ca+2, porque com o bloqueio do tríplice transportador a membrana apical não será mais positiva, assim, não haverá força de expulsão desses cátions bivalentes para o interstício capilar, sendo esses eliminados na urina.
Túbulo distal:
> segmento diluidor cortical: porque ocorre reabsorção de NaCl (5 a 10%) sem a reabsorção de água.
> Diurético atuante no Túbulo distal: diurético Tiazídicos
· Tiazídicos: esse diurético inibe o cotransporte de Na+ e Cl-, o qual utiliza o gradiente fornecido pela bomba Na+/K+, promovendo a reintrodução de NaCl nas células. Ou seja, impede, então, a sua reabsorção.
Ducto coletor:
> formado por células principais e intercalares.
> as células principais são o local de ação do ADH. Dependendo dos níveis de ADH no organismo, essas células podem ou não ser permeáveis à agua
> na presença de ADH a célula é permeável a água e na ausência de ADH a célula é impermeável a água.
> epitélio do tipo tight, o seja, de baixa permeabilidade.
> Diurético atuante no Túbulo coletor: Amilorida
· Amilorida: atua no canal epitelial de sódio, inibindo o transporte de sódio. Esse canal é responsável por promover a reabsorção de sódio do lúmen do ducto coletos para dentro da célula. Esse diurético reduz a permeabilidade da membrana luminal ao sódio, hiperpolarizando a membrana e provocando queda da diferença de potencial transepitelial. E, alterando os níveis de reabsorção de água, aumentando-a na urina. Não há força motora para a secreção distal de potássio. 
> Diurético atuante no Túbulo coletor: Espironalactona
· Espironalactona: são inibidores de aldosterona. 
A aldosterona atua nas células principais, ligando-se a receptores de mineralocorticoide (MR). Assim, a aldosterona consegue promover um direcionamento de canais epiteliais de sódio para a membrana apical, promovendo a reabsorção de sódio. Além disso, a aldosterona aumenta a atividade da bomba Na+/K+, fornecendo um gradiente ótimo para essa reabsorção de sódio. Ademais, ela promove maior secreção de potássio, do sangue para dentro do lúmen tubular. 
Com a inibição da aldosterona pelo diurético Espironalactona, menos canais epiteliais de sódio estarão na membrana apical e menor será a ativação da bomba Na+/K+, havendo menor secreção de potássio. Ou seja, mais potássio ficará retido na célula sanguínea. Assim, um maior efeito de diurese vai acontecer sem diminuir a quantidade de potássio no organismo. É um ótimo diurético para indivíduos que tem problemas de edemas.
> As células principais são muito sensíveis a hormônios antidiuréticos (ADH). O ADH se liga a seu receptor na membrana basolateral dessas células, o qual vai estimular o direcionamento de canais de Aquaporina 2 (AQP2) para a membrana apical, formando canais específicos para a água. A água que está no lúmen do ducto que está prestes a ser excretada vai passar pela AQP2, entrando na célula principal. Essa água que foi para a célula vai passar agora por outros canais de água como a AQP3 e AQP4. Assim a água é reabsorvida, de acordo com os níveis de ADH.
> na ausência de ADH, não há muita reabsorção de água no ducto coletor, saindo na urina. Isso porque, os canais de Aquaporina 2 não serão direcionados para a membrana apical da célula principal.