Resumo Endocrino - Diabetes Mellitus

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Resumo Endócrino P1
Diabetes Mellitus: classificação, diagnóstico, fatores de risco
Quais as funções da insulina no organismo ?
Metabolismo dos carboidratos: estimula - transporte da glicose, glicólise e síntese de glicogênio;
inibe - degradação do glicogênio e gliconeogênese
Metabolismo das proteínas: estimula - transporte de aa, síntese de proteínas ; inibe - degradação de proteínas
Metabolismo dos lipídeos: estimula - captação de triglicerídeos, lipogênese; inibe - lipólise e oxidação dos
ácidos graxos
Quais os tipos de diabetes e as características de cada tipo?
DM1: autoimune > destruição das células b pancreáticas
1A: deficiência da insulina por destruição autoimune das células b → comprovação dos autoanticorpos positivos
1B: não consegue achar os anticorpos → deficiência de insulina de natureza idiopática
DM2: perda progressiva da secreção insulínica com resistência periférica a insulina
DM gestacional: hiperglicemia de graus variados diagnosticada durante a gestação, na ausência de critério de
DM prévio
MODY - maturity onset diabetes of the young
Como diagnosticar diabetes mellitus?
Manifestações Clínicas:
DM-1 = bem sintomático pela deficiência de insulina (poliúria, polidipsia, polifagia, emagrecimento).
DM-2 = normalmente assintomático até 5-7 anos da primeira alteração, só começa a ter sintomas quando
glicemia ultrapassa a capacidade de reabsorção renal, ou pelos sintomas das complicações crônicas.
Definições:
Glicemia jejum = é aquela feita ao acordar pela manhã, idealmente com um jejum de pelo menos 8 horas.
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Glicemia ao acaso = é uma glicemia colhida a qualquer hora do dia, sem necessariamente o paciente estar em
jejum (ou quando não sabemos o tempo de jejum - paciente inconsciente)
Glicemia pós prandial = glicemia colhida após a refeição. Utilizamos 2h após o primeiro bocado da refeição
para acompanhamento do diabetes. No diabetes gestacional, utilizamos a glicemia pós prandial de 1 hora após o
primeiro bocado da refeição.
Glicemia capilar = é a realizada com glicosímetro (aparelho de glicemia capilar)
Hemoglobina glicosilada (ou glicada ou HbA1c): antigamente utilizada apenas no seguimento dos diabéticos
(mostra a média glicêmica dos últimos 3-4 meses). Atualmente utilizada também para diagnóstico.
Normoglicemia - em jejum < 100mg/dL - apos sobrecarga de glicose <140 - HbA1c <5,7
Pré diabetes - em jejum >100 e <126 mg/dL - apos sobrecarga de glicose <140 e <200 - HbA1c > 5,7 e 6,5
Diabetes - em jejum >126mg/dL - apos sobrecarga de glicose >200 - HbA1c > 6,5
Quais os fatores de risco para diabetes tipo 2?
- sobrepeso: IMC > 25 kg/m2
- inatividade física habitual
- raça/etnia
- hipertensão
- HDL colesterol menor ou igual a 35mg/dL
- síndrome dos ovários policísticos
- GJA ou TDG previamente identificados
- histórico de DMG ou parto de criança pesando mais de 4,1kg
Critérios para rastreamento do DM2
- indivíduos com idade < 45 anos; sugere-se rastreamento de DM2 em indivíduos com sobrepeso ou obesidade
e que apresentem mais um fator de risco para DM dentre os seguintes:
*pré-diabetes
*história familiar de DM (parente de primeiro grau)
*raça/etnia de alto risco para DM (negros,
hispânicos)
*mulheres com diagnóstico prévio de DMG
*história de doença cardiovascular
*hipertensão arterial
*HDL < 35mg/dL ou triglicérides > 250mg/dL
*síndrome de ovários policísticos
*sedentarismo
*acantose nigricans
Quais os fatores de risco para a diabetes gestacional ?
- idade materna avançada
- sobrepeso, obesidade ou ganho excessivo de peso na gravidez atual
- deposição central excessiva de gordura corporal
- história familiar de diabetes em parentes de primeiro grau
- crescimento fetal excessivo, polidrâmnio, hipertensão ou pré-eclâmpsia na gravidez atual
- antecedentes obstétricos de abortamentos de repetição, malformações, morte fetal ou neonatal
- síndrome de ovários policísticos
- baixa estatura
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Diagnóstico de DG em situação de viabilidade financeira e com recursos técnicos totais:
Diagnóstico de DG em situação de viabilidade financeira inadequado e com recursos técnicos
parciais:
Diabetes Mellitus - Tratamento
Como avaliamos o controle do paciente diabético ?
Se estiver bem controlado, as consultas devem ser 3/3m ou 4/4m, com avaliação dos seguintes exames:
- Glicemia jejum;
- Glicemia pós prandial;
- HbA1c.
- Relatório do monitoramento de glicemias capilares (se paciente possuir glicosímetro)
Se paciente tiver aparelho de glicemia é necessário que ele faça uma monitorização constante > mais medidas
ao longo do dia
Quais são as metas do tratamento dos diabéticos?
DM 2
Glicemia pré-prandial: < 100
Glicemia pós-prandial: <160
HbA1c: < 7,0
DM 1
Glicemia pré-prandial: 70 - 130
Glicemia pós-prandial: < 180
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Tratamento não medicamentoso:
é importante ser instituído em todo paciente diabético.
No pré diabético ou com muitos fatores de risco para vir a ser diabético, se for obeso, a perda de 5 a 10% do
peso inicial leva a normalização
da glicemia e o adiamento do diagnóstico de diabetes.
O que temos na dispensação do SUS de Bauru?
Sulfoniluréia
- Glibenclamida 5mg
- Glicazida mr 30mg
Biguanidas
- Metformina de liberação rápida de 500mg e 850mg
- Metformina de liberação prolongada ou XR ou SR 500mg
Quais são as duas principais formas de prescrição de insulinoterapia para o paciente com diabetes
melito?
1- Associação de Insulina de Ação ultrarrápida e de Ação Intermediária no Café da Manhã e Jantar e Insulina de
Ação Intermediária ao Deitar;
2- Associação de Insulina de Ação ultrarrápida e de Ação Intermediária no Café , no almoço, ultrarrápida no
Jantar e Insulina de Ação Intermediária ao Deitar;
3- Associação de Insulina de Ação ultrarrápida Administrada às Refeições e Insulina de Ação Prolongada ao
Deitar;
Quando deve ser considerada a insulinoterapia para um paciente com diabetes melito?
DM tipo 1 → SEMPRE
DM tipo 2 → sequência de tentativa de tratamento
1- Controle glicêmico inadequado com Hipoglicemiantes orais (DM-2) (HbA1c>7,0%)
2- Adicionar insulina basal ou NPH “bed time” 0,1UI/kg/24 horas, mantendo hipoglicemiantes orais e/ou apenas
metformina.
3- Adicionar insulina rápida ou ultrarrápida à refeição principal mantendo hipoglicemiantes orais e/ou apenas
metformina.
4- NPH cedo e bed time + regular antes da principal refeição com ou sem metformina. (ou basal + A GLP1 ou
pré misturas )
5- Terapia insulínica intensiva com ou sem metformina (Basal - bolus)
NPH cedo e à noite e regular antes do café, almoço e jantar OU
NPH 3x por dia e regular antes do café, almoço e jantar OU
basal e UR antes de cada refeição.
Indicações da insulinoterapia
- DM-1 ou LADA (diabetes latente autoimune do adulto);
- No DM-2, quando a combinação de medicamentos orais não possibilitar a obtenção da meta desejada
(HbA1c<7,0%);
- Gravidez;
- Doenças agudas (sepse, IAM, AVC);
- Complicações agudas hiperglicêmicas (cetoacidose diabética ou estado hiperglicêmico hiperosmolar);
- Ao diagnóstico do DM-2 com pacientes intensamente sintomáticos ou com hiperglicemia acentuada (glicemias
> 300 a 350 mg/dL e/ou A1C ≥ 10 a 12%)
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Insulina NPH humana
NPH = protamina neutra de Hagedorn ou isofano.
Ação intermediária ( pico de ação é retardado pela combinação de duas partes de insulina zinco cristalina
solúvel com uma parte de insulina zinco protamina).
Pico de ação = 4 a 10 horas.
É possível ser misturada numa mesma seringa com regular, sem perder sua solubilidade e farmacocinética.
Puxamos primeiro a regular e depois a NPH. Mas o ideal é sempre administrar separadamente.
Grumos dentro do frasco de NPH podem ser evitados com a refrigeração e o descarte do frasco após 1 mês do
início de uso.
Insulina regular humana
Preparação de ação rápida solúvel cristalina com zinco.
Início do efeito (SC) em 0,5-1h, pico de ação 2 a 3h e duração efetiva de 5 a 8 horas.
Pode ser usada EV ou IM em descompensações hiperglicêmicas.
INS Reg EV é monomérica e tem efeito imediato, é igual a infusão de análogo de INS UR, porém com custo
inferior.
Usar 30 minutos antes das refeições principais. Evitar o usoantes de dormir.
Insulina análoga asparte
Análogos de insulina de ação ultrarrápida (cinética parecida com os outros análogos de ação ultrarrápida lispro,
e a insulina glulisina)
Início de ação em 5 a 15 minutos,
Pico de atividade em, aproximadamente, 1 hora
Duração de atividade de, aproximadamente, 4 horas.
Diabetes Mellitus - complicações crônicas
Fatores envolvidos:
Mecanismo envolvidos:
AGE → produtos avançados de
glicosilação
DAG → diacilglicerol
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Complicações crônicas do Diabetes:
Microvasculares:
- Retinopatia Diabética (RD);
- Nefropatia Diabética ou Doença Renal do Diabético (DRD);
- Neuropatia Diabética.
Macrovasculares:
- Doença arterial coronariana(DAC);
- Doença arterial cerebral;
- Doença arterial obstrutiva periférica (DAOP) .
Menor HbA1c = menor evolução da complicação crônica do diabetes
Maior HbA1c = maior evolução
Ou seja, o controle do diabetes é essencial como fator de risco para o desenvolvimento e evolução das
complicações crônicas.
Retinopatia Diabética
Intervalos recomendados para triagem de RD:
Tipo 1 - primeiro exame 5 anos após o diagnóstico -
acompanhamento anual
Tipo 2 - primeiro exame no momento do diagnóstico
- acompanhamento anual
Gestacional - primeiro exame antes ou logo após a
concepção - acompanhamento a cada 3 meses
Nefropatia Diabética
Fatores de risco
Genéticos: Sexo (+masc), etnia (negros, hispânicos, asiáticos), idade avançada, hiperglicemia, hipertensão
arterial
Obesidade: dieta hiperproteica, injúria renal (toxinas, tabagismo, lesão aguda)
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Rastreio:
DM 1 - 5 anos após o diagnóstico - seguimento anual
DM 2 - No ato do diagnóstico - seguimento anual
Neuropatia Diabética
Polineuropatias simétricas generalizadas:
- Sensitiva aguda → melhora com tratamento
- Sensorimotora crônica - simétrica distal
- Autonômica
Sintomas:
- Parestesias (formigamento, agulhada, dormência)
- Disestesias (dor em queimação, facada, choque)
- Alodinia (dor a estímulo não doloroso)
- Hiperalgesia (resposta intensa a um estímulo doloroso leve)
- Cãibras e fraqueza muscular
- Disautonomia periférica (sensação de esfriamento e congelamento)
Neuropatia Autonômica do Diabetes:
GENITOURINÁRIA
Cistopatia
Disfunção erétil
Bexiga neurogênica
Ejaculação retrógrada
METABÓLICA
Hipoglicemia não reconhecida
Irresponsividade à hipoglicemia
DISTÚRBIO DE SUDORESE
Áreas de anidrose simétrica
Sudorese gustatória
CARDIOVASCULAR
Alterações do fluxo sanguíneo cutâneo
Denervação cardíaca, infarto do miocárdio indolor
Intolerância ao calor
Hipotensão ortostática
Taquicardia e intolerância ao exercício
GASTROINTESTINAL
Constipação
Diarreia
Disfunção esofagiana
Incontinência fecal
Gastroparesia diabeticorum
PUPILAR: Diminuição do diâmetro da pupila adaptada ao escuro
Pé Diabético
Definição Pé Diabético: “Infecção, ulceração e/ou destruição de tecidos moles associadas a alterações
neurológicas e vários graus de doença arterial periférica (DAP) nos membros inferiores em paciente diabético.”
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E a doença arterial periférica? Qual método mais simples para detecção? Índice tornozelo braquial
DAC, IC, AOP no diabético
Na estratificação de risco global cardiovascular, o paciente com diabetes tipo 2 é visto como alto risco (na sua
grande maioria), com meta LDL<70mg%.
Complicações Agudas Hiperglicêmicas do Diabetes
Avaliação Laboratorial da CAD/Estado Hiperosmolar (EH):
A glicemia capilar realizamos de 1h/1h e anotamos em uma planilha tanto na CAD, quanto no EH.
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A cetonemia não temos disponível nem no SUS e nem no convênio. Acabamos fazendo a cetonúria através da
urina 1 mesmo. No EH colhermos apenas a da entrada e no máximo mais uma para confirmar a ausência de
cetonúria.
Essencial para diferenciar CAD de EH.
Marcar na Planilha.
HMG fazer na entrada e no outro dia - 24h após (paciente já terá saído da cetoacidose e estará bem hidratado) .
Na prática realizamos na entrada e repetimos no mínimo 2h após o início do tratamento e no máximo 6 horas
após. Mais comum estar alterada no EH.
Na corrigido = [Na] + 1,6 {([glicose]-100)/100}
Importante para o EH, para definir conduta de hidratação.
Tanto na CAD, quanto no EH, realizamos dosagens de Na a cada 2h nas nas primeiras 6 horas, depois de 4/4h
até o paciente sair do quadro agudo. Fazer o cálculo do Na corrigido a cada coleta. Anotar na planilha.
K = muito cuidado
Começar reposição após chegar o primeiro exames, se o potássio estiver normal.
Se baixo, intensificar a reposição e realizar monitorização cardíaca contínua.
Anotar na planilha.
Osmolalidade plasmática é dosada.
Se não tiver acesso, podemos calcular a osmolaridade (mOsm/L) = 2x [Na+] + [glicemia (mg/dL)/18]
Ou (quando há IR):Osmolaridade plasmática (mOsm/L) = 2x [Na+] + [glicemia (mg/dL)/18] + [ureia (mg/dL)/6]
Normalidade até 300mOsm/L
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No EH a Osmolalidade ou Osmolaridade estarão elevadas e nos guiam para o tipo de reposição de volume que
faremos.
Complicação da hiperhidratação com NaCl seria o aumento do Cloro, o que poderia perpetuar a acidemia.
Complicações do Tratamento
HIPOGLICEMIA
- Juntamente com a hipocalemia, é uma das complicações mais comuns do tratamento excessivo com
insulina e bicarbonato.
- Monitoramento frequente (a cada 1-2 h) da glicemia é necessário
HIPOCALEMIA
Acidose hiperclorêmica
- Costuma ser autolimitada e com poucas consequências clínicas.
- Geralmente é causada pela administração excessiva de líquidos contendo cloro.
EDEMA CEREBRAL
- Ocorre em 0,3% a 1,0% dos episódios de CAD em crianças, mas é extremamente raro em pacientes
adultos
- Sinais e sintomas: cefaleia, deterioração gradual do nível de consciência, convulsões, incontinência do
esfíncter, alterações pupilares, papiledema, bradicardia, elevação da pressão arterial e parada
respiratória.
- Prevenção: evitar a hidratação excessiva e a redução rápida da osmolalidade plasmática, redução
gradual da glicemia e manutenção da glicemia entre 250 e 300 mg/dL até que a osmolalidade seja
normalizada e o estado mental seja melhorado.Infusão de manitol e ventilação mecânica são sugeridas
para o tratamento do edema cerebral.
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