Diabetes Mellitus (Classificação e diagnóstico) - Endocrinologia (Resumo)

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1 ENDOCRINOLOGIA RAUL BICALHO – MEDUFES 103 
Diabetes Mellitus 
INTRODUÇÃO 
• Definição: 
o Grupo de doenças com diversas etiologias relacionadas ao déficit de secreção e/ou ação da insulina que se 
caracterizam por hiperglicemia crônica 
▪ Desvios do metabolismo glicídico, lipídico e proteico 
▪ Tendência à desidratação 
▪ Predisposição à lesão endotelial e disfunções orgânicas múltiplas 
• Regulação da glicemia: 
o Fatores que elevam a glicemia → Captação intestinal e produção endógena (glicogenólise e gliconeogênese) 
o Fatores que diminuem a glicemia → Captação e utilização periférica (glicólise, glicogenogênese e lipogênese) 
o Principais hormônios reguladores da glicemia: 
▪ Insulina → Diminui a glicemia 
▪ Glucagon, catecolaminas, cortisol e GH → Aumentam a glicemia 
o Observar que a glicemia não é culpa completa da alimentação → Qualquer desvio metabólico que atue nesses 
fatores e hormônios vai acabar alterando a glicemia 
▪ Por essa característica multifatorial também que há múltiplas formas de tratar a hiperglicemia 
o Ações da insulina → Facilitar a captação e a utilização da glicose 
▪ Hormônio anabólico → Síntese de glicogênio, triglicerídeos e proteínas 
o Déficit absoluto de glicemia → Gera todos os efeitos de déficit anabólico 
o Resistência à insulina → Tende a ser em graus diferentes dependendo do tecido 
• Fisiopatologia da DM: 
o ↓ Ação da insulina → Tende a ↓ Captação da glicose periférica e ↑ produção hepática de glicose 
▪ Isso aumenta a glicemia 
o ↑ Glicemia crônica (consequências) → Glicosilação avançada, disfunção endotelial e glicotoxicidade 
▪ Isso gera um ciclo vicioso, porque a própria hiperglicemia crônica tem um efeito tóxico sobre a célula beta 
que tende a levar a um déficit secretório de insulina com o tempo (por isso pacientes de DM2 podem 
precisar de insulina em certo momento) 
QUADRO CLÍNICO 
• Sintomas decorrentes de hiperglicemia por si própria: 
o Glicemia > 180 leva à diurese osmótica, desidratação, poliúria e polidipsia 
▪ Polifagia é um sintoma muito inespecífico e não levamos tão em conta 
PROFA. EVERLAYNY FIOROT 
 
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▪ Já consideramos diabetes com glicemia > 100, porém os sintomas serão sentidos com mais intensidade 
quando chega na faixa do 180-200 (não dependemos do sintoma para diagnosticar) 
▪ Quando ultrapassa o transporte máximo de glicose no rim (180), não conseguimos mais reabsorver tudo e 
começa a ter perda de glicose na urina (diurese osmótica) → Gera poliúria, logo polidipsia e desidratação 
o Outro sintoma característico é a visão turva (afeta as proteínas do cristalino) → Não é necessariamente 
retinopatia, pode ser uma alteração transitória do cristalino devido à hiperglicemia (reverte com o controle) 
o Há também maior tendência a infecções (Ex.: Candidíase de repetição) 
o Esses sintomas são devidos à hiperglicemia em si, então vão acontecer independente do tipo de diabetes 
o O sintoma mais importante é a desidratação, então nesse cenário a primeira coisa a fazer é hidratar o paciente 
• Sintomas decorrentes do déficit absoluto de insulina: 
o Má utilização da glicose 
o Eleva o catabolismo proteico e lipídico 
o Perda de peso 
o Cetose → Casos mais pronunciados, podendo levar à cetoacidose diabética 
• Assintomáticos: 
o A grande maioria dos pacientes é de DM2, que muitas vezes são assintomáticos 
▪ Isso acontece pelo gap entre o que é a glicemia alterada e quando ela começa a dar sintomas 
• Complicações crônicas: 
o Microvasculares → Nefropatia, retinopatia e neuropatia 
o Macrovasculares → Insuficiência vascular periférica, isquemia coronariana (IM) e isquemia encefálica (AVE) 
• Quanto rastrear diabetes? 
o Qualquer indivíduo > 45 anos mesmo sem fator de risco 
o Indivíduos com sobrepeso/obesidade com pelo menos 1 fator de risco 
o Doenças associadas a diabetes secundários 
o Pacientes que irão iniciar medicações com potencial efeito hiperglicemiante 
o Triagem em crianças e adolescentes >10 anos se sobrepeso/obesidade 
• Fatores de risco para DM2: 
o História familiar de 1º grau 
o Presença de síndrome metabólica → Tendência a acúmulo de gordura abdominal, dislipidemia (↑ triglicerídeo, 
↓ HDL e LDL qualitativamente pior, mais denso) 
o Etnias de alto risco (afrodescendente, hispânico ou indígena) 
o História de doença cardiovascular 
o Hipertensão arterial 
o HDL < 40-50 e Triglicérides > 150 
o Síndrome de ovário policístico → Considerado marcador porque está muito associado à resistência à insulina 
 
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o Sedentarismo 
o Acantose nigricans → Marcador de resistência à insulina 
o Pré-diabetes 
o História de diabetes gestacional 
o HIV → Principalmente quando em tratamento com inibidor de protease 
o Alterações do peso ao nascer → Pequenos e grandes para idade gestacional têm tendência maior 
• Critério diagnóstico: 
o Valores de glicemia ou hemoglobina glicada (mais usado para DM2, são valores de rastreamento) 
▪ Glicemia de jejum → < 100 (Normal); 100 a 125 (Pré-DM); ≥ 126 (DM) 
▪ Glicemia 2h após TOTG com 75g de glicose → < 140 (Normal); 140 a 199 (Pré-DM); ≥ 200 (DM) 
❖ TOTG = Teste Oral de Tolerância à Glicose 
❖ É um teste padronizado, não é o pós-prandial (que pode ser usado para seguimento e não diagnóstico) 
▪ HbA1c → <5,7% (Normal), 5,7 a 6,4% (Pré-DM); ≥ 6,5% (DM) 
o Em geral, é recomendado que repita o exame se vier alterado, exceto glicemia aleatória muito pronunciada 
(acima de 200) com presença de sintomas clássicos, para não atrasar o tratamento 
▪ Quando há 2 fatores alterados no mesmo exame (glicemia de jejum e hemoglobina glicada) também não é 
tão necessário repetir para confirmar o diagnóstico 
o A forma mais sensível para diagnosticar o diabetes mais cedo é o TOTG 
• Casos: 
o Glicemia de 170 mg/dL 2 horas pós-prandial → Não é um teste padronizado, então não confirma diabetes nem 
pré-diabetes 
o Glicemia de jejum de 110 mg/dL e paciente completamente assintomático → Realizar TOTGS 
CLASSIFICAÇÃO 
 
• Tipos de acordo com mecanismo: 
o É importante na prática separarmos os tipos de diabetes aqueles que têm mais déficit secretório daqueles que 
têm mais resistência, porque o tratamento abre leques diferentes dependendo do mecanismo 
 
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▪ Mais déficit secretório (em geral usa insulina) → Autoimune (1A/LADA), MODY e doenças pancreáticas 
▪ Mais resistência (tende a começar o tratamento com outros medicamento, exceto o DMG) → DM2, DM 
lipoatrófico, DMG (gestacional) e endocrinopatias 
DIABETES MELLITUS TIPO 1 
• Características gerais: 
o A etiopatogenia envolve destruição da célula beta levando à deficiência absoluta de insulina 
▪ 1A → Destruição autoimune (mais comum) 
▪ 1B → Não se consegue provar que é uma destruição autoimune 
• História natural: 
o Predisposição genética → Base genética de menor importância do que no DM2 
o Gatilho para desencadear a autoimunidade (mecanismo desconhecido) → Embora exista a predisposição 
genética, o gatilho para que isso ocorra não é genético 
o Dependência rápida de insulina → Praticamente 100% dos pacientes são sintomáticos (polis e perda de peso) 
▪ Os outro diabetes (não tipo 1) costumam demorar para depender da insulina 
❖ Passam primeiro por um período de disfunção metabólica difícil de detectar porque a glicemia ainda está 
normal (compensação do organismo) 
❖ Depois começa a desenvolver hiperglicemia que não caracteriza diabetes propriamente dita 
❖ Depois desenvolvem diabetes não dependente à insulina 
❖ Depois passam pela fase de depender da insulina para um controle adequado 
❖ E muito tardiamente podem evoluir para dependência de insulina 
▪ O marcante do tipo 1 é o quadro clínico e a necessidade iminente de insulina para sobreviver 
❖ Cerca de 30% dos casos de DM1 vão abriro caso com cetoacidose diabética (náusea, vômito, dor 
abdominal, respiração de Kussmaul, taquicardia e hipotensão) 
 
 
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• Síntese e secreção de insulina: 
o Nas células beta, a insulina é produzida como pró-insulina e depois fragmentada em peptídeo C e insulina 
o O peptídeo C é mais estável na circulação então é mais útil como marcador da síntese/secreção de insulina 
▪ Dosar a insulina no sangue serve para poucas coisas na hiperglicemia, é melhor olhar o peptídeo C 
• Quando suspeitar de DM1? 
o 80% dos casos iniciam < 18 anos 
▪ Mas a idade não basta para definir que é DM1 → 20% dos casos iniciam em qualquer idade 
o O que realmente marca DM1 é o Início abrupto, em geral com perda de peso, polis e tendência à cetoacidose 
o Algo que pode dar uma dica para o diagnóstico é o paciente que já tem outra doença autoimune associada 
▪ Doença celíaca (6%) 
▪ Tireoidite de Hashimoto (4%) 
• Marcadores laboratoriais: 
o Peptídeo C → Baixo ou indetectável 
o Anticorpos (pedimos quando há dúvida) → Presentes em 80 a 95% dos casos do tipo 1A 
▪ Anti-insulina (LAA) 
▪ Anti-tirosina fosfatase (Anti-LA2) 
▪ Anti descarboxilase do ácido glutâmico (Anti-GAD65) → Mais prevalente 
▪ Anti-ilhotas (ICA) 
▪ Anti Znt8 
LADA (LATENT AUTOIMUNE DIABETES OF ADULT) 
• Características gerais: 
o Déficit secretório de insulina por destruição autoimune da célula beta (assim como na DM1, porém com 
evolução menos rápida) 
o Pode iniciar em qualquer idade (mais frequente nos 30-40 anos) → Pode acabar sendo confundido com DM2 
▪ Provavelmente 10 a 15% dos pacientes diagnosticados com DM2 na verdade são LADA 
o Anticorpos positivos (ppal/anti-GAD) 
▪ Com o tempo, os anticorpos podem negativar a dificultar o diagnóstico diferencial → Anti-GAD é o anticorpo 
que dura mais tempo 
o Geralmente, há associação com outras doenças autoimunes 
o É necessário insulinizar precocemente (efeito protetor na célula beta contra a glicotoxicidade) 
o O uso de sulfonilureias e a glicotoxicidade podem acelerar a perda e piorar o controle futuro 
▪ O paciente pode responder inicialmente a sulfonilureia, mas rapidamente evolui com piora 
• DM tipo LADA x DM2: 
o O DM2 está muito associado à síndrome metabólica 
 
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o Alguns fatores clínicos e laboratoriais nos fazem pensar mais em LADA em vez de DM2 no paciente > 18 anos 
▪ Peptídeo C reduzido 
▪ Ausência ou poucos sinais de síndrome metabólica 
▪ HBA1C mais elevada 
▪ Mais sintomático, mais perda de peso 
▪ Necessidade de insulina precoce (<3-5 anos do diagnóstico) 
▪ Outras doenças autoimunes 
o Não se basear apenas no anticorpo (não é absoluto) 
▪ O anticorpo pode negativar no paciente com LADA 
▪ É possível ter presença de anticorpos em baixo título na população normal 
▪ A presença de mais de um tipo de anticorpo me ajuda mais a confirmar a autoimunidade (LADA) 
DIABETES MELLITUS TIPO 2 
• Etiopatogenia: 
o Visão tradicional (mais antiga da doença) → Resistência à insulina no fígado, no músculo e no tecido adiposo 
combinada com um certo déficit secretório em maior ou menor grau que evolui para diabetes 
o Visão atual → Diabetes multifatorial 
▪ Efeito incretínico reduzido 
▪ Lipólise aumentada 
▪ Reabsorção de glicose aumentada 
▪ Captação periférica de glicose reduzida 
▪ Disfunção de neurotransmissores 
▪ PHG aumentada 
▪ Secreção de glucagon aumentada 
▪ Célula alfa da ilhota pancreática 
▪ Secreção insulínica deteriorada 
▪ OBS.: Cada paciente terá um peso maior ou menor em cada um desses fatores 
• Desenvolvimento e progressão do DM2 e complicações: 
o Inicialmente há apenas a resistência à insulina (podendo ter até um certo excesso de insulina) 
o Aos poucos, vai havendo perda de célula beta, ao mesmo tempo que vai elevando a glicemia e tendo mais 
complicação microvascular 
o Existe a associação entre a perda de função, além da resistência, para chegar a uma hiperglicemia suficiente 
para ter complicação microvascular (que é o que mais importa na prática) 
o O marcador que utilizamos (glicemia de jejum ≥ 126) só ocorre mais para frente na progressão da doença, por 
isso muitas vezes ela passa despercebida 
 
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• Quando suspeitar de DM2? 
o > 10 anos → Maior incidência > 40 anos 
o História familiar (75-90%) → É mais forte em DM2 do que DM1 (10 a 15%) 
▪ Concordância entre gêmeos monozigóticos de 80% 
▪ MODY → 100%, em geral < 30 anos (herança autossômica dominante) 
o Obesos ou com acúmulo de gordura abdominal (60-90%) 
o HAS e/ou dislipidemia (50%) 
o Síndrome metabólica (80-90%) 
MODY (MATURITY ONSET DIABETES OF YOUNG) 
• Características gerais: 
o Origem puramente genética → Doença autossômica dominante (monogênico) 
▪ A maioria tem história familiar, porém também pode ser uma “mutação de novo” → O paciente será o 
primeiro caso da família e passará a mutação para os filhos 
o Relacionada a déficits secretórios de insulina 
o A maioria envolve genes envolvidos na capacidade de síntese ou secreção de insulina 
o 2-5% dos casos são inicialmente confundidos como DM2 e até 10% como DM1 
• Quando suspeitar? 
o Hiperglicemia < 25 anos (principalmente quando não é um diabetes brusco que faz pensar em DM1) 
o História familiar positiva em 2 ou 3 gerações 
o Autoanticorpos negativos e peptídeo C detectável (> 0,6) 5 anos após diagnóstico (diferencia de DM1) 
 
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• Diagnóstico: 
o Para ter certeza de que é um MODY, é preciso fazer estudo molecular, mas nem sempre isso é disponível 
• Tipos: 
o Existem mais de 12 tipos descritos 
o Tipos mais frequentes → MODY-GCK, MODY-HNF4A, 
MODY-HNF1A, MODY-HNF1B etc. 
o MODY-GCK (Glucokinase) → Um dos mais frequentes 
▪ Muitas vezes não têm história familiar por ser muito leve (então não precisamos da HF+ para o diagnóstico) 
▪ Hiperglicemia muito leve e sem complicação 
 
OBSERVAÇÕES FINAIS 
• DM x idade: 
o DM1 -80% < 18 anos 
▪ 20% em qualquer idade 
o LADA → Mais frequente nos 20-40 anos, mas pode acontecer em qualquer idade 
o DM2 → Aumenta com a idade (principalmente > 40 anos), mas pode acontecer em qualquer idade 
o MODY → Classicamente < 25 anos, mas depende do rastreamento (pode ser mais tardio) 
• DM1/LADA: 
o Abordagem terapêutica → Insulina 
o Triagem para outras doenças autoimunes (doença celíaca, tireoidite de hashimoto, anemia perniciosa, doença 
de Addison, ooforite autoimune e vitiligo) 
o Triagem para complicações crônicas (geralmente após 3-5 anos do diagnóstico) 
• DM2: 
o Abordagem terapêutica → Mudança do estilo de vida + Antidiabéticos (orais ou não orais, não insulina) 
 
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o Triagem para doença macrovascular e componentes da síndrome de resistência à insulina 
o Triagem de complicações crônicas ao diagnóstico (pois a doença já está acontecendo a tempos antes disso) 
• DM tipo MODY: 
o MODY 2 → Frequentemente não precisa de tratamento 
o MODY 1 e MODY 3 → Sulfonilureia inicialmente, tendência à insulinização precoce 
• DM secundários a endocrinopatias: 
o Principalmente situações com excesso de cortisol e GH 
o Hiperticosolismo (Cushing), acromegalia, feocromocitoma, hiperaldosteronismo, hipertireoidismo, 
glucagonoma/somatostainoma 
• DM lipoatrófico: 
o Tem vários mecanismos, em geral genéticos 
▪ Pode ocorrer também em paciente HIV que usa inibidor de protease 
o Perda total ou parcial do tecido adiposo 
o Resistencia à insulina grave (por disfunção) 
▪ ↓ Ação inibitória da insulina sobre a lipase hormônio sensível 
▪ ↑ Lipólise 
▪ Lipoatrofia/distrofia + ↑ TGD (hipertrigliceridemia) 
o Acaba indo no contrassenso porque é um paciente com resistência à insulina, porém com magreza (às vezes, 
podendoaté parecer musculoso) 
ABORDAGEM PRÁTICA DO PACIENTE DIABÉTICO 
 
PACIENTE DE 1ª VEZ 
• História da doença atual: 
o Ocasião do diagnóstico 
▪ Idade → Perguntar quando que começou o diabetes 
▪ Peso → Perguntar se perdeu peso ou não 
▪ Glicemia / forma de diagnóstico 
▪ Sintomas → Perguntar se e quais sintomas tinha e têm 
o Evolução até o momento 
▪ Tratamentos prévios (tempo de duração, efeitos adversos etc.) 
▪ Internação prévia por complicação aguda 
▪ Tratamento atual (tempo de uso, doses, horário, efeitos adversos) 
▪ Pesquisa de complicações crônicas → Perguntar última vez que pesquisou e se já houve alteração 
❖ Fundo de olho 
❖ Albuminúria 
 
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❖ Ulceração prévia 
❖ Avaliação cardiológica 
• Revisão de sintomas direcionada: 
o Polis? Nictúria? 
o Perda de peso? 
o Candidíase? 
o Turvação visual? 
o Parestesias / Dor neuropática? 
o Claudicação intermitente? 
o Hipotensão postural? 
o Hipoglicemia? 
o Urina espumosa? → Pensando já em complicação 
• História patológica pregressa: 
o Identificar fatores de risco → HAS, DLP, hiperuricemia, gestações/macrossomia, SOP e doenças autoimunes 
o Relatar medicações em uso 
• História familiar de DM: 
o Perguntar sempre da diabetes → Quem? Em que idade começou? Obeso? Usou insulina? 
▪ DM2 → 90% de relação (típico > 40-45 anos com sobrepeso) 
▪ MODY → 99% de relação (típico < 30 anos, com ou sem sobrepeso) 
o Perguntar também de HAS e DLP 
o Pesquisar doença cardiovascular → Doença coronariana precoce (H < 55 / M < 65)? Quem? 
• História psicossocial: 
o Hábitos alimentares 
o Atividade física 
o Tabagismo/etilismo 
PACIENTE DE RETORNO 
• Cabeçalho: 
o Diagnóstico há quanto tempo 
o Classificação 
o Comorbidades 
o Dados relevantes da HPP/HPF/HPS 
• Tratamento atual: 
o Medicamentos 
o Hábitos alimentares 
 
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o Atividade física 
• Triagem de complicações: 
o Últimos registros 
• Pacientes insulinizados: 
o Qual insulina, doses e horários exatos 
o Rodízio de aplicações → Qualquer aplicação subcutânea não se deve aplicar no mesmo lugar sempre 
o Ocorrência de hipoglicemias? 
o Automonitoramento (glicemia capilar) 
EXAME FÍSICO 
• Exame físico: 
o Peso, altura, IMC e circunferência abdominal 
o PA deitado e após 1-3 minutos de pé / sentado → Verificar hipotensão postural 
o Tireoide 
o Ficar atento a outros marcadores de resistência à insulina das endocrinopatias 
o Acantose nigricans? Hisrutismo? Estrias violáceas? 
• Avaliação do pé diabético: 
o Entre ulceração e amputação o fator mais importante é a neuropatia (paciente perde a sensibilidade do pé e 
não percebe lesões) 
▪ 40-60% → Neuropatia isolada 
▪ 10-45% → Neuropatia + Vasculopatia 
▪ 10% → Somente vasculopatia 
o Doença arterial periférica → Avaliar pulso pedioso e tibial posterior 
o Sintomas neuropáticos → Na maioria das vezes, o paciente terá o sintoma negativo e não os sintomas positivos 
▪ Dor neuropática pode ser de qualquer tipo, tende a piorar com o repouso (enquanto dor vascular se 
exacerba com atividade física e melhora com o repouso) e só está presente em 25% dos casos 
 
 
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o Inspeção (já dá para perceber sinais neuropáticos) → Pele seca (um dos sinais mais precoces), ausência de 
pelos, unhas encravadas ou pontiagudas, maceração interdigital e ulceração 
o Sinais motores tardios → Cabeça dos metatarsos proeminentes, dedos em martelo, dedos em garra e atrofia 
interóssea 
o Pontos de pressão exacerbados → Geralmente são nesses pontos vai ulcerar 
o Diagnóstico precoce → Exame neurológico (vibração, dor, temperatura, reflexos e estesiometria) 
 
 
 
Micose interdigital Sinais motores tardios 
 
13 ENDOCRINOLOGIA RAUL BICALHO – MEDUFES 103 
• Testes de sensibilidade: 
o Dor, temperatura e força autonômica → Mais precoces (fibras finas) 
o Propriocepção, vibração, pressão plantar e reflexos → Mias tardias (fibras grossas) 
o Screening neuropatia diabética → Pinprick (toque pontiagudo) / dor ou temperatura (fibras finas) + Vibração / 
Aquileu / Monofilamento (fibras grossas) 
o Monofilamento é essencial e absurdamente obrigatório no paciente diabético (anualmente) → Embora seja 
uma alteração mais tardia, é o que mais consegue prever o paciente que vai ulcerar 
▪ É um fiozinho que encostamos na sola do pé do paciente (principalmente em hálux, 1º, 3º e 5º metatarsos) 
▪ Pedimos para o paciente está sentindo ou não (o ideal é que ele não esteja vendo) 
o Classificamos como perda de sensibilidade protetora quando há perda de monofilamento mais a perda de um 
dos outros (sensibilidade vibratória, sensibilidade dolorosa ou reflexo aquileu)