Dor Oncológica

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Tutorial 5: Dor oncológica 
1. Entender a dor oncológica. 
1.1 Epidemiologia 
1.2 Fisiopatologia 
1.3 Localização 
1.4 Avaliação 
 
CRITÉRIOS FUNDAMENTAIS 
• A dor causada pelo câncer é extremamente apavorante, mas na maioria dos casos pode ser facilmente controlada. 
• A dor causada pelo câncer comumente é atribuída aos efeitos diretos do tumor, ao tratamento da neoplasia maligna 
ou a outros distúrbios não-relacionados com a doença e seu tratamento. 
• Estudos mostraram que alguns grupos estão sob risco de receber avaliação e tratamento inadequados, inclusive 
minorias, crianças, idosos, indivíduos com história de dependência química e pacientes com déficits cognitivos. 
• As abordagens terapêuticas farmacológicas incluem analgésicos não-opioides, opioides e coadjuvantes, 
antineoplásicos e, em alguns casos, técnicas intervencionistas. 
• As intervenções terapêuticas não-farmacológicas podem dar suporte ao tratamento farmacológico e incluem 
abordagens cognitivo-comportamentais e procedimentos físicos como órtese, exercícios terapêuticos, aplicações de 
calor e frio e utilização de dispositivos auxiliares. 
 
• CONSIDERAÇÕES INICIAIS + EPIDEMIOLOGIA 
A dor é um sintoma relativamente comum nos pacientes com diagnóstico de câncer e sua prevalência estimada varia 
de 14 a 100%. Por ocasião do diagnóstico, cerca de 20 a 75% dos adultos referem dor, enquanto 23 a 100% dos pacientes 
com doença avançada sentem dor. Segundo a OMS, a dor oncológica é bem controlada em mais de 90% dos casos, 
sendo o restante considerado dor de difícil controle. 
Estimativa para 2020 pelo INCA traz a incidência para homens com a maior porcentagem para próstata (29,2%) e para 
mulheres, mama (29,7%); a maior mortalidade para homens pelo câncer de pulmão, traqueia e brônquios (14%) e para 
mulheres, mama (16,1%). 
 
• ETIOLOGIA + LOCALIZAÇÃO 
A dor pode ser de característica nociceptiva ou neuropática, e a maioria dos indivíduos apresenta mais de um tipo de 
dor (dor mista). 
E comum a dor relacionada ao câncer estar presente nos tumores sólidos, que geram efeito de massa sobre as 
estruturas vizinhas. Esses tumores podem comprimir estruturas nervosas ou vasculares e ocasionar infiltração óssea ou 
de vísceras ocas ou sólidas. Além disso, os nociceptores são estimulados por substâncias liberadas pelo tumor ou pelas 
células inflamatórias, que são algogênicas. 
O tratamento da doença também é uma causa de dor, geralmente aguda, mas que pode, eventualmente, se tornar 
crônica. As cirurgias que em geral podem deixar sequelas dolorosas são: mastectomias, toracotomias e amputações 
(dor fantasma). A quimioterapia e a radioterapia também podem ser seguidas de dor crônica: neuropatias actínicas ou 
periféricas, mucosites, queimaduras cutâneas, entre outras. 
As principais causas RELACIONADAS AO CÂNCER são: 
➢ INFILTRAÇÃO ÓSSEA. É a causa mais comum de dor, podendo manifestar-se localmente ou à distância, pelo 
mecanismo de dor referida. As metástases ósseas mais comuns são as provenientes dos tumores de mama, 
próstata e pulmão. Ela ocorre por conta de estimulação nociva nos nociceptores no periósteo. O crescimento 
tumoral ou as fraturas secundárias podem ocasionar lesão, compressão, tração ou laceração das estruturas 
nervosas, ocasionando dor isquêmica, dor neuropática periférica ou dor mielopática (dor crônica após lesão 
medular). A dor óssea se manifesta com sensação de dor constante, profunda, às vezes contínua, e surge com 
os movimentos (dor incidental). 
➢ COMPRESSÃO OU INFILTRAÇÃO DE NERVOS PERIFÉRICOS. A infiltração ou compressão de troncos, plexos e/ou 
raízes nervosas pelo tumor, linfonodos e/ou fraturas ósseas metastáticas pode determinar dor aguda de forte 
intensidade, resultando em plexopatia, radiculopatia ou neuropatia, ou seja, dor na distribuição da estrutura 
nervosa acometida, com apresentação de dor em queimação, contínua, hiperestesia, disestesia e perda 
progressiva da sensibilidade. Por exemplo, as neoplasias de cabeça e pescoço podem causar compressão dos 
plexos cervicais; os tumores de mama podem atingir o plexo braquial; as neoplasias de colo uterino e próstata 
podem atingir o plexo sacrolombar. Nesses casos, estão envolvidos mecanismos de dor por nocicepção, gerado 
por persistente estímulo nocivo (lesivo) mecânico de alta intensidade pela expansão tumoral e mecanismos de 
desaferentação pela lesão dos nervos e membranas nervosas. 
➢ INFILTRAÇÃO DO NEUROEIXO (SNC). Pode ocorrer dor por invasão tumoral na medula espinal, no encéfalo e 
em suas meninges. A dor radicular surge por compressão ou infiltração da medula espinal (considerada urgência 
médica), com alteração motora, sensitiva e autonômica distais ao local da lesão. Podem os observar, além da 
dor radicular, a primeira manifestação do comprometimento raquimedular, a dor mielopática localizada e a dor 
fantasma. A cefaleia insidiosa e progressiva, sonolência, confusão mental, convulsões e coma surge como 
manifestação das metástases encefálicas. 
➢ INFILTRAÇÃO E OCLUSÃO DOS VASOS SANGUÍNEOS E LINFÁTICOS. Ocasionando vasoespasmo, linfangite e 
possível irritação nos nervos aferentes perivasculares. O crescimento tumoral pode levar à oclusão desses vasos 
parcial ou totalmente, produzindo estase venosa ou isquemia arterial, ou ambos, causando dor e claudicação, 
edema, hipóxia e destruição celular. Esses mecanismos causam dor normalmente difusa, cuja intensidade 
aumenta com a progressão do processo. 
➢ INFILTRAÇÃO DE VÍSCERAS OCAS OU INVASÃO DE SISTEMAS DUCTAIS DE VÍSCERAS SÓLIDAS. A oclusão de 
órgãos dos sistemas digestório, urinário e reprodutivo produz obstrução do esvaziamento visceral, dor visceral 
difusa (tipo cólica) constante. Órgãos como linfonodos, fígado, pâncreas e suprarrenais podem vir a apresentar 
dor devido à isquemia ou distensão de suas cápsulas. Nos tumores de fígado, baço, rim e ósseos, o edema e a 
venocongestão ocasionam distensão das estruturas de revestimento e estruturas nociceptivas. Nos tumores de 
cabeça e pescoço, tumores do trato gastrintestinal e geniturinário, podem ocorrer ulceração das membranas 
mucosas, infecção e necrose, e ulceração determinando dor intensa. 
 
As principais causas RELACIONDAS AO TRATAMENTO são: 
➢ DOR PÓS-CIRÚRGICA. Na fase aguda, a dor decorre do processo inflamatório traumático de cirurgias, como 
toracotomias, esternotomias, amputações e mastectomias. Na fase crônica, a dor ocorre devido ao câncer 
recidivado localmente. O trauma ocasionado em estruturas nervosas, durante o procedimento cirúrgico, 
resulta, comumente, em dor persistente além do normal, chamada neuralgia pós-cirúrgica; as dores incisionais 
e cicatriciais são frequentes após toracotomias, laparotomias, esvaziamento cervicais e amputações de 
membros, de reto e de mama. A dor-fantasma surgindo em menos de 5% dos casos de amputação, tem como 
característica a presença da imagem do órgão amputado, com dor em queimação e sensação de formigamento 
e latejamento. 
➢ DOR PÓS-RADIOTERAPIA. A dor pós-radioterapia apresenta-se como exacerbação aguda de dor crônica 
relacionada ao posicionamento para a terapia, queimaduras cutâneas, mucosite bucal, esofagite, obstrução 
intestinal parcial e infarto ou isquemia intestinal. Após a radioterapia, pode ocorrer fibrose de forma lenta e 
progressiva, ocasionando lesão nas adjacências dos nervos, com dor em queimação e disfunção do sistema 
somatossensorial. 
➢ DOR PÓS-QUIMIOTERAPIA. A dor pode ocorrer por polineuropatias periféricas, causadas por drogas 
imunossupressoras, podendo ser de caráter transitório ou definitivo. Existem as mucosites induzidas por 
leucopenia ou irradiação junto com a monilíase do sistema digestório e a esofagogastroduodenite. Também 
podem ocorrer espasmos vesicais e a necrose asséptica da cabeça do fêmur, causados por corticoides. Entre 
outros. 
Dor NÃO RELACIONADA AO CÂNCER ou ao seu tratamento representam 3% do total e podem ser causadas por:osteomielite, cefaleia tensional, osteoartrite, osteoporose, neuropatia diabética, entre outras. 
 
• TIPOS DE DOR 
A s síndromes dolorosas podem ser agudas ou crônicas, nociceptivas, neuropáticas, psicogênicas e/ou mistas. A 
natureza da dor nociceptiva somática é descrita como dolorosa, latejante, pulsátil ou opressiva; é a mais comum no 
câncer e causada por estímulos aferentes de grande intensidade. A dor visceral é do tipo cãibra ou cólica, aperto ou 
latejante. A dor é neuropática se a avaliação sugerir que é mantida por processos somatossensoriais anormais no 
sistema nervoso periférico (SNP) ou central (SNC); ela surge quando há disfunção do SNP e/ou do SNC, por invasão 
tumoral ou pelo tratamento do câncer, e o que ocorre é uma disfunção das vias que transmitem dor, levando a uma 
transmissão crônica dos sinais dolorosos. A dor pode ser definida como psicogênica se houver evidência positiva de que 
os fatores psicológicos predominam na manutenção do sintoma sem nenhuma evidência de causa orgânica. 
• AVALIAÇÃO 
Como o risco de desenvolver dor associada ao câncer é elevado, sempre se deve fazer uma triagem em todos os 
pacientes que têm neoplasias malignas e que buscam atendimento em uma clínica, ou quando são internados nos 
hospitais. Qualquer queixa de dor deve justificar uma avaliação abrangente. A dor física e a dor psíquica (sofrimento) 
estão intimamente relacionadas, o que demonstra a importância da interdisciplinaridade na abordagem do paciente 
com dor oncológica. 
A dor associada ao câncer pode ser classificada de várias maneiras, inclusive com base na duração (aguda versus 
crônica), na intensidade (leve, moderada ou intensa), na qualidade da dor (neuropática, nociceptiva ou mista) e no seu 
padrão temporal (contínua, exacerbação ou ambas). 
1. Utilização de instrumentos válidos nessa população, levando-se em consideração a idade e as dificuldades de 
comunicação do paciente. 2. Obtenção da história dos fármacos utilizados atualmente e no passado e também a eficácia 
e quaisquer efeitos adversos desses fármacos. 3. Consideração das síndromes dolorosas associadas mais comumente 
ao câncer, durante a obtenção da história e a realização do exame físico. 4. Avaliação da limitação funcional e da 
necessidade de se implementarem medidas de segurança. 5. Inclusão do componente psicossocial na avaliação, 
inclusive a definição das metas de assistência do paciente e da sua família. 6. Elaboração de um diário da dor para se 
avaliarem a eficácia dos tratamentos e as alterações do padrão da dor. 7. Solicitação de exames diagnósticos (p. ex., 
ressonância magnética, tomografia computadorizada, exames laboratoriais) indicados e apenas quando eles puderem 
contribuir para o planejamento do tratamento. 8. Avaliação dos pacientes quanto à existência de outros sinais e 
sintomas, porque a dor está frequentemente associada a queixas de fadiga, prisão de ventre e transtornos de humor. 
 
2. Compreender os cuidados paliativos (farmacológicos e não farmacológicos). 
É importante ressaltar que o melhor tratamento para a dor é aquele que trata sua causa. Mas quando isso não é possível, 
o alívio adequado e eficaz da dor oncológica pode ser obtido com uma boa relação médico-paciente, após avaliação do 
estadiamento da doença e do tempo de sobrevida do paciente, além de seus aspectos psicológicos e sociais. 
O tratamento inicia-se com uma explicação ao paciente sobre as causas das dores oncológicas. Muitas delas são tratadas 
com a combinação de medicamentos e métodos não medicamentosos. O tratamento antiblástico e o controle álgico 
devem ser aplicados simultaneamente. 
Os princípios da farmacoterapia propostos pela OMS podem ser resumidos em cinco tópicos: escada, via oral, intervalos 
fixos (pelo relógio), individualização e atenção aos detalhes. 
➢ ESCADA 
Em 1986, a OMS propôs um método para alívio das dores oncológicas: a ''ESCADA ANALGÉSICA'': 
• o primeiro degrau recomenda o uso de medicamentos não opioides (dipirona, paracetamol, aine) + adjuvantes 
(antidepressivos, anticonvulsivantes, neurolépticos, bifosfonados, corticosteroides, etc.) para dores fracas; 
Suas desvantagens estão relacionadas, em especial, aos seus efeitos colaterais, como doença péptica, insuficiência 
renal, disfunção plaquetária e interação medicamentosa. Possuem como vantagens mecanismo de ação e toxicidade 
diferentes dos opioides e, portanto, podem ser associados a eles. Não há desenvolvimento de tolerância. 
• o segundo degrau sugere opioides fracos (codeína, tramadol), que podem ser associados a analgésicos simples 
do primeiro degrau ou adjuvantes, para dores moderadas; 
Recomendam-se utilizar analgésicos opioides agonistas puros como primeira opção terapêutica. 
• o terceiro degrau consta de opioides fortes (morfina, fentanil, oxicodona), associados ou não aos não opioides 
ou adjuvantes, para dores fortes. 
➢ VIA ORAL 
Sempre que possível, os analgésicos devem ser administrados pela via oral. Vias de adm alternativas, como retal, 
transdérmica ou parenteral, podem ser úteis em pacientes com disfagia, vômitos incoercíveis ou obstrução intestinal. 
➢ INTERVALOS FIXOS 
Os analgésicos devem ser administrados em intervalos regulares. A dose subsequente precisa ser administrada antes 
que o efeito da dose anterior tenha terminado. A dose do analgésico precisa ser condicionada à dor do paciente, ou 
seja, inicia-se com doses pequenas, sendo progressivamente aumentada até que receba alívio completo. Alguns 
pacientes que utilizam opioides necessitam de doses de resgate além das doses regulares. 
➢ INDIVIDUALIZAÇÃO 
Não existem doses padronizadas para os opioides. A dose correta é a que causa alívio da dor com o mínimo de efeitos 
colaterais. 
 
➢ ATENÇÃO AOS DETALHES 
Deve-se enfatizar a necessidade da administração regular dos medicamentos analgésicos. Os horários dos 
medicamentos devem ser detalhadamente explicados e possíveis complicações e efeitos colaterais devem ser 
antecipados, sendo tratados profilaticamente. 
 
Apesar do alto índice de efetividade da analgesia para pacientes oncológicos com a prescrição segundo a escada, existe 
falha em 10 a 30%. Uma porção significativa dos pacientes com câncer necessita receber outras estratégias, como vias 
alternativas de administração de fármacos, bloqueios anestésicos e procedimentos neuroablativos, como exemplo, 
neoplasia pancreática submetidos a bloqueio neurolítico de plexo celíaco. 
 
Os tratamentos não farmacológicos como as técnicas cognitivo-comportamentais (inclui estratégias que promovem a 
capacidade de enfrentamento e acentuam o relaxamento, por exemplo, imaginação dirigida, musicoterapia, orações e 
recomposição) e as modalidades físicas (como massagem, reflexologia, calor, quiropatia e outras técnicas), podem 
funcionar como coadjuvantes aos analgésicos. Essas abordagens terapêuticas são particularmente úteis para controlar 
os períodos de aumento da intensidade da dor, enquanto se aguarda o início da ação dos analgésicos de liberação 
imediata. 
 
3. Conhecer as respostas comportamentais desencadeadas pela dor. 
O não controle da dor no câncer está associado com o significativo aumento dos níveis de depressão, ansiedade, 
hostilidade e somatização (sintomas físicos, mas que possuem a origem psicológica). O sofrimento desses pacientes é 
resultado da interação da percepção dolorosa associada à incapacidade física, ao isolamento social e familiar, às 
preocupações financeiras, ao medo da mutilação e da morte, definindo o quadro de dor total descrito por Cecily 
Saunders: Física, Emocional, Espiritual e Social. 
Em muitos pacientes e seus familiares, o diagnóstico de uma doença potencialmente fatal gera angústia existencial 
significativa. Embora alguns pacientes e seus familiares descubram que esse é um período de grande crescimento 
pessoal, outros costumam se sentir frustrados, desesperançosos e ansiosos. As questões espirituais e a sensação de 
perda designificado podem aflorar. Esses aspectos se mesclam à mágoa e ao sofrimento psíquico experimentados pelos 
entes queridos e pelos outros cuidadores. 
A psiquiatra Elisabeth 
Kubler-Ross conseguiu 
identificar a reação 
psíquica de cada paciente 
em estado terminal e 
elaborou as cinco fases do 
luto: Fase 1) Negação: Seria 
uma defesa psíquica que 
faz com que o indivíduo 
acaba negando o problema, 
tenta encontrar algum jeito de não entrar em contato com a realidade seja da morte de um ente querido ou da perda 
de emprego. É comum a pessoa também não querer falar sobre o assunto. Fase 2) Raiva: Nessa fase o indivíduo se 
revolta com o mundo, se sente injustiçada e não se conforma por estar passando por isso. Fase 3) Barganha: Essa é fase 
que o indivíduo começa a negociar, começando com si mesmo, acaba querendo dizer que será uma pessoa melhor se 
sair daquela situação, faz promessas a Deus. É como o discurso “Vou ser uma pessoa melhor, serei mais gentil e 
simpático com as pessoas, irei ter uma vida saudável.” Fase 4) Depressão: Já nessa fase a pessoa se retira para seu 
mundo interno, se isolando, melancólica e se sentindo impotente diante da situação. Fase 5) Aceitação: É o estágio em 
que o indivíduo não tem desespero e consegue enxergar a realidade como realmente é, ficando pronto pra enfrentar a 
perda ou a morte. 
O sofrimento geralmente leva a comportamentos dolorosos. Fazer caretas, gemer, mancar, deixar-se ficar deitado, 
buscar continuamente auxílio médico e sentir-se incapaz de trabalhar são comportamentos dolorosos comuns que 
ocorrem com frequência quando a pessoa sofre. Os exemplos de comportamentos que podem ser um reflexo da dor 
incluem alterações do apetite, como anorexia; distúrbios do sono, como movimentação e despertares frequentes; 
agitação ou agressividade; essas manifestações desencadeadas pelo toque ou por alterações da posição; e redução da 
socialização e isolamento.