DISTÓCIAS DE ROTAÇÃO

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DISTÓCIAS DE ROTAÇÃO, FLEXÃO E POSIÇÃO - KLEBER
APRESENTAÇÕES ANÔMALAS
ESTÁTICA FETAL
Situação: longitudinal na maioria das vezes e transversa quando a apresentação é córmica.
Apresentação é a parte fetal que está no estreito superior (parte superior da bacia). Se o feto estiver com a cabeça no estreito superior a apresentação é cefálica. A maioria das apresentações é cefálica. Se estiver sentado, a apresentação é pélvica. Se estiver de lado, de ombro, a apresentação é córmica.
Atitude é a ralação das diferentes partes do feto entre si. A apresentação fletida que é normal e a mais comum, é quando a cabeça está dobrada; a defletida é quando a cabeça deflete. O feto não consegue ficar paradinho, a contração do útero faz com que ele se dobre até mesmo porque o útero tem 34cm e o feto quando nasce tem 50cm, então ele tem que dobrar. Ou ele dobra a cabeça para frente (queixo no esterno = fletida) ou para trás (defletida). E indiferente é uma atitude em que, às vezes, o feto fica sentado, não entrou em trabalho de parto ainda; então ele não dobra a cabeça nem para frente e nem para trás.
Ponto de referência: na apresentação cefálica fletida é a pequena fontanela (lambda/lambdoide), ela tem um aspecto triangular; usa-se o símbolo O (letra O) de occipto. Na cefálica defletida podem ter 3 pontos de apresentação: na apresentação defletida de 1° grau vai achar a grande fontanela (bregmática), ela é retangular/quadradinha; no 2°grau é a glabela ou naso; no 3° grau é o mento, é quando está toda defletida, consegue palpar o mento, a boca, o nariz...; na pélvica é o sacro; na córmica é o acrômio.
Pra dizer qual a apresentação, precisa-se de mais algumas coisas: 
1. Pubis: em cima; anterior
2. Sacro: embaixo; posterior
3. Lados direito e esquerdo são em relação a paciente que está sendo examinada.
· Situação: a relação entre os eixos longitudinais fetal e uterino
· Longitudinal
· Transversal
· Apresentação: é a região fetal que se encontra na área do estreito superior
· Cefálica
· Pélvica
· Córnica
· Atitude: a relação das diversas partes do feto entre si
· Fletida- mais comum, acompanha a relação cefálica.
· Defletida
· Indiferente
· Pontos de referencia:
· Cefálica fletida:
· Lambda (pequena fontanela): O
· Cefálica defletida:
· 1° grau (grande fontanela = bregma): B
· 2° grau (glabela ou naso): N
· 3° grau (mento): M
· Pélvica (sacro): S
· Córmica (acrômio): A
· Variedade de posição1° Imagem: occipto esquerdo anterior.
2° Imagem: bregma púbica ou bregma anterior porque está bem no meio dos 2. Bregma transverso ou bregma púbico
3° Imagem: apresentação é cefálica, então a situação é longitudinal. O ponto de referência é o mento. Cefálica defletida de 3° grau. É mento esquerda anterior.
Já cobrou isso em prova!
 
1° imagem: apresentação córmica, situação transversal, o ponto de referência é o acrômio. A variedade é acrômio esquerda anterior.
2° imagem: apresentação cefálica, situação longitudinal, variedade de posição (tem que juntar tudo: direita, esquerda, superior, anterior...) occipto esquerda anterior (anterior porque o dorso está pra frente).
Occipto esquerda anterior é a variedade mais comum (60%). A segunda mais comum é occipto direita posterior, seguida pela occipto direita anterior e, a mais rara, occipto esquerda posterior.
[Aluno] Qual o ponto de referência na occipto esquerda anterior? [ Professor] Pequena fontanela/lambdoide, que se fala “occipto”.
Se forem auscultar o bebê nessa variedade mais comum (occipto esquerda anterior), de que lado deve colocar o sonar? Se já tiver com 32-38 semanas, do lado esquerdo; se não achar: procurar do lado direito que é a segunda variedade mais comum.
Uma outra coisa que ajuda é entender a altura da apresentação: planos De Lee - plano zero De Lee está ao nível das espinhas ciáticas, -1 é mais alto, -2 é mais alto, -3 é mais alto, +1 é mais baixo, +2 é mais baixo e +3. Quanto mais negativo, mais alto o feto está; quanto mais positivo, mais baixo na bacia está e o parto está quase acontecendo.
-3
-2
-1
0
+1
+2
+3
Se o feto está em +2 em occipto, tem como fazer cesariana? Não. -2 ou -3 o feto está bem alto, então pode fazer uma cesariana.
Bom entender: direito e esquerdo, anterior e posterior e planos De Lee para saber em que posição está o feto.
Agora inicia a aula: apresentação anômala
ATITUDES DEFLETIDAS
· Podem ser de 3 graus:
· Primeiro grau (bregmática). Muito difícil de ver, professor nunca viu.
· Segundo grau (fronte)
· Terceiro grau (face). [Aluno] Face é mento? [ Professor] Sim. É o mais comum.
· Resultam de atitudes indiferentes ou das ligeiramente fletidas. São pois, evolutivas, podendo persistir em primeiro ou segundo, ou então chegar ao grau máximo de deflexão, de face.
APRESENTAÇÃO DE FACE
 
Isso aqui eles falam ? 16:30 machado, mas dificilmente devem ver isso. Quando palpa e está dilatado, sente o mento, a boca e, se palpar com jeitinho, sente até a órbita.
· Corresponde a atitude de deflexão máxima, o occiptal apoiando-se no dorso. O occipto está virado todo pra trás.
· Incidencia: 0,15 a 0,40% ou 1:540 partos.
· Nomenclatura:
· O ponto de referência é o mento – 6 posições.
· MDT: mento direita
· MEA: mento esquerda anterior
· MEP: mento esquerda posterior
· MET: mento esquerda 
· MDA: mento direita anterior
· MDP: mento direita posterior
· Etiologia:
Quando rompe a bolsa precocemente, quando a placenta está na frente o feto não consegue se acomodar direitinho e aí vira ou faz ?17:45?flexão; existe um tipo de cabeça (cabeça dolicocéfala = muito esticada para trás) que pode propiciar a deflexão da cabeça
· Causas primárias (duarente a gravidez)
· Tumores uterinos
· Obliquidade do útero
· Anencefalia
· Dolicocefalia
· Poliidramnia
· Diagnóstico:
· Palpação
· Toque: olhos, nariz, boca, e mandíbula (sucção). No toque é bem nítido.
· Ultrassonografia
· Mecanismo
Quando o mento está posterior, ele não consegue sair da bacia e fica entravado nela. Apresentação cefálica com mento posterior -> parto impossível!
Só consegue fazer o parto se o mento estiver anterior
· Fenômenos plásticos: A face é horrivelmente desfigurada após o prolongamento do trabalho e rotura das membranas, os olhos esbugalhados, com descarga mucosserosa, boca aberta pelo edema labial e a língua protusa. Hemorragias conjuntivais e congestão venosa da pele. Cabeça extremamente dolicocéfala. O recém-nato pode continuar em deflexão por alguns dias.
· Conduta: 
· Indicação de cesárea.
· Feto pequeno o parto pode ser espontâneo??????
[Aluna] Mesmo se o bebê estiver insinuado, faz a cesárea de qualquer jeito? [Professor] Se estiver no plano +1 ou +2 não tem como tirar, vai ter que deixar o parto acontecer.
Se receber o diagnóstico de apresentação de face, pode fazer a cesariana com tranquilidade. Embora você possa fazer um parto assim.
APRESENTAÇÃO DE FRONTE
Nesse tipo de apresentação, ou ele roda pra mento ou roda pra occipto. Se ele ficar na apresentação de fronte, ? 22:50 é muito grande, não passa pela bacia, então a dificuldade de ter um parto normal nessa posição.
· Incidência: 1:911 – 1:543 partos.
· Nomenclatura
· O ponto de referência é o naso. Naso ou glabela
· NDP
· NEA
 
· Etiologia: paridade, vícios pélvicos, tumores prévios, fetos pequenos (prematuros), dolicocefalia, hidrocefalia, polidrâmnio, gemelidade, placenta baixa.
· Diagnóstico:
· Palpação
· Toque: grande fontanela (bregma), raiz do dorso e órbitas.
· Ultrassonografia.
· Mecanismo
· Evolução: parto espontâneo com bacia ampla e feto pequeno. Geralmente evolui para bregmática ou face.
· Conduta: cesárea.
Na apresentação de fronte, é possível que o parto aconteça se o feto for pequeno, a mãe uma multiparideira, com a bacia grande; mas é raro. Normalmente ele evolui para face e tem que fazer a cesariana. 
APRESENTAÇÃO DE BREGMA
 
O feto vai pra occipto ou vai pra mento, ele acaba rodando para um lado ou outro. Então na prática não vê esse tipo de apresentação
· Incidência: 0,3 a 1,5%
· Diagnóstico
· Palpação
· Toque: bregma está na linha média e a sutura sagital atravessa apelve
· Ultrassonografia
· Etiologia: vicio pélvico, placenta prévia lateral e marginal.
· Conduta: cesárea
APRESENTAÇÃO CÓRMICA
É a pior apresentação! 
Ao toque sente o gradil costal, acrômio...
A cabeça está lateralizada.
Fez o diagnóstico -> indica cesariana! Porque o feto, para passar na bacia, ele vai se dobrar, dobrar a coluna e vai morrer.
O parto é impossível via vaginal, só acontece se o feto estiver morto.
· Apresentação de espádua, é a mais distócica das apresentações, corresponde à situação transversa.
· O grande eixo do feto cruza o maior eixo da mãe
· Incidência: 1:300 a 1:400 partos
· Etiologia: multíparas, partos prematuros, pelve estreita, placenta baixa, gemelidade, polidrâmnio, anomalias uterinas, anomalias do feto.
· Nomenclatura: 
· Ponto de referencia é o acrômio (A)
· AEA
· AEP
· ADA
· ADP
· Diagnóstico:
· Espádua, pescoço, gradil costal.
· Ultrassonografia.
· Complicações: prolapso do braço e procidência do cordão.
· Evolução:
· Conduplicata Corpore: dobrar o corpo
· Seundo Douglas
 
[Aluna] Existe risco de morte materna? [ Professor] O risco de morte fetal é maior. Você faz o diagnóstico, faz a cesárea e o problema está resolvido.
[Aluna] Em quanto tempo de trabalho de parto dá pra salvar o bebê ainda? [Professor] Depende.
[Aluno] Não entendi nem a pergunta do aluno nem a resposta do professor 27:40
[Aluna] Tem como a gente orientar a posição? [Professor] Quando está assim, já está contraindo, ele está bem juntinho ao corpo, dificilmente você faz manobra. Você só faz manobra quando é gemelar e o 2° gemelar está córmico (coloco a mao, puxa o pé e vira – isso chama “grande versão com extração total” – não entendi muito bem o nome 28:18). Na aula de gemelar isso será falado melhor.
OCCIPTOPOSTERIORES PERSISTENTES
Quando o feto fica em occiptoposterior há 2 problemas: ele fica um tempo muito maior pra rodar, pra colocar a pequena fontanela debaixo do pubis; então se a apresentação estiver em occiptoposterior, demora muito mais tempo porque ele vai ter que rodar 135° para colocar a pequena fontanela subpúbica. Eventualmente a criança nasce com occiptoposterior do jeito que está nesse desenho ao lado, mas na maioria das vezes ele vai rodar para cima.
Quando tem occipto persistente, se ela fica no estreito médio, acaba fazendo cesariana.
 
OCP: occipto direito posterior
OS: occipto sacro
OEP: occipto esquerdo posterior.
Você vai pegar a pequena fontanela aqui em, occipto esquerdo, para chegar aqui, ele vai rodar 135°, então vai demorar muito mais. 
 
· Ocorrem quando após insinuação em transversa o occiptal roda para o sacro ou a cabeça desce pela bacia num diâmetro oblíquo com o occípto para trás.
· Havendo Insinuação pode evoluir para três formas:
· Sob fortes contrações há rotação de 135 graus para frente.
· Pode descer em transversa e paralisar-se
· Pode rodas para tras e tornar-se occiptosacra e persistente
· Resolução:
· Espontâneo
· Fórcipe
· Cesárea
Se faz o diagnóstico de occipto posterior, tem que ter um pouco de paciência porque demora para rodar. E se não rodar, ficar parado no estreito médio, tem que fazer cesariana.
[Aluno] Tem como o médico rodar? [ Professor] Só com fórceps. E tem que ter muita destreza (roda, tira o fórceps, troca de novo e roda; isso é a dupla de pagada de ?31:30; é complicado de fazer). Hoje só se aplica o fórceps em pélvico com cabeça derradeira e fórceps de alívio.
APRESENTAÇÃO PÉLVICA
 Apresentação pélvica é quando a pelve está no estreito superior. É completa quando os pés estão juntos ou incompleta quando o pé vira pra cima.
· Diz-se que a apresentação é pélvica quando o feto, em situação longitudinal na cavidade uterina, está com o polo pélvico situado na área do estreito superior.
· Incidência: 3 a 4% dos partos.
· Nos partos prematuros a frequência é mais elevada. Porque ele fica sentado e lá pela 28° semana ele dá uma cambalhota e vai para a apresentação cefálica.
· O feto roda espontaneamente antes do termo, sofrendo versão espontânea para a apresentação cefálica.
· Apresentação pélvica por idade gestacional (percentual)
· Anomalias congênitas frequentemente diagnosticadas na apresentação pélvica
Feto pélvico tem que ter um cuidado maior na hora de nascer
· Diagnóstico:
· Palpação. Faz a monobra de Leopold e sente a cabeça na linha superior do abdome? 33:50
· Ausculta
· Focos em qss. Dá mais em cima, na linha superior, é mais difícil de auscultar
· Toque: nádega, sulco interglúteo, orifício anal, órgãos genitais (dá pra ver se é menino ou menina), pés**
· US
· Ponto de referência é o sacro
· Linha de orientação é o sulco interglúteo.
· SEA, SET, SEP, DAS, SDT, SDP. Sacro esquerda anterior, sacro esquerda transversa, sacro esquerda pélvica...
· Conduta:
· Versão externa: 
· É feita quando a mulher quer mesmo ter o parto normal; aí faz essa manobra pra tentar colocar o feto em apresentação cefálica.
· Melhor época: 36 semanas. Porque se tiver qualquer problema, o feto está maduro o suficiente para fazer cesárea.
· Taxa de êxito: 60%
· Uso de tocoliticos
· Riscos: DPP (descolamento da placenta), rotura uterina, embolia por liquido amniótico, hemorragia feto-materna, isoimunização, parto prematuro, sofrimento e morte fetal. 
Professor passou um video e faz um comentário sobre ele que não deu pra entender 38-39 +-
· Indicações de cesariana na apresentação pélvica: vício pélvico, feto grande (peso > 3500-4000g), prematuridade (peso < 2000g, IG:28-34 semanas), primípara idosa (> 35 anos), amniorrexe prematura (não se justifica indução), má-formação fetal (hidrocefalia e outras), hiperextensão da cabeça e distócia de Torpin (SA_pélvica simples), má dinâmica uterina (discinesia), apresentação pélvica em primípara.
MECANISMO DO PARTO
MECANISMO DO PARTO I
· Cintura pélvica, cintura escapular e cabeça derradeira
MECANISMO DO PARTO II
· Cintura pélvica, cintura escapular e cabeça derradeira.
PARTO DIRIGIDO
· Manobra de Bracht
É a manobra mais importante para tirar o feto em apresentação pélvica. Guardem esse desenho porque cai muito perguntando pra que serve {deu a entender que cai em prova de residência}. Você flete {as pernas}, segura na cintura pélvica, apoia e, enquanto um auxiliar faz uma forcinha na cabeça, você joga o feto para trás e a cabeça roda. Quando faz a cesariana, também faz essa manobra. Se por um acaso o braço ficar, tira-o pela manobra de Pajot (tira um abraço e depois o outro).
Quando está se fazendo a cesariana, tira a pelve; se um braço ficou preso, você tira um braço com a manobra de Pajot e depois tira o outro; leva pra cima/em direção ao abdome materno {leva a pelve}, ele roda e sai. Isso tanto no parto pélvico quanto na cesárea.
A maioria dos partos resolve com a manobra de Bracht.
Se não resolver com essa manobra ?40:42
[Aluna] Explica de novo? [Professor] Segura a pelve e roda em direção a mãe. Vou mostrar um vídeo de um parto em que o parteiro tentou puxar, não faça isso! Apoia a pelve e roda para cima! O parteiro só conseguiu fazer o parto quando rodou para cima.
Se não conseguir, peça para o auxiliar segurar a perna e os braços do bebê e aplica o fórceps de Piper. O fórceps de Piper é o adequado para cabeça derradeira.
O segredo é não tracionar. Deixar ele vir; quando sai o cordão, faz uma alça no cordão e espera um pouco, ai ela {acho que a mãe} contrai e você leva o feto para cima, ai você desprende a cintura escapular e a cabeça derradeira. A manobra de Bracht serve para o parto, cintura escapular e cabeça derradeira ?46:50
· Aplicação de válvula de Doyen
Pode usar a válvula de Doyen para tirar secreção e deixar o feto respirar um pouquinho. Depois, parte para a segunda manobra {não disse qual é; é a de Mauriceau???}
· Manobra de Mauriceau
Caiu na APH 2.
Deixa o feto descansando no seu braço, põe seu dedo na boca/na base da língua para ajudar o feto a fazer esse movimento com a cabeça {flexão} enquanto o auxiliar segura o braço ou empurra a cabeça.
Tem escolas que vão para o fórceps direto.
· Fórcipe de Piper
Precisa-se de 2 operadores:um para segurar o feto e outro para aplicar o fórceps. Coloca-se as 2 colheres do fórceps. Quando chega aqui {acredito que quase “saindo” toda a cabeça}, desarticula o fórceps para depois tirar com a mão {ficou confuso, não sei se quando ele fala em “desarticular” ele estava referindo ao fórceps de Piper ou ao de Simpson – citado abaixo ou aos 2}.
Forceps de Piper é o ideal para cabeça derradeira
Na aula o professor estava com o fórceps de Simpson, que é um fórceps de alívio (mulher cansada; feto já está lá embaixo e não sai) e não é o ideal para fazer essa manobra. E hoje em dia é bom tomar anestesia peridural.
[Aluno] Pode causar algum dano na cabeça do bebê? [Professor] Sim, por isso que deve ter certeza se está bem colocado. Palpa e sente a orelha do bebê, calça o fórceps aqui {acho que na orelha} e fica bem firmado. Tem que ter habilidade, para isso só o tempo e o jeito.
· Manobra de Pajot
Tem que ter cuidado porque se pegar no meio do úmero, quebra o braço! Você pega com o dedo acompanhando o úmero para tirar o braço do bebê.
· Mostrou um vídeo e fez um “resuminho”:
· Mauriceau: criança apoiada no braço com o dedo {do médico} na boca para ajudar a fletir a cabeça {falou fletir depois defletir, mas acho que é fletir mesmo}
· Bracht: segura só na cintura pélvica e volta para cima.
· Pajot: é so pra ajudar a tirar o braço.
· O nome do fórceps do parto é fórceps de Piper (ele é mais longo). O fórceps de alívio é o fórceps de Simpson.
[Aluna] {Não entendi muito bem} Essas manobras são para apresentações diferentes? [Professor] São para apresentação pélvica! Algumas vezes a gente usa na cesariana a manobra de Bracht e, às vezes, tira devagar a cintura pélvica, um braço de um lado, o braço de outro lado...