Resumo Pericardites

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PERICARDITES 
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1. Definição 
Pericardite é um processo inflamatório do pericárdio. Geralmente benigna e 
autolimitada, mas pode cursar com aumento da morbidade quando associada a 
derrame pericárdico ou tamponamento cardíaco. 
O pericárdio normal é um saco de dupla camada; o pericárdio visceral é uma 
membrana serosa que é separada por uma pequena quantidade (15-50 ml) de 
fluido, um ultrafiltrado de plasma, do pericárdio parietal fibroso. 
 
2. Epidemiologia 
A epidemiologia das pericardites no Brasil e no mundo não é muito clara. Elas 
representam cerca de 5% dos pacientes com queixa de dor torácica na emergência 
no qual foi afastados síndrome coronariana e 1% dos pacientes com supra ST. 
 
 
3. Fisiopatologia e Etiologia 
 
As pericardites podem ter causas infecciosas e não-infecciosas. As 
infecciosas, podem ser virais, são as mais comuns, bacterianas, fúngicas ou 
parasitarias. As não-infecciosas são as auto-imunes, doenças de órgãos adjacentes, 
metabólicas, neoplásicas, traumáticas ou idiopáticas. 
 
 
 
 
 
 
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In
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a
 
Viral 
Enterovírus, 
ecovírus, EBV, HSV, 
influenza e CMV 
Processo inflamatório deve-se à ação direta 
do vírus ou a resposta imune. 
Pode preceder de sinais e sintomas gripais. 
Bacteriana 
Pneumococo, 
meningococo, 
hemophilus, 
chlamydia, etc 
Associada a pneumonia, empiema, 
disseminação hematogênica, pós-cirurgia. 
Apresenta derrame pericárdico. 
Fúngica cândida, histoplasma 
Parasitária toxoplasma, Entamoeba hystolitica etc. 
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Auto-imune 
Lúpus eritematoso sistêmico, artrite reumatoide, esclerodermia, 
polimiosite e dermatomiosite. 
Órgãos 
adjacentes 
IAM, miocardites, 
dissecção aórtica, 
doenças do esôfago 
Primeiros 3 dias pós-IAM, pericardite 
epistenocárdica. Relacionada ao 
acometimento do epicárdio e pericárdio 
adjacente. 
Metabólicas Insuficiência renal 
Causa comum, há derrame em 20% dos 
pacientes. Pode manifestar como pericardite 
urêmica ou pericardite associada a diálise. 
Neoplásicas 
Primárias: mesotelioma, sarcoma e etc. 
Secundárias: pulmão, mama e etc. Invasão tumoral ou linfática, ou 
ocorrem por disseminação Hematogênica. 
 
 
 
4. Clínica 
 
As pericardites são classificadas em cinco grupos: 
 
 
 
 
 
 
 
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 Característica Clínica 
Aguda 
Processo patológico 
mais comum, < 6 
semanas. 
Febre, acometimento de vias aéreas 
superiores, dor torácica e atrito pericárdico. 
Crônica 
↑líquido ou 
espessamento 
pericárdico, formação 
de tecido cicatricial. 
Dispneia, tosse, fadiga, ascite, edema em 
MMII, derrame pleural, não costuma causar 
dor. 
Tamponamento 
Acumulo grande 
quantidade de líquido, 
maior que a capacidade 
de distensão do tecido 
fibroelástico pericárdico 
→ ↓ 
volume de enchimento 
cardíaco. 
FC > 100, ↑pressão venosa e pulso arterial 
paradoxal (↓inspiratória da PAS > 15 mmHg). 
Tríade de Beck: (1)Hipofonese de bulhas; (2) 
Hipotensão; (3) Estase jugular. 
Mais frequentes em pericardite tuberculose 
ou neoplasia. 
Constritiva 
Restrição ao 
enchimento ventricular 
diastólico e ↓ função 
em razão de um 
pericárdio espessado e 
calcificado. 
Dispneia de esforço e/ou fadiga associada a 
disfunção diastólica e presença de ascite 
desproporcional ao edema de MMII. 
Pulso venoso jugular: colapso “Y” 
proeminente e sinal de Kussmaul. 
Pulso arterial: pulso paradoxal. 
Recorrente 
Causas: 1) esquema terapêutico inadequado; 2) posologia 
inadequada; 3) retirada rápida do corticoide associado; 4) reativação 
pela replicação viral por uso de corticoide; 5) reinfecção; 6) reativação 
de doença autoimune ou do tecido conectivo. 
 
Marcadores de alto risco da pericardite aguda 
1. Elevação dos marcadores de necrose miocárdica (MNM). 
2. Febre > 38°C. 
3. Leucocitose (associada à pericardite purulenta).
 
 
 
 
 
 
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4. Derrames pericárdicos volumosos. 
5. Pacientes imunocomprometidos. 
6. Disfunção ventricular esquerda difusa ao ECO, sugerindo miopericardite. 
Tuberculose e neoplasia são mais relacionadas a presença de derrame 
pericárdico. 
No pacientes com AIDS a doença cardiovascular mais comum é a pericárdite. O 
derrame pericárdico (DP) ocorre em cerca de 20%. A pericardite por M. tuberculosis 
e por citomegalovírus (CMV) apresenta maior incidência nesses pacientes. O 
tamponamento cardíaco ocorre em cerca de 37% os casos, e a drenagem imediata 
é necessária. Se o derrame pericárdico for volumoso em pacientes portadores de 
AIDS, sem etiologia estabelecida, o tratamento empírico para M. tuberculosis está 
indicado. 
 
 
5. Diagnóstico 
 
O diagnóstico pode ser confirmado na presença de, pelo menos, dois dos 
seguintes critérios: (1) Dor torácica pleurítica típica aliviada em posição sentada e 
inclinação do tronco; atrito pericárdico; (2) Alterações eletrocardiográficas típicas; (3) 
Derrame pericárdico novo ou com acentuação progressiva. 
 
Anamnese e exame físico 
Dor: Presente em 95% dos casos, principalmente nos quadros de etiologia 
infecciosa. A pericardite causa três tipos distintos de dor. Ocasionalmente, dois e 
raramente todos os três tipos de dor podem ser pré-enviados simultaneamente. 
1. Pleurítica (mais comum): região retroesternal, podendo ser perfurante, em 
aperto ou queimação, irradiação para o trapézio, braço esquerdo (incomum) 
braço direito (raro) garganta (rara) variando quanto à intensidade e duração, 
piora com a inspiração ou tosse. Ameniza-se com a posição sentada e 
inclinação do tronco para a frente. 
2. Dor estável, esmagadora e retroesternal que mimetiza infarto do miocárdio 
 
 
 
 
 
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3. Dor síncrona com o batimento cardíaco e sentida sobre o precórdio e o ombro 
esquerdo. 
Exames complementares 
Exames laboratoriais 
a) MNM: Pode haver aumento de CKMB e troponina I (TnI), mais frequente. 
b) Provas inflamatórias: VHS, leucocitose e Proteína C reativa (PCR), elevados em 
75% dos casos. Normalizar após 2 semanas, a manutenção dos valores indicam 
a necessidade de terapêutica anti-inflamatória prolongada e maior risco de 
recorrência. A dosagem seriada de PCR é útil para o diagnóstico e avaliação de 
resposta ao tratamento. 
c) BNP: pode aumentar em doenças pericárdicas. Não é usado rotineiramente. 
d) Outros marcadores (diagnóstico etiológico): hormônios tireoidianos; provas 
reumatológicas; função renal; hemoculturas, na suspeita de infecção bacteriana 
e etc. 
Eletrocardiograma (ECG) 
As alterações no ECG variam de acordo com a fase da pericardite, em 6% dos 
casos o ECG pode ser normal. Pericardite aguda: quatro estágios. 
 
I 
 
 (1) Supra ST, aspecto côncavo e infraST em aVR e V1. (2)Onda T 
apiculada e com leve aumento da amplitude. (3) Infradesnível do 
segmento PR (supra em aVR). Ocorrem em mais de 80% dos 
casos. 
II 
 
 
Normalização do segmento ST e PR, além do achatamento da 
onda T. Tipicamente, na primeira semana. 
 
III 
 
Inversão da onda T difusa, simulando isquemia miocárdica. 
 
 
 
 
 
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IV 
 
Retorno à normalidade da onda T ou persistência da onda T 
invertida. Pode ocorrer semanas ou meses após o eventoinicial. 
 
Alterações do ritmo podem ocorrer em qualquer estágio, ocorre taquicardia sinusal 
ou arritmias atriais diversas. 
Alterações no QRS está associada à pericardite com derrame pericárdico volumoso 
e sinais de tamponamento cardíaco. 
Na pericardite crônica observam-se predominantemente ondas T invertidas e 
baixa amplitude do QRS. 
 
Exames de imagem 
Raio-x: normal na maioria das vezes. Pode have cardiomegalia em volumes > 200 
ml. 
Ecocardiograma (ECO): útil no diagnóstico, acompanhamento da resposta 
terapêutica e do prognóstico. Pode ser usado como guia na drenagem do derrame. 
Tomografia computadorizada do coração e ressonância magnética: Podem ser úteis 
para confirmar o diagnóstico de pericardite, assim como avaliar doenças 
pleuropulmonares concomitantes e linfoadenopatias. Na presença de derrame a 
densidade dele deve ser avaliada, pois transudatos têm baixa densidade, ao 
contrário de exsudatos, hemorragias e neoplasias. 
 
Pericardiocentese 
Utilizado com objetivo terapêutico e diagnóstico. Está indicada na presença de 
tamponamento pericárdico ou em alguns casos no derrame moderado ou > 20mm 
pelo ECO, como medida terapêutica salvadora. A análise histológica e imuno-
histoquímica do pericárdio e do líquido pericárdico, pode ser feita para avaliação de 
tuberculose (dosagem de adenosina deaminase), neoplasia, pesquisa viral e de 
outros fatores. 
Contraindicação: (1)Absoluta: dissecção aórtica. (2)Relativas: coagulopatia, 
anticoagulação, trombocitemia < 50.000/mm3, derrame pequeno, posterior ou 
loculado. 
 
 
 
 
 
 
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6. Tratamento 
 
A maioria dos pacientes devem ser hospitalizados para determinação da 
etiologia, observar sinais ou sintomas de tamponamento e iniciar tratamento. Na 
suspeita de pericardite viral ou idiopática, recomenda-se a associação de AINES e 
colchicina. 
 
AINE 
Principal 
tratamento nas 
idiopática e viral. 
Alívio da dor e a 
resolução do 
processo 
inflamatório. 
Ibuprofeno: 400 a 800mg, de 6/6h, por 14 dias; 
AAS: 500 a 750mg, de 6/6h, por 7 a 10 dias, 
reduzindo seguido de redução gradual de 500 
mg por semana, por três semanas; 
Indometacina: 75 a 150 mg ao dia por 14 dias. 
Deve-se evitar o uso na pericardite pós-IAM. 
Colchicina 
Coadjuvante no 
alívio da dor e na 
prevenção da 
recorrência por 
1,5 anos. 
Dose: 0,5 mg de 12/12 horas ou 0,5 mg a cada 
24h, < 70 kg, por 3 meses no 1o evento e 6 na 
recorrente. 
Evitada em insuficiência renal severa, disfunção 
hepática e etc. Principal efeito adverso: diarreia. 
Corticoides 
Supressão da 
atividade 
inflamatória e 
melhora clínica e 
inflamatória 
importante. 
Predinisona: 1 mg/kg por 2 a 4 semanas. A 
retirada do corticoide deve ser lenta e deve-se 
se associar colchicina na dose de 1 mg por dia. 
Uso: doença autoimune, doença do tecido 
conectivo ou pericardite urêmica; ou na 
idiopática quando não há resposta aos AINEs e à 
colchicina. 
Antiviral 
Melhora dos 
sintomas, 
remissão e evitar 
1) CMV: hiperimunoglobulina (4 ml/kg nos dia 0, 
4, e 8; 2 ml/kg nos dias 12 e 16; 
 
 
 
 
 
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a sua 
recorrência. 
2); Coxsackie B: interferon alfa (2.5 milhões 
IU/m2, s.c. por 3 semanas); 
3) adenovírus e PVB-19: imunoglobulina 
intravenosa (10 g nos dias 1 e 3). 
Se o paciente necessitar de anticoagulantes, a heparina é recomendada com 
observação estrita. 
 
Tratamento no tamponamento cardíaco: drenagem do líquido pericárdico para 
reduzir a pressão intrapericárdica para melhorar a hemodinâmica do paciente. 
Tratamento cirúrgico: A pericardiocentese ou drenagem pericárdica aberta 
terapêutica em pacientes com tamponamento cardíaco. A pericardiectomia pode ser 
feitas nos pacientes com pericardite constritiva sintomáticos refratários ao 
tratamento clínico, com o objetivo do procedimento de liberar os ventrículos do 
pericárdio densamente aderido. A ressecção completa deve restaurar a curva de 
pressão-volume. 
 
Pra não esquecer: 
 
Dor 
História 
Sintomas 
associados Intensidade Qualidade Local Irradiação 
Forte 
Pontada, 
aperto ou 
queimação 
Subesternal Trapézio 
Infecção 
Viral, IAM 
Febre, mal-estar + 
dor pleurítica 
Pulso Ausculta ECG Rx Testes Tratamento 
Fraco se 
DP 
± atrito 
pericárdico 
↑ Silhueta 
cardíaca se 
DP 
SupaST 
côncavo 
ECO se 
DP 
AINES, corticoides, 
Pericardiocentese. 
Depende do caso. 
 
 
 
 
 
 
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 FLUXOGRAMA 
 
 
 
 
 
Referências bibliográficas 
 
1. Montera MW, et al. I Diretriz brasileira de miocardites e pericarditis. 
Sociedade Brasileira de Cardiologia. Arq Bras Cardiol, 2013, 100(4), 
suppl.1:01-36 . 
2. Longo, DL et al. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 19th ed. New York: 
McGraw-Hill, 2015. 
3. Goldman, L.; Schafer, AI. Goldman’s Cecil Medicine. 25th ed. Philadelphia: 
Elsevier Saunders, 2016. 
4. Murtagh J. Murtagh J Ed. John Murtagh.eds. Murtagh's General Practice, 6e 
New York, NY: McGraw-Hill; 
 
 
 
 
 
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