Esterilidade e Fertilidade Feminina

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ESTERILIDADE – Alessandra 
Esterilidade é uma das causas principais de queixa da paciente na idade mais avançada do período reprodutivo quando ela chega no consultório, porque ela já se casou, se formou, está trabalhando, e agora ela quer ter filhos, mas muitas vezes agora é tarde. Então ela chega para você com a queixa de que ela e o marido querem engravidar, mas não conseguem.
· DEFINIÇÃO:
Impossibilidade para um homem ou para uma mulher de procriar em consequência de um distúrbio funcional ou de uma lesão orgânica do aparelho genital. Observa-se que a esterilidade conjugal pode ter como causa fatores presentes no homem, na mulher ou em ambos.
É muito comum pensar que a infertilidade e a esterilidade sejam consequência só fatores femininos, e isso não é verdade. Homens e mulheres têm a mesma porcentagem de causas de infertilidade. Mas as mulheres vão mais ao ginecologista para investigar o motivo, e o homem tem preconceito cultural quanto a isso, então ele não procura.
Em muitos casos de esterilidade, nenhuma causa é identificada, e em alguns casos ocorre gravidez antes mesmo que a eventual causa para a esterilidade seja diagnosticada.
Às vezes o casal vai à consulta, começa a fazer a investigação, e de repente a paciente engravida no meio do tratamento.
· FERTILIDADE x IDADE:
	Idade da paciente
	20 anos
	25 anos
	30 anos
	35 anos
	40 anos
	45 anos
	Taxa de gravidez espontânea
	30%
	25%
	20%
	15%
	5%
	1%
É muito comum a paciente chegar lá pelos 40 anos falando: “casei pela segunda vez, meu primeiro casamento não deu certo, agora eu estou casada, já me formei, já tenho estabilidade emocional, estabilidade financeira, e eu quero engravidar”. Então ela acha que aquele é o momento, mas será que o corpo dela está no momento de engravidar? Às vezes já passou. Qual é essa data? Qual é esse tempo? Isso é variável. Existe uma regra que tem 35 anos como fator tempo limitador desse processo. Então todo mundo vai ler em artigo que 35 anos é a idade ideal para que se planeje uma gravidez. Depois disso, a fertilidade feminina decai abruptamente.
Então o ideal é que se faça todo e qualquer planejamento familiar e orientação quanto à gravidez até os 35 anos. Alguns artigos dizem que a idade ideal de se engravidar é entre 20 e 29 anos, porque os óvulos são mais saudáveis e têm maior chance de sucesso. Antes e depois disso, são óvulos que podem engravidar, mas a chance de insucesso é maior. Sempre que tem uma paciente no consultório questionando sobre infertilidade, sempre falo para ela, para qualquer idade, principalmente praquelas depois de 35 anos de idade: “pensa que a sua fertilidade, os seus óvulos são uma prateleira. Você tem uma estante com várias prateleiras. Com 15 anos de idade, seus óvulos são aqueles lá da primeira prateleira de baixo. Você tem muitos, e todos eles saudáveis. Você vai perdendo cada prateleira daquelas conforme vai passando os anos. Depois de 35 anos, você tem 3 ou 4 óvulos, que muitas das vezes não são saudáveis. Então a chance de você engravidar é menor, e com insucesso maior. Mas isso não é regra.”
Com 20 anos, uma mulher consegue menstruar e engravidar naquele ciclo com 30% de chance. Dos 12 meses do ano, a mulher não menstrua e ovula em todos; ela só menstrua e ovula de 6 a 8 ciclos. E em cada um desses ciclos, ela tem uma chance de engravidar de 30%.
Quando chega em torno de 25 anos, tem 25% de chance de engravidar. Olha [na tabela], aos 35 anos. Olha depois dos 40 anos. Então esse mês menstruou, com 40 anos só tem 5% de chance de engravidar. Essa infertilidade é o que mais aterroriza todas as mulheres.
Pergunta: “Como ela vai menstruar sem ovular?”
Prof: Ela menstrua por descamação. No ciclo menstrual, tem pico de estrogênio, que age proliferando o endométrio. No 14º dia, teoricamente tem que ter um pico de LH para ela poder ovular. Após ovular, o corpo lúteo vai produzir progesterona, que vai ter ação no endométrio. No 28º dia, se não engravidou, aquilo descama como menstruação. A mulher que não tem pico de LH vai proliferar até o 28º dia, não vai ovular, e vai descamar por falta de irrigação daquele endométrio *inaudível* (06:33). Ela vai menstruar, vai ter o sangramento, mas não por ovulação. Ela pode ter muito mais ciclos irregulares, porque ela não tem a ovulação *inaudível* (06:47)”.
 
Se dos 20 aos 25 anos é a melhor fase porque você tem uma variação pequena, depois disso a variação se torna cada vez maior. Não que não possa engravidar depois dos 40 anos com uma gravidez de sucesso e uma criança saudável, mas é menos provável. O maior recorde que eu tive no consultório foi uma paciente com 47 anos, nulípara, e a primeira gravidez dela foi uma gravidez espontânea, natural, aos 47 anos. E a paciente mais nova que eu já peguei foi com 10 anos. Para você ver que não é padrão para todo mundo. Pode engravidar, mas é loteria. Tanto que nessa época que essa paciente estava tentando engravidar aos 47 anos, eu falei para ela: “A chance de você não conseguir é muito grande, e se conseguir tem a chance de insucesso grande. O ideal é que você parta para a fertilização.” A paciente disse: “Ah, mas eu não tenho dinheiro, o custo é alto e é inviável para mim. Eu vou tentar.” Eu falei: “Tudo bem, você só tem que entender isso.” Ela foi tentando e de repente engravidou. Com a gravidez, ela ficou *inaudível* (08:08). Foi feito o pré-natal, eu acompanhei, e a criança nasceu muito bem. Então não é regra. 
· COMO AVALIAR:
1) Dosagem de FSH (< 8 UI/L, tem variações no ciclo, fase folicular 14 primeiros dias do ciclo). Menos que 8 significa que tem uma capacidade de gravidez espontânea satisfatória. Acima de 15- climatério. Acima de 20- menopausada- não tem folículos suficientes para engravidar.
2) Dosagem de hormônio antimulleriano (sem variações no ciclo, diretamente proporcional ao número de folículos). Feita no sangue, não depende de fases do ciclo. É melhor para determinar fertilidade do que o FSH. Se o folículo tiver alterado nas primeiras semanas, já vai aparecer, diferente do FSH.
3) Contagem de folículos antrais (contagem de todos os folículos entre 2 – 10 mm bilateral através da USG TV fase folicular inicial dos 2 ovários)
Como investigar essa fertilidade? Então chega uma paciente com 40 anos, médica, que se formou, fez mestrado, fez doutorado, se casou duas vezes, não teve filho no primeiro casamento e ta tentando engravidar agora. O que voce vai falar para ela? Essa história é da maioria. Você vai investigar quais são as dosagens hormonais, quais são os exames mais aconselháveis para investigação da infertilidade feminina.
1) FSH:
Dosagem hormonal que tem uma variação muito grande dependendo da fase do ciclo em que é feita. O ideal é fazer na primeira fase do ciclo. Se estiver abaixo de 8 unidades, tem um prognóstico de sucesso de tentativa de gravidez. Então é um prognóstico de sucesso, mas não é certeza. Nada em fertilização é certeza.
A primeira coisa que pode ser feita é dosar FSH dela. Se, de primeira dosagem, já tiver um FSH acima de 10, é difícil.
Peguei uma paciente há um tempo, advogada, bem-sucedida, não era casada, tinha tido insucesso nos relacionamentos, e ela estava com um relacionamento recente e estava planejando engravidar. Ela estava com 41 anos e tinha um FSH de 15. Então ela estava prestes a ter falência ovariana. A chance de insucesso dela era total, tanto de forma natural quanto de forma assistida, com fertilização in vitro. Então a chance de gravidez para ela era quase nula.
Tem a problemática de que a dosagem do FSH tem uma variação muito grande dependendo da fase do ciclo. Você pode ter uma variação até 12 unidades no período ovulatório; na ovulação, você pode ter um pico de FSH chegando até 25; depois você vai ter uma diminuição desse FSH novamente. Então é uma dosagem que dá uma previsão, mas não dá certeza. Tem que associar a outras dosagens, a outras investigações.
2) Hormônio antimulleriano:
Vem sendo muito utilizado nos últimos tempos. Não tem variação no ciclo; em qualquer dia sempre vai ser a mesma dosagem. Ele determina diretamentea proporção de número de folículos existentes naquele ovário; qual a reserva ovariana de folículos presente naquele ovário. Independentemente de fazer no início ou no fim do ciclo, a reserva é sempre a mesma. Então é um exame que dá um prognostico melhor quanto a chance de sucesso. Até porque em pacientes que são submetidas à fertilização in vitro, o FSH não é escolha; a dosagem do hormônio antimulleriano é a escolha para a previsão de sucesso daquele procedimento.
3) Contagem de folículos antrais:
Feita através do ultrassom, geralmente na fase folicular inicial, nos primeiros dias do ciclo menstrual, do primeiro até o quinto, e você conta quantos folículos ela tem medindo entre 2 e 10 mm de diâmetro de forma bilateral, nos dois ovários. Se ela tiver acima de 10, ela tem uma reserva ovariana boa, contando os dois ovários. Se ela tiver abaixo de 10, ela tem uma reserva ovariana muito baixa.
Conclusão: tudo isso aqui serve para dizer o seguinte: quem quer gravidez, tem que planejar. Não é cismar que vai engravidar agora que a chance de insucesso é maior. Principalmente se estiver com a idade mais avançada. E não existe milagre. Muitas pacientes chegam no consultório e falam: “Eu quero engravidar agora, esse mês. Eu tenho 40 anos, arranjei um relacionamento que é desse que eu quero ter o filho, e eu quero engravidar.” Não depende da gente. Depende da natureza de cada paciente. 
· ETIOLOGIA
1) Fatores cervicais:
a) Cistos de inclusão (uma glândula localizada no colo do útero na região cervical que quando retrai ou progride a câmera, vai visualizar a rola de muco que está obstruindo a glândula- que é o cisto de nabot ou rolo de nabot que vê no exame especular )ou de retenção
b) Pólipos- projeções da mucosa localizados que podem estar no orifício externo se exteriorizando para o colo. Ou no canal cervical/ na cavidade uterina,
c) Aderências ou sinéquias- colabamento da parede posterior com a anterior do canal cervical por traumas- abortamentos ..... ex. exteriorização da membrana basal. E pode dividir o canal em 2 partes. Impede que o sptz consiga realizar o trajeto. 
d) Alterações inflamatórias- impede a ascensão do sptz.
e) Miomas- mioma no colo que pode obstruir a passagem. 
f) Endometriose
g) Incompetência istmo-cervical (IIC)- impossibilidade do colo de uúero se manter fechado durante uma gravidez. Tem queixa de que teve uma ou várias perdas fetais em torno do 2 trimestre, quando o bebê começa a pesar na cavidade uterina.
Pode identificar pela história ou pela medida do colo uterino pela USG que é feita no início. Ou pelo toque vaginal no início da gravidez. Falou algo n ouvi??w
2) Fatores uterinos:
a) Malformações uterinas- geralmente são de diagnóstico tardio. Só tem queixa quando vai tentar uma gravidez e não consegue.
Útero septado= anomalia mais fácil de correção. Tem um septo que divide a cavidade uterina em 2, mas essa parede é fibrosa, assim é possível a ressecção. 
Útero bicorno = é o diagnóstico mais comum, videolaparoscopia, com usg ou rm. Tem que ver o contorno externo para ver se tem útero em forma de coração, o septado tem o contorno normal.
Ouvir essa parte dnv. 
b) Tumorações (pólipos- tecido mucoso e miomas (vascularização externa/ qual?? - tecido muscular- ambos são projeções dentro da cavidade uterina, ambos alteram a anatomia da cavidade uterina.)
c) Metaplasia óssea
d) Sinéquias
e) Endometriose
f) Adenomiose
3) Fatores tubários:
a) Alterações de permeabilidade
b) Fatores ovarianos
c) Endometriose
Fatores que estão presentes na infertilidade feminina. 
Quando uma paciente tem 40 anos, já dosou e viu que a reserva ovariana dela é boa, que o hormônio antimulleriano dela é bom, que FSH está abaixo de 8, ela tem uma grande chance de sucesso. Então vamos investigar se a anatomia da pelve dela proporciona uma boa gravidez, através de cada um desses: fatores presentes no colo, no corpo, na trompa e no peritônio que são causadores de infertilidade. 
1) FATORES CERVICAIS:
Quais são os fatores presentes no colo do útero dessa paciente que podem levar a chance de insucesso na gravidez?
a) Cistos de inclusão ou de retenção (ou ovo de Naboth, ou cisto de Naboth): 
Orifício glandular; no colo visto de frente, tem um orifício central, o epitélio escamoso e o epitélio glandular. Quando ocorre uma exteriorização do epitélio glandular, o epitélio escamoso tenta recobrir, fazer uma metaplasia. Automaticamente ele vai cobrir glândulas que estão abaixo desse epitélio escamoso novo, dessa metaplasia. Essas glândulas são secretoras de muco, e quando ela está recoberta pelo epitélio escamoso novamente, ela forma um aprisionamento desse muco. É aquele pequeno cisto de muco visto no exame especular: ovo de Naboth ou cisto de Naboth, que é descrito na USG, ou com o exame especular; bolinha amarelada no colo do útero.
 Pergunta: “Qual que é o epitélio que aprisiona?”
Prof: Quem aprisiona é a recobertura do epitélio escamoso no epitélio glandular que ocupou o lugar dele. O normal é não ter isso. Quando a gente fala no ambulatório que o colo está bonito, é aquele colo que você olha, todo o epitélio escamoso rosinha recoberto, e o epitélio glandular lá dentro cheio de glândulas. Quando você tem uma mancha avermelhada ao redor do colo do útero, que se fala que tem uma ferida no colo do útero, é aquele epitélio glandular que se exterioriza e fica mais avermelhado, que depois o epitélio escamoso vai tentar recobrir e vai formar aquele aprisionamento.
Pergunta: “E como isso vai interferir na fertilidade?”
Prof: Quando você tem o epitélio glandular num orifício glandular secretando muco, aquele muco ali é uma barreira. Se você tiver a luz, que é a passagem desse canal, obstruída por uma rolha de muco, o espermatozoide não consegue passar. Então obstrui mecanicamente aquela passagem. 
 
Aqui [imagens acima, do vídeo] é o orifício glandular secretando muco que não foi recoberto ainda por epitélio escamoso. E você está vendo como? Eu to afastando e aproximando a ótica, porque através da pressão eu vejo aquele muco saindo. Mas na realidade não tem pressão, então aquele muco fica totalmente para o lado de fora obstruindo a passagem daquele canal.
b) Pólipos: 
Pólipo do colo do útero é uma projeção da mucosa, uma hipertrofia localizada dessa mucosa que impede a passagem do espermatozoide. Lembrar que essas imagens são virtuais, normalmente o colo é fechado; nas imagens só está aberto porque tem o aumento da pressão, está sendo jogado um gás ou um líquido que distende essa cavidade, possibilitando ver lá dentro. São projeções localizadas que podem estar localizadas no colo do útero e dentro do útero, na cavidade ou no colo. Em 40% das vezes, você tem concomitante colo e corpo. Pólipo é uma projeção mole ao toque, é só mucosa. Então tem aquela obstrução, o espermatozoide não consegue progredir porque existe essa barreira.
c) Aderências ou sinéquias: 
Trauma que acontece no colo por trauma mecânico, raspagem através da curetagem, ou através de inflamação, que cola uma parede contra a outra. Tem uma obstrução, uma diminuição da luz do colo, e o espermatozoide só tem uma pequena passagem. Pode ser por trauma de uma curetagem vigorosa que traumatiza, ou por processo inflamatório não diagnosticado e não tratado. Tem colabamento dessas paredes. 
Pergunta: “A gente ta vendo uma imagem com quanto de aumento?”
Prof: 10 vezes. A histeroscopia dá 10x de aumento.
Pergunta: “Tem como corrigir?”
Prof: Tem. Vou falar no tratamento.
d) Alterações inflamatórias:
As alterações inflamatórias também *são consequência / inaudível* (20:26). Olha o epitélio rosado que eu falei; olha o glandular como é diferente, é totalmente tortuoso. Quando tem vasos sanguíneos dilatados no epitélio glandular, suspeita de endocervicite crônica, que difere da aguda pela presença de pus. Quando tem secreção purulenta, é endocervicite aguda. Quando tem dilatação de vasos, é endocervicite crônica. 
 
e) Miomas:
Mioma no colo do útero pode acontecer, mas é raro. Não tenho imagem.
f) Endometriose:
Vai ter aula específica só de endometriose.Pode acontecer no colo do útero.
g) Incompetência istmo-cervical:
Incapacidade do colo de se manter fechado para que uma gravidez se sustente lá dentro. Na maioria das vezes, paciente tem história de engravidar, e o peso desse bebê abre o colo, e ela tem um abortamento espontâneo. Geralmente acontece até a 20ª semana de gravidez, com o neném nascendo vivo. 
A paciente relata que teve no passado uma gravidez sem sucesso, e que ela perdeu uma gravidez com o neném nascendo vivo. 
2) FATORES UTERINOS:
Agora vamos para a cavidade uterina. Vamos passar do orifício interno do colo do útero até o orifício da trompa.
a) Malformações uterinas: 
Nessa imagem, tem um útero rudimentar ligado através de uma trompa a um outro útero funcionante. Então essa paciente tem dois úteros, uma trompa de um lado, uma trompa do outro, um ovário funcionante de cada lado; o útero rudimentar desse lado e a trompa com o ovário para o outro lado. Muitas vezes a paciente não sabe que tem uma malformação uterina, e ela só descobre depois que ela tem a primeira menstruação ou quando ela ta tentando engravidar e você faz uma investigação e encontra. Malformações uterinas são as principais causas de fatores uterinos de infertilidade.
b) Tumorações (pólipos e miomas):
São vistos dentro da cavidade. Diferencia por pólipo não ter vascularização na superfície externa, é lisinho igual a mucosa, enquanto no mioma tem vascularização na superfície externa. Então diagnóstico visual entre mioma e pólipo é presença ou não de vascularização na superfície da tumoração. Na imagem de lá é um pólipo, na imagem de cá é um mioma. O mioma é formado por mucosa mais musculatura lisa, é músculo, é durinho. Pólipo só tem hipertrofia da mucosa, é molinho. Os dois causam sangramento, hemorragia e dificuldade para engravidar. Lembrar que uma gravidez vai ficar ali dentro, então quando o espermatozoide consegue ascender e não consegue fecundar aquele óvulo, é porque a obstrução do óstio tubário daquele lado e do outro lado acontece por esse pólipo ou mioma que está tampando a passagem do espermatozoide.
Pergunta: “E se ela conseguir engravidar?”
Prof: Com o pólipo e com o mioma? Se engravidar, você acompanha a gravidez. Mas a chance de abortamento é maior.
Pergunta: “O parto vai ser prematuro?”
Prof: Não tem como prever, mas chance de um parto prematuro com um mioma grande é maior, porque ele vai competir com a gestação, e ele cresce junto com gravidez.
c) Metaplasias ósseas:
Deposição de cálcio na superfície do útero, posterior a um abortamento provocado, na maioria das vezes. A paciente vai dizer que tem história de abortamento provocado muitos anos atrás, e desse aborto provocado deve ter ficado um pedacinho de osso do embrião. Aquele osso, com o passar dos anos, vai acumular cálcio e formar uma lâmina de cálcio fina na superfície do endométrio. Então funciona da mesma forma que funcionaria um DIU: um corpo estranho impedindo que a paciente tenha uma gravidez normal. Seria por exemplo uma paciente que foi mal curetada, ou que foi a uma clínica clandestina que fez o aborto de forma inadequada.
d) Sinéquias:
A sinéquia já vista no colo do útero pode ser vista também na cavidade. Olha a comparação: aqui é aquele colo que eu mostrei na outra imagem, diminui a luz, e tem um colabamento da parede anterior com a parede posterior. Também pode acontecer dentro da cavidade. Essa sinéquia tem graus de idade: pode ser mucosa, quando você tem só aderência do endométrio com a parede anterior com a posterior; pode ter músculo + mucosa; e pode ter fibrose, quando é bem mais antiga. Quanto mais antiga, mais musculatura e fibrose. Quanto mais nova, mais presença de endométrio. 
Aqui vai ver que é uma sinéquia mucosa porque conforme aproxima a ótica dentro do útero, esse útero aumenta a pressão e essa mucosa vai romper sozinha; é só endométrio com endométrio. 
Ali precisa de tesoura para cortar, então ali já tem fibrose naquela sinéquia. 
Pergunta: “Tem como fazer histeroscopia no ambulatório?”
Prof: Tem. Mas tem que ser feita uma anestesia, porque dói.
Pergunta: “*E essa fibrose ... sinéquia ... / inaudível* (29:05) ?”
Prof: É, a fibrose na parede do útero todo. É, pode ter Asherman. Toda a cavidade tomada. Aí você tem síndrome de Asherman. Quando tem sinéquia pontual, não é Asherman.
Uma coisa importante: fez a ruptura daquela sinéquia, obrigatoriamente tem que tratar. Porque, lembrar mais uma vez: isso é uma imagem virtual, só está ali porque a cavidade está sendo distendida. Acabou a distensão, vai colar de novo. O que fazer para evitar que cole e forme novamente a sinéquia? Raciocina: se aqui é endométrio com endométrio, se tem musculatura às vezes com musculatura, se tem fibrose; eu rompi; o que eu posso fazer, um curativo, para que não cole de novo? 
Aluno: “Cauterização.”
Prof: Cauterização aumentaria a fibrose da região, destruiria o tecido, aumentaria a chance de ter fibrose. 
Aluno: “Curetagem”.
Prof: Curetagem rasparia mais ainda.
Aluno: “Uma rede.”
Prof: Qual rede? Você ta raciocinando no caminho que eu queria. Qual rede, curativo eu posso botar ali para não colar de novo? 
DIU. Existem vários tipos de DIUs. Existe o DIU T, que pode ser hormonal ou de cobre, e existe o Multiload, que é em forma de escama de peixe, que é o melhor para o tratamento de sinéquia porque quando colocado dentro da cavidade, aumenta a superfície de proteção daquele DIU pra evitar que aquela sinéquia volte a se formar.
Mas apenas diminui a chance. De 30 em 30 dias tem que olhar essa cavidade e romper a sinéquia que tem, até que 30 dias depois de feito não tenha mais sinéquia nenhuma, então tira o DIU. Essa é uma resposta para tratar recidiva da sinéquia. Quero uma segunda resposta.
Pergunta: “Não, eu ia perguntar *inaudível* (31:49) se engravidar.”
Prof: Tira para engravidar. Você vai tratar. Você vai falar para ela que você vai colocar o DIU por um tempo curto, com o objetivo que não volte, e de 30 em 30 dias fazendo controle. 30 dias, fez o controle, está bem? Tira. 30 dias, ainda tem sinéquia? Vai lá e rompe, e mais 30 dias. Vai lá e rompe. Até o dia que você vai lá e vai falar “opa, não tem mais nenhuma”. Aí tira. Aí ela está liberada para engravidar.
Eu quero uma outra opção que não seja DIU. O DIU é uma barreira mecânica. Eu não quero colocar DIU nessa paciente, porque essa paciente não quer usar DIU de jeito nenhum porque ela ouviu dizer que DIU é abortivo. 
Aluno: “Minipílula?”
Prof: Qual substância tem na minipílula? Progesterona pura. O que acontece quando dá progesterona a uma paciente que tem um ciclo normal? Vai vedar, diminuir a proliferação do endométrio. Então vai expor mais a membrana basal. Se tem membrana basal com membrana basal, cola mais. E o que impede que aquilo fique colado? O endométrio. Então tem que dar estrogênio. É ao contrário. Tem que deixar aquilo o mais lisinho possível para que cole menos ou não cole. Então o remédio é você proliferar mais aquele endométrio, fazer o controle da mesma forma que com o DIU de 30 em 30 dias, para ver se aquele endométrio não colou. Em 30 dias colou? Vou lá, limpo, e estrogênio nessa paciente. Até os 30 dias em que eu faço e não colou; suspende o estrogênio, suspende a histeroscopia, e vai engravidar.
Pergunta: “Qual é o método mecânico? É a rede que ela falou?”
Prof: Mecânico é o DIU. Hormonal é o uso de estrogênio em altas doses. A “rede” foi só o que ela raciocinou; seria o DIU. O de T não é tão eficaz, então tem que ter esse Multiload, que tem forma de escama de peixe, que tem uma abrangência da cavidade maior; e protege mais a cavidade. 
Pergunta: “Mas faz os dois? O estrogênio e o DIU?”
Prof: Aí é perfeito, porque tem chance de recidiva menor e um tempo de tratamento menor. Pode fazer os dois.
e) Endometriose:
Eu já dei essa aula de endometriose no período passado. Endometriose é uma aula especificamente que fala sobre a presença de endométrio fora da cavidade uterina; pode estar em qualquer lugar. No miométrio, ele é chamado de adenomiose. Fora do miométrio, pode ser chamado de endometrioseaonde ele está localizado; a não ser que seja no ovário, onde é chamado de endometrioma. O doente com endometriose pode ter infertilidade, porque o útero não vai ciclar, o endométrio não vai ciclar como os outros (aula de fertilidade dada no semestre anterior). 
f) Adenomiose: 
Endometriose no miométrio é chamada de adenomiose.
3) FATORES TUBÁRIOS:
Do orifício tubário, orifício visto dentro da cavidade, até a fímbria. 
Avaliação da permeabilidade da trompa.
a) Alterações da permeabilidade tubária:
São visíveis através do exame de histerossalpingografia, cuja função é a avaliação da permeabilidade tubária. É feito colocando um cateter via vaginal, por onde é jogada uma quantidade de líquido que é o contraste, via transvaginal, e vai cair na trompa, e vai se exteriorizar na pelve da paciente que tem uma anatomia adequada. É feito raio x seriado da pelve com intervalos de 3 a 5 minutos. Esse exame dói muito, e a paciente não tem como fazer com anestesia. Contraste tem que passar pelo canal sem nenhuma obstrução, marcar a cavidade, marcar a trompa e se exteriorizar na pelve. Exame dura em torno de 15 a 20 minutos. Faz o raio x seriado da pelve para ver se: caiu o cateter lá embaixo, caiu no cateter ali embaixo, você marcou através do raio x. Essa cavidade está marcada. Aqui já está se exteriorizando lá na fímbria. E a cavidade uterina está triangular, bem formada. No quarto, já está na fímbria totalmente, a cavidade está totalmente marcada, a trompa está tortuosa, normal. Aqui já não tem cavidade marcada, está tudo lá na tuba e na pelve. E aqui já se exteriorizou totalmente. Então esse é o exame de histerossalpingografia com a permeabilidade tubária bilateral. Prova de Cotte positiva: quando tem a exteriorização do contraste pela tuba bilateral; ou então pode ter Cotte positiva à direita, ou só à esquerda; Cotte quer dizer exteriorização. 
Pergunta: “Naquela foto foi só à direita?”
Prof: Não, foi dos dois lados. Aqui óh (Mesmo estando com bem pouco de um lado.) Não esquece que essa paciente não está sentada, e sim deitada. 
Pergunta: “Por que não pode anestesiar a paciente?”
Prof: Não tem esse exame com anestesia. Pelo menos no Rio de Janeiro. Tem um lugar no Humaitá, no São José, mas que paga para fazer. Mas não tem contraindicação, pode ser feito.
b) Fatores ovarianos:
São fatores anovulatórios. Vai ser uma aula do 8º período, sobre causas de tumores ovarianos benignos.
c) Endometriose: 
Foi a aula do semestre anterior. 
· PREVENÇÃO DA ESTERILIDADE:
· Controle periódico da saúde anual, coleta de preventivo, ECG, hemograma. Avaliar se tem presença de leucorreia, corrimento.
· Cuidados básicos de higiene pessoal
· Relações monogâmicas
· Uso de preservativos
· Diagnóstico e tratamento precoce de ISTs
· Aconselhamento reprodutivo com contracepção reversível e espaçamento das gestações
· Atendimento médico ao parto e ao abortamento
· Indicação criteriosa de cirurgias pélvicas com uso de técnicas de microcirurgias
· Prevenção das gônadas a exposição a fatores ambientes
Controle periódico da saúde:
Toda mulher tem que ir ao ginecologista. Colher preventivo nem sempre, mas ser examinada sempre.
Cuidados básicos de higiene pessoal:
Tomar banho todo dia, se higienizar. Não é absurdo, isso é muito comum no consultório. Tem paciente que não tem uma higienização adequada. Então faz aquela leucorreia, que evolui para doença inflamatória pélvica, infertilidade, e não consegue engravidar. Lá com 40 anos, cisma de engravidar, e você encontra uma DIP.
Relações monogâmicas:
A paciente tem que avaliar se vale a pena ter uma relação poligâmica, e se vale a pena usar o preservativo, que é a prevenção de ISTs, que são uma causa de infertilidade também.
Uso de preservativos.
Diagnóstico e tratamento precoce de ISTs:
De forma precoce.
Aconselhamento reprodutivo com contracepção reversível e espaçamento das gestações:
Aquela paciente que decide “eu não quero mais ter filhos, quero fazer ligadura” muito jovem, tardiamente ela se arrepende, e você não tem como reverter. A chance de sucesso de uma recanalização tubária é só de 30%, com grandes chances de evoluir com gravidez ectópica naquela região onde foi feita a ligadura, porque aquela trompa que ela ligou aos 25 anos quando ela tinha 4 filhos e de repente ela se arrependeu porque ela mudou de marido, arranjou um marido rico que quer ter mais um filho com ela; você amarrou aquela trompa, deixou um pouco aqui e um pouco aqui; agora vai ter aqui uma divisão; você vai retirar essa fibrose e amarrar novamente aquela região. Fica uma cicatriz, então o óvulo que vem de um lado e o espermatozoide que vem do outro têm chance de impactar ali, sendo comum gravidez tubária nesses casos. Nem sempre tem uma chance de sucesso, e quando tem pode evoluir com uma gravidez ectópica.
O ideal é que, entre uma gravidez e outra, ela tenha tempo de 2 anos no mínimo para poder planejar uma nova gravidez.
Atendimento médico ao parto e ao abortamento:
Até para evitar aquelas complicações vistas antes no corpo uterino. 
Indicação criteriosa de cirurgias pélvicas com uso de técnicas de microcirurgias:
Aquela ligadura tubária, a recanalização não é feita com qualquer instrumental. É um instrumental delicado, porque a trompa é muito fina, então se tiver uma lesão, uma manipulação agressiva, a chance de insucesso é maior ainda. Então nem sempre você pode utilizar qualquer instrumental; tem que ser um instrumental específico praquele procedimento.
Prevenção das gônadas a exposição a fatores ambientes:
Paciente geralmente tem histórico de trabalhar com raio x ou com produto químico tóxico, pode fazer uma infertilidade pelo tempo de exposição àqueles agrotóxicos, raio x, e não prevenção das gônadas, evoluindo com infertilidade.
· INVESTIGAÇÃO DIAGNÓSTICA
· Anamnese
· Exame ginecológico (com cérvix e anexos dolorosos)
· Hemograma completo com leucocitose
· USG pélvica e transvaginal com anexos aumentados de volume no caso de abscesso tubo-ovariano
· Espermograma
· Histerossalpingografia (HSG)
· Laparoscopia
· Histeroscopia
· Ovatel 
Como investigar essa paciente? Eu tenho a queixa, a suspeita diagnóstica, e como vou investigar?
Anamnese:
Vou conversar com essa paciente.
Exame ginecológico (com cérvix e anexos dolorosos):
Exame físico ginecológico, principalmente do cérvix, se é doloroso ou não ao toque, porque se tiver exame físico com toque ginecológico doloroso, fala a favor de doença inflamatória pélvica. Dor é DIP. Incômodo é normal.
Hemograma completo com leucocitose:
Fala ainda mais a favor de DIP.
USG pélvica e transvaginal com anexos aumentados de volume no caso de abscesso tubo-ovariano:
DIP aguda, com a presença do abscesso.
Espermograma:
Quando se pede espermograma do parceiro? Sempre, nunca, quando?
No início da aula, disse que a culpa da infertilidade é de quem? Do homem ou da mulher? Não quero escutar de vocês que a culpa é da mulher. Faço questão. “Observa-se que a esterilidade conjugal pode ter como causa fatores presentes no homem, na mulher ou em ambos.” Mesmo que a sociedade tente culpar só a mulher, tem que explicar para os pacientes que causas de fatores masculinos equivalem a fatores femininos; 40% das causas são dos homens, 40% são das mulheres. Porque se você pensar que a culpa é só da mulher, não é só um erro; você taxa aquela paciente como infértil e não dá sucesso ao tratamento dela. Você fala assim “eu não encontrei causa nela, é só 40%, tchau, vai embora, você não pode ter filho, vai adotar”; não é assim. Tem que investigar o parceiro SEMPRE. 
Varicocele é a maior causa de infertilidade masculina. 40% da mulher; 40% do homem; 10% dos dois, da incompatibilidade dos dois; e 10% não identificado. 
Pergunta: “Mas é realmente igual a chance da mulher e do homem ser estéril? Porque eu já ouvi falar, já li que normalmente o homem tem uma maior porcentagem.”
Prof: Sim, as chances são iguais. Você leu isso onde? “Internet” não tem embasamento científico; é fake news; qualquer um pode escrever na internet. Vocês tão passando da metade para o final duma universidade;vocês têm que ser criteriosos no que leem. Nem tudo que está escrito é verdade, e nem tudo que está escrito em livro vocês tem que dar aval. Vocês têm que ter o conhecimento de vocês. Por isso eu quero essa aula raciocinada, e não decorada. Senão você fada essa paciente: “Não, você não pode ter filhos, acabou, tchau, vai embora, vai adotar uma criança”. E essa paciente fica frustrada, aumenta depressão, tenta suicídio, morre, e você falou para ela uma coisa que não é verdade. Isso se torna uma acomodação para o seu tratamento, e você não pode ser assim. Por que não é dela? Já investigou o marido? “Meu marido não quer ir”. Então vamos parar por aqui. Eu atendi ontem uma paciente, climatérica - não era infertilidade – que estava com uma falha no período menstrual e veio investigar se estava na menopausa. Eu pedi os exames de rotina. E ela perguntou se o homem tinha chance de ter falta de ereção aos 50 anos. Eu disse: “Pode, ele pode ter algum problema. Por quê?” Ela respondeu: “Porque eu sou casada, tenho 47 anos, ainda tenho desejo sexual, apesar de ter falha de período menstrual, que eu já to achando que to na menopausa, mas ele não consegue ter ereção, não consegue ter uma relação comigo completa. E eu começo a rir durante a relação, e ele acha que eu to debochando dele.” Eu falei: “Tem algum problema. Ele é diabético?” Ela disse que não. Eu falei: “Ele tem que ser investigado, porque ele tem uma impotência sexual que não está sendo investigada, e que não está sendo valorizada pela parceira. Então ele tem que ser investigado.” Ela disse: “Mas ele não quer vir na consulta”. Eu disse: “Tudo bem, até porque eu não vou tratar ele. Mas ele tem que procurar um urologista. Porque isso aos 50 anos é passível de tratamento. Fácil hoje em dia.” Então às vezes você vê uma queixa pequena, boba, que você pode resolver e melhorar a qualidade de vida dessa paciente. Eu to falando nesse exagero para vocês nunca mais esquecerem, mas não são causas só femininas. São masculinas e femininas, de igual valor.
Então pede ou não espermograma para o homem? SEMPRE! E se ele tem filho de outra parceira? SEMPRE! Se ele tem filho com essa parceira há dois anos? SEMPRE! Isso é questão de prova. De qualquer prova. 
Então a paciente está sendo investigada para infertilidade, tem que pesquisar os fatores femininos, e o parceiro tem que ser investigado pelos fatores masculinos, e SEMPRE pedir espermograma. Porque às vezes você se depara com um fator masculino, e a paciente não tem nenhum fator feminino que impeça ela de engravidar.
Histerossalpingografia (HSG):
É específico para avaliar a permeabilidade tubária, só. Quando tem falha de enchimento da cavidade, que não consegue ver a cavidade de forma triangular, tem que suspeitar de mioma, de pólipo, de sinéquia, mas esse não é o exame de escolha para diagnóstico dessas doenças; é uma suspeita.
Videolaparoscopia:
A videolaparoscopia é um bastão comprido que na ponta tem uma câmera que você penetra através do umbigo e consegue ver toda a cavidade pélvica e cavidade abdominal. Investiga qualquer alteração presente: fígado, ovário, alça intestinal, pelve, qualquer lugar. 
Histeroscopia:
Videohisteroscopia é um exame que investiga a cavidade uterina. Coloca o bastão com câmera na ponta, entra pelo colo do útero e vê só a cavidade dentro do útero. Não consegue ver a cavidade pélvica e abdominal. Videohisteroscopia só mostra dentro da cavidade uterina, até os óstios tubários. 
Ovatel:
Era um aparelho para avaliar a cristalização da saliva no período ovulatório para poder determinar a ovulação. Colhia a saliva da paciente no período ovulatório, colocava numa lâmina, olhava contra a luz e via a cristalização dessa saliva em forma de samambaia, e você tinha a determinação da ovulação daquela paciente. Mas foi um produto que não teve muita demanda, então foi retirado do mercado.
· TRATAMENTO
· Tratamento das leucorreias
· Tratamento da DIP
· Controle da endometriose
· Lise das sinéquias uterinas e cervicais
· Cerclagem em caso de IIC
· Miomectomias
· Salpingoplastias
Como tratar cada problema desses da paciente?
Tratamento das leucorreias:
Tratar corrimento. Corrimento não pode ficar ali, tem que ser tratado, senão vai ter alteração daquela flora, ascensão daquela bactéria dentro da cavidade, levando à infertilidade. 
Tratamento da DIP.
Controle da endometriose.
Lise das sinéquias uterinas e cervicais.
Cerclagem em caso de IIC:
Correção da incompetência istmo-cervical através da cerclagem, (vão ver na aula de obstetrícia semestre que vem) que consiste em amarrar o colo com a gravidez em evolução, até 20 semanas, sendo que quanto mais precoce melhor, porque se você vê que essa gravidez tá viável, tem chance de sucesso, você faz a cerclagem dessa paciente, que aí você impede que esse neném nasça. O ideal é fazer a ultrassom transvaginal com 12 semanas para a investigação da transluscência nucal, que é a avaliação do risco de síndromes nessa criança. Se essa criança não tiver risco de síndrome de Down, faz a cerclagem em torno de 12 semanas, porque o peso dessa criança no colo é muito pequeno, então você tem um espessamento maior, uma área de colo maior para que você possa amarrar sem medo de perfurar essa bolsa. 
Pergunta: “*inaudível* (55:38) ?”
Prof: Até a 20ª semana a cerclagem, sendo o mais precoce possível. Então o ideal é depois de 12, porque você tem que fazer a transluscência nucal. 
Pergunta: “Não tem como medir a transluscência nucal depois de ter feito a cerclagem?”
Prof: Medir tem. O problema é que se você fizer a TN e der alterada, você já fez a cerclagem, e essa criança é com síndrome de Down. E se for incompetência istmo-cervical, pode ser perdido. Ou se for algumas síndromes não compatíveis com a vida, que vão abortar de qualquer jeito, você tem que conversar com a mãe o que ela quer. Poder você pode, mas você tem que ter coerência no seu tratamento. Tem síndromes que você vai abortar de qualquer jeito, então se você já tem uma incompetência istmo-cervical, você já deixa acontecer pela natureza. 
Pergunta: “Aí nasce por cesárea?”
Prof: Com 37 semanas, corta esse ponto. Deixa esse colo agir por si só. Ou por cesárea ou por parto normal. Se ela quiser parto normal, espera evoluir quando quiser. Se quiser cesárea, você faz a cesariana nessa paciente e retira o ponto no mesmo tempo de anestesia, para ela não ter que fazer outra anestesia. 
Pergunta: “Quando amarra, a paciente tem que fazer repouso?”
Prof: Você faz normalmente na primeira semana repouso, prescreve para ela um uterolítico para não ter contração uterina, e analgésico para ela poder fazer o controle. Só que isso é quando você faz mais precoce. Quando você faz mais tardio, você não consegue esse tempo. Eu já fiz uma com 20 semanas. A história foi: ela teve uma gravidez, teve o pré-natal comigo e teve o neném. Depois ela apareceu com uma lesão precursora no colo do útero, que era um câncer de colo de útero na fase inicial. Aí eu fiz uma conização: uma cirurgia em que eu cortei esse colo do útero em forma de cone e tirei essa região toda. Então o colo dela ficou frágil. Aí ela engravidou tempos depois. Não sabia que estava grávida, segundo ela. Com 20 semanas, ela me procurou dizendo que ela estava grávida e que tinha essa conização prévia. Então eu tive que fazer a cerclagem obrigatoriamente para poder fechar esse colo, porque ia abortar de qualquer jeito. Aí eu fiz. Ela manteve a gravidez toda deitada. E teve o neném normalmente. E eu já tive paciente que não sabia, fez a ultrassom de 12 semanas, tava normal; existe uma medida ideal pra esse colo que é acima de 3,5 como um colo normal numa gravidez; e que essa paciente tinha essa medida e com 22 semanas mais ou menos esse colo abriu e ela teve uma exteriorização da bolsa, o colo dela tava muito aberto, e você via a bolsa herniada quando fazia o exame especular. Ela não tinha histórico de cirurgia do colo. Então o que você tenta fazer? Você coloca essa paciente de cabeça pra baixo, você deita ela em declive, tenta fazer a cerclagem empurrando essabolsa para dentro, para você não correr o risco de furar ela. Mas você tem que explicar para paciente que essa região vai ficar inflamada por causa do ponto. A reação inflamatória em contato com a bolsa tem chance de romper. Foi o que aconteceu com essa paciente. Rompeu a bolsa, e com a gravidez de 22 semanas, ela perdeu a gestação. Mas ela não sabia que ela tinha uma incompetência quando a ultrassom de início de gravidez deu uma medida de colo normal.
Pergunta: “Nesse caso que você falou, e se ela tivesse ficado só deitada?”
Prof: Sem a cerclagem, não. Porque ela tem que tomar banho, tem que fazer coco, então ela vai levantar uma hora. Conforme ela se levantar, você olhava e via a bolsa. Uma hora ia abrir. 
Pergunta: “Em 2 semanas, de 20 pra 22, tem mesmo essa real chance de afinar esse colo ou esse exame pode ter sido feito errado?”
Prof: Não tenho como te dar essa resposta agora. Porque eu acho que essa medida não foi bem-feita. Mas pode ter acontecido de estar normal. Até porque essa paciente é médica, radiologista, e quem fez a ultrassom dela era uma outra colega médica radiologista. Pode ter errado, mas a chance é menor, porque ela é crítica com o olhar dela, e ela sabia disso. Mas pode. Mas o fruto final foi a perda dessa gravidez. 
Pergunta: “Cerclagem é feita no consultório?”
Prof: Não. Internada, com raquianestesia. 
Pergunta: “Ela pode engravidar depois normalmente?”
Prof: Engravidar normalmente. Ela vai engravidar, está planejando engravidar de novo. Já está orientada que vai fazer a USG TV com 12 semanas, e tendo a gravidez viável, cerclagem com 12 semanas. A maioria das vezes que eu pego IIC tem histórico de ter uma perda. Na segunda, vai conseguir salvar a gravidez. A primeira geralmente perde.
Miomectomias:
No caso de miomas. Aquela imagem daquele mioma dentro da cavidade. Tem que tirar aquele mioma antes de engravidar. Se sabidamente a paciente tem um mioma submucoso crescendo para dentro da cavidade que vai competir com a gravidez, tira primeiro para depois permitir que essa gravidez tenha sucesso. 
Salpingoplastia:
É a recanalização tubária. Mas tem todos aqueles critérios de controle.
FIM