CARDIOPATIAS NO CICLO GRAVÍDICO

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Cardiopatias no ciclo gravídico-puerperal
Sinais e sintomas
A maioria dos sinais e sintomas de alteração cardíaca acabam também sendo sinais e sintomas comuns da gravidez, como:
· Fadiga, capacidade física diminuída, palpitação, dispneia, ortopneia e edema de membros inferiores. 
Então, nós temos uma certa dificuldade de trabalhar com o aparelho cardiovascular porque a gravidez tem uma serie de comemorativos que também são da cardiopatia descompensada. Na gestação existe uma sobrecarga cardíaca, um aumento da volemia com a hemodiluicao, isso faz com que o coração tenha que trabalhar mais, ele tem que aumentar a fração de ejeção e aumentar a frequência cardíaca. Começa a aparecer então:
· Distensão de jugular, desdobramento de bulha, sopro sistólico frequente.
Se você pegar um sopro sistólico pan cardíaco numa gravida, tem muitas vezes a ver com a própria hemodiluição e com a própria hiperdinamia cardíaca que a gravidez impõe ao coração materno. 
Da mesma forma, o próprio volume uterino que comprime todo o abdome e rechaça as vísceras para cima, você tem também uma diminuição do “movimento” pulmonar em base e também um desvio do eixo do coração, que fica mais horizontalizado, causando alterações. A onda P ou Q invertida na última derivação, justamente porque o coração está virado de lado.
· ECG: desvio de eixo, taquicardia sinusal. Onda Q, P invertida em derivação III.
· RX: área cardíaca horizontal, aumento de hilo
Além disso, um aumento do hilo por conta da compressão do pulmão. 
Você vai começar a ver no doppler distensão de VE (pq tem que aumentar a fração de ejeção), aumento de AD, aumento de AE, aumento de VD, um certo grau de regurgitação pulmonar, tricúspide e mitral. Ai então você tem regurgitação, você tem a hiperdinamina e o aumento do fluxo fazendo com que essas alterações ocorram normalmente, estamos falando de fenômenos fisiológicos. 
Então as vezes alguém pede um ECO de uma gravida e vê que tem uma regurgitação mitral, isso não quer dizer que ela está rotulada para o resto da vida com uma disfunção cardíaca. Após a gravidez deve-se repetir para poder identificar.
Epidemiologia 
· Principal causa de morte materna nos EUA, Europa e Canada. (>50% cardiopatia congênita)
As cardiopatias são a principal causa de morte materna nos EUA, cabe lembrar que não é a nossa. Lá você tem um controle muito grande das causas de morte materna (as 3 principais são: hipertensão, infecção e hemorragia). Houve um tempo em que infecção e hemorragia matavam muito mais que hipertensão, mas esse era um tempo em que a gente tinha a mortalidade materna em torno de 400 /100.000, hoje temos 80-120/100.000. Conseguimos reduzir bastante, principalmente infecção e hemorragia, por causa do acesso a antibiótico e conhecimento sobre a importância da limpeza e assepsia durante os procedimentos. 
Então é a principal causa de morte materna na américa do norte, porque lá eles conseguem reduzir isso tudo. As causas de morte indiretas são muito mais altas do que as diretas (aquelas que são diretamente da gravidez). Mais da metade desses casos lá são de cardiopatias congênitas.
Aqui nós temos números muito mais altos, principalmente porque temos muito mais altos de cardiopatias adquiridas, chega a 80% delas. A cardiopatia adquirida ocorre principalmente pela febre reumática, que começa com uma infecção. Temos taxas altíssimas de febre reumática não tratada ou mal tratada. O tratamento é feito com penicilina benzatina, mais ou menos uma vez por mês, de 21 em 21 dias. Pensando que já está na fase de manutenção, a dose é de 1.200.000 unidades 1 vez por mês. Supondo que a criança foi diagnosticada aos 6 anos de idade, o tratamento vai até os 18. Então serão 144 doses do medicamento. O custo do tratamento sai, para o governo, por uma média de 500,00. Para comprar na farmácia fica por volta de 2.000,00. Esse valor não cobre as despesas de um dia hospitalar. Ou seja, não conseguimos tratar a febre reumática por falta de vontade do governo. Falta de profilaxia de infecções como streptococcia na infância que pode evoluir para uma febre reumática.
· Principal causa indireta de morte materna no Brasil (cardiopatia reumática)
· A maior parte das mortes no período puerperal
· Sífilis e doença de chagas
Nos países do eixo sul, países ditos subdesenvolvidos, podemos ver o tamanho do estrago. É a principal causa indireta de morte materna. A grande maioria ocorre logo após o parto. Além dela, outras causas de grande impacto são a sífilis e doença de chagas.
Fisiopatologia
· Aumento da volemia, do debito cardíaco e da coagulação.
· Estado de sobrecarga hemodinâmica.
Acontece essa série de alterações, ou seja, o esforço cardíaco não só aumenta por conta de ter que fazer circular mais, mas ele tem que fazer circular mais com menos volume, então por isso a frequência tem que aumentar. 
Em algumas cardiopatias isso faz toda diferença porque a pessoa começa a ter restrição. Algumas cardiopatias, principalmente as estenoses, sofrem muito com a taquicardia. Ocorre um fechamento da válvula e o sangue não consegue passar rápido, o coração tem que contrair e ter uma restrição. Então o que que você faz? Você diminui a FC, fazendo isso, dá tempo de ejetar o sangue. Então você dá drogas cronotrópicas negativas para diminuir a frequência e facilitar a ejeção. 
A gravidez piora o cenário de uma cardiopatia, visto que a gestação já tem, naturalmente, uma tendência a aumentar a FC. As estenoses complicam com mais facilidade numa gravidez, por isso temos que ficar atentos.
Prognóstico
· Consulta pré-concepcional: diagnostico, estabilização, troca de medicação, exames de parâmetro. Se a paciente é uma cardiopata e pretende engravidar, o médico deve explicar a ela quais são os riscos, o que ela terá que fazer e principalmente que talvez ela tenha que trocar as medicações antes da gravidez por causa da toxidade de algumas drogas para o feto. 
· Classificação da NYHA
Classe I (assintomática)
Classe II (sintomática ao esforço moderado e grande)
Classe III (sintomática ao esforço mínimo)
Classe IV (sintomática em repouso)
	
Cardiopatia e gestação
· Miocardiopatia peri-parto
· Miocardiopatia hipertrófica
· Doenças isquêmicas
· Arritmias cardíacas
· Tetralogia de fallot
· Síndrome de marfan
· Coarctaçao de aorta
· Eisenmenger
Todas essas são possibilidades de cardiopatias na gravidez. 
· Obstrução de fluxo,
· Hipertensão pulmonar
· Patologias congênitas cianóticas 
· Insuficiência cardíaca esquerda
· Próteses valvares
· Marfan e outras patologias da aorta
Sinais de doença/ descompensação- muito difícil fazer o diagnóstico logo no início. Ou de pequenas cardiopatias. 
· Terceira bulha. 
É importante examinar e fazer ausculta desde a primeira consulta da gestante, para identificar o estado inicial e ao longo da gestação saber se os achados são ou não alterações.
· Dispneia aos pequenos e médios esforços 
· Taquipneia >24irpm
· Taquicardia >110 bpm
· Turgência jugular
· Estertores em base pulmonar
· Sopro diastólico
Isso tudo é normal da grávida, então muitas vezes fica difícil identificar o que e o que.
· Aumento da volemia é mal tolerado em pacientes com limitações de DC: ICC, lesões miocárdicas, pacientes que tiveram infarto, doenças obstrutivas valvar e vascular, e em pacientes com risco de dissecção em grandes vasos: Coarctação da aorta e marfan
· A queda da resistência vascular é bem tolerada nas insuficiências valvares, porque essas pacientes não têm retenção, então quando diminui a resistência, o fluxo fica mais fácil; e mal tolerada nos casos de hipertensão pulmonar, pois aqui, começa a ter uma sobrecarga de capacitância. 
Doença valvar
· Estenose mitral (doença reumática a lúpus são as principais causas)
· Medicação x Intervenção cirúrgica, faz a dilatação por balão ou eventualmente faz a troca da válvula por uma prótese. Mas geralmente, você troca uma estenose por uma insuficiência, transforma uma válvula que é estenótica por uma que é insuficiente, com isso, você melhora o fluxo, melhora o DC
· Prótese biológica x Mecânica a biológica é preferencial paraa gravida, porque ela dá menos trombo, porém, também dá mais infecção. A metálica precisa de anticoagulaçao
· Warfarin x Heparina o warfarin é contraindicado no primeiro e último trimestre, não só por teratogenicidade, mas principalmente porque nesses trimestres a chance de sangramento é maior, sendo difícil controlar. O controle com a heparina é mais preciso.
 Profilaxia reumática
· Indicado para pacientes com cardiopatia reumática, como as gravidas vão ter a sobrecarga cardíaca, é indicado que durante a gravidez elas retornem com o esquema de benzatina por toda a gestação, para evitar a reativação da doença.
· Penicilina benzatina 1.200.000 UI a cada 20/30 dias por toda a gestação
· Esquema alternativo: Estearato de Eritromicina, 250mg de 12/12 horas, ainda é melhor fazer a disensibilização da benzatina. Para gravidas não pode usar o estolato porque dá alteração na dentição da criança. 
Profilaxia da endocardite
· Parto/cesariana, manipulação dentaria ou genito-urinaria em portadores de valvulopatias, próteses valvares, comissurotomias
· Ampicilina 2g e gentamicina 80 mg
· Administrar 1 hora antes do procedimento e repetir em 6 horas
Anticoagulação profilática
· Risco de fenômenos tromboembólicos: usuárias de próteses metálicas, fibrilação atrial, história de embolias, cardiopatia cianótica, disfunção ventricular severa
· Heparina: controle com o PTT (1,5 a 2,5x)
· Enoxaparina: sem necessidade de controle, é muito mais confiável e menos danosa para a paciente.
· Warfarin: oral, evitar o primeiro trimestre e o final da gestação (TAP)
Boa tolerância
· Insuficiência valvar
· Patologias congênitas acianóticas
· Hipertrofia cardíaca
· Arritmias
Via de parto
· Grande maioria dos casos parto normal é a melhor opção
· Cuidados no parto: posição semi-sentada, não pode deixar em posição supina muito tempo por poder fazer hipotensão postural, o que causará descompensação cardíaca com mais facilidade, máscara de oxigênio, uso de fórceps de alívio, monitorização, analgesia (atenção com o puerpério imediato- momento em que tira a placenta, tem um retorno de muito sangue para a circulação causando uma sobrecarga que pode causar uma descompensação)
· Cesariana: 
Hipertensão pulmonar grave
Cardiopatia com acometimento aneurismático 
Pacientes dispneicas a pequenos esforços ou repouso
Geralmente com anestesia geral, o cirurgião tem que ser rápido e tirar o feto em menos de 3 minutos para não dar tempo da anestesia atingi-lo. 
Pontos paralelos
· Cardiopatias congênitas: Eco fetal, já que elas têm fator de risco, tem que fazer um rastreio para o feto
· Aconselhamento pré-gestacional, conversar sobre fatores de risco, mudança de medicação e até vias de parto, necessidade de profilaxia
· Aconselhamento pós parto, indicar anticoncepção.
Falta de ar só de vez em quando. Quando sobe uma escada, caminha mais. 
IMC- 21 magra
Sopro sistólico pancardíaco de todos os focos- cardiomegalia. 
Paciente budista, é vegetariana. Tem grande chance de ter falta de B12, de ferro. 
Pede um hemograma: 
Hb de 9
Hematócrito de 27 
A paciente está anêmica, isso causa o sopro sistólico pancardíaco, cansaço.
Faz acompanhamento com cardiologista.
ECO apenas com uma insuficiência mitral.
Não tem histórico de outras doenças
Sem uso de medicamentos, apenas a profilaxia de doença reumática
Paciente está hígida, classe 1 de acordo com a classificação de NYHA. Não tem contraindicação para a via de parto vaginal.
Pode continuar com a penicilina. 
FE abaixo de 50% é baixa, indicando um comprometimento. Tem indicação de usar uma prótese.
Acompanhar para não fazer uma infecção da prótese.
É melhor que essa paciente tenha uma prótese biológica.
Ver se é dá vontade da grávida ter filho e expor os riscos da gravidez.
E caso opte por engravidar, é bom prescrever anticoagulante como forma profilática.
Em caso de uso de anticoagulante, a última dose de enoxieparina tem que ser 12 horas antes da cesariana.
Mas se for de emergência não tem jeito. O que muda vai ser a anestesia. Não pode ser a Hack ou peridural pq se pegar um vaso, pode fazer um hematoma, comprimir a medula. Então tem que fazer geral.
E pode retornar com a medicação 12 horas após.