Amigdalites em Pediatria

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PEDIATRIA – AMIGDALITES – RICARDO 
Sintomatologia da amigdalite: febre, disfagia, vômitos (reflexo faríngeo), dor, adenomegalia cervical, placa de pus/exsudato, hiperemia.
Vale lembrar que, apesar de acontecer na maioria das amigdalites bacterianas, não são todas que dão placa de exsudato (25% não dão). Ademais, essas placas também podem ser vistas em alguns casos de amigdalites virais (45%). Enquanto a febre ser alta, novamente não necessariamente é de origem bacteriana. A diferenciação básica entre amigdalites virais e bacterianas, é o estado geral. Outra critério usado é o fato de amigdalites virais serem acompanhadas por sintomas gerais, como: coriza, obstrução nasal, tosse, conjuntivite, exantema, diarréia, vômito. E, por fim, um dos critérios mais importantes é a idade. Na grande maioria das vezes as crianças só começam a ter amigdalites bacterianas a partir de três anos, antes a maioria é de origem viral.
AMIGDALITES VIRAIS:
· Coxsackie (enterovírus): associado com a estomatite. Pode dar lesões em amigdalas, em palato mole. São lesões tipo pápulas, que depois evoluem para afta. 
· Echo (Entérico citopático humano orfão): quadro parecido, cerca de 02 dias de febre.
· VRS (Vírus sincicial respiratório); Influenza; Adeno vírus: também dão placa.
· Epstein-Bar: Vírus da mononucleose, pode dar muita placa também.
· Parainfluenza: Da pouca placa. Associa-se com a faringite. 
· Herpes Simples: lesões aftosas na boca que começam no fundo, placa, febre alta, etc.
AMIGDALITES BACTERIANAS
Por Estreptococos Betahemolítico, Estafilococos, Gonococos (liberdade sexual), Angina de Plaud-Vincent (Uma associação entre um bacilo fusiforme e um espirilo).
Epidemiologia: Idade: <3 anos - Vírus (85% dos casos, os outros 15% devem estar associados a quadros de imunodeficiência) e Escolar – bactéria.
QUADRO CLÍNICO: Amigdalite Viral
Início insidioso, com febre variada (baixa, alta ou média); dor de garganta que precede à febre; vômitos frequentes (devido ao receptor periférico na base da língua); diarreia; coriza; obstrução nasal; exantema (só 1 exantema é bacteriano, o da escarlatina), conjuntivite. 40% dão placa. Podem aparecer: Lesões eritematosas-pápulo-vesículo-ulcerosas nas amígdalas ou mucosa buco-faríngea. Exsudato sob a forma de pontos esbranquiçados em lactentes. Se tiver vesículas ou úlceras em amígdalas, sugere fortemente vírus associados ao herpes e enterovírus. O exsudato viral é branco, não mucopurulento. O bacteriano é amarelo-esverdeado. 
Se a febre anteceder a dor, a origem é bacteriana. O contrário sugere viral. 
Hemograma: pode vir com resultados ainda não condizentes com a infecção, de forma que é sugerido que não se faça hemograma no primeiro dia de febre, melhor esperar 24-48horas. Espera-se: bactéria – desvio a esquerda, leucofilia; vírus – leucocitose ou linfopenia com predominância de linfócitos e monócitos.
QUADRO CLÍNICO: Amigdalite Bacteriana
Início súbito com febre alta; cefaleia, dor na garganta posterior à febre, dores abdominais e nos membros (toxinas bacterianas); vozes anasaladas, halitoses; amígdalas hiperemiadas e volumosas; exsudato irregular de cor amarelada e/ou esverdeada; petéquias no palato mole (alguns casos se aparesentam só com petéquias no palato mole, sem exsudato.. e isso é estreptococos!); adenopatia dos ângulos mandibulares; e, raramente, exantema escarlatiniforme. Crianças maiores. 
Amigdalite viral clássica/Mononucleose infecciosa – placas brancas, redondas/Bacteriana ou viral (exsudatos irregulares, petéquias na úvula – sugere bacteriana). 
Bacteriana clássica (exsudato amarelado, amígdala pequena) – estafilococos/ Presença de petéquias sem placa, tipicamente amigdalite por estreptococos. 
DIAGNÓSTICO: 
Clínica! Complementar: hemograma, proteína c reativa, VHS (bactérias terão índices mais elevados), swab de amígdalas + gram e cultura (bordas das placas) – feito em casos de dúvidas. A dosagem da antiestreptolisina-O (anticorpo que lisa os estreptococos) não se faz mais, visto que podem aumentar tanto em bactérias quanto vírus. 
No Brasil, devido a um uso indiscriminado de antibióticos, houve uma erradicação de estreptococos, por isso hoje a grande maioria é causada por estafilo. 
OBS: Difteria parece vírus, mas é bactéria. Leva a uma toxemia intensa, deixando o paciente grave, com exsudatos aderentes. 
Amigdalite viral: febril 3 dias, restante até 7 dias. 
Portanto devemos diferenciar pela idade, relação dor-febre, sinais/sintomas de vírus (coriza, obstrução nasal, etc) e placas.
COMPLICAÇÕES
· Supurativas: Abscesso retrofaríngeo ou periamigdaliano, rinossinusite, otite média, mastoidite, impetigo, erisipela, adenite cervical supurativa.
· Não supurativas: Febre reumática, GNDA (glomerulonefrite difusa aguda – importante causa de ICC na criança) – mais raramente.
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TRATAMENTO
Vírus: Hidratação, antitérmico, analgésico, repouso. O uso de Vitamina C é discutível.
Bactérias: 
· Estreptocócica: Penicilina benzatina; amoxicilina; penicilina V (VO); macrolídeos (eritromicina – bacteriostáticos).
· Estafilococos: Cefalosporinas de 1ª geração (cefalexina, cefalotina) – muito sensível. Pode fazer o uso de clindamicina no adulto. 
· Angina de plaud-vincent: Penicilina – mesmo dos estreptococos. Lembrar que é unilateral, pode ter conjuntivite do mesmo lado. 
· Gonococos: Ciprofloxacino (quinolonas), ceftriaxona (injetável), clindamicina, aminoglicosídeos.
Antibiótico – pedir até 10 dias para garantir o tempo suficiente de tratamento.