Resumo - semiologia da genitalia masculina

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REsumo – Semiologia do sistema genital masculino
Bruna Girard
Genitália externa
Órgãos genitais internos
Alterações da genitália com a idade
· 9,5 a 13,5 anos: puberdade, no qual a aumento dos testículos e surgem pelos pubianos e demoram de 3 a 5 anos para ficar com as características do adulto.
· Em idosos, diminuem os pelos, ficam acinzentados. Pênis diminui e testículos alojam-se em posição mais baixa na bolsa escrotal.
Anamnese
· Idade:
· Infância: ambiguidade sexual, hidrocele, distopia testicular, criptoquirdia, fimose.
· Puberdade e adulto jovem: processos infecciosos, ISTs, neoplasia do testículo normal ou distópico, varicocele, testículo agudo traumático.
· Após os 40 anos: priapismo, hidrocele secundária, câncer peniano e doença de Peyronie.
· Após os 60 anos: obstruções urinárias (HPB).
· 70 e 80 anos: neoplasia de próstata.
· Profissão:
· Limpadores de chaminés: carcinoma escrotal.
· Alta temperatura (padeiro, forneiro, técnico de raio X): distúrbios espermatogênicos.
· Antecedentes
· Beta bloqueador: impotência sexual
· Parotidite pós-púbere complicada por orquite bilateral: esterilidade.
Sinais e sintomas
· Dor (origem local ou referida):
· Disúria: ITU, estenose uretral.
· Dor testicular: orquite, litíase
· Perineal ou sacral: prostatite aguda.
· Ciática Bilateral: Ca próstata metastático.
· Neoplasia: indolor ou peso.
· Epididimite: local, inguinal quadrante inf. do abdômen.
· Hematúria
· Macro (visível) ou microscópia (só vista na análise laboratorial).
· Inicial ( patologia na uretra/mais distal), terminal (trígono vesical) ou total (rim, uretra ou bexiga).
· Alterações miccionais
· Alterações do jato
· Resíduo vesical
· Polaciúria ou nictúria
· “Bexiga neurogênica”
· Retenção urinária versus anúria
· Tomar cuidado para diferenciar! Em caso de retenção, haverá possivelmente o globo vesical e melhorará após passar sonda vesical.
· Crianças: cálculo vesical impactado, estenose do meato uretral, válvula da uretra posterior, distensão neurovesical.
· Adolescentes: cowperite blenorrágica, prostatite, abscesso prostático, polirradiculoneurite, trauma uretral ou medular.
· Idosos: HPB, neo próstata, esclerose múltipla, pós-op., anticolinérgico, anti-histamínicos, tranquilizantes.
· Priapismo
· Ereção persistente, prolongada e dolorosa, sem desejo sexual. 
· Raro, mais frequente na primeira década de vida, negros, anemia falciforme.
· Mecanismo é vascular: trombose das vv. dorsais que drenam os corpos cavernosos. 
· Persistência provoca lesões graves e irreversíveis.
· Hemospermia
· Presença de sangue no esperma.
· TB, esquistossomose, neo de vesículas seminais e próstata, cirrose hepática com hipertensão porta, discrasias sanguíneas, prostatite, vesiculite, HPB.
· Corrimento uretral
· Blenorragia (gonorréia): purulento, profuso, amarelo ou pardo.
· Prostatite, uretrite não-gonocócica, uretrite traumática, uretrites agudas: esbranquiçado, matinal.
· Estreitamento uretral, câncer de uretra ou corpo estranho uretral: serossanguinolento.
· Distúrbios sexuais
· Disfunção erétil
· Ejaculação precoce 
· Ausência de ejaculação 
· Secundária à falha na emissão do esperma por obstrução dos canalículos ejaculatórios por processo inflamatório ou após simpatectomia lombar ou ejaculação retrógrada.
· Anorgasmia: ausência do orgasno
· EXAME FÍSICO
Pênis
Inspeção
· Agenesia (ausência de pênis), duplicação, macro- e micro- pênis, hipospádia, epispádia, fimose.
· Retrair completamente o prepúcio.
· Avaliar diâmetro, aspecto e posição do meato uretral externo. Compressão ântero-posterior da glande, a fim de verificar se tem alguma secreção e verificar a cor.
· Tamanho do pênis.
Palpação
· Áreas de endurecimento ao longo do corpo esponjoso (inflamação periuretral ou cálculo impactado).
· Placas fibrosas endurecidas. 
· Artéria dorsal.
Bolsa escrotal
· Forma, tamanho, pele e vasos.
· Massas escrotais: epididimite, orquite, torção testicular, hematocele, neoplasia, varicocele.
· Linfoescroto: comprometimento da drenagem linfática por microfilárias.
· Hidrocele: aumento gigantesco de volume.
· Abscessos: sinais flogísticos.
· Fístulas: processos epididimários, TB.
· Ulceração sifilítica, neoplasia, hemangioma.
Testículos
· Testículo esquerdo é mais baixo.
· Volume de 25 ml no adulto. 
· Superfície lisa e consistência elástica.
· Comparar os 2. 
· Inflamações: aumentado.
· Goma sifilítica: testículo aderido ant. ao escroto.
· TB epididimária: testículo aderido post. ao escroto.
· Neoplasia: maior, endurecido e irregular.
· Transiluminação.
Epidídimos
· Palpar póstero superior ao testículo com indicador e polegar;
· Aumento regular e difuso epididimite.
· Aumento irregular nodular TB, Ca.
· Aumentos de volume Cistos.
Canais deferentes
· Palpa-se com facilidade, desde a cauda do epidídimo até o anel inguinal externo. 
· “Corda de chicote”.
· Palpação deve ser simultânea e comparativa.
· TB: “contas de rosário”. Parece as bolinhas de um terço/rosário (de reza) – bolinha, corda, bolinha...
Cordões espermáticos
· Palpar os cordões espermáticos até o anel inguinal externo. 
· Funiculite: cordão espessado e doloroso.
· Após, avalia-se a existência de hérnia inguinal e do reflexo cremastérico.
· Reflexo: quando palpa a parte anterior da coxa, o testículo tende a se elevar.
 
Toque retal
· Resistência cultural;
· Explicar a importância ao paciente;
· Posições:
· Posição de Sims (lateral esquerda): mantem o membro inferior em semiextesão e o superior flexionado.
· Posição genupeitoral: é a preferida pela maioria dos examinadores (Porto, p. 922).
· Posição de decúbito supino: paciente fica semi-sentado, com as pernas flexionadas. O examinador passa o antebraço por baixo da coxa do paciente (usada em enfermos em condições gerais precárias).
· A em DLE é mais usada (informação da professora).
· Esvaziar a bexiga o máximo que puder.
· Lubrificação abundante e introdução digital suave.
· Inspecionar o ânus e região perineal por lesões (sinais inflamatórios, fissuras, alterações provocadas pelo ato de coçar, condilomas, abscessos, pertuitos fistulosos.
· Observar tônus esfincteriano.
· Palpar todas as paredes.
Próstata
· Palpável na parede anterior do reto.
· Não é possível avaliá-la como um todo! Por isso, fazer toque, PSA e ultrassom.
· 2,5 a 4 cm, lobulada, com sulco mediano
· Consistência elástica (parecendo borracha), superfície lisa, ligeiramente móvel, simétrica
· PSA total: < 4ng/ml.
· EXAMES COMPLEMENTARES
· Sumário de urina
· Cultura de urina
· Exame bacteriológico da secreção uretral
· Antígeno prostático específico (PSA)
· Para cada grama de tecido hiperplasiado, o PSA aumenta de 0,31ng por ml, enquanto no tecido neoplásico, para cada grama de neoplasia o PSA se eleva em aproximadamente 3,5 ng por ml.
· Marcadores tumorais
· Cintilografia
· Espermograma
· Normal = 2 a 6 ml; hipospermia = < 2ml; hiperespermia> 6ml; aspermia. pH normal = 7,2 a 7,6.
· Número, motilidade e morfologia.
· Oligospermia = < 20 milhões por ml; hiperzoospermia> 250 milhões por ml; azoospermia (não tem)..
· > 70% de espermatozoides móveis, mov. direcionais e rápidos.
· Tem que ser processado muito bem! Fazer imediatamente.
Exames radiológicos
· Radiografia simples do abdome
· Vasos deferentes calcificados = DM avançado.
· Calcificações aa. Hipogástricas e ilíacas = aterosclerose (impotência).
· Calcificação prostática = TB.
· Lesões osteoblásticas de coluna lombossacra e bacia = carcinoma da próstata.
· Urografia excretora
· Noção estática e dinâmica do trato urinário.
· Uretrocistografia
· Reconhecimento de lesões vesicais e uretrais pela introdução do contraste iodado no óstio uretral.
· Lesões traumáticas e neoplásicas da bexiga, estreitamentos uretrais, e compressões ou alongamento da uretra prostática causado por HPB ou neoplasia. Refluxo vesical.
 
· Ultrassonografia
· Tomografia computadorizada
· “TC do abdome sem contraste”: padrão-ouro para urolitíase.
· Biópsia do testículo e da próstata
· Uretrocistoscopia
· Permite a visualização do canal da uretra e do interior da bexiga.
· Indicações:hematúria de causa não definida, suspeita de afecção da bexiga (cálculo, neoplasias e úlcera).
· Contra-indicações: infecções da uretra, da bexiga, da próstata, do testículo e do epidídimo. lesões estenosantes do colo vesical e da uretra; traumatismos recentes da uretra e da bexiga.
· PATOLOGIAS
DOENÇAS DO PÊNIS
Anomalias congênitas
· Agenesia do pênis.
· Pênis duplo.
Alterações do tamanho
· Macropenissomia: neoplasia ou hiperplasia das células de Leydig (virilização precoce) ou hiperplasia congênita das suprarrenais (pequeno Hércules). Litíase vesical primária (sinal da mão).
· Micropenissomia: estados intersexuais que exibem traço feminilizantes, no infantilismo e no hipogenitalismo
Estenose do meato uretral externo
· Comum em crianças. 
· Sobrecarrega o trato urinário. 
· Presença de sangue ou crosta sanguinolenta no meato.
· Congênita
· Adquirida (após circuncisão, lesões meatais por fraldas ásperas)
· Dificuldade para iniciar a micção e o jato é fraco e fino.
· Distensão vesical, ITU recidivante.
Fimose e parafimose
· Fimose súbita em adultos jovem com corrimento uretral – cancro intra-uretral.
· Fimose gradual em idoso: câncer peniano
· Balanopostite de repetição: infecções, geralmente fúngicas.
· Acumula-se esmegma (substância com mau cheiro), que pode ser fator de risco para neoplasia de pênis.
· Parafimose: estrangulamento do pênis por anel fibrótico, doloroso.
Balanite e postite
· Geralmente acometimento fúngico (cândida), mas pode ser bacteriano também.
· Muitas vezes descobre-se diabético quando vai investigar uma balanopostite (assim como nas mulheres, é comum para diabéticxs!).
Tumores
· Benignos
· Lesões pré-cancerosas
· Lesões malignas
Doença de Peyronie
· Homens de 40 a 50 anos.
· Idiopática
· Infiltração fibrosa das bainhas que recobrem os corpos cavernosos.
· Dor e encurvamento do pênis durante a ereção, redução da capacidade eretora distal à placa de fibrose, interferência com o coito e impotência sexual gradativa.
· Palpação e US.
 
Doença de Peyronie
Hipospádia
· Meato uretral externo localiza-se na face ventral do pênis.
· Anomalia congênita + comum da uretra.
· Insuficiente produção androgênica pelos testículos fetais – fusão incompleta das pregas uretrais.
· Excesso de prepúcio no dorso e acúmulo de tec. fibroso no ventre. 
· Forma escrotal e perineal – genitália ambígua. 
· Criptoquirdia bilateral (30%).
Epispádia
· Meato uretral externo localiza-se na face dorsal do pênis.
· Balânica, peniana, penopúbica e completa. 
· Pênis geralmente reduzido de tamanho, encurvado para cima e com excesso de prepúcio em sua face ventral.
DOENÇAS DA BOLSA ESCROTAL
Edema da bolsa escrotal
· RN que nasce nos partos com apresentação de nádegas.
· Alergia em crianças.
· Nefrite crônica, síndrome nefrótica, ICC, cirrose hepática e desnutrição grave (deficiência proteica).
· Pós-op. imediato de prostatectomia retropúbica.
Gangrena da bolsa escrotal
· Agressões químicas ou térmicas, traumatismo, DM, acidentes vasculares, alcoolismo, parasitoses. 
· Gangrena de Fournier – fasciíte superficial.
· Estreptococos hemolíticos, clostrídios produtores de gás, estafilococos ou bacterióides
· Crepitações na bolsa escrotal.
· Às vezes, precisa fazer debridamento para combater a infecção (imagens abaixo).
· Muito grave e geralmente evolui para sepse.
Elefantíase escrotal
Abscessos escrotais
Fístulas escrotais
DOENÇAS DOS TESTÍCULOS
Distopias testiculares (criptorquidia e ectopia)
· No início do desenvolvimento fetal, tem localização lombar; terceiro mês FID, quinto mês anel inguinal interno e sétimo mês migram para a bolsa escrotal. 
· Migração depende de gonadotrofinas placentárias e da integridade do trajeto.
· Criptorquidia: retido em alguma parte do seu trajeto.
· Ectopia: localiza-se fora do seu trajeto normal.
· Testículos migratórios: ascendem ao conduto inguinal pela contração do m. cremaster.
· Podem levar à perda de funcionalidade dos testículos.
Hidrocele
· Acúmulo de líquido no interior da túnica vaginal do testículo.
Hidrocele.
Hematocele
· Acúmulo de sangue no interior da túnica vaginal dos testículos.
Quilocele
· Acúmulo de quilo no interior da túnica vaginal do testículo.
Torção do testículo
· Quadro agudo/emergência! Tratamento imediato, senão pode perder o testículo.
· Rotação axial, torção ou volvo do cordão espermático, é um acidente vascular que pode produzir isquemia, atrofia e gangrena da gônada. 
· Dor lancinante, súbita, dor abdominal imprecisa que pode se irradiar para a virilha. 
· Testículo doloroso e tumefato, superfície lisa e não se palpa o epidídimo. 
· Pele escrotal normal ou avermelhada, quente e edemaciada. 
· Pode relatar quadros semelhantes prévios. 
· Exame de padrão ouro: ultrassom com dopller
· Emergência: tem que tratar logo para evitar isquemia e gangrena.
· A dor não cessa por nada.
· Sinal de Brunzel: testículo acometido fica mais elevado que o oposto devido ao encurtamento do cordão espermático e aos espasmos dos mm. cremastéricos. 
· EAS e leucograma são normais.
· Outros quadros cursam com sinais de infecção.
· USG com doppler é útil.
Orquite
· Inflamação dos testículos.
· Aguda: febre alta, náuseas, vômitos, dor intensa e irradia-se para a virilha. Escroto com hiperemia e edema. Testículo aumenta de volume e dói; alivia a dor com a sua elevação. 
· Muitas vezes é secundária a uma IST ou infecção urinária.
· Orquite secundária à parotidite. 
· Quando elava o testículo, a dor fica aliviada
· Crônica: quadro mais longo e brando. Menos freqüente.
Neoplasias testiculares
· 20 a 30 anos.
· Germinativas (seminoma, carcinoma embrionário, teratocarcinoma e coriocarcinoma): 97% dos casos.
· Não-germinativas (neoplasias das céls. de Leydig e das céls. de Sertoli – 3%
· B-HCG e alfafetoproteína.
DOENÇAS DO EPIDÍDIMO
Epididimite
· Muitas vezes associadas à orquite (orquiepididimite).
· Mais comum nas patologias intra-escrotais, no jovem e no homem de meia idade. 
· Dor intensa, de aparecimento súbito, em um ou ambos os testículos, com ou sem febre. Podem estar presentes polaciúria, nictúria, disúria e sintomas sistêmicos. Pele do escroto com hiperemia, calor e brilhante. Epidídimo aumentado e doloroso à palpação. 
· As bactérias atingem os epidídimos através dos vasos deferentes. Pode ser secundária de estenose da uretra, cistite, uretrite, prostatite e vesiculite.
· TB: surgimento lento, indolor, epidídimo endurecido, nodular, 2 a 3x o tamanho, transiluminação neg.; canal deferente irregular, espessado, rosário ou anel de contas. 
· Sífilis, blastomicose, brucelose, esquistossomose
DOENÇAS DO CORDÃO ESPERMÁTICO
Varicocele
· Dilatação e tortuosidade das veias do plexo pampiniforme do cordão espermático. 
· Idiopática e mais comum à esquerda (95%). Ausência ou incompetência valvular na junção da v. espermática interna com a v. renal esq., que permite um fluxo sanguíneo retrógrado mais acentuado na posição ortostática. 
· Primárias: aparecimento lento, < 40 anos, desaparece ao deitar-se.
· Secundárias: repentino, > 40 anos, não desaparece ao deitar-se. Compressão venosa por neoplasias renais, hidronefrose, aa. renais acessórias ou neoplasias retroperitoneais. 
· Assintomáticos ou apresentam com dor testicular, sensação e peso ou desconforto intra-escrotal. Aspecto de “saco de vermes”.
· Examinar em pé e fazer manobra de Valsava.
· Causa de infertilidade
Varicocele.
DOENÇAS DA PRÓSTATA
Hiperplasia benigna da próstata
· A partir dos 40 anos o epitélio prostático periuretral inicia um crescimento lento e gradativo. 
· Com a hiperplasia, estreita-se a luz da uretra e aumenta o resíduo urinário. 
· M. detrusor se contrai cada vez mais para vencer o obstáculo. No início consegue (fase de compensação). Depois a bexiga entra em espasmo, com sintomas irritativos, polaciúria, urgência urinária, nictúria, incontinência. 
· Com o avançar da obstrução, na tentativa de esvaziar a bexiga, as fibras do m. detrusor se hipertrofiam mais. Dificuldade e esforço para urinar. Jato urinário diminuído quanto à força e calibre.
· ITUs
· Complicações por obstruçãourinária ou pelo esforço para urinar: hérnia inguinal, hemorróidea, IRA
Câncer de próstata
· Adenocarcinoma (95%)
· Androgênio dependentes (80%).
· Nos estádios iniciais – próstata é normal.
· Nos estádios intermediários – nódulos circunscritos, duros, sensação tátil provocada pelas articulações dos dedos. 
· Nos estádios avançados – consistência lenhosa, pétrea, irregular, assimétrica, fixa, com apagamento do sulco mediano.
· Nem todas as localizações são palpáveis! Precisa complementar toque retal, PSA e USG.
Prostatite
· Infecção da glândula prostática causada por microorganismos, notadamente gram-negativos. Pode ser aguda ou crônica. 
· Via hematogênica – inf. aguda do trato respiratório sup., extração de dentes infectados
· Via ascendente – a partir da uretra ou do reto.
· Febre, calafrios, dor lombossacra e perineal, mialgia, artralgia, corrimento uretral, sintomas de irritação vesical, hematúria. 
· Próstata aumentada de volume, mole, quente, dolorosa.
· Crônica – assintomática ou oligossintomática (vaga sensação dolorosa, desconforto perineal, ardência ejaculatória, corrimento uretral aquoso pela manhã).
· Próstata de tamanho normal com áreas de fibrose.
ISTs
· Sífilis: Treponema pallidum.
· Cancro mole: Haemophilus ducreyi.
· Condiloma acuminado: HPV. “Cavalo”, “crista de galo”, geralmente múltiplas lesões.
· Linfogranuloma venéreo: Chlamydia trachomatis.
· Granuloma inguinal: Calymmarobacterium granulomatis.
	 
Sífilis
Treponema pallidum
	
Cancro mole
Haemophilus ducreyi.
	
Linfogranuloma venéreo
Chlamydia trachomatis
	
Granuloma inguinal
Calymmarobacterium granulomatis
	 
Condiloma acuminado
HPV