3 - Conjuntivites

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Isabelle Marques - 142
Oftalmo
Conjuntivites
SÍNDROME DO OLHO VERMELHO
Principais achados que sugerem gravidade
Dor ocular acentuada
Redução da acuidade visual
Sensação de desconforto intenso, causando fechamento palpebral reflexo
Pupila não fotorreagente ou pouco fotorreagente
Fotofobia
Opacidade corneana
Hipópio
Sinais e sintomas de crise aguda de glaucoma
Doenças de Evolução Favorável
Conjuntivites (maioria)
Hemorragia subconjuntival
Episclerites
Hordéolo (terçol)
Doenças de Evolução Desfavorável
Algumas conjuntivites
Ceratites
Ceratoconjuntivites
Uveítes
Blefarite
Endoftalmite
Crise aguda de glaucoma
ASPECTOS GERAIS 
· Causa mais comum de Síndrome do Olho Vermelho
· Inflamação da membrana conjuntiva → vasodilatação e vermelhidão ocular
· Diagnóstico → sempre clínico
· Exame da lâmpada de fenda (biomicroscopia)
· Hiperemia conjuntival e “injeção conjuntival” de predomínio periférico
· Diversos tipos de secreção (depende da causa/tipo de conjuntivite)
· Conjuntiva tarsal inflamada, apresentando papilas, folículos, pseudomembranas ou membranas
· Blefarite associada (edema a inflamação palpebral)
· Tratamento geral das conjuntivites → compressas de água gelada 4x/dia + colírios lubrificantes (Hidroxipropilmetilcelulose) 
CONJUNTIVITE VIRAL
· Causa mais comum de conjuntivite
· Altamente contagiosa (via respiratória e secreções oculares)
· Agente etiológico mais comum → Adenovírus 
· Período de incubação → 5-12 dias
· Duração → 1-2 semanas
· Manifestações clínicas:
· Inflamação conjuntival de início agudo unilateral → após 1-3 dias, a doença geralmente passa para o outro olho
· Olho vermelho (hiperemiado)
· Lacrimejamento
· Secreção mucóide → acumúla-se na pálpebra inferior
· Reação folicular na conjuntiva tarsal inferior (superfície de sagu)
· Adenopatia pré auricular 
· Desconforto ocular
· Remela aderente matinal
· Petéquias subconjuntivais (eventualmente)
· Discreta quemose (edema subconjuntival)
· Tratamento específico → sintomático, pois é uma doença autolimitada
· Colírios vasoconstritores (nos casos mais sintomáticos)
Febre faringoconjuntival
Causada pelos sorotipos 3, 4 e 7 do Adenovírus
Forma mais comum de conjuntivite em crianças
Predomínio de 2-4 anos
Tríade → conjuntivite + faringoamigdalite + febre de 38ºC
Outros sintomas → rinite e adenite cervical pré auricular
Duração → 3-10 dias
Tratamento → igual à conjuntivite viral em geral, acrescida de antitérmicos
Ceratoconjuntivite adenoviral epidêmica
Causada pelos sorotipos 8, 19 e 37 do Adenovírus
Afeta adultos, em surtos epidêmicos
Sinais e sintomas → conjuntivite viral típica + ceratite, que causa:
Dor ocular
Fotofobia acentuada
Incapacidade de manter o olho aberto
Borramento visual
Características → quemose, papilas hipertrofiadas, petéquias subconjuntivais e folículos
Pseudomembrana ou membrana (⅓ dos casos) → simbléfaro (sequela)
Duração → 7-21 dias
Fases:
Ceratite punctata difusa (3-4 dias) → pontos visíveis na córnea
Ceratite epitelial focal (1-2 semanas) → pequenas úlceras irregulares na córnea
Opacidades numulárias subepiteliais (após 14 dias) → manchas corneanas opacas
Tratamento → colírio de corticoide (Acetato de Prednisona 3-4x/dia)
CONJUNTIVITE BACTERIANA 
· Contagiosa (contato com secreções)
· Agentes etiológicos → Staphylococcus aureus (mais comum em adultos), Streptococcus pneumoniae e Haemophilus influenzae (ambos são mais comuns em crianças)
· Por lente de contato → Pseudomonas aeruginosa
· Duração → 7-10 dias
· Manifestações clínicas:
· Início unilateral → após 1-2 dias, acomete o outro olho
· Vermelhidão ocular (hiperemia)
· Secreção purulenta (branca, amarela ou esverdeada)
· Formação de pseudomembrana ou membranas
· Reação papilar
· Desconforto
· Remela aderente matinal
· Pode ter ceratite associada
· Tratamento específico → antibioticoterapia tópica (colírio de antibiótico), 4-6x/dia por 5-7 dias
· Ciprofloxacino, Norfloxacino, Tetraciclina, Tobramicina e Cloranfenicol
Conjuntivite Bacteriana Hiperaguda (Gonocócica)
Causada pela Neisseria Gonorrhoeae
É uma IST → transmissão por contato
Evolução hiperaguda
Secreção purulenta intensa (amarelo-esverdeada)
Dor ocular 
Quemose acentuada
Blefarite
Adenopatia pré auricular dolorosa
Risco de ceratite periférica ulcerada (pode causar rotura corneana e cegueira)
Indica coleta de secreção para Gram e cultura
Tratamento → antibiótico sistêmico VO por 2-3 semanas (Ceftriaxona, Eritromicina)
Blefaroconjuntivite Bacteriana Crônica
Causada pelo Staphylococcus aureus ou Moraxella lacunata
S. aureus → blefarite (inflamação da pálpebra), crosta purulenta na base dos cílios, terçol de repetição, perda de cílios, teleangiectasias, conjuntivite papilar com hiperemia difusa e mínima secreção purulenta
M. lacunata → blefaroconjuntivite angular crônica
Inflamação, maceração e crostas no ângulo ocular
Tratamento → escovação e desinfecção diária da pálpebra com xampu neutro + pomadas antibióticas e de corticoide (ATB sistêmico apenas em casos graves)
Conjuntivite Flictenular
Causada pela hipersensibilidade tipo IV a produtos da degradação bacteriana
Autolimitada e recidivante
Estafilocócica (S.aureus) e tuberculosa
Sinais e sintomas → ausência de microrganismos ativos na conjuntiva, dolorosa, bilateral, com reação papilar hipertrófica e formação de flictênulas (pequenas lesões redondas gelatinosas no limbo e periferia da córnea)
Pode evoluir com ceratite marginal 
Tratamento → colírios de corticóide + tratamento da tuberculose (esquema RIPE) ou antibiótico sistêmico VO (Eritromicina, Tetraciclina) com colírios antibióticos para casos refratários por S. aureus (2-4 semanas)
Síndrome Oculoglandular de Parinaud
Causada pela Bartonella Henselae
Complicação da febre da arranhadura do gato
Adenite pré auricular (adenopatia generalizada)
Diagnóstico → pelo Gram, cultura e sorologia 
Tratamento → ATB sistêmico por 4 semanas
Eritromicina, Doxiciclina 
Conjuntivite de Inclusão por Clamídia
Causada pelos sorotipos D à K da Chlamydia Trachomatis
Acomete adultos jovens sexualmente ativos (é uma IST)
Período de incubação → 5-14 dias
Uretrite ou cervicite associadas
Conjuntivite crônica com reação folicular → unilateral, secreção mucoide ou mucopurulenta, folículos proeminentes, hipertrofia papilar, hiperemia acentuada
Pode causar ceratoconjuntivite após 2 semanas
Diagnóstico → swab da conjuntiva tarsal para cultura
Tratamento → antibiótico sistêmico por 3 semanas
Doxiciclina 100 mg 12/12
Eritromicina 500 mg 6/6 
Tracoma
Causada pelos sorotipos A, B, Ba ou C da Chlamydia Trachomatis
Ceratoconjuntivite granulomatosa crônica recidivante → não é uma IST (contato ou moscas)
Endêmica em áreas com baixas condições socioeconômicas (tem alto grau de contágio)
Acomete, principalmente, crianças < 2 anos e pode ter infecção bacteriana secundária
Período de incubação → 5-14 dias
Sinais e sintomas→ olho vermelho, fotofobia, blefaroespasmo, sensação de "areia nos olhos", lacrimejamento, com ou sem secreção mucopurulenta
Exame → bilateral, com folículos proeminentes e hipertrofia papilar na conjuntiva tarsal superior e limbo superior
Evolução para córnea → pannus (invasão de fibrovascular da córnea), cicatrização fibrosa da conjuntiva tarsal superior que deforma a pálpebra a ponto de causar inversão palpebrais (entrópio) e dos cílios (triquíase), que lesam a córnea mecanicamente
O processo evolui para ceratite ulcerativa e opacidade corneana, obscurecendo a visão
Se não tratado, evolui para cegueira
Exame → linhas de Arlt (estrias brancas horizontais = cicatrizes fibróticas da conjuntiva tarsal) e fossetas de Herbert (depressões pela cicatrização dos folículos límbicos)
Classificação:
Tracoma folicular → 5 ou mais folículos na conjuntiva tarsal superior
Tracoma intenso → espessamento inflamatório da conjuntiva tarsal superior, obscurecendo pelo menos metade dos vasos profundos
Cicatrização conjuntival tracomatosa → cicatrizes na conjuntiva tarsal superior
Triquíase tracomatosa → pelo menos um cílio tocando o globo ocular
Opacidade corneana → manchas opacas na córnea, obscurecendo pelo menos a margem pupilarTratamento → antibióticos sistêmicos (Azitromicina 20 mg/kg ou 1g para adultos, dose única) 
CONJUNTIVITE ALÉRGICA
· Ocorre por exposição ocular a aeroantígenos, que são capazes de desencadear uma reação de hipersensibilidade tipo I (imediata, mediada por IgE e mastócitos)
· Fontes primárias → ácaros, contato com gatos, mofo…
· Manifestações clínicas → o paciente pode apresentar somente conjuntivite ou um quadro de rinite associado
· Início abrupto (aguda)
· Afeta ambos os olhos concomitantemente (bilateral)
· Lacrimejamento
· Secreção mucóide
· Quemose
· Prurido intenso
· História prévia de alergia
· Duração → poucos dias (autolimitada)
· Tratamento → colírios anti histamínicos H1 isolados ou associados a vasoconstritores, 4x/dia por até 2 semanas
· Levocabastina 0,05% (Livostin)
· Emedastina 0,05% (Emadine) 
Conjuntivite alérgica crônica
Frequentemente associada a dermatite atópica/outras alergias
Caráter sazonal
Manifestações clínicas → semelhantes à aguda + papilas hipertrofiadas
Tratamento → colírio de anti histamínico H1 + colírio estabilizador de mastócitos
Olopatadina (Patanol) 
OBS: Como o estabilizador de mastócitos demora semanas para fazer efeito, pode-se usar colírios de anti inflamatórios (Cetorolaco de Trometamina 0,5%) ou colírios de corticóide. 
Conjuntivite Primaveril (Vernal)
Recidivante, predominando nos meses de primavera
Mais comum nos homens e jovens (5-20 anos)
Manifestações clínicas → prurido intenso, secreção mucopurulenta, lacrimejamento, blefaroespasmo e fotofobia
Forma palpebral:
Papilas gigantes e achatadas com aspecto em pedras de calçada na conjuntiva tarsal da pálpebra superior
Forma límbica:
Manchas de Horner Trantas (massa gelatinosa papilar no limbo superior, que pode invadir a córnea) → máculas esbranquiçadas compostas por eosinófilos e debris epiteliais
Evolução → ceratoconjuntivite primaveril (50%)
Pannus, ceratite punctata, ulcerações epiteliais e, eventualmente, opacidades corneanas
Tratamento → colírio de corticoide (2-3 semanas) + uso crônico regular de colírio estabilizador de mastócitos (Cromoglicato de sódio 4%)
Casos refratários → emulsão de Ciclosporina 0,05%
CONJUNTIVITE NÃO INFECCIOSA, NÃO ALÉRGICA 
CONJUNTIVITE TÓXICA FOLICULAR
· Proveniente da hipersensibilidade tipo IV a substâncias em contato com olhos e pálpebras, como cosméticos e colírios (Aminoglicosídeos, Timerosal, colírios antivirais como Idoxuridina e para glaucoma como Pilocarpina, Brimonidina)
· Conjuntivite subaguda/crônica
· Manifestações → intensa reação folicular, hipertrofia papilar e blefarite eczematosa associada
· Tratamento → eliminação do agente causador + colírio de corticóide
CONJUNTIVITE MECÂNICA
· Pelo efeito irritativo de produtos químicos não cáusticos, corpo estranho (“cisco no olho”) ou em pacientes com a síndrome seca (xeroftalmia
· Branda, com pequena descarga mucóide
· Duração → após a retirada do fator agressor, regride de 12-24 horas
· Se preciso, usa-se colírios lubrificantes 
CONJUNTIVITE DA LENTE DE CONTATO (DE PAPILAS GIGANTES) 
· Multifatorial, mas provavelmente decorre de uma reação de hipersensibilidade do tipo IV a antígenos que se misturam ao muco e proteínas que geralmente recobrem a lente de contato (acúmulo de depósitos mucopurulentos esbranquiçados na lente
· Compromete basicamente a conjuntiva tarsal da pálpebra superior 
· Mais comum com uso de lentes gelatinosas não descartáveis
· Ato de piscar o olho → coloca a conjuntiva tarsal superior em contato frequente com a lente alterada, provocando uma reação inflamatória crônica basofílica e eosinofílica na conjuntiva tarsal superior
· Manifestações → prurido, hiperemia ocular discreta, descarga mucóide e intolerância à lente de contato
· Exame físico → conjuntiva tarsal superior com papilas gigantes e pode haver manchas de Horner Trantas 
· Tratamento → retirada da lente até a resolução do quadro
· Em casos graves → colírios de corticóide e de Cromoglicato de Sódio 4%
CONJUNTIVITE ASSOCIADA A DOENÇA SISTÊMICA 
· Síndrome de Reiter, síndrome de Sjögren, outras colagenoses, policondrite recidivante, penfigóide cicatricial, síndrome de Stevens-Johnson (forma grave de ceratoconjuntivite), sarcoidose, ceratoconjuntivite límbica superior (hipertireoidismo), síndrome da pálpebra frouxa (Floppy Lid Syndrome)
CONJUNTIVITE NEONATAL (OFTALMIA NEONATORUM) 
· Ocorre no 1º mês de vida
· Geralmente transmitida pelo canal do parto, por infecção genital da mãe (Chlamydia trachomatis é a causa mais comum, seguida da Neisseria Gonorrhoeae e ceratoconjuntivite herpética)
· Conjuntivite de inclusão por clamídia (5-14 dias) → reação papilar (crianças até 6 meses não fazem reação folicular), secreção mucopurulenta, pseudomembrana e blefarite
· Conjuntivite por Gonococo (na 4ª-12ª semana de vida) → mais grave, apresenta-se como uma blefaroconjuntivite purulenta, com formação de membrana e que, se não tratada, pode evoluir com úlcera, perfuração da córnea e até perda da visão
· Ceratoconjuntivite herpética (nas 2 primeiras semanas de vida) → inflamação conjuntival, rash vesicular herpético palpebral, ceratite grave com risco de perda visual e até mesmo pode evoluir para coriorretinite herpética
· Evolui rapidamente para ceratite, com sequelas irreversíveis na visão
· Diagnóstico → clínico e, se preciso, coleta de Swab conjuntival para Gram, cultura em meios especiais, microscopia e teste de antígenos
· Tratamento (depende do agente):
· Clamídia → Eritromicina VO 50 mg/kg/dia por 14 dias
· Gonococo → Cefotaxime IV 25-50 mg/kg/dia por 7 dias ou Ceftriaxona IV 25-50 mg/kg/dia por 7 dias
· Herpes simples → Aciclovir pomada oftálmica 5% ou outros antivirais tópicos (Trifluorotimidina, Idoxuridina, VIdarabina)
· Conjuntivite química neonatal → pode ser causada pelo nitrato de prata tópico
· Conjuntivite leve, que se inicia poucas horas após o nascimento e dura 24-36 horas