Glândulas suprarrenais

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GLÂNDULAS SUPRARRENAIS – CASO 5
1. Descrever a anatomia e histologia das glândulas adrenais
2. Destrinchar o ciclo do cortisol (síntese, armazenamento, metabolismo, excreção)
3. Explicar como ocorre a regulação do cortisol
4. Elucidar sobre as funções deste hormônio
5. Correlacionar o quadro clínico da paciente com as funções exercidas por esse hormônio
6. Analisar criticamente os exames solicitados no caso
ANATOMIA
-Localizam-se acima dos rins. 
-São pequenas, medem em média, 3 a 5cm de comprimento, pesam 1,5 a 2,5g.
-São constituídas de dois componentes diferentes: o córtex e a medula.
-O córtex suprarrenal externo deriva do tecido mesodérmico e responde por cerca de 90% do peso das suprarrenais. Sintetiza os hormônios esteroides da suprarrenal, denominados glicocorticoides, mineralocorticoide e androgênios (cortisol, aldosterona e desidroepiandrosterona), em resposta à estimulação hormonal hipotálamo-hipófise-suprarrenal.
-A medula interna origina-se de uma subpopulação de células da crista neural e é responsável pelos 10% restantes das suprarrenais. A medula sintetiza as catecolaminas (adrenalina e noradrenalina) em resposta á estimulação simpática(simpaticoadrenal) direta.
-Suprimento sanguíneo: As adrenais são um dos órgãos do corpo mais bem irrigados. Cada adrenal recebe três artérias separadas originárias de três fontes distintas: 
1- As artérias frênicas inferiores, das quais se originam as artérias adrenais superiores. 2- A aorta, da qual se originam as artérias adrenais médias.
3-As artérias renais, das quais se originam as artérias adrenais inferiores. Estes ramos passam sobre a cápsula, penetram nela e formam um plexo subcapsular. Deste plexo originam-se as artérias corticais curtas, que formam uma rede de capilares sinusóides fenestrados (com diafragmas) no parênquima cortical. O diâmetro dos poros das paredes endoteliais fenestradas dos capilares aumenta de 100 nm, no córtex externo, para 250 nm no córtex profundo, onde os capilares sinusóides confluem com um plexo venoso. 
Pequenas vênulas originárias desta área passam pela medula da adrenal e drenam para a veia da adrenal, saindo pelo hilo. A veia adrenal direita une-se à veia cava inferior enquanto a veia adrenal esquerda drena para a veia renal esquerda. 
Artérias corticais longas cruzam o córtex sem se ramificar e vão para a medula onde formam redes de capilares. Assim, a medula recebe um suprimento sanguíneo duplo: (1) um suprimento arterial das artérias corticais longas e (2) numerosos vasos vindos dos leitos capilares corticais.
HISTOLOGIA
· Córtex da adrenal: 
O córtex da adrenal contém células parenquimatosas que sintetizam e secretam vários hormônios esteroides sem armazená-los. O córtex, de origem mesodérmica, está dividido, histologicamente, em três zonas concêntricas denominadas, da cápsula para dentro, a zona glomerulosa, a zona fasciculada e a zona reticulada.
Zona glomerulosa: Pequenas células cuboides a cilíndricas arranjadas em cordões ou grupamentos arredondados. Citoplasma acidófilo. Algumas gotículas lipídicas.
 Quando estimuladas pela angiotensina II e pelo ACTH, as células do parênquima da zona glomerulosa sintetizam e liberam os hormônios aldosterona e desoxicorticosterona (mineralocorticoides).
Zona fasciculada: Quando estimuladas pelo ACTH, as células do parênquima da zona fasciculada (espongiócitos) sintetizam e liberam os hormônios Cortisol e corticosterona (glicocorticoides).
Os espongiócitos são células poliédricas maiores que as da zona glomerulosa arranjadas em colunas radiais com espessura de uma a duas camadas de células levemente acidófilas. Muitas gotículas lipídicas que aparecem vacuolizadas, mitocôndrias esféricas com cristas tubulares e vesiculares, extensa rede de REL, algum REG, lisossomas e grânulos de lipofuscina (um pigmento depositado na célula que serve para detectar o tempo de vida celular.)
Zona reticulada:
7% do volume da adrenal, com células semelhantes aos espongiócitos, mas menores e com menos gotículas, citoplasma acidófilo muito corado, cordões anastomosados, grânulos de lipofuscina. Quando estimuladas por ACTH, as células da zona reticulada sintetizam e liberam desidroepiandrosterona, androstenediona e um pouco de glicocorticoides.
· Medula da adrenal: 
A medula da adrenal, que se origina da crista neural ectodérmica, compreende duas populações de células parenquimatosas: as células cromafins, que produzem as catecolaminas (adrenalina e noradrenalina), e as células do gânglio simpático, que estão dispersas pelo tecido conjuntivo
Células cromafins: A medula da adrenal funciona como um gânglio simpático, contendo células simpáticas pós-ganglionares destituídas de dendritos e de axônios.
CICLO DO CORTISOL
-Produzido na zona fasciculada. Esta zona é um tecido ativamente esteroidogênico composto de cordões retos de células grandes. Essas células têm um citoplasma “espumoso” porque são cheias de gotículas de lipídios que representam ésteres de colesterol armazenados. Tais células produzem algum colesterol de novo, mas também, importam o colesterol do sangue na forma de lipoproteína de baixa densidade (LDL) e lipoproteína de alta densidade (HDL). O colesterol livre é então, esterificado e armazenado nas gotículas de lipídio. O colesterol armazenado é continuamente transformado em colesterol livre pela hidrolase de éster de colesterol, um processo que aumenta em resposta ao estímulo a síntese do cortisol.
· Química e biossíntese:
Os hormônios esteroides compartilham uma etapa inicial em seu processo de síntese (esteroidogênese) que consiste na conversão de colesterol em pregnenolona. 
O colesterol utilizado na síntese dos hormônios esteroides podem ser proveniente da membrana plasmática ou do reservatório citoplasmático esteroidogênico de ésteres de colesteril. 
O colesterol livre é produzido pela enzima colesterol-éster-hidrolase. O colesterol é, então, transportado da membrana mitocondrial externa para a interna, onde será convertido em pregnenolona pela enzima de clivagem da cadeia lateral do citocromo p450. Essa membrana mitocondrial interna é encontrada em todas as células esteroidogênicas. Essa etapa é considerada a etapa limitadora de velocidade no processo de síntese dos hormônios esteroides e necessita da regulação pela proteína reguladora aguda de esteroides (StAR). Essa proteína é extremamente importante na mediação do transporte do colesterol para a membrana mitocondrial interna e no sistema enzimático de clivagem da cadeia lateral do colesterol. 
A conversão do colesterol em pregnenolona consiste em uma primeira etapa de uma sequência de múltiplas reações enzimáticas envolvidas na síntese dos hormônios esteroides. 
Como as células das suprarrenais apresentam características enzimáticas diferentes, a depender da região, ocorrerá preferencialmente produção de glicocorticoides, mineralocorticoides ou androgênios.
· Regulação da síntese dos hormônios do córtex da suprarrenal
A síntese dos hormônios esteroides podem ser regulada de forma aguda ou crônica. A aguda consiste na rápida produção de esteroides em resposta a uma necessidade imediata e ocorre minutos após o estímulo. A biossíntese de glicocorticoides para combater situações estressantes e a síntese de aldosterona para regular rapidamente a pressão arterial são exemplos desse tipo de regulação. A regulação crônica, como a que ocorre durante uma inanição prolongada ou em doenças crônicas, requer o aumento da expressão das enzimas envolvidas na esteroidogênese para aumentar a capacidade de síntese pelas células. Embora tanto os glicocorticoides quanto os mineralocorticoides sejam liberados em resposta a condições estressantes, as situações em que eles são liberados, os mecanismos celulares envolvidos na sua síntese e liberação e os fatores reguladores da sua secreção diferem entre si.
-Síntese e liberação dos glicocorticoides:
A liberação dos glicocorticoides é pulsátil e regulada pelo hormônio adrenocorticotrófico (ACTH) liberado pela adeno-hipófise. O ACTH é sintetizado pela adeno-hipófise na formade um precursor denominado pró-opiomelanocortina. A pró-opiomelanocortina é processada, após a tradução, em vários peptídeos, dentre eles a corticotrina, β-endorfina e β-lipotrofina. 
A liberação do ACTH é pulsátil, com cerca de 7 a 15 episódios por dia. O estímulo à liberação do cortisol ocorre 15 minutos depois do surto de ACTH. Algo interessante sobre a secreção do ACTH é que, além de ser pulsátil, segue um ritmo circadiano, peculiarmente sensível a fatores externos e internos, como luz, sono, estresse e doença. A liberação do cortisol é maior durante as primeiras horas de vigília e vai decaindo no decorrer do dia. Em virtude da liberação pulsátil do cortisol, os níveis desse hormônio no sangue variam durante todo o dia, o que tem impacto direto na interpretação dos níveis de cortisol com base no horário da coleta da amostra de sangue. 
O ACTH estimula a liberação do cortisol por meio da ligação a um receptor de melanocortina 2 da membrana plasmática acoplado à proteína Gs nas células adrenocorticais. A ligação hormônio-receptor promove ativação da adenilato ciclase, aumento de AMPc e ativação da PKA. A PKA fosforila a enzima colesteril-éster-hidrolase, aumentando a atividade enzimática, com consequente aumento do colesterol disponível para síntese dos esteroides. 
Além disso, o ACTH aumenta a síntese de StAR, que é a enzima envolvida no transporte do colesterol para a membrana mitocondrial interna.
 Sendo assim, o ACTH estimula as duas etapas iniciais e limitadoras de velocidade no processo de síntese dos hormônios esteroides. 
A liberação de ACTH pela adeno-hipófise é regulada pelo peptídeo hipotalâmico hormônio liberador da corticotrofina (CRH). 
O cortisol inibe a síntese e secreção de ACTH e de CRH por meio de um feedback de retroalimentação negativa. Esse circuito estreitamente regulado é conhecido como Eixo hipotalâmico-hipofisário-suprarrenal (HHSR).
· Transporte e metabolismo:
O cortisol é transportado pelo sangue predominantemente ligado à globulina ligadora de corticosteroide [CBG] (também conhecida como transcortina), que liga cerca de 90% do hormônio circulante e à albumina, que liga de 5/6 a 7/6. O fígado é o sítio predominante de inativação do hormônio. Esse órgão inativa o cortisol e conjuga esteroides ativos e inativos com glicuronida ou sulfato, para que possam ser secretados mais rapidamente pelos rins. A meia-vida do cortisol circulante é de cerca de 70 minutos.
O cortisol é reversivelmente inativado pela conversão em cortisona. Esta ação é catalisada pela enzima 11 Beta hidroxiesteroide desidrogenase tipo 2 (11 Beta-HSD2). A inativação do cortisol pela 11 Beta-HSD2 é reversível por outra enzima, 11Beta-HSD1, que converte a cortisona, novamente, em cortisol. Esta conversão ocorre em tecidos que expressam o receptor glicocorticoide (GR), incluindo o fígado, tecido adiposo e SNC, bem como a pele (por isso cremes à base de cortisona podem ser aplicados na pele para parar a inflamação).
· Receptores dos hormônios esteroides
Os receptores de glicocorticoides e de mineralocorticoides apresentam homologia de 57% na porção de ligação ao ligante e de 94% no domínio de ligação ao DNA, sendo classificados em dois tipos: tipo I e tipo II. 
Os receptores do tipo I são expressos predominantemente nos rins e são específicos para mineralocorticoides, mas exibem alta afinidade pelos glicocorticoides.
 Já os receptores tipo II são expressos em praticamente todas as células e são específicos para os glicocorticoides. 
Os níveis plasmáticos de glicocorticoides são muito maiores que os níveis plasmáticos da aldosterona e existe uma alta afinidade dos receptores de mineralocorticoides pelos glicocorticoides. Sendo assim, espera-se que haja uma ocupação contínua desses receptores pelo cortisol, levando a uma reabsorção sustentada de sódio pelo néfron e impedindo qualquer função reguladora da aldosterona. Entretanto, isso não ocorre devido à três mecanismos:
1. Primeiro, a maior parte do cortisol circula ligado à proteína de ligação do cortisol e à albumina, de modo que apenas uma pequena fração do cortisol circula livremente podendo atravessar membranas celulares.
2. Em segundo lugar, as células-alvo da aldosterona apresentam atividade enzimática da 11β-hidroxiesteroide-desidrogenase tipo II, que converte o cortisol em sua forma inativa (cortisona), que tem afinidade significativamente menor que o cortisol pelo receptor de mineralocorticoide. 
3.Em terceiro lugar, o receptor apresenta especificidade para a aldosterona, de modo que a aldosterona se dissocia desse receptor de modo cinco vezes mais lento que o cortisol, embora os dois tenham constante de afinidade parecidas.
Sendo assim, em condições fisiológicas, esses mecanismos garantem que a ação mineralocorticoide seja restrita à aldosterona. 
IMPORTANTE! Em situações em que há síntese excessiva de cortisol ou redução da conversão de cortisol em cortisona, o que aumenta os níveis plasmáticos de cortisol excessivamente, esse hormônio pode acabar se ligando e estimulando os receptores de mineralocorticoides.
· Mecanismo de ação do cortisol
O cortisol atua primariamente por meio do receptor glicocorticoide, que regula a transcrição genética. Na ausência do hormônio, o GR se encontra no citoplasma, em um complexo estável com várias chaperonas moleculares, incluindo proteínas térmico e ciclofilinas. 
A ligação cortisol-GR promove a dissociação das proteínas chaperonas seguida por: 
1. Translocação rápida do complexo cortisol-GR para o núcleo.
 2. Dimerização e ligação aos elementos de resposta glicocorticoides (GREs), próximos aos promotores basais de genes regulados pelo cortisol.
3. Recrutamento de proteínas coativadoras e associação de fatores gerais de transcrição levando a aumento da transcrição dos genes-alvo.
 Os glicocorticoides podem, também, reprimir a transcrição gênica. Em alguns casos, o GR interage com outros fatores de transcrição, tais como o fator de transcrição pró-inflamatório NF-KB e interfere c o m sua capacidade de ativar a expressão gênica. Em outros casos, o GR se liga a "GREs negativos" e recruta proteínas cor repressoras.
· Funções do cortisol
O cortisol tem uma ampla faixa de ação e é, frequentemente, caracterizado como "hormônio do estresse". Em geral, o cortisol mantém os níveis de glicose sanguínea, as funções do SNC e as funções cardiovasculares durante o jejum, e aumenta os níveis de glicose no sangue durante episódios de estresse às expensas de proteína muscular. O cortisol protege o corpo contra efeitos de autolesões de respostas inflamatórias e imunes descontroladas. O cortisol também reparte a energia para enfrentar um estresse inibindo as funções reprodutoras. Como se verá mais adiante, o cortisol possui vários outros efeitos sobre os ossos, pele, tecido conjuntivo, trato GI e o desenvolvimento fetal, que independem de suas funções relacionadas ao estresse.
1. Ações Metabólicas: 
Como o termo glicocorticoide denota, o cortisol é um hormônio esteroide do córtex adrenal que regula a glicose sanguínea. Ele aumenta a glicose sanguínea por estimular a gliconeogênese. 
O cortisol, também, diminui a captação de glicose, mediada por Glut4, no músculo esquelético e tecido adiposo. Durante o período interdigestivo (baixa razão insulina-glucagon), o cortisol promove a poupança de glicose potencializando os efeitos das catecolaminas sobre a lipólise, disponibilizando, assim, os FFAs como fonte de energia. 
O cortisol inibe a síntese de proteínas e aumenta a proteólise, especialmente no músculo esquelético, deste modo fornecendo uma rica fonte de carbonos para a gliconeogênese hepática.
Durante o estresse, o cortisol sinergiza com catecolaminas e glucagon para promover uma resposta metabólica lipolítica, gliconeogênica, cetogênica e glicogenolítica, enquanto sinergiza com as catecolaminas para promover uma resposta cardiovascular adequada. 
Quando o cortisol está elevado cronicamente, secundário à super-produção patológica, o cortisol sinergiza com a insulina no contexto de níveis elevados de glicose (do apetite aumentado)e hiperinsulinemia (de glicose elevada e intolerância à glicose) promovendo lipogênese e adiposidade troncular (abdominal, visceral).
2. Ações Cardiovasculares: 
O cortisol reforça seus efeitos sobre a glicose sanguínea pelos seus efeitos positivos sobre o sistema cardiovascular. O cortisol tem ações permissivas para as catecolaminas e, assim, contribui para o débito cardíaco e a pressão sanguínea. O cortisol estimula a síntese de eritropoietina e, assim, aumenta a produção de células vermelhas. Ocorre anemia quando há falta de cortisol e policitemia quando os níveis de cortisol são excessivos.
3. Ações Anti-inflamatória e Imunossupressora: 
As respostas inflamatória e imune são, frequentemente, parte das respostas ao estresse. Entretanto, as respostas inflamatória e imune possuem o potencial de causar dano significativo, e podem causar a morte, caso não sejam mantidas em equilíbrio homeostático. Como um hormônio de estresse, o cortisol desempenha um importante papel na manutenção da homeostase imune. O cortisol, juntamente com a epinefrina e a norepinefrina, reprime a produção de citocinas pró-inflamatórias e estimulam a produção de citocinas anti-inflamatórias. O cortisol inibe a fosfolipase A2, uma enzima-chave na síntese de prostaglandinas, leucotrienos e tromboxanos.
4. Efeitos do Cortisol no Sistema Reprodutor: 
A reprodução exige um considerável custo anabólico do organismo. Em humanos, o comportamento e a função reprodutores são diminuídos em resposta ao estresse. O cortisol diminui a função do eixo reprodutor nos níveis hipotalâmico, pituitário e gonadal.
5. Efeitos do Cortisol sobre os Ossos:
Os glicocorticoides aumentam a reabsorção óssea, têm ações múltiplas que alteram o metabolismo ósseo. Os glicocorticoides diminuem a absorção intestinal de Ca2+ e a reabsorção renal de Ca2+. Ambos os mecanismos servem para diminuir a [Ca2+] sérica. Como a [Ca2+] sérica cai, a secreção do hormônio paratireoide (PTH) aumenta e o PTH imobiliza o Ca2+ dos ossos por estimular a reabsorção óssea. Adicionalmente, os glicocorticoides inibem, diretamente, as funções de formação óssea osteoblástica. Apesar de os glicocorticoides serem úteis para tratar inflamações associadas com artrites, o uso excessivo resultará em perda óssea (osteoporose). 
6. Ações do Cortisol sobre o Tecido Conjuntivo: 
O cortisol inibe a proliferação fibroblástica e a formação de colágeno. Na presença de quantidades excessivas de cortisol, a pele afina e é mais facilmente danificada. O suporte conjuntivo dos capilares é prejudicado, danos capilares aumentam e equimoses são mais frequentes. 
7. Ação do Cortisol nos Rins. 
O cortisol inibe a secreção e ação do hormônio antidiurético (ADH) e, desta forma, é um antagonista do ADH. Na ausência do cortisol, a ação do ADH é potencializada, o que torna difícil aumentar a liberação de água livre em resposta a uma sobrecarga de água, aumentando a probabilidade de intoxicação hídrica. O cortisol aumenta a taxa de filtração glomerular tanto por aumentar o débito cardíaco quanto por agir diretamente nos rins.
8. Ação do cortisol nos músculos:
Ações do Cortisol nos Músculos. Quando os níveis de cortisol são excessivos, a fraqueza muscular e dor são sintomas comuns. A fraqueza tem múltiplas origens. Em parte, é resultado da proteólise excessiva que o cortisol induz. Altos níveis de cortisol podem resultar em hipocalemia (via ações mineralocorticoides), que pode m produzir fraqueza muscular por hiperpolarizar e estabilizar a membrana celular muscular e, assim, tornar sua estimulação mais difícil.
9. Ações do Cortisol sobre o Trato Gastrointestinal: 
O cortisol exerce um efeito trófico sobre a mucosa do trato GI. Na ausência do cortisol, a mobilidade do GI diminui, a mucosa do trato GI degenera e a produção de ácidos e enzimas diminui. Pelo fato de o cortisol estimular o apetite, o hipercortisolismo é frequentemente associado ao ganho de peso. O aumento de secreção de ácido gástrico e pepsina por estímulo do cortisol aumenta o risco de desenvolvimento de úlceras.
SÍNDROME DE CUSHING 
Hipertensão resistente à tratamento
Hiperglicemia resistente à tratamento
Ganho de peso (15 kg e 6 meses)
PA elevada (160 X 100 mmHg)
Face arredondada com inúmeras lesões de acne
Redução de massa muscular
Redução de força muscular proximal (coxa)
A manifestação clínica do excesso de glicocorticoides no organismo é denominada Síndrome de Cushing e pode ser dividida em dois tipos a depender da sua etiologia.
Etiologia
 A Síndrome de Cushing dependente de ACTH caracteriza-se por níveis elevados de glicocorticoides em decorrência da estimulação excessiva pelo ACTH produzido por tumores hipofisários ou ectópicos, desencadeada por liberação excessiva de ACTH por tumor hipofisário e consiste na forma mais comum da síndrome. A doença de Cushing (DC), que é causada por um adenoma hipofisário produtor de ACTH, corresponde a aproximadamente 70% dos casos de SC. Mais raramente, o excesso de ACTH pode também ser decorrente de síndrome do ACTH ectópico, ou seja, produção não hipofisária do ACTH, por neoplasias como o carcinoma brônquico de pequenas células, carcinóide brônquico, timoma, tumores das ilhotas de pâncreas, carcinoma medular de tireóide, entre outros; e síndrome da secreção ectópica do CRH (secreção de CRH por tumores não hipotalâmicos, especialmente tumores carcinoides).
Na Síndrome de Cushing independente de ACTH, o excesso de glicocorticoides ocorre devido a uma anormalidade na produção adrenocortical de glicocorticoides, independentemente da regulação pelo ACTH. Nesse caso, os níveis plasmáticos de glicocorticoides estarão aumentados, porém os níveis plasmáticos de CRH e de ACTH estarão diminuídos, devido à supressão pelo cortisol. Destacam-se os adenomas e carcinomas do córtex supra-renal produtores de glicocorticóide e, mais raramente, as hiperplasias (hiperplasia adrenal nodular pigmentada primária bilateral e hiperplasia adrenal macronodular bilateral.
· Quadro clínico
Muitas vezes, especialmente nos casos de DC leve e nos adenomas adrenais, os estigmas clássicos do hipercortisolismo podem não estar presentes, e o diagnóstico pode passar despercebido. Além disso, os sinais e sintomas podem ser inespecíficos no início do quadro, dificultando ainda mais a suspeita de SC. 
Entretanto, algumas características devem chamar a atenção sempre que presentes, principalmente em pacientes obesos e diabéticos, como fraqueza muscular proximal, atrofia cutânea, fragilidade capilar, estrias violáceas, rubicundez facial e acúmulo central de gordura, principalmente nas fossas supra-claviculares e na região cervical posterior (“giba”).
Por outro lado, distúrbios metabólicos graves como hipocalemia associados a fraqueza muscular e fadiga intensa, mesmo na ausência dos sinais clássicos, devem chamar atenção para a síndrome do ACTH ectópico.
· Diagnóstico sindrômico 
Classicamente, tem sido utilizado a medida do cortisol livre urinário em 24 horas e o teste de supressão com 1mg de dexametasona overnight. 
Posteriormente, para confirmar a SC, pode ser realizado o teste com baixas doses de dexametasona (2mg ao dia por dois dias). Mais recentemente, a análise do ritmo circadiano da secreção do cortisol, através de sua medida sérica à meia-noite, tem-se constituído em uma importante ferramenta no diagnóstico da SC.
1. Cortisol urinário e dexametasona.
A medida do cortisol livre em urina de 24 horas constitui-se em método simples de avaliação da produção do cortisol. Devemos estar atentos, porém, para os casos de coleta inadequada de urina e para a variabilidade da secreção do cortisol de um dia para o outro. Por isso, recomenda-se a dosagem concomitante da creatinina urinária e a análise de pelo menos três coletas de urina de 24 horas. Estes aspectos e, principalmente, o fato de necessitarmos de várias coletas de urina de 24 horas, o que causa grande transtorno para os pacientes, dificultam a utilização desta metodologia como método de triagem para a SC. Por outro lado, em algumas situações especiais, como em pacientes pediátricos, podeser útil em caracterizar o hipercortisolismo.
Considerando-se a fisiologia do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal e o feedback negativo que a administração exógena de glicocorticóide exerce inibindo a secreção de CRH e ACTH, com consequente redução da produção de cortisol pelas adrenais, a administração de dexametasona deve suprimir os níveis de cortisol sérico de indivíduos normais.
2. Ritmo circadiano
Considerando-se que o indivíduo normal apresenta um ritmo circadiano de secreção do cortisol, com seu nadir ocorrendo durante a noite pouco antes e durante o sono, e que esta característica é perdida na SC, a dosagem do cortisol à meia-noite representa uma importante ferramenta diagnóstica. Ou seja, os pacientes com SC não apresentam níveis baixos de cortisol perto da meia-noite. A dificuldade prática para o emprego em larga escala deste teste diagnóstico é a necessidade de internação hospitalar, já que seu uso não foi estudado adequadamente em pacientes ambulatoriais.
· Diagnóstico etiológico
Dosagem do ACTH
Teste com 8mg de dexametasona: Com o advento da dosagem do ACTH, este teste tem se tornado importante nos casos de SC dependente de ACTH, com o objetivo de diferenciar as duas principais causas: DC e ACTH ectópico. Teoricamente, o adenoma hipofisário produtor de ACTH ainda apresenta algum grau de supressão pelo glicocorticóide, que, se administrado em doses mais altas, pode suprimir os níveis séricos e urinários do cortisol. O teste consiste na administração de 8mg de dexametasona ao dia por dois dias (2mg a cada 6 horas). A queda do cortisol sérico ou urinário para níveis inferiores a 50% dos valores basais tem sido considerada, tradicionalmente, como critério de supressão e indicativa de SC de origem hipofisária.
· Exames de imagem:
As técnicas de imagem são utilizadas para a localização dos diversos tumores, sejam hipofisários, adrenais ou tumores que causam produção ectópica do ACTH. Considerando que a maioria dos tumores hipofisários produtores de ACTH são pequenos, o índice de imagem hipofisária normal em paciente com DC pode chegar a 40-50%, mesmo utilizando-se a Ressonância Magnética (RM) e o gadolíneo como contraste. 
Outro fator de confusão é a presença de incidentalomas hipofisários em um número significativo de pessoas normais. Em relação à adrenal, os exames de imagem de pacientes com SC dependente de ACTH podem demonstrar adrenais com aumento bilateral, eventualmente aumento assimétrico, podendo sugerir comprometimento unilateral da glândula e, em alguns casos, adrenais normais. Por isso, o exame de imagem deve ser o último procedimento a ser realizado, após a avaliação endocrinológica indicar a fonte do hipercortisolismo. 
1.Quando a avaliação indica causa adrenal, a Tomografia Computadorizada (TC) ou a RM das adrenais confirma o diagnóstico, localiza facilmente a(s) massa(s) adrenal(ais) e é útil na diferenciação das lesões benignas e malignas. 
2.Quando a suspeita é de secreção ectópica de ACTH, inicialmente realiza-se TC de alta resolução ou RM do tórax e abdômen. Se esta investigação for negativa, pode-se realizar cintilografia com com pentreotide marcado com indio111 que a maioria desses tumores tem origem neuroendócrina e deve apresentar alta expressão de receptores de somatostatina.