Questões sobre Educação popular em saúde

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Questões sobre o conteúdo Educação popular em saúde
1) Igualar pobreza a ignorância é desconhecer as reais potencialidades dessas pessoas, é sujeitá-las a ordem social dominante.
R: Berlinguer (1988) mostra que o adoecimento implica possibilidades diferentes para as pessoas, desde ‘estar’ doente, ‘sentir-se’ doente, ‘identificar’ a doença até ‘poder’ estar doente. O autor afirma que estas diferenças se explicam, de um lado, pela desigualdade social que acarreta maior ou menor probabilidade de adoecer e curar-se devido a certos problemas e, por outro, pela cultura relativa à percepção do corpo – soma –, aos sinais que vêm do corpo em sofrimento experienciado pelos diferentes grupos sociais. A questão da sobrevivência por meio do trabalho aproxima a concepção popular também do modelo da saúde coletiva, na medida em que destaca as condições em que é realizado – jornadas longas, intensivas, mal remuneradas – para o entendimento do adoecimento e do grau de incômodo e sofrimento admitidos. Pois, como já afirmamos, nem sempre é possível estar doente. 
O modo de as pessoas das classes populares perceberem e explicarem os problemas de saúde é extremamente complexo, entremeado por concepções de mundo, de vida e de morte, de justiça social, de ambiente saudável, de felicidade e bem-estar e transcendência. É preciso considerar que, quando as pessoas não cumprem determinações médicas, ou quando buscam alternativas de tratamentos caseiros, isto pode acontecer por razões diversas, todas juntas ou não: econômicas, culturais, familiares, entre outras. Mas geralmente os profissionais de saúde só têm uma palavra para explicar isso: ignorância. É importante reconhecer que não se trata de um ‘vazio de saber’, mas de uma outra forma de saber sobre saúde. Igualar pobreza e ignorância é desconhecer as reais potencialidades destas pessoas, é sujeitá-las à ordem social dominante. É não ter o que Paulo Freire (1996) chamava de ‘fé no homem’. Sem fé no homem não há transformação coletiva. Pobreza não é ignorância, pelo menos não no sentido genérico. Isso porque qualquer um de nós é ignorante em algum assunto que não tenha uma relação imediata e prática com a nossa vida.
2) Essa abordagem (educação bancária) estabelece uma relação vertical e autoritária entre o profissional e a população.
R: Muitos profissionais de saúde sérios e preocupados com a saúde das pessoas também desenvolvem suas ações a partir desta concepção de saúde doença: sinais, sintomas, dor, febre, exames... Trata-se de uma abordagem limitada porque procura modificar o comportamento ou as condutas da população. Chamada por Paulo Freire de ‘educação bancária’, numa referência à possibilidade de depositar conhecimentos na cabeça de um indivíduo porque antes do processo educativo ele não os tinha. Esta abordagem estabelece uma relação vertical e autoritária entre o profissional e a população e está baseada na crença de que o profissional é o detentor do saber a ser transmitido e ensinado. A educação é uma ação que está fora da sociedade, é algo que vem ‘de fora’ ou ‘de cima’ para ‘dar jeito’ nas coisas que estão erradas. O papel do educador é dizer a verdade, e o aluno deve ouvir, sem argumentar ou contradizer.
3) Considera o saber comum das pessoas sobre a experiência de adoecimento e de cura, adquirido através de sua história de vida e de sua cultura.
R: Lembre-se agora da visita da agente Andréia: você reparou que ela foi desenvolvendo um diálogo, uma conversa com a mãe, conhecendo sua vida, seus problemas, aproximando-se dela e só depois partiu para algumas orientações. Esse é um jeito de trabalhar a educação e que tem a ver com a concepção de saúde que o profissional possui. Esta concepção se aproxima da educação popular em saúde: considera o saber comum das pessoas sobre a experiência de adoecimento e de cura, adquirido através de sua história de vida e de sua cultura, o ponto de partida do processo educativo. Os meios frequentemente utilizados pelos educadores populares têm mais a ver com a dinâmica da vida popular: rodas de conversa, diagnósticos participativos, assembleias e manifestações da cultura popular. E também a preocupação em dar um caráter resolutivo às conferências de saúde em cada nível de organização – bairro, distrito, cidade, estado, país – por meio da ampliação da participação popular.
O Centro de Cultura Popular (CPC) e o Movimento de Educação de Base (MEB) vinculavam a educação à construção de uma sociedade mais justa e democrática. Paulo Freire via a educação como um instrumento de conscientização, libertação e transformação. O método propunha partir da situação-problema do educando, compreendida dentro do seu universo vocabular, de modo a permitir a análise crítica e a atuação do próprio educando para resolvê-la.
4) As escolhas feitas não são independentes das condições de vida, da cultura e da história das pessoas.
R: Nos aspectos fundamentais da existência praticamente não existem pessoas adultas e ignorantes, simplesmente porque não conseguiriam sobreviver. Lembremos da situação de Dona Francisca, visitada pelas duas agentes em momentos diferentes. Ela estava fazendo comida no fogão a gás quando recebeu as agentes. A questão da higiene pode ou não estar ligada à possibilidade de comprar gás ou trocar o botijão com freqüência para ferver sempre a água. Às vezes, é uma escolha dentro das condições de vida de uma pessoa porque o problema maior no caso apresentado é a falta de água encanada. Um conceito muito usado na área da educação em saúde – o de risco – tem de ser relativizado: como falar em risco de dengue para pessoas que não possuem água encanada e precisam guardar a (pouca) água que têm em latões? Alguns autores (Castiel, 2003; Araújo, 2004) inclusive questionam o conceito de risco tal como usado na epidemiologia, uma vez que se aplica à análise de grupos populacionais, mas não à análise de indivíduos. Em resumo: as escolhas feitas não são independentes das condições de vida, da cultura e da história das pessoas. Os agentes, por serem oriundos e atuarem nas comunidades, têm a possibilidade de identificar estas dificuldades e perceber quais as práticas adotadas pelos moradores para superá-las. Isso vai depender, contudo, do tipo de relação que cada agente vai construir entre os serviços de saúde e a própria população.
5) A essência do trabalho do agente é esta função mediadora, que nem sempre se apresenta de modo claro e objetivo.
R: Essa relação (falada no final da questão 4) depende das possibilidades abertas pelas inovações trazidas pela Estratégia de Saúde da Família: trabalho na comunidade, o agente de saúde ser um morador da comunidade, a formação de equipes multidisciplinares para definir o trabalho em saúde e o planejamento e o diagnóstico participativos. A reorientação do modelo assistencial está relacionada, dentre outros aspectos, com a concepção ampliada de saúde da qual falamos anteriormente e com uma maior abertura dos serviços à concepção popular de saúde. Daí a importância da valorização do conhecimento local e do estabelecimento de uma relação dialógica entre a própria equipe e da equipe com a população. 
As ACs possuem o potencial transformador de alterar o modelo assistencial calcado na atenção médica individual e curativa. Todos os profissionais devem buscar práticas diferentes, que abordem não só a doença, mas também os determinantes dos problemas. De todos os profissionais, o agente se encontra mais próximo das pessoas da comunidade e dos seus modos de viver. Ele é o que se chama de ‘elo’ entre a comunidade e os serviços de saúde. Seu trabalho tem uma função mediadora. Mediar a relação entre os serviços e a população na perspectiva da melhoria das condições de vida não é uma tarefa fácil. Supõe um forte vínculo comunitário, uma abertura para o diálogo e uma reflexão sobre as possibilidades de ação em cada situação concreta. 
6) Profissionais e população podem usar o diagnóstico participativo de maneira planejada e intencional, não só para identificar problemas novos, mas para estabelecer prioridadesde ação e pactuar estratégias coletivas de intervenção na realidade.
R: No texto trazido pelo documento, tem-se a conclusão que somente a mobilização popular é capaz de fazer a intervenção acontecer conjuntamente. Os ACS, junto com o sanitarista e dois moradores, foram os articuladores entre os vários recursos. Fizeram um trabalho de mediação. Um ponto forte do trabalho foi o diálogo entre os participantes que pertenciam a diferentes equipes, fazendo circular e reconhecendo experiências e saberes distintos entre si. A situação que vimos descreve um processo que se insere num tipo de ação de levantamento de problemas e busca de soluções compartilhadas. Não existe um ‘que sabe e ensina’ e outro ‘que não sabe e executa’. Quando falamos em problemas coletivos, de uma comunidade, é o conhecimento da epidemiologia que ajuda a levantar as informações necessárias. Quem possui este conhecimento é geralmente o sanitarista – o profissional de nível superior, com especialização na área de saúde pública. Assim como a clínica, a epidemiologia se utiliza de roteiros – investigações epidemiológicas, pesquisas, inquéritos –, e os dados vão-se juntando até fornecerem as informações necessárias para o profissional decidir o que fazer. O caso de Viramundo (caso trazido no documento) mostra que um diagnóstico participativo começa às vezes a partir de demandas isoladas – no caso, um morador que alertou sobre o problema. Mas profissionais e população podem usar o diagnóstico participativo de maneira planejada e intencional, não só para identificar problemas novos, mas para estabelecer prioridades de ação e pactuar estratégias coletivas de intervenção sobre a realidade. O diagnóstico participativo, então, é muito mais do que apenas dizer quais os problemas de saúde de uma comunidade – ele aponta para as forças que existem no local e para a capacidade de organização das pessoas para enfrentar estes e outros problemas. Importante lembrar que o diagnóstico, além de ser uma etapa obrigatória no início do trabalho, deve fazer parte do cotidiano da equipe que precisa estar sempre atenta a novas situações e a aprender cada vez mais sobre a sua realidade.
7) Quanto mais pessoas explicam os problemas, mais detalhes vão aparecendo (problematizar). Após a explicação do problema, foi sugerida uma série de hipóteses.
R: A primeira coisa que um diagnóstico participativo deve estabelecer é uma explicação ou descrição sobre o que constitui problema de saúde. Lembremos de que quem fornece esta explicação é geralmente um profissional de saúde, quando faz visitas, ou depois que vários casos de doença apareceram. Mas, em Viramundo, o problema foi detectado por um morador. Nem sempre os problemas de uma comunidade terão a concordância de todos; às vezes, um grupo de moradores pensa de um jeito, outro grupo tem opinião diferente. Os ACS e os profissionais de saúde também podem ter informações e opiniões importantes. E cada um deles é parte fundamental da vida e das ações de saúde da comunidade. Esta explicação sobre os problemas não pode ser apenas de um grupo ou pessoa. Quanto mais pessoas participarem desta explicação, melhor. É desta maneira que nos aproximamos da concepção ampliada de saúde. Já vimos que uma grande parte dos problemas de saúde não é simplesmente uma doença, e a solução não depende de remédios e hospital. Também, quanto mais pessoas explicam um problema, mais detalhes vão aparecendo. A este processo se chama também problematizar.
Após a explicação do problema, foi sugerida uma série de hipóteses. E se derramarmos óleo na água? E se colocarmos peixinhos de novo? E se fizermos um furo para a água escoar? As hipóteses já constituem uma maneira de ir buscando estratégias para resolver os problemas. Mas, como ainda não foram colocadas em prática, muitas vezes as pessoas concordam ou acham que determinada idéia é boa, para só depois verificar que é totalmente inviável. Também pode acontecer o contrário: alguma idéia que parecia inútil ou tola é na verdade decisiva para a resolução do problema. É aqui que a experiência e o saber das pessoas devem ser valorizados, e esta valorização – a escuta, o debate, a conversa – é uma maneira de ensinar e aprender novos modos de encarar os problemas. E novos modos compartilhados por todos, de maneira solidária. Ao colocar em prática as ideias, estamos testando as hipóteses, desenvolvendo ações concretas para resolver o problema. A concepção transformadora de educação parte das condições concretas de vida para estabelecer, pelo diálogo, processos educativos capazes de melhorar sua vida. A problematização é uma forma de explicar uma situação, e também uma escolha pedagógica na qual a participação de todos é estimulada, em todos os momentos. Ao mesmo tempo em que trazem suas ideias – ensinam – as pessoas aprendem. E, ao aprenderem, crescem e se tornam mais fortes. 
8) Ações concretas não representam um fim em si mesmas, são a expressão de uma reflexão anterior e uma etapa para a reflexão posterior a ação.
R: A pedagogia da problematização é proposta por Juan Díaz Bordernave (1983), agrônomo, professor de grupos camponeses no Paraguai, com o intuito de desenvolver propostas educativas voltadas para a ampliação da capacidade técnica e da consciência crítica de adultos. A palavra ‘problematização’ dá a ideia de que é um jeito de ‘complicar’ as coisas, mas, na verdade, quer dizer que a realidade é complexa e deve ser explicada por vários atores sociais. Problematizar significa levantar os problemas com seus diferentes aspectos e de acordo com o entendimento dos diferentes atores sociais ou participantes da situação. Esta pedagogia tem uma intencionalidade clara: a de permitir que pessoas em situação de subalternidade, com pouco acesso aos ‘códigos’ da educação formal, possam realizar não apenas um saber instrumental capaz de possibilitar ações concretas, mas também teorizar sobre sua realidade e os problemas a serem enfrentados. Nesta proposta, as ações concretas não representam um fim em si mesmas; são a expressão de uma reflexão anterior e uma etapa para a reflexão posterior à ação, em um movimento contínuo entre a teoria e a prática. 
9) Educação popular é isso- uma troca de saberes, em que não há um que ‘sabe mais’ e outro ‘que sabe menos’.
R: O ‘Método do Arco’, proposto por Maguerez, parte da ideia de que toda pessoa tem uma explicação a dar sobre o problema em questão, seja esta pessoa um profissional, um técnico, ou uma pessoa da comunidade. Quando estamos em grupo, é possível que o grupo construa esta explicação de modo coletivo. O importante, diz Bordenave, é fazer perguntas relevantes, para que possamos entender a realidade na sua complexidade. A figura seguinte ilustra o Método do Arco, de modo esquemático. É preciso lembrar que este é um processo contínuo que não termina na ação, já que o fazer conduz a novas ideias, ou torna evidentes novos problemas:
A pedagogia da problematização é um exemplo de como é possível estabelecer um processo de ensino-aprendizagem cooperativo, coletivo, no qual professor e aluno descobrem juntos alternativas e conhecimentos novos, em que não há uma superioridade daquele que educa frente àquele que está sendo educado. Na educação popular e saúde, a problematização tem sido um método muito usado, por permitir uma participação ampliada das pessoas e por ajudar a fortalecer aqueles que geralmente estão excluídos dos processos de decisão. Também colabora no estabelecimento de laços entre profissionais de saúde e comunidade, já que as pessoas ficam mais próximas umas das outras e trabalham de modo solidário. Educação popular é isso – uma troca de saberes, em que não há um que ‘sabe mais’ e outro ‘que sabe menos’.
10) Por que avaliar é um desafio?
R: Após colocar em prática as ideias, é hora de avaliar os resultados. Esta é uma etapa importante, já que avaliar não é julgar o que deu certo ou errado, mas também aproveitar para aprender como driblar as dificuldades. Avaliar é um desafio. A avaliação periódica dos serviços públicos precisa ser feita de modo apermitir aos gestores, aos profissionais e aos cidadãos saber se o planejamento das atividades foi executado, o que, como e por que se atingiu ou deixou de atingir as metas definidas. A maneira como isto é verificado nem sempre é coletiva e nem envolve o grupo de profissionais; acaba sendo feito apenas pelo preenchimento de fichas e mais fichas, depois digitadas em sistemas computadorizados e enviadas para o nível central.
Por que avaliar é um desafio? O maior desafio está em implementar a avaliação porque não faz parte da cultura institucional do setor público no Brasil. Isso por que em um país em que as instituições públicas são alvos de negociações políticas a cada processo eleitoral, avaliar seria julgar os dirigentes e as políticas de governo. De um modo geral, quando os serviços funcionam mal e se tornam notícias nos meios de comunicação – praticamente a única forma de avaliação pública que acontece entre nós –, os dirigentes culpam os funcionários – quase sempre recebendo salários baixos para realizar muito trabalho. De fato, os serviços respondem a problemas que têm sua origem no sistema social, estruturado pelo modo de produção capitalista. Que problemas são estes? A maioria da população depende exclusivamente de seu próprio trabalho para sobreviver. Mas faz isto em condições prejudiciais à sua saúde porque implicam um grande desgaste biopsíquico, a exemplo de jornadas de trabalho mal remuneradas, longas e intensas, sujeitas ainda a ambientes agressivos e carentes de proteção.
Não precisa ser assim necessariamente. Vimos nos exemplos da atuação de Andréia e de Marilda como se manifestam um novo entendimento sobre saúde, doença e cuidado e a possibilidade de reorientar a prática, isto é, o modo de funcionamento dos serviços. Quando pensamos na avaliação, por exemplo, devemos assumi-la como uma forma de aprendizagem entre todos os envolvidos num determinado processo de trabalho. Avaliar significa aprender a fazer melhor com a participação de todos: gestores, profissionais e usuários.
Um pensador considerado ‘clássico’ possui uma obra sobre avaliação. O nome dele é Avedis Donabedian (1919-2000), um americano preocupado com a questão da qualidade na saúde. De acordo com ele, para saber se as mudanças no estado de saúde das pessoas correspondiam ou não à qualidade da assistência prestada, devíamos avaliar a assistência sob três aspectos: a estrutura – objetivos, recursos físicos, humanos, materiais e financeiros –; o processo – atividades realizadas pelos profissionais de saúde –; e o resultado – a saúde das pessoas de acordo com padrões estabelecidos e a expectativa social. Avaliar não deve ser uma ação isolada de um contexto, que acontece de forma pontual. A avaliação, para dar conta de identificar os principais problemas e como enfrentá-los, deve ser processual, isto é, deve acontecer em todas as etapas da ação que se quer avaliar. A explicação de um problema é mais rica e forte quando há a participação ampliada de diversos atores sociais – profissionais, pessoas da comunidade, lideranças –, a avaliação também é um processo que requer o olhar de diversos atores, para que todos possam expressar como veem a situação e buscar um consenso sobre o que precisa ser melhorado, sobre o que é a prioridade no momento.