Anamnese e Exame Físico Ginecológico

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Letícia Freitas
Ginecologia:
Anamnese e Exame Físico
ANAMNESE
História ginecológica 
- História menstrual → Idade da telarca (mamas), pubarca (pelos pubianos), menarca. 
Dismenorréia (cólica), sintomas pré, peri e pós menstruais (físicos e de humor), data última menstruação (DUM)
Ciclos menstruais: regularidade, duração do ciclo, duração e volume do fluxo (perguntar se fica muito no absorvente), sintomas associados. Perguntar se usa algum app de controle menstruação, caso negativo instruir - ver o ciclo da paciente, ver se sintomas que ocorrem durante período menstrual. 
Menopausa: Paciente pós-menopausa: data da ultima menstruação, sintomas climatéricos (insônia, fogacho..), faz terapia de reposição hormonal (TRH)? 
Puberdade precoce: telarca e/ou pubarca antes dos 8 anos.
Menarca: 12-14 anos.
Telarca: cerca de 2 anos antes da menarca.
Regularidade menstrual: intervalos menstruais entre 21-35 dias, 
duração da menstruação de 2-8 dias e volume de 80 ml por ciclo.
Menopausa: 46-52 anos.
Menopausa precoce: antes dos 40 anos
- História sexual → Início da atividade sexual, orientação sexual, número de parceiros na vida e no último ano. 
Tem parceiro/parceira atual? Há quanto tempo? É exclusivo? Parceiro com fatores de risco para ISTs? 
Atualmente em relacionamentos heteroafetivos? Homoafetivos? Ambos? Quais práticas sexuais costuma fazer ou já realizou? (anal, oral, masturbação) 
Sente dor na relação (Dispareunia)? 
Libido (sente vontade de ter relação?), orgasmos, sente ter uma vida sexual satisfatória, ou sente que sempre falta alguma coisa? 
Contracepção: atual, prévias, qualidade do uso (como que usa), satisfação, efeitos colaterais
- Tratamentos anteriores → IST, candidíase de repetição, infertilidade, cirurgias
Última citologia oncótica: Data, resultado 
5Ps
1. Parcerias:
Número (no último ano) e gênero;
Duração do relacionamento e FR da parceria.
2. Práticas;
3. Proteção para ISTs:
Perguntas abertas.
4. Passado de ISTs;
5. Prevenção de gravidez. 
*Sangramento pós-relação sexual: comum em cervicites.
História Obstétrica
Quantas gestações? Aborto espontâneo? Curetagem? G P A
Quantos partos, alguma gestação ectópica? Intercorrência na hora parto?
Sobre os partos: quantos vaginais e quantas cesáreas, se odos nasceram vivos e qual o número de nascidos vivos e os natimortos.
Dos que nasceram vivos: nascimento cm quantas semanas e peso do RN, AME, se teve alguma complicação na gravidez como hipertensão, DMG
História Pregressa
Doenças diagnosticadas (cardiopatia, diabetes, hipertensão, hipo/hipertireodismo, CA), tratamentos, cirurgias, medicamentos em uso, alergias, vacinas, últimos exames, hábitos urinários e intestinais etc. 
Hábitos
Uso de álcool: com que frequência, há quanto tempo, quantidade 
Tabagismo: com que frequência, há quanto tempo, quantidade 
Uso de drogas: (“FAZ OU JÁ FEZ USO DE ALGUMA OUTRA DROGA”): com que frequência, há quanto tempo
Atividade física: qual, com que frequência
Alimentação: Dieta rica em cálcio, uso de ácido fólico ou alguma outra suplementação.
Hábito intestinal: mudança do hábito intestinal? constipação, frequência, aspecto das fezes, dor abdominal
Queixas urinárias: incontinência, dor/ardência para urinar, cor e odor da urina, dor pélvica 
História familiar
Antecedentes familiares (pai, mãe e irmãos): hipertensão, diabetes, cardiopatia, trombose, morte súbita, câncer de mama, de ovários, de intestino, osteoporose, etc..)
História socioeconômica
Habitação: tem água e esgoto encanado? Quantas pessoas moram na casa? Quem são? Possuem um bom relacionamento? Tem animais de estimação? Tem um bom relacionamento no trabalho? Lazer?
EXAME FÍSICO 
Antes de examinar- perguntar se é primeira vez, se tem dificuldade, explicar como e, pedir para trocar e esvaziar bexiga. 
Dados vitais, peso/altura/IMC, tireóide, ausculta, mamas, abdome, pelve
 
- Observar distribuição corporal de pelos e presença de acne. 
Usar a escala de Ferriman y Gallwey, para avaliar hirsutismo → Soma da pontuação de nove áreas do corpo (de 0 a 4 pontos cada uma, de acordo com a intensidade do aumento de pelos no local) → Hirsutismo quando o escore for de 8 pontos ou mais.
MAMAS Nem toda alteração significa doença! Diferentes tipos de mamilo
Inspeção estática: normal ou alterada, mamas simétricas, volume pequeno médio ou grande, pendentes, com/sem alteração de pele. Observar cicatrizes, se pele em casca de laranja (CA inflamatório), formato do mamilo: semi-protuso, semi-protuso estimulado, protuso, invertido. Presenca
Inspeção dinâmica: retrações, abaulamentos
Palpação: Normal, com espessamento ou com presença de nódulos (descrever os nódulos: quantidade, em qual mama e qual quadrante, mobilidade – móvel ou fixo, consistência - cística, endurecida, fibroelástica, lipomatosa, superfície - regular ou irregular 
Expressão: Pesquisa de descarga papilar → compressão unidigital, observar se presente ou não, qual mamilo, uniductal ou multiductal, coloração: sanguinolento, esverdeado, serosanguinolento, cristalino, seroso, lácteo
ABDOME - Massas, visceromegalias, distensão, ausculta
GENITÁLIA EXTERNA
Inspeção estática
Pilificação: ginecóide, andróide 
Lábios: trófico, atróficos ou hipotrófico 
Clitóris: tópico, de tamanho normal 
Uretra: tópica, sem tumorações 
Glândula de Bartolini: impalpável ou palpável 
Hímen: roto, íntegro 
Anus: íntegro ou não 
Períneo: íntegro ou não
Inspeção dinâmica
Manobra de valsalva → Identificar perda de urina e/ou prolapso 
Procidência: Anterior → PVA - cistocele / Posterior → PVP - retocele
	
EXAME PÉLVICO - Nem sempre realizado
Orientar a esvaziar a bexiga 
Posição de litotomia dorsal 
Colocar campos para cobrir as pernas da paciente 
Se suspeita de acometimento das glândulas de Skene – palpe as glândulas à procura de secreções anormais, ordenhando o assoalho da uretra pela parede vaginal anterior 
Se existe uma história de edema dos lábios, palpe à procura de glândulas de Bartholin com o polegar na parte posterior dos grandes lábios e o indicador no orifício vaginal 
Com os lábios ainda separados pelos dedos médio e indicador, instrua a paciente a fazer força para baixo
EXAME ESPECULAR
Vagina: rugosidade, coloração
Colo: totalmente/parcialmente visualizado?, orifício puntiforme, lesões
Cont. Vaginal: presença de resíduo fisiológico ou de secreção/sangramento – aspecto/odor e volume
TOQUE BIMANUAL 
Vagina: elasticidade preservada ou diminuída?
Colo: Fibroelástico 
Útero: Palpável ou impalpável, mobilidade, dor, sensibilidade
Anexos: Palpáveis ou impalpáveis?
Obs. Útero pode ter diferentes posições, desde anterovertido, retrovertido
Consistência de útero gravídico é mais mole.
Posição comum é antevertida e antefletida. 
TOQUE RETOVAGINAL - raro de ser realizado
SIMILARIZAÇÃO DOS ACHADOS: Ser sucinto, confirme a compreensão e respeita escolhas.
Referências
1.BARACAT, Edmund Chada. Condutas em Ginecologia Baseadas em Evidencias: Protocolos Assistenciais Clínica Ginecológica do Hospital das Clinicas. FMUSP. Sao Paulo. Atheneu, 2016. 
2. BARACAT, Edmund Chada. DE LIMA, Geraldo Rodrigues. Ginecologia. Guias de Medicina. Ambulatorial e Hospitalar. Unifesp - Escola Paulista de Medicina. Manole. 2004. 
3. BEREK, Jonathan S. Tratado de Ginecologia Berek & Novak. 14 ed. Rio de Janeiro. Guanabara Koogan. 2008. 
4. COLEÇÃO FEBRASGO. Medicina Fetal. Fonseca, E. B., Sá R. A.M 2 ª ed. Editora Elsevier: 2017. 
5. CUNNINGHAM, F. Gary; LEVENO, Kenneth J. Williams. Obstetrics 23rd edition – McGraw Hill´s, 2010 e alterações. 
6. FEBRASGO. Tratado de Obstetrícia. Revinter, 2000. 
7. FRASSON, Antônio et al . Doenças da Mama. Guia Prático Baseado em Evidencias. 1 ed. Atheneu, 2011. 
8. HARRIS, Jay R. – Diseases of the Breast – fifth edition Lippincott Williams & Wilkins/Wolters Kluwer Health, 2014 e alterações. 
9. HOFFMAN, Barbara L. et al. Ginecologia de WILLIAMS. 2 ed. Porto Alegre. Artmed. 2014. 
10. MARTINS-COSTA, Sérgio. Rotinas em Obstetrícia. 7 ed. Artmed, 2017 e alterações. 
11. PASSOS, Eduardo Pandolfi. Rotinas em Ginecologia 7 ed. Artmed, 2017 e alterações.12. Schorge, John O, Schaffer, Joseph I. Williams. Gynecology. 5ed. McGraw-Hill´s, 2008 alterações.