Lactente Sibilante

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Lactente Sibilante
Definição
Define-se lactente sibilante ou “bebê chiador” como aquele que apresenta três ou mais episódios de sibilância dentro de um ano, nos dois primeiros anos de vida. Atualmente, outras definições sugeridas são a presença de três episódios de sibilância dentro de dois meses, ou crise de sibilância que persiste por mais de trinta dias durante os dois primeiros anos de vida. A prevalência desta entidade varia de 4-32%, sendo, portanto, um quadro muito prevalente na infância, graças às condições anatômicas e funcionais das vias aéreas neste período inicial de vida, como veremos adiante.
A bronquiolite aguda (BA) tem sido definida em muitos estudos como uma infecção respiratória aguda (IRA), geralmente de etiologia viral, associada ao primeiro episódio de sibilância e/ou dificuldade respiratória em crianças com menos de 1 ano de idade. É considerada a principal causa de hospitalização no 1º ano de vida. Após uma BA com hospitalização, 30 a 40% dos pacientes voltam a apresentar crises de sibilância recorrente (SR). A SR pós-viral está associada à importante morbidade na pediatria.
Fisiopatologia
Em relação às condições anatômicas que predispõem à obstrução das vias aéreas, destacamos: 
 Calibre estreito das vias aéreas superiores e inferiores, contribuindo sobremaneira para o aumento da resistência ao fluxo aéreo. Sabemos que a resistência é inversamente proporcional à quarta potência do raio: menor o calibre, maior a resistência; 
 Aumento proporcional da musculatura lisa nas vias aéreas, determinando uma maior broncoconstricção em resposta a diversos estímulos externos (ex.: infecção);
 Inserção horizontal do diafragma; 
 Redução no tamanho e número dos canais colaterais de ventilação no pulmão: poros de Kohn (comunicação interalveolar) e canais de Lambert (comunicação broncoalveolar)
fatores de risco
1. Em trabalho realizado por Tucson, cerca de 40% dos lactentes sibilantes apresentarão sibilância persistente aos seis anos de idade. Estas mesmas crianças possuem mães com história de asma e níveis elevados de IgE aos nove meses de vida; 
2. Tabagismo materno: o fumo materno durante a gestação e no período neonatal está associado à redução do fluxo expiratório pulmonar e à sibilância persistente; 
3. Hipertensão materna durante a gravidez; 
4. Prematuridade (< 33 semanas); 
5. Baixo peso de nascimento (< 2.500 g); 
6. História familiar de asma; 
7. Infecções respiratórias virais;
8. Exposição a antígenos da poeira; 
9. Introdução precoce em creches. 
O aleitamento materno parece exercer papel protetor, reduzindo a incidência de sibilância na infância.
etiologia
A síndrome do lactente sibilante pode ser a expressão clínica de diversas doenças, como: inflamação (ex.: asma, fibrose cística, displasia broncopulmonar), infecções (ex.: vírus, tuberculose), doença do refluxo gastroesofágico, malformações congênitas (anel vascular, cisto esofágico), compressão brônquica e traqueal (ex.: linfonodos, corpo estranho). 
A infecção viral é a causa mais comum de sibilância em lactente. Os principais vírus são o rinovírus, parainfluenza, influenza, adenovírus, coronavírus, e VSR (Vírus Sincicial Respiratório), que podem provocar síndromes respiratórias, como rinofaringite, bronquiolite, pneumonia e asma. O principal agente causador de bronquiolite na infância é o VSR, respondendo por 80% dos casos. O vírus influenza produz um quadro clínico de gravidade variável: de rinofaringites agudas leves até pneumonia grave, fato que dependerá da imunidade do hospedeiro versus virulência do agente. O parainfluenza destaca-se como agente do crupe (laringotraqueobronquite viral) em crianças pequenas. O adenovírus também possui espectro clínico variável, responsável por resfriados comuns e até casos graves de bronquiolite obliterante. O coronavírus é agente comum nos resfriados e apenas raramente provoca sintomas pulmonares. Os vírus provocam lesão ao epitélio, desencadeando a liberação de muitos produtos inflamatórios (histamina, leucotrienos, bradicinina) e atração de células como eosinófilos e linfócitos, fomentando a base fisiopatológica da hiperresponsividade brônquica.
padrões de sibilância
Quando transitório, pode estar associado a vírus respiratórios, hiperreatividade brônquica ou asma; se persistente, podemse considerar anomalias congênitas e outras doenças, como discinesia ciliar ou bronquiolite obliterante.
características dos sintomas associados à sibilância
Tosse durante a alimentação pode estar associada a vômitos ou engasgos, caracterizando distúrbio da deglutição. Doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) pode causar tosse logo após a ingestão alimentar. Tosse seca noturna pode estar relacionada com asma atópica. Em pacientes com tosse crônica produtiva, devem-se investigar DPC supurativas associadas a bronquiectasias. Qualquer sintoma respiratório associado a esteatorreia e dificuldade de ganho ponderal pode estar relacionado à fibrose cística. Sibilância persistente modificando-se de acordo com o posicionamento do paciente pode ser associada a traqueomalácia ou anomalias de grandes vasos. Casos de bronquiolite grave, com sintomas contínuos e uso prolongado do O2, podem sugerir a possibilidade de bronquiolite obliterante. Por fim, sibilância associada com cardiopatias congênitas e insuficiência cardíaca pode apresentar-se clinicamente com taquipneia, cianose durante as mamadas e baixo ganho ponderal.
avaliação clínica dos fenótipos de sibilância
Especificamente para os primeiros anos de vida, destacam-se dois fenótipos que devem ser investigados para, sempre que possível, receberem tratamentos mais específicos.
1. Sibilância transitória/não atópica: sibilos durante os 2 e 3 primeiros anos de vida e não mais após essa idade. Esses pacientes apresentam sibilância desencadeada principalmente por vírus que tende a desaparecer com o crescimento. 
2. Asma atópica: caracterizada por sibilância associada aos seguintes itens:
• Manifestação de atopia: eczema, rinite, conjuntivite, alergia alimentar, eosinofilia e/ou níveis séricos elevados de igE total; 
• Sensibilidade comprovada pela presença de igE específica a alimentos na infância precoce e, em seguida, igE específica a aeroalérgenos; 
• Sensibilização a aeroalérgenos especialmente se exposto a níveis elevados de alérgenos perenes no domicílio; 
• Pai e/ou mãe com história de asma.
Para diferenciar esses dois fenótipos, pode-se utilizar o índice preditor de asma (Asthma Predictive Index – API), que é um escore clínico usado para estimar o risco de um lactente sibilante apresentar ou desenvolver asma atópica, conforme descrição a seguir: 
Pacientes com 1 critério maior ou 2 menores devem ser considerados de alto risco para asma. No caso de pacientes com API negativo, mais de 90% dos lactentes ou pré-escolares estarão livres dos sintomas até os 6 anos de idade, ficando claro o caráter transitório desse fenótipo e a acurácia do escore. 
Os medicamentos antiasmáticos podem ser mais eficazes e são indicados em pacientes de alto risco para asma, enquanto pacientes com sibilância transitória pós-viral devem receber um manejo mais conservador. Se existe dúvida quanto à classificação, pode-se realizar um teste terapêutico com medicamentos para asma (corticosteroides inalatórios são a primeira escolha). Entretanto, não se deve insistir nesse tratamento se não houver resposta.
diagnóstico
Geralmente o primeiro episódio de sibilância no lactente durante o período do inverno está associado a um quadro clínico de bronquiolite viral. Episódios repetidos de sibilância sempre que o lactente é exposto a uma infecção viral, tabagismo, poeira e temperaturas frias sugerem o diagnóstico de “lactente sibilante”. Assim, se houver três ou mais episódios de broncoespasmo em um ano nos lactentes (< 2 anos), definimos o critério para o diagnóstico de bebê chiador. 
Favorecem o diagnóstico a presença de asma na família e a presença de outras doenças atópicas, como, por exemplo, o eczema atópico. 
No exame físico devem ser pesquisados os sinais de atopia (tendência hereditáriaa desenvolver manifestações alérgicas): dupla prega palpebral (linha de Dennie-Morgan), protrusão no lábio superior (tubérculo de Kaminski) e rarefação do terço externo das sobrancelhas (sinal de Hertog). 
O exame do tórax tem fundamental valor na avaliação do lactente sibilante. O broncoespasmo produz um ruído agudo e musical, acompanhado de expiração prolongada. É provocado pela obstrução de vias aéreas inferiores (sibilos expiratórios) ou, menos comumente, de superiores (sibilos inspiratórios). Por sua vez, o estridor é um som mais alto e ruidoso e representa a obstrução alta de faringe e laringe.
Nos lactentes é comum considerar o diagnóstico de asma naqueles que apresentam sibilância recorrente, especialmente na presença de fatores de risco para atopia, como: história familiar, tabagismo materno, prematuridade, aleitamento artificial e exposição a alérgenos (no Brasil, principalmente o ácaro da poeira domiciliar). 
A presença de regurgitações frequentes, vômitos, dificuldade de ganhar peso, irritabilidade, engasgos e sibilância devem chamar atenção para a possibilidade de doença do refluxo gastroesofágico. 
De outro modo, a presença de esteatorreia, deficit pondero-estatural e baqueteamento digital sugerem a presença de fibrose cística. 
História de prematuridade e ventilação mecânica invasiva com baqueteamento digital apontam para a possibilidade de displasia broncopulmonar.
Pacientes sem os chamados “sinais de alerta” podem ser manejados de acordo com o fenótipo mais provável e não necessitam de exames complementares se os sintomas são leves. Entretanto, sempre que há “sinais de alerta”, assim como SR com sinais de gravidade ou sem resposta ao tratamento, é preciso seguir os passos para uma investigação mais detalhada. Para a realização do diagnóstico correto de sibilância, de acordo com o quadro clínico do paciente, por vezes, alguns exames complementares podem ser necessários: 
1. Radiografia de tórax: pode mostrar áreas de hiperinsuflação, atelectasias, infiltrados intersticiais, cardiomegalia sugerindo diagnósticos mais prováveis. Geralmente é solicitado em casos de SR não responsiva a broncodilatadores. 
2. Tomografia computadorizada (TC) de tórax de alta resolução: pode definir o diagnóstico de bronquiolite obliterante. Os achados mais característicos são bronquiectasias, alçaponamento aéreo e perfusão em mosaico.
3. Fibrobroncoscopia (FB): a FB rígida tem sua importância no diagnóstico e na retirada de corpos estranhos; a FB flexível auxilia no diagnóstico de fístulas traqueoesofágicas com ou sem estenose de esôfago, traqueo e broncomalácia, anel vascular e outras compressões cardíacas, granuloma ou estenose traqueal. 
4. Eletrólitos no suor: esse teste deve ser realizado em todo lactente sibilante com sinais de baixo ganho ponderal, alteração nas fezes ou história familiar de FC. Além disso, alguns achados como baqueteamento digital, valor de tripsina imunorreativa (IRT) limítrofe e doença de característica supurativa também podem indicar o exame. Valores abaixo de 30 em geral afastam a possibilidade. Resultados entre 30 e 60 são considerados limítrofes e devem ser repetidos. Valores acima de 60 são considerados positivos, mas também devem ser repetidos para a confirmação do diagnóstico. 
5. Videodeglutograma: é considerado um dos melhores testes para avaliação e diagnóstico dos distúrbios da deglutição, que podem estar associados a sibilância recorrente ou persistente. 
6. Dosagem de imunoglobulinas séricas (IgA, IgG, IgM e IgE): pode ser considerado um bom teste de triagem para imunodeficiências congênitas e pode ser definitivo nos casos de hipogamaglobulinemia.
avaliação laboratorial
 Hemograma: Útil no diagnóstico diferencial de etiologia viral e bacteriana. 
 Sorologia e cultura para vírus: É uma ferramenta muito importante na detecção do agente viral responsável pelo quadro de bronquiolite. 
 Sorologia para Mycoplasma pneumoniae: Este agente, apesar de incomum nesta faixa etária, apresenta importante potencial lesivo ao endotélio e desencadeamento de broncoespasmo. 
 Dosagem de cloro e sódio no suor: Teste de rastreio de fibrose cística. 
 Dosagem de imunoglobulinasséricas e contagem de linfócitos: Muitas imunodeficiências cursam com infecções respiratórias de repetição. Assim, recomenda-se a dosagem inicial de imunoglobulinas séricas (IgG, IgA, IgM, e IgE, contagem de linfócitos T – CD4 e CD8 – e linfócitos B – CD19 e CD20). 
 Avaliação de atopia: A dosagem de IgE sérica total e IgE específica (ex.: contra ácaros, epitélio de animais, fungos e baratas) já pode ser solicitada para avaliação de atopia. 
 Avaliação de alergia alimentar: A alergia à proteína do leite de vaca, soja, ovo e trigo aparecem geralmente ainda na fase de lactente e podem eclodir com o aparecimento de sintomas respiratórios. Portanto, testes cutâneos de leitura imediata e dosagem de IgE específica para estas substâncias devem fazer parte do rastreio diagnóstico. 
 Avaliação de refluxo gastroesofágico: A monitorização do pH esofágico por 24 horas (pHmetria) é o exame de escolha para avaliação do refluxo. Outros possíveis exames são a ultrassonografia abdominal, seriografia esôfago-estômago-duodeno e cintilografia.
diagnóstico diferencial
O termo sibilância recorrente ou lactente sibilante pode ser considerado um diagnóstico sindrômico e, antes de iniciar a terapêutica, sempre é fundamental considerar o diagnóstico etiológico mais provável. O diagnóstico de asma em lactentes é desafiador, e deve-se sempre diferenciar as causas mais frequentes de sibilância (sibilância transitória da infância e asma) de outras causas mais raras. Entre as causas mais raras ou secundárias, algumas de grande relevância para o diagnóstico diferencial são citadas na Tabela.
Manejo farmacológico na prevenção das crises
Os lactentes que não apresentam sinais de alerta devem ser classificados em dois grupos principais: asma atópica ou sibilância transitória induzida por vírus. A diferenciação entre esses dois grupos é mais facilmente realizada de forma retrospectiva em crianças maiores. Entretanto, o API e os dados da história podem sugerir o diagnóstico de asma atópica: história familiar de asma ou rinite alérgica, presença de sintomas nasais na criança, como obstrução nasal e prurido constante, ou episódios de sibilância somente controlados por uso de broncodilatadores e corticosteroides. Existem também dados da anamnese que sugerem o diagnóstico de sibilância transitória induzida por vírus, como ausência de história pessoal ou familiar de atopia, tendência a apresentar episódios somente no inverno, com redução expressiva no verão. Entretanto, as crises de sibilância em asmáticos atópicos também podem ser induzidas por infecções virais, o que pode confundir ainda mais a diferenciação entre esses dois fenótipos. Dessa forma, a utilização de teste terapêutico com medicamentos antiasmáticos pode ser muito útil na diferenciação desses fenótipos. 
Com relação à profilaxia das crises em lactentes, o uso de corticosteroides inalatórios tem sido muito discutido. Muitos estudos apontam para vantagem de seu uso em crianças com crises frequentes, graves e que necessitam uso de costicosteroides orais. Estudos de longo prazo com uso de corticosteroides inalados em doses moderadas têm mostrado que eles podem interferir na estatura final, porém, em lactentes com perfil sugestivo de asma, com sintomatologia intensa e necessidade frequente de corticosteroides orais, o inalatório deve ser preferido e utilizado com espaçadores valvulados. 
O uso de corticosteroides inalados é mais seguro, mas doses elevadas também podem levar a efeitos adversos significativos, como redução de estatura final, redução da densidade mineral óssea e aumento do risco de fraturas ósseas. O monitoramento desses pacientes deve incluir observação de melhora clínica e controle periódico dos possíveis efeitos adversos. O critério de escolha de corticosteroide inalatório deve considerar as drogas com menores efeitos colaterais. Além disso, deve-se utilizar a menor dose paracontrole dos sintomas. A beclometasona e a fluticasona têm sido as mais indicadas atualmente no Brasil. A dose inicialmente prescrita nessa idade pode variar entre 100 e 200 mcg de beclometasona por dia. Caso o controle não seja adequado com a dosagem baixa de corticosteroides inalatórios, é preferível associar o antileucotrieno do que manter doses elevadas de corticosteroides inalados em longo prazo. É importante lembrar que lactentes com sibilância frequente ou crises graves devem ser encaminhados para investigação em serviços especializados em pneumologia pediátrica. Por outro lado, crianças que apresentam episódios eventuais e respondem ao tratamento com broncodilatadores e corticosteroides podem ser acompanhadas sem investigação ou tratamentos invasivos (Tabela 3).
medidas preventivas não farmacológicAS
Algumas medidas não farmacológicas podem ter impacto na prevenção e no controle de crises e complicações. As medidas mais importantes são: 
• evitar creches ou pré-escola nos primeiros 12 a 24 meses; 
• evitar exposição ao tabagismo passivo;
 • promover aleitamento materno; 
• cuidar do estado nutricional; 
• vacinar para influenza e pneumococo.