Fisiopatologia e Classificação do Choque

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FISIOPATOLOGIA 
(1) Má perfusão tecidual 
(2) Liberação deficiente de O2 para 
mitocôndrias 
(3) Aumento do metabolismo anaeróbico 
(4) Aumento do ácido lático 
(5) Morte celular (seguida por insuficiência do 
órgão). 
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Desequilíbrio orgânico grave = pressão 
sanguínea e débito cardíaco serão 
insuficientes para manter a pressão 
periférica; 
Desequilíbrio não-grave (perda de até 20% da 
volemia) = mecanismos de compensação para 
manter a perfusão tecidual; 
Choque compensado = perfusões cerebral e 
miocárdica preservadas, órgãos menos 
críticos hipoperfundidos. 
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HIPOVOLÊMICO 
Tentativa de manter o débito cardíaco 
Vasoconstrição periférica 
Taquicardia 
Sangramento persistente 
 - diminuição da pressão de pulso (PAS – PAD, 
fisiológico > 30mmHg): fenômeno causado 
pelo aumento da vasoconstrição periférica 
(PAD aumenta!) 
 - hipotensão 
 - morte celular 
CARDIOGÊNICO 
Perda da bomba 
Diminuição do volume sistólico, IAM, ICC 
OBSTRUTIVO E CONDIÇÕES QUE SIMULAM 
CHOQUE 
Tamponamento cardíaco 
Pneumotórax hipertensivo 
Reflexo vagal 
NEUROGÊNICO 
Lesão medular ALTA – perda do tônus 
simpático 
Perda de resistência vascular periférica 
Hipotensão sem taquicardia 
SÉPTICO 
Raro no politraumatizado 
 
CLASSIFICAÇÃO 
o Hipovolêmico (depleção do volume 
vascular); 
o Restritivo (compressão do coração e 
grandes vasos); 
o Cardiogênico (falha da bomba); 
o Neurogênico (perda do controle 
autonômico – fenômeno hemodinâmico 
vasomotor); 
o Séptico (resposta inflamatória 
sistêmica grave por infecção). 
 
SINAIS CLÍNICOS 
 
 HIPOVOL. SÉPTICO CARDIOG. NEUROG. 
Estase 
Jugular 
Não Não Distendida Não 
Cor da 
pele 
Pálida Rosada 
(vasodilatação) 
Pálida Rosada 
T °C Fria Quente Fria Quente 
FC Aumentada Aumentada Aumentada Diminuída 
ou Normal 
Sensório Ansiedade Ansiedade Ansiedade Ansiedade 
Diurese Diminuída Diminuída Diminuída Diminuída 
 
 
MARCADORES CLÍNICOS DO ESTADO 
DE CHOQUE 
A. Hipotensão 
 Pouco sensível (porém 
específico) de choque; 
 PAS < 90 mmHg = CHOQUE; 
 Hipotensão postural (queda de 
10 mmHg por período superior a 
30 segundos ao adiquiri posição 
supina). 
B. Pressão diferencial (pressão de pulso) 
Choque 
 Diferença entre PAD < 20 mmHg 
= choque. 
C. Taquicardia/bradicardia e taquipneia 
 Taquicardia: manifestação 
evidente; 
 Taquipneia: para compensar a 
acidose. 
D. Hipoperfusão cutânea 
 Devido à descarga adrenérgica 
e vasoconstrição. 
E. Alteração nível de consciência 
 Fluxo cerebral inadequado – 
distúrbios do sensório (sensível, 
porém não específico); 
 Politraumatizados – álcool e 
drogas podem confundir. 
F. Oligúria 
 Mais sensível e específico dos 
sinais de choque. 
G. Isquemia miocárdica 
 Choque – sinais ECG de 
isquemia – problemas primários 
ou secundários. 
H. Acidose metabólica 
 Aumento da frequência 
respiratória e redução do 
excesso de base. 
 
DIAGNÓSTICO – CHOQUE 
HIPOVOLÊMICO 
o Taquicardia e vasoconstrição; 
o Pele fria e diaforética; 
o Redução do débito urinário; 
o Taquipneia; 
o Alteração dos níveis de consciência; 
- Perda > 40% da volemia 
o Frequência cardíaca considerada 
taquicardia. 
 LACTENTE: > 160 bpm 
 PRÉ-ESCOLAR: > 140 bpm 
 PÚBERE: > 120 bpm 
 ADULTO: > 100 bpm 
 
CLASSIFICAÇÃO DO CHOQUE 
 
 CLASS
E I 
CLASSE 
II 
CLASSE 
III 
CLASSE IV 
perda 
sanguí
nea 
< 15% 15-30% 31-40% > 40% 
FC normal nl/aume
ntada 
aumenta
da 
aumentada
/muito 
aumentada 
PA normal nl nl/baixa baixa 
pressã
o de 
pulso 
normal baixa baixa baixa 
FR normal normal nl/aume
ntada 
aumentada 
diures
e 
(ml/h) 
normal normal baixo muito baixo 
ECGlas
gow 
normal normal baixo baixo 
déficit 
de 
base 
0-2 
mEq/L 
-2 a -6 -6 a -1 - 10 mEq/L 
reposi
ção 
volêmi
ca 
monito
rizar 
possível sim protocolo 
de 
reposição 
maciça 
 
 Reposição de sangue/derivados: 
 - Concentrado de hemácias (indicado para 
perda >30%); 
 - Classe III: sangue tipo específico com prova 
cruzada; 
 - Classe IV: O Rh negativo e hemoderivados; 
 ATLS 10ª edição: administrar ác. 
tranexâmico nas primeiras 3h. 
 
 
AVALIAÇÃO INICIAL DO CHOQUE NO 
POLITRAUMATIZADO 
(1) Permeabilidade da VA e ventilação 
adequada; 
(2) Exame físico e sinais vitais – identificar 
origem do sangramento. 
MEDIDAS AUXILIARES 
Sonda nasogástrica – reflexo vagal; 
Monitorização da diurese por sonda vesical. 
IDENTIFICAÇÃO DO SANGRAMENTO 
Tórax e pelve  radiografia; 
Abdome  lavado peritoneal diagnóstico e 
USG Fast. 
 
TRATAMENTO DO CHOQUE 
HEMORRÁGICO 
o Reposição volêmica de cristaloides (RL 
39°C – 1L); 
o 2 acessos venosos periféricos – mínimo 
n° 18; 
o Tipagem sanguínea/exames 
laboratoriais; 
o Monitorização; 
o Parar sangramento; 
o Monitorização da diurese 
 0,5 ml/kg/h (adultos) 
 1 ml/kg/h (crianças) 
o Infusão do ácido tranexâmico – 1G 
SANGRAMENTO EXTERNO 
A conduta é a compressão! 
Torniquete apenas na amputação traumática! 
*Condições especiais: torniquete até 1h. 
 
HIPOTENSÃO PERMISSIVA 
A reposição maciça antes do controle da 
hemorragia reverte a vasoconstrição, 
desaloja trombos e aumenta o sangramento; 
Indicação: retardo da reposição agressiva até 
controle da hemorragia; 
PA sistólica até 90 mmHg; 
Contraindicação absoluta: TCE. 
 
RESPOSTA À REPOSIÇÃO VOLÊMICA 
 
 rápida transitória sem 
resposta 
sinais vitais retorno ao 
normal 
recidiva 
dos sinais 
de choque 
continuam 
anormais 
perda de 
sangue 
10-20% 20-40% >40% 
necessidade 
de + soro 
baixa alta alta 
necessidade 
de sangue 
baixa moderada 
ou alta 
imediata 
necessidade 
de cirurgia 
possível provável muito 
provável 
 
 
AVALIAÇÃO INVASIVA 
MONITORIZAÇÃO DE PVC (PCTE JÁ 
ESTABILIZADO) 
o PVC inicial alta: 
DPOC; 
Vasoconstrição generalizada; 
Reposição volêmica rápida; 
Uso de vasopressores. 
o PVC baixa: 
Perda volêmica contínua. 
o Aumento rápido da PVC: 
Reposição volêmica completa ou 
função cardíaca comprometida. 
o Aumento excessivo da PVC: 
Hipertransfusão; 
Disfunção cardíaca; 
Tamponamento cardíaco ou 
pneumotórax. 
 
PROBLEMAS NO ATENDIMENTO DO 
PCTE COM CHOQUE 
o Idade 
 Alterações fisológicas do idoso; 
 Diferentes respostas; 
 Atitude de monitorização mais 
agressiva. 
o Atletas 
 Volume sanguíneo aumentado; 
 Débito cardíaco aumentado; 
 Frequência cardíaca baixa. 
o Hipovolemia fisiológica; 
o Medicamentos e marca-passo.