Choque hipovolêmico

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Sabrina Angheben │ Habilidades Médicas
Choque hipovolêmico
Definição
- É a redução da perfusão tecidual causada
pela redução do volume intravascular
secundário a perda de sangue ou fluido e
eletrólitos
- Causa
- Redução da pré-carga (volume
diastólico final) e diminuição do
débito cardíaco
- Resistência vascular sistêmica (RVS)
aumenta de forma compensatória
- Etiologia mais comum
- Hemorragia
Etiologia
- Hemorragia
- Perda de eritrócitos e plasma
- Perda isolada de plasma
- Ambas as causas levam à queda na pressão
de enchimento capilar (PEC) ou pressão
hidrostática
- Queimados
- Síndrome nefrótica
- Desidratação
Fisiopatologia
Choque hemorrágico compensado
PA NORMAL TEC AUMENTADO
- Os mecanismos compensatórios conseguem
manter a PA sistólica normal, porém há
sinais de perfusão tecidual inadequada
- Ocorre por
- Estimulação simpática pelo reflexo
dos barorreceptores
- Vasoconstrição arterial e
venosa periférica
- Aumento da secreção de renina
pelos rins
- Constrição arteríolas
periféricas
- Reabsorção de Na+ e água
- Secreção de ADH pela adenohipófise
- Constrição de arteríolas e
veias periféricas
- Retenção de líquido pelos
rins
- Secreção aumentada de epinefrina e
norepinefrina pela medula adrenal
- Relaxamento reverso por estresse
do sistema circulatório
- Faz com que os vasos
contraiam em função da
diminuição do volume
- Aumento do volume compensatório
- Maior absorção de H2O pelo
intestino
- Conservação da água pelos
rins
- Aumento da sede
- Aumento do apetite por sal
- Resposta rápida - 30 segundos
- Catecolaminas
- Reflexo simpático
- Resposta média - 10 min a 1h
- Angiotensina
- Vasopressina
- Relaxamento reverso por estresse
- Resposta tardia - 1h até 48h
- Absorção pelo TGI
- Ingestão oral
- Caso o choque continue evoluindo, irá
entrar no estágio progressivo
Choque hemorrágico progressivo
HIPOTENSÃO TEC AUMENTADO
- Os sinais de choque estão associados com a
hipotensão arterial sistólica
- Ocorre quando a perda de sangue for maior
que a quantidade crítica
- O choque causa retroalimentação,
aumentando a deterioração da
circulação
- Depressão cardíaca
- Quando a PA cai para níveis muito
baixos, há redução do fluxo
coronariano
- Ocorre isquemia do miocárdio,
enfraquecimento do músculo e
redução do DC
- Torna o choque progressivamente
mais grave
- Ocorre principalmente na fase mais
tardia do choque
- Insuficiência vasomotora
- Ocorre quando há diminuição do
fluxo sanguíneo para o sistema
vasomotor do cérebro
- Há diminuição progressiva da
atividade simpática
- Evolui para interrupção completa,
que
- Primeiros 4-8 minutos causa
descarga adrenérgica maciça
- Após 10-15 minutos não
ocorre descarga adrenérgica
- Ocorre na fase tardia do choque, se
PA acima de 30 mmHg
- Bloqueio de pequenos vasos por “sangue
estagnado”
- Ocorre pelo fluxo reduzido,
causando acúmulo de CO2 e ácido
lático, levando à acidose
- A acidez causa deterioração dos
tecidos e aglutinação do sangue
local
- Os coágulos formados ocluem os
pequenos vasos
- Aumento da permeabilidade capilar
- Ocorre de forma gradual pela
hipóxia e ausência de demais
nutrientes nos capilares
- O extravasamento diminui ainda
mais o volume sanguíneo
- Ocorre no choque prolongado
- Liberação de toxinas pelo tecido isquêmico
- Histamina, serotonina e enzimas
teciduais
- Endotoxinas
- Depressão cardíaca causada por toxinas
- É liberada pelas células mortas de
bactérias gram-negativas nos
intestinos
- A absorção é aumentada pela
diminuição do fluxo sanguíneo
- A toxina causa aumento do
metabolismo celular, mesmo com
redução do suprimento sanguíneo
- O principal efeito ocorre no músculo
cardíaco
- Ocorre principalmente no choque
séptico
- Deterioração celular generalizada
- O principal afetado é o fígado, tendo
em vista o metabolismo elevado das
células hepáticas e a exposição às
toxinas
- Fígado
- Depressão da função
metabólica e de
desintoxicação
- Pulmões
- Evolução com edema
pulmonar
- Baixa capacidade de
oxigenação do sangue
- Coração
- Perda da contratilidade
Classificação do choque
● Classe I
- Perda de até 15% do volume sanguíneo
- Sintomas clínicos são mínimos
- Taquicardia pode ocorrer
- FR normal
- PA normal
- Os mecanismos compensatórios
estabelecem a perda em 24 horas
- Representação
- Condição do doador de sangue
● Classe II
- Perda de 15-30% do volume sanguíneo
- Sintomas clínicos
- Taquicardia
- Taquipneia
- Menor PA
- Ansiedade, medo e hostilidade
- Diurese pouco alterada (20-30 mL/h)
- Estabilização inicial por cristalóides
- Representação
- Hemorragia não complicada
● Classe III
- Perda de 30-40% do volume sanguíneo
- Manifestações
- Taquicardia
- Taquipneia
- Alterações significativas do estado
mental
- Queda PA, especialmente sistólica
- Tratamento
- Interromper o sangramento
- Cristalóide e sangue
- Pode-se abrir mão de concentrado
de hemácias
- Representação
- Estado hemorrágico complicado
- Reposição de cristalóides e,
possivelmente, de sangue
● Classe IV
- Perda de mais de 40% do volume sanguíneo
- Manifestações
- Taquicardia acentuada
- Redução da PA
- Diastólica baixa ou imensurável
- Débito urinário é desprezível
- Nível de consciência deprimido
- Pele fria e pálida
- Tratamento
- Cristalóide e sangue
- Representação
- Evento pré-terminal
Conduta
Conduta inicial geral - MOVS
- Monitorar
- Oxigênio
- Veia (acesso venoso) - preferencialmente 2
- Sondagem vesical
A
- Estabilização cervical
- Avaliar via aérea
- Assegurar via aérea pérvia
- Proteger contra obstrução ou
aspiração
- Pacientes desorientados
devem ser intubados
B
- Fornecer O2 suplementar
- Caso ventilação acessória não
invasiva não for suficiente, instituir
ventilação mecânica
- Exame físico respiratório → buscar
emergências
- Inspeção
- Percussão
- Palpação
- Ausculta
C
IDENTIFICAR A CLASSIFICAR CHOQUE
HIPOTENSÃO = CHOQUE III/IV =
CRISTALÓIDE + HEMOCONCENTRADO
● Abdome
- Exame abdominal completo
- Alta chance de sangramento no trauma
● Pelve
- Testar a estabilidade
- Caso esteja instável, imobilizar na
altura da crista ilíaca
- Utilizar lençol
● Fratura de ossos longos
- Inspeção
- Palpação de pulsos
● Retroperitônio
- Avaliar dor
- Inspeção
- Exame de imagem
● Tórax
- Avaliação complementar, caso não tenha
sido identificada alteração no passo B
● Toque vaginal e retal
- Buscar alterações e sangramentos
● FAST
- Paciente estável
- TC
- Na TC avalia-se a necessidade de
cirurgia (classificado específica)
- O paciente pode ter tamponado o
sangramento
- Paciente instável
- CC
- Tentar estabilizar antes (fazer 2
concentrados de hemácia)
- Lavado peritoneal diagnóstico
- Realizar na ausência de USG
- Inserção de soro infraumbilical e
drenagem
- Teste positivo → CC
● Hemoconcentrado
- Solicitar tipagem
- Antes do exame, pode-se iniciar com O
negativo
● Transfusão maciça
- Definição
- >4 bolsas na primeira hora
- >10 em 24 horas
- Componentes obrigatórios (1:1:1)
- Cristalóides
- Hemoconcentrado
- Plaquetas
No caso de sangramento pode ser autorizada
hipotensão permissiva
Indicação de ácido tranexâmico: choque III e IV
Severe injury and hemorrhage result in the
consumption of coagulation factors and early
coagulopathy
D
E
● Exposição
- Expor todas as superfícies do paciente e
buscar por alterações
- Pode-se realizar palpação da coluna sem
retirar o colar cervical
● Temperatura0
- Evitar hipotermia
● Retirada do colar cervical
- Indicada apenas se
- Glasgow 15
- Mobilidade mantida sem dor
- Palpação normal de todas as
apófise
Pós-estabilização
SOLICITAR PARA TODO PACIENTE POLITRAUMA
APÓS ESTABILIZAÇÃO
1000 mL volume
RX tórax e pelve
Hb e Ht
Tipagem sanguínea
Coagulograma
Mulheres em idade fértil: beta-HCG
Dor cervical → TC cervical