Entrevista Psiquiátrica

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Psiquiatria 9
Entrevista psiquiátrica
* Elemento mais importante na avaliação e no tratamento de pessoas com doença mental.
* Entrevista psiquiátrica bem conduzida resulta em uma compreensão multidimensional dos elementos biopsicossociais do transtorno e fornece as informações necessárias para que o psiquiatra, com a colaboração do paciente, desenvolva um plano de tratamento centrado na pessoa.
* Entrevista molda a natureza do relacionamento entre o paciente e o médico, que pode ter influência profunda no resultado do tratamento.
princípios gerais
acordo a respeito do processo
* Psiquiatra deve se apresentar, e, dependendo das circunstâncias, pode ser necessário esclarecer a razão de estar conversando com o paciente. A menos que esteja implícito (o paciente veio ao consultório), deve ser obtido o consentimento para prosseguir com a entrevista, e deve ser definida sua duração aproximada (ou específica) e a natureza da interação. O paciente deve ser encorajado a identificar quaisquer elementos do processo que deseje alterar ou acrescentar.
* Uma questão crucial é se o paciente está, de maneira direta ou indireta, buscando a avaliação de forma voluntária ou foi trazido involuntariamente.
privacidade e confidencialidade
* Confidencialidade: componente essencial do relacionamento paciente-médico. O entrevistador deve fazer o possível para garantir que o conteúdo da entrevista não possa ser ouvido por outras pessoas. Em geral, no início, o entrevistador deve indicar que o conteúdo da(s) sessão(s) permanecerá confidencial, exceto pelo que precisar ser compartilhado com o médico de referência ou com a equipe de tratamento.
* Algumas avaliações, entre elas as forenses e as de invalidez, são menos confidenciais, e o que é discutido pode ser compartilhado com outras pessoas. Nesses casos, o entrevistador deve ser explícito em afirmar que a sessão não é confidencial e identificar quem receberá um relatório da avaliação. Essa informação deve ser documentada cuidadosa e totalmente no prontuário do paciente.
* Uma questão especial relativa à confidencialidade é quando o paciente indica que pretende causar dano a outra pessoa. Quando a avaliação do psiquiatra sugere que isso poderia de fato acontecer, ele pode ter a obrigação legal de alertar a vítima potencial.
* Exceto em uma emergência, o consentimento do paciente deve ser obtido antes de o psiquiatra falar com o parente. O paciente deve ser informado quando um familiar tiver entrado em contato com o psiquiatra, mesmo que tenha dado consentimento para que isso ocorra. 
respeito e consideração
* Como deve acontecer em todos os contextos clínicos, o paciente deve ser tratado com respeito, e o entrevistador deve considerar as circunstâncias da condição do paciente. Este com frequência está vivenciando considerável dor ou outro sofrimento e, muitas vezes, está se sentindo vulnerável e incerto do que pode acontecer. Devido ao estigma da doença mental e aos equívocos sobre a psiquiatria, ele pode estar especialmente preocupado, ou mesmo apavorado, por estar vendo um psiquiatra.
rapport/empatia
* Respeito e a consideração pelo paciente irão contribuir para o desenvolvimento do rapport.
* Rapport: respostas harmoniosas do médico ao paciente e do paciente ao médico.
* Intervenções empáticas (“Isso deve ter sido muito difícil para você” ou “Estou começando a entender o quanto foi horrível”) aumentam ainda mais o rapport. Muitas vezes, uma resposta não verbal (levantar as sobrancelhas ou se inclinar na direção do paciente) ou uma resposta muito breve (“Uau”) serão igualmente eficazes. 
* Empatia: entender o que o paciente está pensando e sentindo e ocorre quando o psiquiatra é capaz de se colocar no lugar dele enquanto, ao mesmo tempo, mantém a objetividade.
* Identificação: com identificação, os psiquiatras não apenas entendem a emoção como também a vivenciam, porque perdem a capacidade de ser objetivos. Esse borramento das fronteiras entre o paciente e o psiquiatra pode ser confuso e perturbador para muitos pacientes, em especial para aqueles que, como parte de sua doença, já têm problemas de fronteiras significativos (p. ex., indivíduos com transtorno da personalidade borderline). A identificação também pode esgotar o psiquiatra e levar a afastamento e, por fim, a exaustão (burnout).
relacionamento Paciente-médico
* Há dois outros ingredientes essenciais em um relacionamento paciente-médico positivo. 
· Demonstração pelos médicos de que entendem o que o paciente está declarando e sentindo. Não é suficiente apenas que o médico entenda o que o paciente está relatando, pensando e sentindo; essa compreensão deve ser transmitida ao paciente para alimentar o relacionamento terapêutico. A entrevista não é apenas um exercício intelectual para chegar a um diagnóstico embasado. 
· Reconhecimento pelo paciente de que o médico se importa. Quando o paciente tem a consciência de que o médico não apenas entende, mas também se preocupa, a confiança aumenta e a aliança terapêutica se fortalece.
* Relacionamento paciente-médico é reforçado pela autenticidade do médico. Ser capaz de rir em resposta a um comentário bem-humorado, admitir um erro ou desculpar-se por um engano que causou inconvenientes ao paciente (p. ex., chegar atrasado ou esquecer uma consulta) fortalece a aliança terapêutica. Também é importante ser flexível na entrevista e responsivo às iniciativas do paciente.
* Propósito da autorrevelação deve sempre ser o fortalecimento da aliança terapêutica em benefício do paciente. Informações pessoais não devem ser compartilhadas para satisfazer às necessidades do psiquiatra.
consciente/inconsciente
* Transferência: processo em que o paciente inconsciente e inadequadamente desloca para indivíduos em sua vida atual aqueles padrões de comportamento e reações emocionais que se originaram com figuras significativas do início da vida, com frequência da infância. Na situação clínica, o deslocamento é para o psiquiatra, que, via de regra, é uma figura de autoridade ou um pai substituto. É importante que o psiquiatra reconheça que a transferência pode estar dirigindo os comportamentos do paciente, e as interações com o psiquiatra podem ser baseadas em distorções que têm suas origens muito mais cedo na vida. O paciente pode ser irritado, hostil, exigente ou obsequioso não devido à realidade do relacionamento com o psiquiatra, mas devido a relacionamentos e padrões de comportamento anteriores. O fracasso em reconhecer esse processo pode levar à reação inadequada do psiquiatra ao comportamento do paciente como se fosse um ataque pessoal contra ele.
* Contransferência: processo em que o médico, inconscientemente, desloca para o paciente padrões de comportamentos ou reações emocionais como se ele fosse uma figura significativa da vida do médico. Os psiquiatras devem estar alertas para sinais de problemas de contratransferência (esquecimento de consulta, tédio ou sonolência em uma sessão). Supervisão ou consultas podem ser úteis, assim como terapia pessoal, para ajudar o psiquiatra a reconhecer e lidar com essas questões.
* Resistências: processos, conscientes ou inconscientes, que interferem nos objetivos terapêuticos do tratamento. O paciente costuma não ter consciência do impacto desses sentimentos, pensamentos ou comportamentos, que assumem diferentes formas, incluindo respostas emocionais exageradas, intelectualização, generalização, esquecimento de consultas ou comportamentos de atuação. A resistência pode ser alimentada por repressão, que é um processo inconsciente que mantém questões ou sentimentos fora da consciência. Devido à repressão, é possível que os pacientes não tenham consciência dos conflitos que podem ser centrais a sua doença.
entrevistas centradas na pessoa e baseadas no transtorno
* Individualidade da experiência do paciente é o tema central, e sua história de vida é evocada, sujeitaàs restrições de tempo, à vontade dele de compartilhar parte desse material e à habilidade do entrevistador.
* Primeiras experiências de vida, a família, a educação, a(s) ocupação(ões), as crenças e práticas religiosas, os passatempos, os talentos, os relacionamentos e as perdas do paciente são algumas das áreas que, em conjunto com variáveis genéticas e biológicas, contribuem para o desenvolvimento da personalidade. É necessária uma apreciação dessas experiências e de seu impacto sobre a pessoa para formar um entendimento do paciente.
* É muito importante que o plano de tratamento resultante seja embasado nos objetivos do paciente, não nos do psiquiatra.
* Durante a avaliação, muitas vezes é útil perguntar ao paciente: “Fale-me sobre algumas das coisas que você faz melhor,” ou “O que você considera seu maior trunfo?”. Uma pergunta mais aberta, como “Fale-me sobre você”, pode evocar informações que se fixem mais nos pontos fortes ou nos déficits, dependendo de uma série de fatores incluindo o humor e a autoimagem do paciente.
segurança e conforto
* Em hospitais ou prontos-socorros, pode ser necessário que outras pessoas estejam presentes ou que a porta da sala onde a entrevista é conduzida seja deixada entreaberta. 
* Nos prontos-socorros, de modo geral, é aconselhável que o entrevistador tenha o caminho de saída livre e desimpedido.
* Pacientes, em especial se psicóticos ou confusos, podem se sentir ameaçados e precisam ser tranquilizados de que estão seguros e de que a equipe fará o possível para protegê-los. Às vezes, é útil declarar explicitamente, e mesmo demonstrar, que há pessoal suficiente para impedir que uma situação saia do controle.
* Entrevista pode precisar ser abreviada ou terminada com rapidez se o paciente se tornar mais agitado e ameaçador. 
* Uma vez avaliadas as questões de segurança (e, para muitos pacientes ambulatoriais, isso pode ser realizado em poucos segundos), o entrevistador deve indagar sobre o conforto do paciente e continuar alerta a respeito disso ao longo de toda a entrevista.
tempo e número de sessões
* Para uma entrevista inicial, 45 a 90 minutos é geralmente o tempo necessário. 
* Para pacientes internados em uma unidade médica ou, às vezes, para pacientes que estão confusos, em considerável sofrimento ou psicóticos, o período de tempo que pode ser tolerado sentado pode ser de 20 a 30 minutos ou menos. Nesses casos, algumas sessões breves podem ser necessárias. 
* Mesmo para pacientes que podem tolerar sessões mais longas, pode ser necessária mais de uma sessão para completar uma avaliação. 
* O médico deve aceitar a realidade de que a história obtida nunca é completa ou totalmente precisa. 
* Uma entrevista é dinâmica, e alguns aspectos da avaliação são contínuos, como, por exemplo, como um paciente responde a exploração e consideração de material novo que surge.
* Se o paciente estiver vindo para tratamento, à medida que a entrevista inicial progride, o psiquiatra toma decisões sobre o que pode ser continuado em sessões subsequentes.
elementos da entrevista psiquiátrica inicial
Dados de Identificação
* Nome
* Idade
* Sexo
* Estado civil (ou outro relacionamento significativo)
* Raça ou etnia 
* Ocupação do paciente 
* Muitas vezes, a fonte de encaminhamento também é inclusa
Fonte e Confidencialidade
* Importante esclarecer de onde veio a informação, especialmente se outras pessoas a forneceram ou registros foram revisados, e avaliar a confiabilidade dos dados.
queixa principal
* Deve ser a queixa apresentada pelo paciente, idealmente em suas próprias palavras.
história da doença atual
* Descrição cronológica da evolução dos sintomas do episódio atual. Além disso, o relato também deve incluir qualquer mudança que ocorreu durante esse mesmo período de tempo nos interesses, nas relações interpessoais, nos comportamentos, nos hábitos pessoais e na saúde física do paciente.
* Detalhes que devem ser obtidos incluem o tempo que os sintomas atuais estão presentes e se houve oscilações na natureza ou na gravidade desses sintomas ao longo do tempo.
* Presença ou ausência de estressores deve ser estabelecida, e estes podem incluir situações em casa, no trabalho, na escola, problemas legais, comorbidades médicas e dificuldades interpessoais. 
* Fatores que aliviam ou exacerbam os sintomas, como medicamentos, apoio, habilidades de enfrentamento ou hora do dia.
* Importante identificar por que o paciente está buscando ajuda nesse momento e quais são os fatores “desencadeantes”.
* Identificar o contexto no qual a doença começou pode ser relevador e útil para entender a etiologia, ou os fatores contribuintes, da condição.
* Se algum tratamento foi recebido para o episódio atual, ele deve ser definido em termos de quem viu o paciente e com que frequência, o que foi feito (p. ex., psicoterapia ou medicamento) e as especificidades da modalidade utilizada. Além disso, deve-se determinar se esse tratamento continua ou não e, em caso negativo, o motivo para isso.
* Muitas vezes, pode ser útil incluir uma revisão psiquiátrica dos sistemas em conjunto com a história da doença atual para ajudar a confirmar ou excluir diagnósticos psiquiátricos. Isso pode ajudar a identificar se existem transtornos comórbidos ou transtornos que são, na verdade, mais incômodos para o paciente, mas não são identificados inicialmente por uma variedade de razões. Essa revisão pode ser dividida em quatro categorias principais de humor, ansiedade, psicose e outras.
história psiquiátrica pregressa
* Deve obter informações sobre todas as doenças psiquiátricas e seu curso ao longo da vida do paciente, incluindo sintomas e tratamento.
* Além dos episódios anteriores da mesma doença (p. ex., episódios anteriores de depressão em um indivíduo que tem um transtorno depressivo maior), o psiquiatra também deve estar alerta para os sinais e sintomas de outros transtornos psiquiátricos. A descrição dos sintomas passados deve incluir quando eles ocorreram, quanto tempo duraram e sua frequência e gravidade.
* Deve-se explorar o que foi tentado no tratamento (pode ter de listar de nomes para os pacientes), por quanto tempo e em que doses eles foram usados (para estabelecer a adequação das tentativas) e por que foram interrompidos. Questões importantes incluem qual foi a resposta ao medicamento ou modalidade e se houve efeitos colaterais. Também é útil estabelecer se houve adesão razoável ao tratamento recomendado.
* Ideação, intenção, plano e tentativas de suicídio passados devem ser revistos, incluindo a natureza das tentativas, a letalidade percebida das tentativas, a possibilidade de ser salvo, bilhetes de suicídio, doação de coisas ou outras preparações para a morte. História de violência e potencial homicida incluirá quaisquer atos ou intenções violentos. Perguntas específicas sobre violência doméstica, complicações legais e desfecho da vítima podem ser úteis para definir essa história mais claramente. História de comportamento autolesivo não suicida também deve ser considerada, incluindo qualquer história de cortes, queimaduras, bater a cabeça e morder-se. Os sentimentos, incluindo alívio do sofrimento, que acompanham ou seguem o comportamento também devem ser explorados, bem como até onde o paciente foi para ocultar a evidência desses comportamentos.
uso, abuso e adições de substâncias
* Pode ser difícil para o paciente discutir essa informação, e um estilo imparcial extrairá informações mais precisas. Se o paciente parecer relutante em compartilhar tal informação, perguntas específicas podem ajudar (p. ex., “Você já usou maconha?” ou “Você costuma ingerir bebidas alcóolicas todos os dias?”).
* História de uso deve reunir quais substâncias foram usadas, incluindo álcool, drogas, medicamentos (prescritos ou não prescritos para o paciente), e vias de uso (oral, nasal ou intravenosa). A frequência e a quantidade do uso devem ser determinadas, tendo em mente a tendência dos pacientes a minimizar ou negar o uso que pode ser percebido como socialmente inaceitável.
* Tolerância, necessidade de quantidadescrescentes de bebida e outros sintomas de abstinência devem ser estabelecidos para ajudar a determinar abuso versus dependência. O impacto do uso sobre interações sociais, trabalho, escola, consequências legais e dirigir intoxicado deve ser abordado.
* CAGE:
· Você já tentou diminuir ou cortar (Cut down) a bebida? 
· Já ficou incomodado ou irritado (Annoyed) quando outras pessoas criticaram seu hábito de beber? 
· Já se sentiu mal ou culpado (Guilty) pelo fato de beber? 
· Já precisou beber pela manhã para se acalmar ou se livrar de uma ressaca (Eye-opener)?
* Avaliação Rápida de Problemas com Álcool 4 (RAPS4):
· Você já se sentiu culpado após beber (Remorse)?
· Não consegue lembrar coisas que disse ou fez após beber (Amnesia)?
· Não conseguiu fazer o que era normalmente esperado após beber (Perform)?
· Bebeu pela manhã (Starter)?
* Períodos de sobriedade devem ser anotados incluindo duração e situação, por exemplo, na prisão, exigido legalmente, e assim por diante. Uma história de episódios de tratamento deve ser explorada, abrangendo desintoxicação ou reabilitação hospitalar, tratamento ambulatorial, terapia de grupo ou outros locais, como grupos de mútua ajuda, Alcoólicos Anônimos (AA) ou Narcóticos Anônimos (NA), casas de passagem ou comunidades terapêuticas.
* Abuso ou dependência de substâncias atual pode ter um impacto significativo nos sintomas psiquiátricos e no curso do tratamento. A prontidão para mudança do paciente deve ser determinada definindo se ele está na fase pré-contemplativa, contemplativa ou de ação. O encaminhamento para o tratamento adequado deve ser considerado.
* Outras substâncias e adições importantes que devem ser abordadas incluem uso de tabaco e cafeína, jogo, comportamentos alimentares e uso de internet. A exploração do uso de tabaco é muito importante porque pessoas que abusam de substâncias têm mais probabilidade de morrer como resultado do uso de tabaco do que devido à substância de abuso identificada. A história de jogo deve incluir visitas a cassinos, corridas de cavalos, cartões de loteria e raspadinhas e apostas em esportes. A alimentação com aspectos de adição pode incluir transtorno de compulsão alimentar. Os Comedores Compulsivos Anônimos (CCA) e os Jogadores Anônimos (JA) são programas de 12 passos, semelhantes ao AA, para pacientes com comportamentos alimentares com aspectos de adição e viciados em jogo.
história médica pregressa
* Inclui um relato de doenças e condições clínicas importantes, bem como os tratamentos, tanto passados quanto presentes.
* Importante entender a reação do paciente a essas doenças e as habilidades de enfrentamento empregadas. É importante considerar a história médica pregressa para determinar as possíveis causas de doença mental, bem como os fatores comórbidos e confundidores, e podendo ditar possíveis opções ou limitações de tratamento. 
* Doenças clínicas podem:
· Precipitar um transtorno psiquiátrico (p. ex., transtorno de ansiedade em um indivíduo recentemente diagnosticado com câncer)
· Parecer um transtorno psiquiátrico (hipertireoidismo lembrando um transtorno de ansiedade)
· Ser precipitadas por um transtorno psiquiátrico ou por seu tratamento (síndrome metabólica em um paciente tomando medicamento antipsicótico de segunda geração)
· Influenciar a escolha do tratamento de um transtorno psiquiátrico (distúrbio renal e o uso de carbonato de lítio). 
* É importante prestar atenção especial às questões neurológicas, incluindo convulsões, traumatismo craniano e transtorno doloroso.
* Qualquer história conhecida de problemas pré-natais ou do parto ou com os marcos do desenvolvimento deve ser anotada. 
* Em mulheres, uma história reprodutiva e menstrual é importante, bem como uma avaliação cuidadosa da possibilidade de gravidez atual ou futura. (“Como você sabe que não está grávida?” pode ser respondido com “Porque eu liguei as trompas” ou “Espero que eu não esteja”.)
* Revisão cuidadosa de todos os medicamentos atuais é muito importante. Isso deve incluir todos os medicamentos psiquiátricos atuais com atenção a quanto tempo estão sendo utilizados, à adesão aos horários, ao efeito dos medicamentos e quaisquer efeitos colaterais. Muitas vezes, é útil ser bastante específico na determinação da adesão e dos efeitos colaterais, até fazendo perguntas como “Quantos dias da semana você consegue realmente tomar esse medicamento?” ou “Você notou alguma mudança em sua função sexual desde que começou a tomar esse medicamento?”, tendo em vista que o paciente pode não oferecer espontaneamente essa informação, que pode ser constrangedora ou percebida como interferindo no tratamento. Medicamentos não psiquiátricos, medicamentos vendidos sem receita, soníferos, ervas e medicações alternativas também devem ser revistos.
* Devem ser abordadas alergias a medicamentos, incluindo qual medicamento e a natureza, a extensão e o tratamento da resposta alérgica. Pacientes psiquiátricos devem ser encorajados a ter tratamento médico adequado e regular.
história familiar
* Muitas doenças psiquiátricas são familiares e que um número significativo delas tem uma predisposição genética, senão uma causa, uma revisão cuidadosa da história familiar é parte essencial da avaliação psiquiátrica.
* História familiar precisa auxilia não apenas a definir os possíveis fatores de risco para doenças específicas como também a formação psicossocial do paciente.
* Diagnósticos psiquiátricos, medicamentos, hospitalizações, transtornos relacionados a substâncias e história de letalidade devem ser abordados. 
* Entrevistador deve ter em mente que o diagnóstico imputado a um membro da família pode ou não ser correto, e alguns dados sobre a apresentação e o tratamento daquela doença podem ser úteis.
* Doenças clínicas presentes nas histórias familiares também podem ser importantes tanto no diagnóstico como no tratamento do paciente. Um exemplo é uma história familiar de diabetes ou hiperlipidemia afetando a escolha do medicamento antipsicótico, que pode representar um risco para o desenvolvimento dessas doenças no paciente.
* Tradições, crenças e expectativas familiares também podem ter um papel significativo no desenvolvimento, na expressão e no curso da doença.
* História familiar é importante para identificar possível apoio, assim como estresses, para o paciente e, dependendo do grau de incapacidade dele, a disponibilidade e adequação dos possíveis cuidadores.
história evolutiva e social
* Instrumento importante para determinar o contexto dos sintomas e as doenças psiquiátricas e pode, na verdade, identificar alguns dos principais fatores na evolução do transtorno. Com frequência, estressores psicossociais atuais serão revelados durante a obtenção de uma história social. Muitas vezes, pode ser útil revisar a história social cronologicamente, para garantir que todas as informações sejam abordadas.
* História da infância comportará o ambiente doméstico da infância englobando membros da família e ambiente social, incluindo o número e a qualidade das amizades. Deve ser obtida história escolar detalhada, abrangendo até a série em que o paciente estudou e qual sua idade naquele nível, quaisquer circunstâncias especiais de educação ou transtornos da aprendizagem, problemas comportamentais na escola, desempenho acadêmico e atividades extracurriculares. Abuso físico e sexual na infância devem ser cuidadosamente investigados.
* História de trabalho compreenderá os tipos de empregos, o desempenho neles, razões para mudança de empregos e situação profissional atual. Deve ser revisada a natureza dos relacionamentos do paciente com supervisores e colegas. Renda, problemas financeiros e plano de saúde do paciente, incluindo benefícios de farmácia, são com frequência questões importantes.
* História militar, quando aplicável, deve ser anotada englobando posto ocupado, exposição a combate, ações disciplinares e situação na baixa. 
* História de casamento e relacionamentos, as preferências sexuais e a estrutura familiar atual devem ser exploradas. Isso deve incluir a capacidade do pacientede desenvolver e manter relacionamentos estáveis e mutuamente satisfatórios, bem como questões de intimidade e comportamentos sexuais. 
* Relacionamentos atuais com pais, avós, filhos e netos são uma parte importante da história social. 
* História legal também é relevante, de modo especial quaisquer acusações ou ações judiciais. 
* História social também inclui passatempos, interesses, animais de estimação e atividades nos momentos de lazer e como isso tem oscilado ao longo do tempo. É importante identificar influências culturais e religiosas na vida do paciente e as crenças e práticas religiosas atuais.
revisão de sistemas
* Revisão de sistemas tenta captar quaisquer sinais e sintomas físicos ou psicológicos atuais ainda não identificados na doença atual.
* Atenção particular é dada aos sintomas neurológicos e sistêmicos (p. ex., fadiga ou fraqueza). 
* Doenças que poderiam contribuir para as queixas apresentadas ou influenciar a escolha dos agentes terapêuticos devem ser cuidadosamente consideradas (p. ex., transtornos endócrinos, hepáticos ou renais).
formulação
* Deve incluir um breve resumo da história, da apresentação e do estado atual do paciente. Deve incluir, ainda, uma discussão de fatores biológicos (história médica, familiar e de medicação) e também de fatores psicológicos, como circunstâncias da infância, criação e fatores sociais anteriores, incluindo estressores, e outras questões atuais, como finanças, escola, trabalho, casa e relacionamentos interpessoais. Esses elementos devem levar a um diagnóstico diferencial da doença do paciente (se houver), bem como a um diagnóstico provisório. 
* Formulação deve incluir um resumo da avaliação de segurança, que contribui para a determinação do nível de cuidado recomendado ou requerido.
planejamento do tratamento
* Planejamento e as recomendações de tratamento, em contrapartida, são partes integrantes da entrevista psiquiátrica e devem ser discutidos de forma explícita e detalhada com o paciente.
* Na maioria dos casos, deve haver uma discussão das opções disponíveis de modo que o paciente possa participar nas decisões sobre os próximos passos.
* Recomendações de medicação devem incluir uma discussão de possíveis medicamentos, os riscos e benefícios de tratamento sem medicamento e outras opções de tratamento alternativo. O médico deve obter consentimento informado do paciente para quaisquer medicações (ou outros tratamentos) iniciadas.
* Outras recomendações de tratamento clínico podem incluir encaminhamento para psicoterapia, terapia de grupo, avaliação ou tratamento de dependência química ou avaliação médica. Também pode haver intervenções psicossociais recomendadas, incluindo gerenciamento de caso, residência coletiva ou moradia assistida, clubes sociais, grupos de apoio como uma aliança para a saúde mental, a National Alliance for the Mentally Ill (Aliança Nacional para os Doentes Mentais) e o AA.
* Colaboração com médicos de cuidados primários, especialistas ou outros médicos deve sempre ser um objetivo, e o consentimento adequado do paciente deve ser obtido para isso. De modo semelhante, o envolvimento da família, muitas vezes, pode ser uma parte útil e integrante do tratamento e requer consentimento adequado do paciente.
* Deve ocorrer uma discussão completa do planejamento de segurança e de informações de contato. As informações de contato do médico, bem como o esquema de cobertura depois do horário, devem ser revistos. O paciente precisa ser informado do que deve fazer no caso de uma emergência, incluindo o uso de prontos-socorros ou de ligações para o 190 ou linhas diretas que estejam disponíveis para crises.
técnicas
intervenções facilitadoras
* Intervenções eficazes que permitem ao paciente continuar compartilhando sua história e que também são úteis para promover um relacionamento paciente-médico positivo.
* Reforço: embora aparentemente simplistas, são muito importantes no material compartilhado do paciente sobre ele mesmo e sobre outros indivíduos e eventos importantes em sua vida. Sem esses reforços, muitas vezes a entrevista se tornará menos produtiva. Frases breves como “Entendo”, “Continue”, “Sim”, “Conte-me mais”, “Hmm” ou “Uh-huh” também transmitem o interesse do entrevistador em que o paciente continue. É importante que essas frases se encaixem naturalmente no diálogo.
* Reflexão: usando as palavras do paciente, o psiquiatra indica que ouviu o que ele está dizendo e transmite um interesse em ouvir mais.
* Resumo: durante a entrevista, é proveitoso resumir o que foi identificado sobre um certo tópico. Isso dá oportunidade ao paciente para esclarecer ou modificar o entendimento do psiquiatra e talvez acrescentar material novo. Quando um material novo é introduzido, o psiquiatra pode decidir continuar com uma exploração adicional da discussão anterior e só depois retornar para a informação nova.
* Educação: às vezes, na entrevista, é útil que o psiquiatra eduque o paciente sobre o processo de entrevista. 
* Reafirmação: muitas vezes, é adequado e proveitoso transmitir segurança para o paciente. Por exemplo, informações precisas sobre o curso habitual de uma doença podem diminuir a ansiedade, encorajá-lo a continuar discutindo sua doença e fortalecer sua determinação em continuar o tratamento. Geralmente, é inadequado que o psiquiatra tranquilize o paciente quando ele não sabe qual será o desfecho. Nesses casos, eles podem assegurar aos pacientes que continuarão disponíveis e ajudarão da maneira que puderem.
* Encorajamento: psiquiatras devem ter o cuidado de não exagerar o progresso do paciente na entrevista. Eles podem dar um retorno ao paciente sobre seu esforço, mas a mensagem secundária deve ser a de que há muito trabalho a ser feito.
* Reconhecimento das Emoções: é importante que o entrevistador reconheça a expressão de emoções pelo paciente. Isso frequentemente leva o paciente a compartilhar mais sentimentos e a se sentir aliviado por poder fazê-lo. Às vezes, uma ação não verbal, como mover uma caixa de lenços para mais perto, pode ser suficiente ou pode ser usada como complemento. Se a exibição da emoção for clara (p. ex., o paciente chora abertamente), então não é proveitoso fazer um comentário direto sobre a expressão da emoção. É melhor comentar sobre os sentimentos associados.
* Humor: às vezes, o paciente pode fazer um comentário bem-humorado ou contar uma piada curta. Pode ser muito útil o psiquiatra sorrir, rir ou mesmo, quando apropriado, acrescentar um arremate igualmente bem-humorado. Essa partilha de humor pode diminuir a tensão e a ansiedade e reforçar a autenticidade do entrevistador. É importante ter certeza de que o comentário do paciente teve, de fato, a intenção de ser bem-humorado e que o psiquiatra transmita claramente que está rindo com o paciente, não do paciente.
* Silêncio: paciente pode necessitar de tempo para pensar sobre o que foi dito ou para vivenciar um sentimento que surgiu na entrevista. O psiquiatra, cuja própria ansiedade resulta em qualquer silêncio sendo rapidamente interrompido, pode retardar o desenvolvimento de insight ou a expressão de sentimentos pelo paciente. No entanto, silêncios prolongados ou repetidos podem anestesiar uma entrevista e tornar-se uma luta sobre quem consegue esperar mais do que o outro. Se o paciente estiver olhando para o relógio ou a sua volta, pode ser positivo comentar “Parece que existem outras coisas na sua mente”. Se o paciente ficou em silêncio e parece estar pensando sobre o assunto, o psiquiatra poderia perguntar: “O que você pensa sobre isso?”.
comunicação não verbal
* Concordar com a cabeça; a postura corporal, incluindo se inclinar na direção do paciente; a posição corporal tornando-se mais aberta; movimentar-se na cadeira para mais perto do paciente; largar a caneta e o bloco; e expressões faciais, incluindo arquear as sobrancelhas, indicam que o psiquiatra está preocupado, escutando com atenção e envolvido na entrevista. Embora possam ser muito positivas, essas intervenções também podem ser excessivas, sobretudo se a mesma ação forrepetida com muita frequência ou feita de forma exagerada.
intervenções expansivas
* Intervenções que podem ser utilizadas para expandir o foco da entrevista. Essas técnicas são úteis quando a linha de discussão foi suficientemente extraída, pelo menos naquele momento, e o entrevistador deseja encorajar o paciente a falar sobre outras questões. Essas intervenções são mais bem-sucedidas quando um grau de confiança foi estabelecido na entrevista e o paciente sente que o psiquiatra é imparcial sobre o que está sendo compartilhado.
* Clarificação: esclarecer cuidadosamente o que o paciente disse pode elucidar problemas não reconhecidos ou psicopatologia.
* Associações: à medida que o paciente descreve seus sintomas, outras áreas relacionadas a um sintoma devem ser exploradas. Por exemplo, o sintoma de náusea leva a questões sobre apetite, hábitos intestinais, perda de peso e hábitos alimentares. Além disso, experiências que são temporalmente relacionadas podem ser investigadas. Quando um paciente está falando sobre seu padrão de sono, pode ser uma boa oportunidade perguntar sobre os sonhos.
* Direção: muitas vezes, a continuidade da história pode ser facilitada perguntando “o que”, “quando” ou “quem”. Às vezes, o psiquiatra pode sugerir ou perguntar sobre alguma coisa que não foi introduzida pelo paciente, mas que o médico presume ser relevante.
* Sondagem: entrevista pode apontar uma área de conflito, mas o paciente pode minimizar ou negar quaisquer dificuldades. Encorajá-lo delicadamente a falar mais sobre essa questão pode ser bastante produtivo.
* Transições: às vezes, as transições ocorrem com muita suavidade. O paciente está falando sobre seu mestrado, e o psiquiatra pergunta: “Isso levou você a trabalhar após a faculdade?”. Em outras ocasiões, a transição significa passar para uma área diferente da entrevista, e uma declaração-ponte é útil.
* Redirecionamento: uma técnica difícil para entrevistadores pouco experientes é redirecionar o foco do paciente. Se o entrevistador estiver se concentrando em reforçar o relato do paciente de sua história, pode ser bastante difícil mudar a entrevista para um direção diferente. Entretanto, muitas vezes, isso é crucial para o sucesso da entrevista devido às limitações do tempo e às necessidades de obter um panorama amplo da vida do paciente, bem como dos problemas atuais. Também, o paciente, por razões conscientes ou frequentemente inconscientes, pode evitar certas áreas importantes e necessitar de orientação para abordar esses assuntos. O redirecionamento pode ser usado quando o paciente muda o tema ou quando ele se mantém em uma área não produtiva ou já bem abordada.
intervenções obstrutivas
* Perguntas Fechadas: número excessivo de perguntas fechadas no início da entrevista pode retardar o fluxo natural da história do paciente e restringir suas respostas a declarações curtas com pouca ou nenhuma elaboração. Um paciente pode ser um parceiro na entrevista, a não ser que seja bloqueado pelo psiquiatra.
* Perguntas Compostas: algumas perguntas são difíceis para o paciente responder porque mais de uma resposta está sendo buscada. 
* Perguntas Com Por Que: especialmente no início da entrevista psiquiátrica, as perguntas “Por que” com frequência não são produtivas. Muitas vezes, a resposta àquela pergunta é uma das razões de o paciente ter procurado ajuda.
* Perguntas ou Afirmações Parciais: intervenções parciais geralmente não são produtivas para o assunto em questão e também inibem o paciente de compartilhar material privado ou sensível. Em vez de dizer-lhe que um determinado comportamento é certo ou errado, seria melhor que o psiquiatra o ajudasse a refletir se aquele comportamento foi bem-sucedido.
* Minimizar as Preocupações do Paciente: na tentativa de tranquilizar os pacientes, os psiquiatras às vezes cometem o erro de minimizar uma preocupação. Isso pode ser contraproducente porque, em vez de ser tranquilizado, o paciente pode sentir que o psiquiatra não entende o que está tentando expressar. É muito mais produtivo explorar a preocupação; provavelmente há muito mais material que ainda não foi compartilhado.
* Conselho Prematuro: conselho dado muito cedo é muitas vezes um mau conselho, porque o entrevistador ainda não conhece todas as variáveis. Também pode impedir que o paciente chegue a um plano por si próprio.
* Interpretação Prematura: mesmo se correta, uma interpretação prematura pode ser contraproducente, uma vez que o paciente pode responder de forma defensiva e se sentir mal compreendido.
* Transições: algumas podem ser repentinas demais e interromper questões importantes que o paciente esteja discutindo.
* Comunicação Não Verbal: psiquiatra que repetidamente olha para um relógio, se afasta do paciente, boceja ou atualiza a tela do computador transmite tédio, desinteresse ou aborrecimento. Assim como as comunicações não verbais reforçadoras podem ser facilitadores poderosos de uma boa entrevista, essas ações obstrutivas rapidamente podem destruir uma entrevista e enfraquecer o relacionamento paciente-médico.
encerramento da entrevista
* Os últimos 5 a 10 minutos da entrevista são muito importantes e muitas vezes não recebem atenção suficiente por entrevistadores inexperientes. É essencial alertar o paciente do tempo restante: “Temos que parar daqui a uns 10 minutos”.
* Se essa entrevista for uma sessão de avaliação única, devem ser compartilhados com o paciente um resumo do diagnóstico e as opções de tratamento (exceções podem ser uma avaliação de incapacidade ou forense para a qual foi estabelecido desde o início que um relatório seria feito para a entidade encaminhadora). Se o paciente foi encaminhado por um clínico geral, então o psiquiatra também comenta que irá se comunicar com o médico e compartilhar os achados e as recomendações.
* Se a sessão não for a única, e o paciente voltará a ser visto, o psiquiatra pode indicar que ambos podem trabalhar mais no plano de tratamento na próxima sessão. Marca-se um horário combinado pelos dois, e o paciente é acompanhado até a porta.
entrevista motivacional
* Técnica usada para motivar o paciente a mudar seu comportamento disfuncional. 
* Terapeuta conta com a empatia para transmitir compreensão, fornece apoio observando os pontos fortes do paciente e explora a ambivalência e os pensamentos ou sentimentos conflituosos que o paciente pode ter sobre mudar. 
* Orientação é dada na entrevista por meio do compartilhamento de informações sobre questões (p. ex., alcoolismo, diabetes), e do estímulo para que o paciente fale sobre resistências a alterar o comportamento.
* Tem o potencial de combinar diagnóstico e terapia em uma única entrevista com o paciente e pode ser aplicada a uma ampla variedade de transtornos mentais.
Questões culturais
* Cultura: herança comum, um conjunto de crenças e valores que estabelecem expectativas para comportamentos, pensamentos e mesmo sentimentos.
* A cultura pode influenciar a apresentação da doença, a decisão de quando e onde buscar tratamento, a decisão sobre o que compartilhar com o médico e a aceitação do plano de tratamento e a participação nele. Muitas vezes, indivíduos de uma população minoritária podem relutar em buscar ajuda de um médico que pertença a um grupo majoritário, especialmente por dificuldades emocionais.
* Psiquiatra e paciente entenderem claramente o que cada um está dizendo é, sem dúvida, crucial para uma entrevista eficaz. Não significa apenas ambos serem fluentes na língua da entrevista, mas o psiquiatra também ter conhecimento de gírias e expressões comuns que o paciente, dependendo de sua formação cultural, pode utilizar. Se o psiquiatra não entender uma determinada expressão ou comentário, deve pedir esclarecimento. Se o paciente e o psiquiatra não forem fluentes no mesmo idioma, então será necessário um intérprete.
entrevista com pacientes difíceis
pacientes psicóticos
* Pacientes com doenças psicóticas são, muitas vezes, assustados e reservados. Podem ter dificuldade para raciocinar e pensar com clareza. Além disso, podem estar alucinandoativamente durante a entrevista, o que os torna desatentos e distraídos. Podem apresentar desconfianças em relação ao propósito da entrevista.
* Muitos pacientes não irão interpretar suas experiências como alucinações, e é útil começar com uma pergunta mais geral: “Você já ouviu alguém falando com você quando não há nenhuma pessoa presente?”. O paciente deve ser indagado sobre o conteúdo das alucinações, a clareza e as situações em que ocorrem. Muitas vezes, é proveitoso perguntar sobre um caso específico e se ele pode repetir textualmente o conteúdo da alucinação. É importante perguntar-lhe de forma específica se alguma vez vivenciou vozes de comando, nas quais uma voz ordenou que ele realizasse um ato determinado. Se for o caso, a natureza dos comandos deve ser esclarecida, em particular se alguma vez eles incluíram ordens para causar dano a si mesmo ou a outras pessoas e se o paciente alguma vez se sentiu compelido a seguir os comandos.
* A validade da percepção do paciente não deve ser desprezada, mas é útil testar a força da crença nas alucinações: “Parece que as vozes estão vindo de fora de sua cabeça? Quem você acha que está falando com você?”
* Outros distúrbios perceptuais devem ser explorados, incluindo alucinações visuais, olfativas e táteis. Esses distúrbios são menos comuns nas doenças psiquiátricas e podem sugerir uma etiologia médica primária à psicose.
* Pacientes delirantes têm crenças falsas fixas. Com os delírios, como ocorre com as alucinações, é importante explorar os detalhes específicos. Os pacientes costumam ser muito relutantes em discutir suas crenças, tendo em vista que muitas delas foram desprezadas ou ridicularizadas. Eles podem perguntar diretamente ao entrevistador se acredita no delírio. Embora um entrevistador não deva endossar a crença falsa, raras vezes é proveitoso contestar o delírio de maneira direta, sobretudo no exame inicial. Pode ser útil desviar a atenção de volta para as crenças do paciente, e não as do entrevistador, e reconhecer a necessidade de mais informações: “Acredito que o que você está vivenciando seja assustador e gostaria de saber mais sobre suas experiências”.
* Para pacientes com pensamentos e comportamentos paranoides, é importante manter uma distância respeitável. A desconfiança deles pode ser aumentada por uma entrevista muito calorosa. Pode ser melhor evitar um contato visual direto, que pode ser percebido como ameaçador.
* Psiquiatra também deve perguntar se existe um alvo específico relacionado ao pensamento paranoide. Quando questionado sobre pensamentos de ferir outras pessoas, o paciente pode não revelar planos para violência. A exploração do plano do paciente sobre como lidar com seus medos pode revelar informações sobre risco de violência: “Você acha que precisa se proteger de alguma forma? Como planeja fazê-lo?”. Se houver alguma expressão de possível violência em relação aos outros, o psiquiatra precisa fazer uma nova avaliação de risco. Isso é discutido com mais detalhes na seção a seguir, sobre pacientes hostis, agitados e violentos.
pacientes deprimidos e potencialmente suicidas
* Pacientes deprimidos podem ter dificuldades durante a entrevista devido a déficits cognitivos resultantes dos sintomas depressivos. Podem ter a motivação comprometida e não relatar espontaneamente seus sintomas. Sentimentos de desesperança podem contribuir para uma falta de envolvimento. Dependendo da gravidade dos sintomas, os pacientes podem necessitar de questionamento mais direto, em vez de um formato aberto.
* Avaliação de suicídio deve ser realizada para todos os pacientes, incluindo história anterior, história familiar de tentativas de suicídio e suicídios completados e ideação, plano e intenção atuais. Uma abordagem aberta é, muitas vezes, positiva: “Você já teve pensamentos de que não vale a pena viver?”. É importante detalhar tentativas anteriores. A letalidade das tentativas anteriores e quaisquer possíveis gatilhos para a tentativa devem ser esclarecidos. Isso pode ajudar na avaliação do risco atual.
* Se o paciente relata ideação suicida, deve ser perguntado se tem um plano para acabar com sua vida. Deve ser determinada a especificidade do plano e se o paciente tem acesso aos meios para completá-lo. O entrevistador deve seguir essa linha de questionamento em detalhes se o paciente deu alguns passos preparatórios para prosseguir com o plano. (Um paciente que comprou uma arma e se desfez de objetos importantes estaria em alto risco.)
* Se o paciente não agiu de acordo com esses impulsos, é proveitoso perguntar o que o impediu de fazê-lo: “O que você acha que o impediu de se ferir?” É possível que ele revele informações que possam diminuir seu risco agudo, tal como crenças religiosas que proíbem o suicídio ou a consciência do impacto do ato sobre membros da família. É essencial ter essa informação em mente durante o tratamento, sobretudo se esses fatores preventivos mudarem. (Um paciente que declare que nunca poderia abandonar um animal de estimação querido pode ter o risco aumentado se o animal morrer.)
pacientes hostis, agitados e potencialmente violentos
* Segurança do paciente e do psiquiatra é prioridade quando se entrevistam pacientes agitados. Pacientes hostis são, muitas vezes, entrevistados em prontos-socorros, mas indivíduos irritados e agitados podem se apresentar em qualquer local. 
* Se a entrevista for em um local desconhecido, o psiquiatra deve se familiarizar com as instalações, dando particular atenção à colocação da cadeira. As cadeiras devem ser posicionadas preferencialmente de uma forma que tanto o entrevistador quanto o paciente possam sair, se necessário, e não ser obstruídos. 
* O psiquiatra deve ter conhecimento de todos os aspectos de segurança disponíveis (botões de emergência ou número da segurança) e estar familiarizado com o plano de segurança da instituição. Se ele souber de modo antecipado que o paciente está agitado, pode tomar outras medidas preparatórias, como ter o pessoal da segurança por perto e disponível em caso de necessidade.
* Um psiquiatra intimidado que teme por sua própria segurança física será incapaz de realizar uma avaliação adequada. De modo semelhante, um paciente que se sinta ameaçado será incapaz de se concentrar na entrevista e pode começar a pensar que precisa se defender.
* Pode haver necessidade de uma entrevista ser terminada precocemente se a agitação do paciente aumentar. Em geral, a violência não premeditada é precedida por um período de agitação psicomotora que aumenta de modo gradual, como, por exemplo, andar de um lado para outro, falar alto e fazer comentários ameaçadores. Nesse momento, o psiquiatra deve considerar se outras medidas são necessárias, incluindo o auxílio do pessoal da segurança ou medicação ou restrição.
pacientes que mentem
* Pacientes mentem ou enganam seus psiquiatras por muitas razões diferentes. Alguns são motivados por ganhos secundários (p. ex., por recursos financeiros, ausência no trabalho ou para obter medicamentos). Alguns podem mentir não por uma vantagem externa, mas pelos benefícios psicológicos de assumir um papel de doente.
* Hoje não existem marcadores biológicos para validar em definitivo os sintomas de um paciente. Os psiquiatras dependem do autorrelato do indivíduo. Dadas essas limitações, pode ser útil, sobretudo quando há dúvida sobre a confiabilidade do paciente (possivelmente relacionada a inconsistências no relato), obter informações colaterais sobre ele. Isso permite ao psiquiatra ter um entendimento mais amplo do paciente fora do contexto da entrevista, e discrepâncias na gravidade dos sintomas entre o autorrelato e as informações colaterais podem sugerir mentira. Existem também testes psicológicos que podem ajudar a avaliar melhor a confiabilidade do paciente.