Semiologia do Aparelho Respiratório

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Resumo do Bates, 12ª Ed. 
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Andressa Santos Pereira 
Medicina – UNEB | Turma XIII 
❖ Anatomia e fisiologia do tórax 
No adulto comum, ele tem maior diâmetro no sentido 
laterolateral do que no anteroposterior. O arcabouço 
esquelético é formado por 12 vértebras torácicas, seus discos 
invertebrais, 12 costelas, suas cartilagens costais e o esterno. 
Os primeiros 7 pares de costelas são as costelas verdadeiras 
→ conectadas ao esterno por barras de cartilagem hialina, as 
cartilagens costais. Os outros 5 pares são as costelas falsas 
→ 8ª, 9ª e 10ª estão conectadas entre si e 11ª e 12ª são as 
flutuantes. O espaço intercostal (EIC), entre duas costelas, 
recebe o número da costela ACIMA dele. 
 
➢ Eixo vertical 
Fazer a contagem dos espaços intercostais → identificar 
incisura jugular (supraesternal), descer 5 cm e encontrar o 
ângulo esternal (ângulo de Louis) → deslocar o dedo 
lateralmente e encontrar a segunda costela e seu EIC → ir 
descendo pelos espaços. Quando a primeira abordagem não é 
satisfatória, faz-se a contagem a partir da 12ª costela. 
 
A extremidade inferior da escápula constitui outra referência 
óssea útil → nível da 7ª costela ou 7º EIC. Os processos 
espinhosos das vértebras representam outro marco anatômico 
útil. Quando o pescoço está flexionado para diante, o processo 
mais protruso é, em geral, o de C VII. No caso de dois 
processos espinhosos igualmente protrusos, eles correspondem 
aos de C VII e T I. Frequentemente é possível palpar e contar 
os processos espinhosos abaixo deles, em especial quando a 
coluna se encontra flexionada. 
➢ Circunferência do tórax 
Usam-se linhas verticais para descrever a localização de 
achados em torno da circunferência do tórax: 
✓ Linha medioesternal; 
✓ Linha hemiclavicular; 
✓ Linhas axilares anterior, média e posterior. 
 
✓ Linha vertebral; 
✓ Linha escapular. 
 
➢ Projeções 
Na região anterior: o ápice está cerca de 2-4 cm acima da 
clavícula; a borda inferior cruza a 6ª costela na linha 
hemiclavicular e a 8ª costela na linha axilar média. Na região 
posterior: a borda inferior está no nível do processo espinhoso 
de T X (desce mais na inspiração). 
 
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➢ Traqueia e brônquios principais 
Os sons respiratórios podem ter qualidade diferente quando 
auscultados sobre a traqueia e brônquios ou sobre o 
parênquima pulmonar. A traqueia bifurca-se em brônquios 
principais na altura do ângulo esternal, na região anterior, e do 
processo espinhoso de T IV, na região posterior 
 
➢ Pleuras 
Pleura visceral recobre a superfície externa. Pleura parietal 
reveste a parte interna. Líquido pleural está num “espaço” entre 
elas, lubrifica as superfícies das pleuras e em patologias pode 
se acumular. 
OBS: Os derrames pleurais podem ser transudatos (por 
aumento da pressão hidrostática ou diminuição da pressão 
oncótica), encontrados na atelectasia, na insuficiência cardíaca 
e na síndrome nefrótica, ou exsudatos, observados em 
numerosas condições inflamatórias, inclusive pneumonia, 
tuberculose, embolia pulmonar, pancreatite e processos 
malignos. 
➢ Respiração 
Inspiração (ativa) → o diafragma se contrai, desce e expande 
a cavidade torácica, comprimindo o conteúdo abdominal e 
empurrando para fora a parede abdominal. À medida que o 
tórax se expande, a pressão intratorácica diminui, “puxando” o 
ar da árvore traqueobrônquica para os alvéolos, preenchendo 
os pulmões em expansão. O oxigênio difunde-se para os 
capilares pulmonares adjacentes, enquanto o dióxido de 
carbono difunde-se do sangue para os alvéolos. 
Expiração (passiva) → a parede torácica e os pulmões 
retraem-se, o diafragma relaxa e eleva-se passivamente. 
Enquanto o ar flui para fora do corpo, o tórax e o abdome 
retornam a suas posições de repouso. 
Durante a prática de exercícios físicos e para determinadas 
doenças, faz-se necessário um esforço respiratório adicional, e 
os músculos acessórios são recrutados. Os ECOMs e os 
escalenos passam a ser visíveis. Os músculos abdominais 
auxiliam na expiração ativa. 
❖ Anamnese: sintomas comuns ou preocupantes 
 
➢ Dor torácica 
É preciso fazer uma dupla investigação, pois queixas de dor ou 
desconforto torácico podem levantar hipótese de cardiopatia 
ou algum problema em estruturas pulmonares. 
 
As perguntas iniciais devem ser as mais abrangentes possíveis. 
“O senhor sente desconforto ou algo desagradável no tórax?” 
Solicite ao paciente para apontar onde a dor torácica está 
localizada. É necessário levantar todos os sete atributos desse 
sintoma para diferenciar as diversas causas de dor torácica: 
1 Localização; 
2 Característica; 
3 Intensidade (escala de 1-10); 
4 Cronologia; 
5 Circunstância de ocorrência; 
6 Fatores de melhora ou piora; 
7 Manifestações associadas; 
O tecido pulmonar propriamente dito não apresenta fibras 
álgicas. A existência de dor em condições como pneumonia 
ou infarto pulmonar é, em geral, consequência de inflamação 
da pleura parietal adjacente. O esforço muscular excessivo, 
causado pela tosse recorrente de longa duração, também pode 
ser a origem. 
➢ Dispneia e sibilos 
Exige avaliação meticulosa, porque é comum ser secundário a 
doenças cardíacas ou pulmonares. Pergunte ao paciente “Você 
sente dificuldade para respirar?”. 
1 Ocorre em repouso ou em exercício? 
2 Qual o nível de esforço necessário para seu 
aparecimento? 
3 Determine sua intensidade com base nas atividades 
diárias do paciente → como se sente durante 
atividades como carregar sacolas de compras de 
supermercado, varrer o chão ou fazer a cama? → A 
dispneia alterou o estilo de vida e as atividades diárias 
do paciente? De que forma? 
4 Faça um levantamento cuidadoso da cronologia e das 
circunstâncias em que aparece a dispneia, dos 
O punho cerrado sobre o esterno sugere angina de peito; o dedo apontado 
para uma região de hipersensibilidade na parede torácica sugere dor 
musculoesquelética; o movimento da mão na direção do pescoço para o 
epigástrio sugere pirose. 
A ansiedade é a causa mais frequente de dor torácica em crianças; a 
costocondrite também é comum. 
 
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sintomas associados e dos fatores que a pioram ou a 
melhoram. 
Os sibilos são sons respiratórios musicais, audíveis tanto pelo 
paciente como por outras pessoas → Sugerem obstrução 
parcial das vias respiratórias por secreções e inflamação 
tecidual na asma ou consequente a um corpo estranho. 
➢ Tosse 
Em geral, é uma resposta reflexa a estímulos que irritam 
receptores localizados na laringe, na traqueia ou nos brônquios 
calibrosos → muco, pus, sangue, poeira, corpos estranhos e ar 
muito quente ou muito frio. Embora seja relacionada às vias 
respiratórias, pode ter origens diversas, como a cardiovascular 
→ pode ser um sintoma de insuficiência cardíaca esquerda. 
Demanda avaliação completa → duração: 
1 Aguda (< 3 semanas) → comum em infecções virais 
das vias respiratórias superiores. Prestar atenção para 
bronquite aguda, insuficiência cardíaca esquerda, 
asma e corpo estranho. 
2 Subaguda (3-8 semanas) → comum em sinusite 
bacteriana, asma. 
3 Crônica (> 8 semanas) → comum em gotejamento 
pós-nasal, asma, refluxo gastroesofágico, bronquite 
crônica e bronquiectasia. 
Tosse seca ou produtiva? → expectoração mucoide é 
translúcida, branca ou acinzentada? A purulenta é amarelada 
ou esverdeada. 
Volume expectorado, coloração, odor e consistência → 
“Quanto o senhor acha que expectorou nas últimas 24 h: o 
equivalente a uma colher de chá, uma colher de sopa, um 
quarto de xícara, meia xícara ou uma xícara inteira?” Se 
possível, peça ao paciente para tossir em um lenço de papel; 
inspecione o escarro e registre suas características. As 
manifestações associadas à tosse com frequência desvendam 
a sua causa. Se tiver raias de sangue, se caracteriza como 
hemoptoico. 
➢ Hemoptise 
Eliminação de sangue proveniente dos pulmões pela tosse → 
escarro com sangue vivo. Avalie o volume de sangue eliminado. 
Pergunte a respeito das circunstâncias e atividades associadas, 
bem como assobre sintomas correlatos. Tente confirmar a 
causa do sangramento. O sangue pode ser proveniente da boca, 
faringe ou sistema digestório → O sangue proveniente do 
estômago é, em geral, mais escuro que o sangue originário das 
vias respiratórias e pode estar misturado a partículas 
alimentares. 
❖ Técnicas de exame 
Avalia-se a região posterior do tórax com o paciente sentado 
e a região anterior com o paciente em decúbito dorsal. 
1 Inspeção 
o Observar formato e movimentação do tórax, 
buscando deformidades ou assimetrias; 
o Expansibilidade do tórax → alterações uni ou 
bilaterais da movimentação respiratória ou 
retardo unilateral desse movimento; 
o Observar novamente a frequência (já medida nos 
sinais vitais), o ritmo e a profundidade → adulto 
hígido: 14-20 inc/min (incursões por minuto); 
Taquipneia > 20 inc/min → sugere doença 
pulmonar restrititva, dor torácica pleurítica, 
elevação diafragmática. Bradipneia < 14 inc/min 
→ sugere depressão respiratória, hipertensão 
intracraniana; 
o Inspecione o pescoço → há uso de musculatura 
acessória? Traqueia localizada na linha média? 
Desvio lateral da traqueia ocorre no 
pneumotórax, no derrame pleural ou na 
atelectasia; Há ruído audível sem estetoscópio? 
Estridor audível → é um sibilo de tom alto 
(agudo), é um sinal de obstrução das vias 
respiratórias (na laringe ou na traqueia). 
 
✓ Padrões respiratórios 
Respiração de Cheyne-Stokes: Respiração em "crescente e 
decrescente" com períodos de apneia associada à dessaturação 
de O2 e aumento de PaCO2. Ex.: AVC, Hipertensão intracraniana, 
ICC. 
 
Respiração de Biot: Períodos irregulares de apneia, alternados 
com períodos nos quais são produzidos 4 ou 5 respirações de 
profundidades semelhantes. Ex.: hipertensão intracraniana e 
lesões do sistema nervoso central. 
- Expansão assimétrica ocorre em grandes DPs. 
- Retração ocorre na asma grave. DPOC ou obstrução das vias áreas 
superiores. 
- O comprometimento ou “retardo” unilateral do movimento respiratório 
indica fibrose crônica do pulmão ou pleura subjacente, como na 
asbestose (expostos ao amianto) ou silicose (expostos à poeira de 
sílica/quartzo); DP; pneumonia lobal; dor pleural com defesa associada; 
obstrução brônquica unilateral e paralisia do hemidiafragma 
(traumatismo ou lesão do nervo frênico). 
- Dor intercostal à palpação pode ser sentida sobre as pleuras inflamadas 
e dor à palpação das cartilagens costais pode ser incitada na 
costocondrite. 
- PROCURE SEMPRE SINAIS DE DIFICULDADE RESPIRATÓRIA NO PACIENTE! 
Fique atento, também, para o baqueteamento digital nos dedos das mãos 
(forte indicativo de doença pulmonar ou cardíaca). 
 
 
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Respiração de Kussmaul: Inspiração rápida e profunda, 
seguida de uma pausa, uma expiração súbita, em geral 
seguida de nova pausa. Ex.: coma cetoacidotico diabético. 
 
Respiração suspirosa: Inspirações profundas, esporádicas, em 
meio a um ritmo respiratório normal. Ex.: indivíduos com 
distúrbios psicológicos ou pela simples emoção. 
 
Dispneia: experiência subjetiva de sensações respiratórias 
desconfortáveis. 
 
 
2 Palpação 
Concentre-se em regiões que apresentem hipersensibilidade e 
anormalidades na pele; Observe de existe crepitição palpável 
com ou sem dor associada, devido a existência de ar no tecido 
subcutâneo; 
Avalie a existência de massas tumorais, trajetos fistulosos 
(estruturas tubulares inflamatórias em fundo de saco, que 
desembocam na pele); 
Avalie a expansão torácica → amplitude e simetria -> 
↓Derrame pleural, pneumonia, dor pleurítica; 
Palpe o frêmito toracovocal → vibrações palpáveis 
transmitidas da árvore broncopulmonar para a caixa torácica 
enquanto o paciente fala → O frêmito é geralmente mais 
acentuado na região interescapular que nos campos 
pulmonares inferiores, sendo com frequência mais 
proeminente à direita que à esquerda. O frêmito desaparece 
abaixo do diafragma → Diminuição assimétrica do frêmito 
ocorre no derrame pleural unilateral, no pneumotórax e na 
neoplasia por menor transmissão de sons de tom baixo 
(graves); aumento assimétrico do frêmito ocorre na pneumonia 
unilateral por maior transmissão pelo tecido consolidado. 
 
3 Percussão 
Ajuda a determinar se os tecidos subjacentes estão cheios de 
ar, de líquido ou consolidados (substituição do ar alveolar por 
líquido prejudicial (como transudato, exsudato ou tecido 
conjuntivo) → observar modificações nos sons sobre 
diferentes tipos de material. 
 
Os pulmões normais são ressonantes (som claro pulmonar) → 
Identifique e localize a região e as características de quaisquer 
sons anormais à percussão. 
A macicez substitui a ressonância (som claro atimpânico) 
quando líquido ou tecido sólido substituem o pulmão cheio de 
ar ou, então ocupam o espaço pleural situado embaixo dos 
dedos que realizam a percussão. Os exemplos incluem: 
pneumonia lobar, na qual os alvéolos são preenchidos por 
líquido e células sanguíneas; e acúmulo pleural de líquido 
seroso (derrame pleural), sangue (hemotórax), pus (empiema), 
tecido fibroso ou tumor. O achado de macicez torna o 
diagnóstico de derrame pneumônico e de derrame pleural 5 a 
18 vezes mais provável, respectivamente. 
Confirme quaisquer dúvidas por meio de ausculta dos sons respiratórios, 
da ressonância vocal e dos sons vocais sussurrados. Esses atributos 
tendem a aumentar ou diminuir juntos. 
 
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A hipersonoridade generalizada pode ser auscultada sobre as 
regiões pulmonares hiperinsufladas da DPOC ou asma. A 
hipersonoridade unilateral sugere um grande pneumotórax ou, 
possivelmente, uma grande bolha preenchida por ar no pulmão. 
 
4 Ausculta 
 
▪ Sons respiratórios/pulmonares (normais) 
 
o Murmúrio vesicular → som suave e grave. Auscultado 
durante toda a inspiração e no terço inicial da 
expiração → todo o pulmão. 
o Respiração broncovesciular → sons inspiratórios e 
expiratórios de mesma duração, por vezes separados 
por um intervalo de silêncio -> 1º e 2º EIC 
(bifurcação da traqueio nos brônquios primários). 
o Respiração brônquica → sons mais fortes, ásperos e 
agudos, com um breve intervalo de silêncio entre os 
componentes inspiratório e expiratório. Os sons 
expiratórios duram mais tempo que os inspiratórios. 
o Sons traqueais → ruídos muito fortes e ásperos -> 
traqueia. 
Como acontece na percussão, desloque o diafragma do 
estetoscópio de um lado para o outro e compare regiões 
simétricas dos pulmões. Se auscultar ou suspeitar de sons 
anormais, ausculte áreas adjacentes para determinar a 
extensão de qualquer anormalidade. 
Observe a intensidade dos sons respiratórios, que refletem o 
fluxo de ar na boca. Respiração superficial ou parede espessa 
da parede torácica modificam a intensidade dos sons 
respiratórios → podem diminuir quando ocorre redução do 
fluxo de ar (como na DPOC ou na fraqueza pulmonar) ou se 
esta transmissão for precária (como no derrame pleural, no 
pneumotórax ou na DPOC). 
 
 
▪ Sons adventícios/adicionais (podem ser 
patológicos) 
 
o Estertores (crepitos) → são ruídos descontínuos, não 
musicais. Caso encontre, determinar: 
 
✓ Intensidade, tom e duração (finos ou grosseiros); 
✓ Quantidade (poucos ou muitos); 
✓ Momento de ocorrência no ciclo respiratório; 
✓ Localização na parede torácica; 
✓ A persistência de seu padrão entre um ciclo 
respiratório e o seguinte; 
✓ Qualquer alteração após tosse ou modificação na 
posição do paciente. 
 
 
Estertores finos/crepitantes são formados pela abertura 
sequencial das vias respiratórias anteriormente fechadas 
devido à pressão exercida pela presença de líquido ou exsudato 
no parênquima pulmonar ou por alteração do tecido de suporte 
das paredes brônquicas. Podem ser comparados ao atrito de 
uma mecha de cabelo. 
Estertores grossos/bolhos são formados pela abertura e 
fechamento de vias respiratórias contendo secreção viscosa e 
espessa, bem como pelo afrouxamento da estrutura de suporte 
das paredes brônquicas. 
O desaparecimento dos estertores, sibilos ou roncos após tossir ou 
modificara postura sugere a existência de secreções espessadas, como 
ocorre na bronquite ou na bronquiectasia. A ansiedade é a causa mais 
frequente de dor torácica em crianças; a costocondrite também é 
comum. 
 
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Estertores podem ser secundários a anormalidades do 
parênquima (pneumonia, fibrose, fase inicial da IC) ou das vias 
respiratórias (bronquite, bronquiectasia). 
o Ruídos contínuos → ocorrem na inspiração ou na 
expiração. 
 
✓ Roncos → sons graves de baixa frequência, 
mutáveis, decorrentes de vibração da secreção 
dentro dos brônquios. EX: bronquite, 
bronquiectasias, DPOC. 
✓ Sibilos → sons agudos de alta frequência, 
mutáveis, decorrentes de estreitamento do 
brônquio. EX: asma, DPOC, obstrução por corpo 
estranho. Originam-se quando há estreitamento 
destes ductos, seja por espasmo ou edema da 
parede ou achado de secreção aderida a ela. 
Aparecem na inspiração ou expiração, mas 
predominam na última. São fugazes, mutáveis, 
surgindo e desaparecendo em curto período de 
tempo. 
✓ Estridor → produzido pela semiobstrução da 
laringe ou da traqueia. Observe ruídos traqueais, 
como estridor e disfunção das cordas vocais, os 
quais podem ser confundidos com sibilos. O 
estridor e os ruídos laríngeos são mais altos no 
pescoço, enquanto verdadeiros sibilos e roncos são 
suaves ou ausentes no pescoço. 
✓ Sopros → som broncovesicular em outras regiões 
indica condensação, atelectasia ou caverna. 
✓ Atrito pleural → nos casos de pleurite, o 
deslizamento dos folhetos pleurais produz um som 
irregular, descontínuo, mais intenso na inspiração, 
com frequência comparada ao ranger de um 
couro atritado.. 
 
❖ Doenças pulmonares 
 
➢ Pneumonia (consolidação) 
- Fisiopatologia: Alvéolo 
preenchido por leucócitos, 
hemácias ou líquidos. 
- Traqueia: linha média. 
- Inspeção: expansibilidade 
diminuída. 
- FTV: aumentado. 
- Percussão: macicez. 
- Ausculta: MV normal, estertores no final da inspiração 
(crepitantes). 
➢ Atelectasia 
- Fisiopatologia: Obstrução do fluxo aéreo ao brônquio com 
colabamento pulmonar. 
- Traqueia: desviada para o 
lado afetado. 
- Inspeção: expansibilidade 
diminuída. 
- FTV: diminuído ou ausente. 
- Percussão: macicez. 
- Ausculta: MV ausente, sem ruídos adventícios. 
➢ DPOC (hiperaeração) 
- Fisiopatologia: limitação do fluxo aéreo (doença das 
pequenas vias aéreas + destruição parenquimatosa). 
- Traqueia: linha média. 
- Inspeção: tórax em tonel, 
expansibilidade diminuída 
globalmente, tiragem. 
- FTV: diminuído. 
- Percussão: hipersonoridade. 
- Ausculta: MV diminuído, roncos, 
sibilos. 
➢ Asma 
- Fisiopatologia: estreitamento da 
árvore brônquica. 
- Traqueia: linha média. 
- Inspeção: normal. 
- FTV: normal ou diminuído. 
- Percussão: normal ou 
hiperressonância. 
- Ausculta: MV normal, diminuído ou obscurecidos pelos 
sibilos. 
➢ Insuficiência cardíaca: 
- Fisiopatologia: acúmulo de líquido nos alvéolos (congestão). 
- Traqueia: linha média. 
- Inspeção: expansibilidade normal. 
- FTV: normal ou aumentado. 
- Percussão: som claro pulmonar 
ou macicez. 
- Ausculta: MV normal, estertores 
no final da inspiração nas bases, 
às vezes, sibilos.