Dermatoviroses e Exantemas Virais

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DERMATOVIROSES
Exantemas virais
Definições
· Exantema manifestações cutâneas
· Enantema: lesões em mucosas
Exantema maculopapular pode ser caracterizado por diversos tipos: morbiliforme (sarampo), escarlatiniforme (escarlatina), rubeoliforme (rubéola), urticariforme (urticária). 
SARAMPO
O sarampo é uma doença altamente contagiosa e já foi uma das principais causas de óbito por doença infecciosa no mundo. A doença é causada pelo vírus sarampo, um vírus RNA que pertence ao gênero Morbillivirus da família Paramyxoviridae. Os humanos são os únicos hospedeiros naturais deste agente. 
Patogênese
Transmissão: contato direto (pessoa-pessoa) através das secreções de vias aéreas (tosse, espirro, fala, respiração). 
Incubação: varia entre 8-12 dias e nesse período não há manifestações clínicas. O vírus penetra na mucosa e migra em direção aos linfonodos regionais e segue a primeira viremia para o sistema reticuloendotelial. Depois, faz a segunda viremia e espalha o vírus pelas superfícies corporais, dando início à fase prodrômica. 
Quadro clínico
Período prodrômico/período de infecção: é nesta fase que começa a ocorrer a replicação do vírus em todas as células do corpo, inclusive SNC. Essa fase dura entre 2-4 dias e possui pródromos ricos e bem estabelecidos. 
· Febre alta maior ou igual a 38,5ºC
· Tosse produtiva
· Conjuntivite
· Manchas de Koplik: sinal patognomônico. São máculas como grãos de areia com halo vermelho, fundo eritematoso difuso e que desaparecem 24-48h após o início do exantema. Podem surgir ulcerações na mucosa bucal e faz diagnóstico diferencial com candidíase. 
· O exantema aparece no 4º dia após o início dos sintomas
· Erupção: eritema rubro com início em face e pescoço (nuca e região auricular posterior), progressão craniocaudal rápida com generalização no 3º dia. Desaparecem no 4º ou 5º dia, gerando descamação e aumento da prostração. 
Achados laboratoriais: monocitose, leucopenia, trombocitopenia, presença do vírus em secreções (urina, sangue). 
Complicações
São mais comuns e mais graves em crianças menores de 5 anos e maiores que 20. As mais comuns são otite média aguda, pneumonia, traqueobronquite, diarreia, hepatite, trombocitopenia, encefalite. 
Em gestantes é uma doença bastante grave, podendo levar ao abortamento, prematuridade e natimorto. 
Complicações neurológicas: 
· Encefalite aguda: é grave, incapacitante e fatal. Acredita-se que o quadro seja uma complicação pós infecciosa, mediada imunologicamente, ou seja, não decorre da ação direta do vírus no SNC. O curso é imprevisível e pode levar a sequelas neurológicas irreversíveis. 
· Panencefalite esclerosante subaguda (PESS): é uma doença rara, neurodegenerativa crônica e fatal que, ocorre cerca de 10 dias após infecção. É caracterizada pela deterioração comportamental e intelectual progressiva, convulsões e mioclonias. Pode levar a descerebração espática e óbito. 
Letalidade 1-3 casos/1000. 
Tratamento
Não há um tratamento específico e a internação hospitalar está indicada nos casos mais graves. Está indicada a hidratação adequada, suporte de oxigênio quando necessário, uso de antipiréticos. Não está indicada profilaxia com ATB. 
Nos indivíduos em risco (crianças menores de 1 ano, não-imunizados, gestantes e imunocomprometidos), realizar profilaxia com imunoglobulina até 6 dias após exposição. 
O real tratamento preconizado é com a vitamina A. Pois a hipovitaminose A é conhecida como fator de risco para a doença e o uso da vitamina é capaz de promover a redução da morbidade e mortalidade do sarampo. 
Prevenção
Em pacientes infectados, evitar contato direto com secreções do trato respiratório. A vacinação é a única maneira efetiva de prevenir a doença. O esquema vacinal vigente é de duas doses da vacina com componente sarampo para pessoas de 12 até 29 anos de idade, sendo uma dose da vacina tríplice viral aos 12 meses e uma dose da vacina tetra viral aos 15 meses, até 29 anos o indivíduo deverá ter 2 doses. Uma dose da vacina tríplice viral está indicada para pessoas de 30-49 anos de idade. 
ESCARLATINA
A escarlatina é uma doença infecciosa aguda causada pelo estreptococo ß hemolítico do grupo A, produtor de toxina pirogênica (eritrogênica), que raramente pode ser devida à infecção pelo estreptococo dos grupos C e G. A doença ocorre mais frequentemente associada à faringite e, ocasionalmente, aos impetigos. Atualmente, a forma toxêmica grave é pouco comum. 
Não é viral. É uma doença causada pelo Streptococus pyogenes e não é a ação direta do estrepto e sim reações de hipertensibilidade a toxinas produzidas por ele. 
Os pródromos da doença ocorrem entre 12-24 horas. 
A transmissão da escarlatina dá-se por contato direto e próximo com paciente que apresenta a faringoamigdalite estreptocóccica aguda, por intermédio de gotículas de saliva ou secreções nasofaríngeas. Aglomerações em ambientes fechados, como creches e escolas, principalmente nos meses frios, e após ou concomitante a quadros de varicela e feridas cirúrgicas infectadas favorecem a transmissão, podendo levar ao aparecimento de surtos. Resumidamente, a transmissão é direta vira oral ou indireta por objetos contaminados, ar, leite de vaca.
O período de incubação é de 2-4 dias e é contagioso até 24h pós o início da antibioticoterapia. 
Epidemiologia
A escarlatina pode ocorrer em qualquer idade, sendo mais frequente em escolares entre 5 e 18 anos. É rara no lactente, provavelmente devido à transferência de anticorpos maternos contra a toxina eritrogênica. Acomete igualmente ambos os sexos. A maior taxa (11,3%) de portadores sadios ou assintomáticos de estreptococos do grupo A encontra-se na faixa etária de crianças, de ambos os sexos, enquanto para adultos a taxa é de 0,8%.
Quadro clínico
Na escarlatina ocorre um curto período prodrômico, geralmente de 12 a 24 horas, no qual pode ocorrer febre alta, dor à deglutição, mal-estar geral, anorexia e astenia; sintomas estes que podem estar acompanhados de náuseas, vômitos e dor abdominal, especialmente em crianças. 
Após esse período, o paciente pode apresentar faringoamigdalite com exsudato purulento, adenomegalia cervical, enantema em mucosa oral acompanhado de alteração na língua (língua em framboesa). Além disso, pode ocorrer exantema difuso com textura áspera que embranquece à digitopressão, palidez peribucal (sinal de Filatow), face estapeada, dobras de flexão (sinal de Pastia – exacerbação do exantema em dobras). 
Diagnóstico
Clínico + swab de orofaringe. A cultura de orofaringe é o principal exame (padrão ouro) para a identificação do estreptococo ß hemolítico do grupo A. 
Complicações
Agudas: otite, sinusite, laringite. Tardias: febre reumática e glomerulonefrite aguda pós-estreptocócica (GNAPE). 
Tratamento
· Penicilina G: droga de escolha 600.000 UI se < 25kg ou 120.000 UI > 25kg. 
· Amoxicilina 50mg/kg/dia de 12/12h por 10 dias
· Cefalosporinas de 1ª geração: cefalexina
· Eritromicina 
· Claritromicina
RUBÉOLA
A rubéola é uma doença causada por um RNA vírus do gênero Rubivirus da família Togaviridae. O único reservatório é o homem. 
A transmissão se dá através do contato com as secreções nasofaríngeas provenientes do doente. O período de maior transmissibilidade vai de 5-6 dias após início do exantema, embora possa ocorrer eliminação do vírus por um período mais extenso (7-14 dias).
A incubação dura cerca de 14-21 dias. 
Na rubéola congênita, pode apresentar vírus nas secreções até 12 meses após o nascimento.
Quadro clínico
Geralmente leve, sendo subclínico em até 50% dos casos. 
Os pródromos são mais comuns em adolescentes e adultos e costumam não aparecer nas crianças infectadas. Essa fase tem duração de poucos dias e são encontrados sintomas inespecíficos como febre baixa, cefaleia, mal estar, mialgia, tosse, linfoadenopatia retro-auricular e cervical.
Fase exantemática: o exantema da rubéola é maculo-papular róseo (rubeoliforme), as lesões são bem menos evidentes do que as do sarampo. 
As primeiras lesões surgem na face e no pescoço. E a disseminação ocorre para o tronco e extremidades, de forma mais rápidado que ocorre no sarampo. Quando as lesões surgem no tronco, podem estar desaparecendo da face. A duração total do exantema não costuma ultrapassar 3 dias e essas lesões podem coalescer na face e ao desaparecer não apresentam descamação. 
Há alterações caraterísticas mas não patognomônicas da rubéola. São as manchas de Forchheimer – lesões puntiformes rosadas identificadas no palato mole e podem ser identificadas quando o exantema surge. 
Exames laboratoriais com leucopenia e neutropenia. 
Na síndrome da rubéola congênita: 50% dos casos ocorrem no primeiro mês de gestação (até os 5 primeiros meses). As sequelas incluem: catarata, retinopatia, glaucoma, doença cardíaca, surdez, problemas neurológicos, baixo peso, hepatoesplenomegalia, trombocitopenia, cardiopatia. 
Tratamento
Analgésicos e antipiréticos para controle da artralgia e febre
PARVOVIROSE/PARVOVÍRUS B19
A parvovirose é uma infecção de distribuição mundial e comum, principalmente na infância, e suas manifestações costumam ser brandas em adultos imunocompetentes. Entretanto, a infecção aguda durante a gestação pode levar a acometimento fetal grave, com risco de hidropsia e óbito fetal. 
Parvovírus B19: é o único subtipo que associa a doença aos humanos. É um vírus DNA com tropismo celular por linhagens de rápida divisão celular, como as da medula óssea, podendo acarretar aplasia no curso final da infecção. 
É uma doença que tende a ocorrer em epidemias com 60% de sorologia positivas em adultos. 
O período de incubação varia de 4-14 dias e a transmissão ocorre através das vias aéreas. O período de infecção é prévio ao início do rash, com taxa de ataque secundária de 50%. 
Pode ocorrer transmissão vertical. 
Quadro clínico
Pródromo: cefaleia, coriza, febre baixa, faringite, mal estar, artrite e artralgias 
Eritema malar bilateral (face esbofeteada) que desvanece após 2-4 dias. Rash maculopapular reticular por 5-9 dias. 
Recorrências do rash: calor, estresse, exercícios e exposição solar. 
Complicações
Infecção e lise de progenitores eritrocitários, anemias hemolíticas crônicas (crise aplásica). O feto pode ser acometido com anemia, ICC, hidroplasia fetal e óbito.
ROSÉOLA INFANTUM/EXANTEMA SÚBITO
O exantema súbito é causado pelo herpes-vírus humano 6 (HHV-6) A e B, sendo o B mais comum. 
É uma doença bastante típica de lactentes (6 meses – 4 anos). Até 95% das crianças são infectadas pelo HHV-6 até os dois anos de idade, sendo o pico de incidência entre 6 e 9 meses. 
O vírus é transmitido pela via respiratória e tem incubação de 5-15 dias. 
Quadro clínico
Fase prodrômica: a característica mais importante é a febre alta (maior ou igual a 39,5ºC por 3-7 dias) que desaparece geralmente em 72 horas e de forma repentina. Outras manifestações incluem irritabilidade, exantema, máculas róseas confluentes de 2-5mm, não pruriginosas, poucas ou muitas no tronco e depois face e extremidades. As lesões desaparecem 3-5 dias.
Tratamento
Não há qualquer tratamento específico para exantema súbito. O tratamento é feito com antipiréticos para o controle da febre. 
HERPES VÍRUS
Herpes simples: HSV I e II – é uma infecção viral comum, tendo a infecção subclínica (assintomática) ou um único episódio, obtendo resistência ao vírus para toda vida. Transmissão feita por contato.
· Herpesvirus homini
· Tipo 1 – face, tronco e não genital (80-90%)
· Tipo 2 – genital (80-90%)
Primoinfecção herpética: é o primeiro contato com o vírus. Geralmente é assintomático ou manifesta-se através de sintomatologia inespecífica. 80-90% das crianças até os 10 anos de idade já tiveram contato. A incubação varia de 3-10 dias. 
O quadro clínico é variável: pode ser discreto ou grave e envolver febre e adenopatia. 
Latência: vírus permanece em gânglios e nervos espinhais ou cranianos. 
Pode ocorrer reativação migração clínica. 
Gengivoestomatite herpética: aparecimento de manchas vermelhas na superfície da mucosa da boca que podem espalhar para outras partes como rosto, lábios, língua e amigdalas. 
Panarício herpético: o vírus herpes simples pode causar uma infecção intensa e dolorosa na pele. O vírus entra por uma ferida e causa edema e aparecimento de lesões no local. Pode acontecer em profissionais da saúde na ausência do uso de EPIs. Outro sinal do parnarício é a adenopatia. 
Quadro clínico
Latência e recorrência: a herpes recidivante é comum em adultos e pode ser desencadeada por estresse, sol, traumas, alimentos e infecções em qualquer área da pele, especialmente lábios. 
Inicia-se com ardor local, vesículas agrupadas sobre base eritematosa (herpetiforme). Pode formar também pústulas e crostas. 
Diagnóstico
Clínico + Tzanck – teste de raspado de assoalho de vesícula ou erosão recente. Na histopatologia, encontra-se células gigantes multinucleadas. É possível também diagnosticar através da sorologia e PCR. 
Tratamento
· Aciclovir 200mg VO 5x ao dia por 5 dias
· Aciclovir 400mg VO 8/8h por 5 dias
· Ajustar a dose conforme função renal
· Fanciclovir 250mg VO 12/12h
· Valaciclovir 500mg VO 12/12h por 5 dias
VARICELA
Varicela, ou catapora, é uma infecção causada pelo vírus varicela-zoster. É altamente contagiosa, mas quase sempre sem gravidade. É uma das doenças mais comuns em crianças menores de 10 anos. 
O vírus se instala de forma latente no organismo, em gânglios nervosos próximos à coluna vertebral. Se houver reativação do vírus, ele pode causar uma doença chamada herpes zoster. 
É uma primo-infecção causada pelo vírus herpes zoster e é imunoprevinível (1 dose em formas graves e 2 doses em rede privada. 
A transmissão se dá por vias aéreas e secreções de vesicular com altas taxas de ataque secundário. 
A distribuição da doença é mundial e predomina na infância e na adolescência. O período de incubação varia entre 14-16 dias. 
Período prodrômico: 1-2 dias em adolescentes com febre, mal estar, cefaleia, anorexia. Em crianças não há manifestações nesse período. 
É uma doença contagiosa desde o 1º dia até que todas as vesículas tenham secado completamente (geralmente dura 1 semana). 
95% dos adultos infectados apresentam sorologia positiva. 
Quadro clínico
Febre que pode chegar a 39,5º, mal estar, falta de apetite, cansaço. Logo aparecem as manchas eritematosas que evoluem para vesículas purulentas e pruriginosas que por fim formam crostas. As lesões são mais numerosas em tronco e mucosas e podem apresentar vários estágios evolutivos concomitantemente. Em adultos os quadros são mais graves, tendo como manifestações febre elevada, cefaleia, anorexia e queda do estado geral. 
Complicações
Mortalidade – 6,7/100.000
Letalidade
· Crianças normais 1/10.000
· Adultos entre 30-40 anos 25/10.000
· Imunodeprimidos 7-28%
5-10% dos casos em crianças são mais frequentes infecções de pele e tecidos moles por S. aureus e Streptococcus BHGA (beta hemolítico do grupo A). Maior frequência em crianças que frequentam creches onde há maior risco por SBHGA. 
Pode acompanhar otite média em 5% dos casos, trombocitopenia leve 5-16%, hepatite leve 20-50%, ataxia 1:40.000, encefalite 1:5.000. 
Tratamento
Não há tratamento específico, mas é possível administrar sintomáticos. Cuidado com o uso de paracetamol por conta da síndrome de Reye (encefalopatia progressiva, insuficiência hepática, óbito). 
Nas formas mais graves da doença podemos utilizar aciclovir VO ou EV.
Imunossuprimidos e contato com VZV
No slide: 
· Imunoglobulina VZV
· 96h após exposição
· 125u/kg
Não entendi. 
HERPES ZOSTER
É uma doença causada pela reativação do VZV. Acomete comumente adultos e idosos, imunussoprimidos e DM estão mais susceptíveis a infecção. É uma doença que pode deixar sequelas neurológicas permanentes. 
Quadro clínico
A dor é o sintoma mais importante no herpes zoster. Ela costuma preceder o aparecimento das lesões e pode persistir por várias semanas ou meses após a resolução das lesões. As lesões são vesículas sobre base eritematosa de distribuição linear e presente nos dermátomos (faixa de pele inervada pelos ramos periféricos de um único gânglio nervoso). É unilateral, respeita a linha média e possui surgimento gradualcom resolução entre 2-4 semanas. 
Complicações
Paralisia de Bell: é uma paralisia facial (VII par) periférica de instalação repentina. Ocorre por acometimento do nervo facial que se edemacia e fica comprimido dentro do canal ósseo bastante estreito.
Síndrome de Ramsay-Hunt: é um conjunto de sintomas raros causados pelo vírus herpes zoster. A infecção acomete o gânglio geniculado, afetando também o nervo facial – parte auditiva. Com isso, causa paralisia facial periférica associada a outros sintomas como tinnitus, vertigem, alterações auditivas, náuseas e vômitos. 
20% dos pacientes apresentam neuralgia pós herpética, sendo os de maior risco idosos > 65 anos, com DM e ausência de tratamento ou início tardio. – acomete especialmente o 1º ramo do trigêmeo – n. ocular.
Tratamento
É necessário investigar causas associadas, especialmente imunossupressão, DM, anemia, linfomas. 
· Aciclovir 800mg VO 5x/dia por 7 dias
· Famciclovir 500mg VO 8/8h
· Valaciclovir 1g 8/8h por 7 dias
· Tratamento da dor associado
HPV
Papiloma Vírus Humano infecta unicamente humanos. É um DNA vírus de muitos tipos. Manifesta verrugas virais na pele, mucosas e genitália e é potencialmente oncogênico. 
Tipos de vírus x locais de infecção:
· Verrugas vulgares, palmares e plantares: 1, 2, 4, 26-29, 37, 41, 57, 60-63, 65
· Verrugas planas: 3, 10, 28, 49
· Verrugas anogenitais: 6, 11
· Ação oncogênica: 5-8, 9-12, 14, 15, 17, 19, 27, 37, 46, 47, 49, 50
Epidemiologia
Em crianças e adolescentes predomina as verrugas não genitais e com incidência > 10%. Verrugas genitais são transmitidas pela via sexual e diminui a incidência com o aumento da idade por conta da imunidade adquirida. 
Pacientes com transplante renal, de órgãos sólidos ou imunossuprimidos tem maior chance de manifestar a herpes zoster. 
Quadro clínico
As lesões iniciam como pápulas expandem tornando-se hiperqueratótica que sangra aos traumas + black dots (não sei o que é, não achei no Dr. Google). 
Epidermodisplasia verruciforme: são os quadros disseminados da doença. Possui susceptibilidade individual e está associado à falência da resposta imunológica. As verrugas tem aspecto plano e o tratamento é bastante difícil. 
Diagnóstico
Predominantemente clínico e quando deixa dúvidas é possível realizar o histopatológico. 
Tratamento
Destruição física das células infectadas possui resultados variáveis. Algumas das lesões podem regredir de forma espontânea, pode haver recidivas. A melhor opção é a crioterapia mas é possível realizar excisão cirúrgica. 
Uso tópico: colódio lacto-salicilado, ác. Tricloroacético, cantaridina, 5-FU. 
MOLUSCO CONTAGIOSO
É causado pelo Parapox vírus e acomete exclusivamente pele e mucosas. Possui distribuição universal, afeta especialmente crianças. 
Sua transmissão se dá por contato e é mais frequente em atópicos. As lesões são mais disseminadas e abundantes em imunossuprimidos. 
Quadro clínico
Pápulas da cor da pele, umbilicadas, assintomáticas, especialmente em tronco, membros e genitália. Pode haver lesões de dermatite atópica concomitante com o quadro. Em imunossuprimidos possui dimensão aumentada. 
Diagnóstico
Exclusivamente clínico. 
Tratamento
Conduta expectante, curetagem e medicamentos tópicos. 
Uso tópico: imiquimod, colóido lacto-salicilado, hidróxido de potássio.