IVAS na infância

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Marc 6
Lucas Rodrigues da Silva – T3 – Clínica Integrada I | 1
O todo sem a parte não é todo
Objetivos:
1. Estudar as principais infecções respiratórias agudas na infância.
2. Entender o diagnóstico diferencial e tratamento dessas infecções respiratórias agudas.
3. Compreender a semiologia das vias aéreas.
Infecções Respiratórias Agudas
As infecções respiratórias agudas (IRAs) incluem um extenso grupo de doenças respiratórias, de grande importância na faixa pediátrica, sendo o principal motivo de consulta pediátrica em UBS e serviços de urgência e emergência.
Podem ser divididas em doenças das vias aéreas superiores (IVAS) e das vias aéreas inferiores (IVAI), utilizando como referência a carina (bifurcação da traqueia).
Principais agentes etiológicos: vírus, seguidos por bactérias.
Fatores de Gravidade e Mortalidade
· Prematuridade;
· Baixo peso ao nascer;
· Baixo nível socioeconômico;
· Desmame precoce;
· Desnutrição energético-proteica;
· Baixa cobertura vacinal;
· Aglomerações de pessoas (creches e escolas);
· Tabagismo familiar/domiciliar;
· Número elevado de crianças menores de 5 anos;
· Dificuldade de acesso aos serviços de saúde.
Infecções das Vias Aéreas Superiores
As IVAS correspondem a 40-60% dos atendimentos pediátricos, compreendendo doenças de curso benigno e autolimitado, em sua maioria.
Uma criança tem, em média, 8 a 10 quadros de IVASs por ano.
Fatores de Risco na Infância
· Idade entre 6 e 24 meses;
· Sexo masculino;
· Baixo peso;
· Atopia;
· Deficiência imunológica;
· Anomalias craniofaciais e do palato;
· Aglomerações de pessoas (creches e escolas);
· Irmãos mais velhos que frequentam escolas;
· Tabagismo familiar/domiciliar;
· Uso de chupeta;
· Aleitamento artificial/desmame precoce.
Agentes Etiológicos
Vírus: agentes predominantes.
· Rinovírus (30-40% dos casos);
· Adenovírus;
· Influenza;
· Parainfluenza;
· Vírus Sincicial Respiratório (VSR);
· Coxsackievirus;
Bactérias
· Streptococcus pyogenes (Streptococcus beta-hemolítico do grupo A);
· Streptococcus pneumoniae;
· Haemophilus influenzae não tipável;
· Staphylococcus aureus;
· Moraxella catarrhalis.
Rinofaringite Aguda
Também conhecida como resfriado comum, é a mais comum das IVASs. Trata-se de uma síndrome clínica benigna e autolimitada, causada pela inflamação aguda da mucosa do nariz, dos seios paranasais e da faringe, provocada principalmente por vírus.
Etiologia: rinovírus (mais frequente – mais de 50% dos casos); coronavírus; VSR; metapneumovírus; vírus influenza; parainfluenza (tipos 3 e 4); adenovírus; enterovírus (Coxsackievirus e echovírus).
Epidemiologia: acomete mais a faixa pediátrica, principalmente menores de 5 anos. Ocorre a disseminação em ambientes domiciliares, creches e escolas.
Sazonalidade: a incidência é maior no outono e no inverno. Em países tropicais, ocorre mais durante as estações chuvosas e nos meses frios, quando há maior permanência de pessoas em ambientes fechados.
Transmissão: é uma doença altamente transmissível, por meio de contato direto, como mãos contaminadas ou partículas virais aerossolizadas que se transmitem pessoa a pessoa.
· Rinovírus e VSR: autoinoculação, pelo contato da mão contaminada com a mucosa nasal ou ocular.
· Período de incubação: 2 a 5 dias;
· Perídio de contágio: de algumas horas antes a 2 dias após início dos sintomas.
Fisiopatologia: invasão do epitélio da nasofaringe, dos seios paranasais e do trato respiratório superior, com lesão celular subsequente. Há estímulo colinérgico, com aumento da produção de muco (surgimento de coriza e tosse), além de liberação de mediadores inflamatórios, com aumento da permeabilidade vascular (edema de mucosa e congestão nasal).
Quadro clínico: coriza acompanhada de espirros, obstrução nasal e febre baixa nos primeiros 3 dias.
· Pico dos sintomas: 2º ao 4º dia.
· Os sintomas iniciais são irritação nasal e dor de garganta.
· Sinais inespecíficos em crianças maiores (dor muscular, cefaleia, mal-estar, inapetência) e lactentes (inquietação, choro fácil, recusa alimentar, vômitos, alteração do sono, dificuldade respiratória por obstrução nasal).
· A febre tende a se resolver nos primeiros dias, e sua persistência pode indicar infecção bacteriana.
· Com a evolução do quadro, a secreção nasal pode se tornar amarelada, esverdeada, purulenta.
· Em geral não há desconforto respiratório.
· Os sintomas tendem a se resolverem de 5 a 7 dias, podendo persistir tosse seca.
Exame físico: BEG, com congestão e hiperemia das mucosas nasal e faríngea, das membranas timpânicas e da conjuntiva ocular.
Diagnóstico: essencialmente clínico, com aspecto temporal importante (início, cronologia e duração dos sintomas). A doença viral tem curso clínico em torno de 1 a 2 semanas. Avaliar história de contato domiciliar, institucional ou epidemia na comunidade.
· A identificação do vírus é desnecessária, salvo em situações de importância epidêmica.
· Diagnóstico diferencial: manifestações iniciais de outras doenças (sarampo, coqueluche, infecção meningocócica, faringite estreptocócica, hepatite A, mononucleose infecciosa), quadros de rinite.
Tratamento
· Repouso no período febril;
· Hidratação e dieta conforme aceitação;
· Higiene e desobstrução nasal: lavagem nasal com soro fisiológico);
· Umidificação do ambiente;
· Antitérmicos (se temperatura > 37,8°C) e analgésicos: paracetamol 10-15 mg/kg/dose; dipirona 1 gota/kg; ibuprofeno 10 mg/kg/dose;
· Evitar AAS, descongestionante nasal tópico, antitussígenos, anti-histamínicos (exceto em caso de rinite alérgica) e antimicrobianos; 
· Antivirais (em caso de influenza): oseltamivir nas primeiras 48 h;
· Observação cuidadosa: detecção de complicações (otite média aguda, rinossinusites, bronquites, laringotraqueítes, pneumonias) e sinais de alerta (desconforto respiratório, febre por mais de 72 h, queda do estado geral).
Prevenção: lavagem das mãos, uso de lenços e máscaras descartáveis, evitar contato com pessoas infectadas ou aglomerações, manter boa ventilação.
Influenza – Síndrome Gripal
A gripe é uma síndrome clínica (doença infecciosa epidêmica aguda) causada pelo vírus influenza tipos A e B, que se diferencia do resfriado comum por sua maior repercussão sistêmica e por maior acometimento da árvore respiratória.
Etiologia: causada apenas pelo vírus influenza, um vírus RNA grande com incrível capacidade mutagênica. Existem 4 grandes tipos sorológicos: A, B e C (não é importante no ser humano).
· Vírus influenza A: sorotipo mais mutagênico e mais virulento. São divididos em subtipos de acordo com 2 glicoproteínas do envelope, hemaglutinina (H1-H16) e neuraminidase (N1-N9).
· Vírus influenza B: menos mutagênico e virulento, apresenta menos sorotipos.
Epidemiologia: é uma das IVASs mais frequentes. Em crianças, acomete principalmente pré-escolares e escolares, podendo acometer lactentes (maior mortalidade). A infecção por influenza tem distribuição global e transmissibilidade elevada, com grande habilidade de causar epidemias anuais recorrentes e pandemias. A mortalidade varia de 1% a 8%, associada a idade, comorbidades e estado vacinal da população.
Sazonalidade: não há restrições geográficas, com maior incidência durante o inverno em áreas de clima temperado.
Transmissão: é altamente contagioso, de pessoa a pessoa por meio de gotículas liberadas durante a fala, tosse e espirro, ou por contato direto com objetos contaminados recentemente por secreções nasofaríngeas.
· Período de incubação: 1 a 3 dias.
· Período de contágio: 24 h antes a 7 dias após os sintomas em adultos; vários dias antes a 10 dias após os sintomas em crianças.
Fatores de risco: doenças pulmonares (broncodisplasia da prematuridade, asma, fibrose cística); doenças neurológicas; doenças cardíacas; imunodeficiências; nefropatias; doenças metabólicas; uso crônico de AAS.
Fisiopatologia: o vírus acomete as células ciliadas do epitélio respiratório, desde a mucosa nasal até os alvéolos, podendo causar nasofaringite, faringite, laringite, laringotraqueíte, bronquite e pneumonia. O grau de acometimento depende da virulência da cepa e da resposta do hospedeiro.Quadro clínico: há predomínio das manifestações sistêmicas sobre as respiratórias.
· Crianças menores: febre alta, coriza hialina, obstrução nasal e tosse, associados a anorexia, náuseas e vômitos.
· Crianças maiores: cefaleia, mal-estar, mialgia, adinamia e fadiga. Os sintomas respiratórios variam e podem estar ausentes.
· É uma doença autolimitada, com sintomas que melhoram ao longo de 3 a 7 dias, podendo ocorrer complicações.
· Complicações: pneumonia bacteriana, miosite e síndromes neurológicas (síndrome de Guillain-Barré, meningite asséptica, mielite transversa, encefalite pós-infecciosa).
Diagnóstico: realizado por critérios clínicos e epidemiológicos.
· Detecção do vírus: cultura de swab nasal ou aspirado de secreções (resultados em 2-5 dias); testes de detecção rápida de antígenos virais (por meio de ELISA); pesquisa direta de vírus (por PCR).
	
	Influenza
	Rinofaringite aguda
	Ocorrência
	Sazonal (outono e inverno)
	Todo o ano
	Início
	Súbito
	Gradual
	Febre
	Geralmente alta
	Incomum
	Cefaleia
	Intensa
	Incomum
	Fadiga
	2 a 3 semanas
	Leve
	Mialgia
	Frequente e intensa
	Leve ou inexistente
	Exaustão
	Precoce
	Inexistente
	Obstrução nasal
	Às vezes
	Muito comum
	Dor de garganta
	Às vezes
	Comum
	Tosse
	Sim
	Incomum
	Dor no peito
	Dor no peito
	Leve
	Complicações
	Frequentes
	Raras
Tratamento
· Tratamento sintomático;
· Estabelecer repouso;
· Controle de coriza e obstrução nasal com lavagem nasal.
· Hidratação oral;
· Antitérmicos e analgésicos.
· Antivirais: há 2 classes atualmente;
· Inibidores da neuraminidase: oseltamivir e zanamivir; possuem ação igual sobre os tipos A e B; zanamivir é liberado para maiores de 7 anos (tratamento) e 5 anos (profilaxia); oseltamivir é liberado para maiores de 1 ano.
· Amantadina e rimantadina: ineficazes contra o tipo B; liberadas para maiores de 1 ano.
Prevenção: imunização anual com vacina anti-influenza, a partir dos 6 meses de vida, lavagem das mãos, uso de máscaras descartáveis.
Faringoamigdalites Agudas
São um grupo de doenças que causam inflamação na faringe, tonsilas palatinas e tecidos adjacentes.
Etiologia: vírus são os mais prevalentes (influenza, parainfluenza, adenovírus, rinovírus, Coxsackievirus, echovírus, vírus Epstein-Barr); bactérias (S. pyogenes, Mycoplasma, Chlamydia, gonococo).
Quadro clínico
Classificação quanto à apresentação clínica:
	
	Estreptocócica
	Não estreptocócica
	Idade
	5-15 anos
	Todas as idades
	Modo de início
	Súbito
	Mais gradual
	Sintomas iniciais
	Dor moderada
	Dor à deglutição
	Febre
	> 38°C
	Não tão alta
	Inspeção da faringe
	Hiperemia da faringe com edema, petéquias no palato e exsudato em pontos.
Hipertrofia de amigdalas com exsudato.
Hiperemia, edema e hemorragias puntiformes do palato mole.
	Rubor da faringe com ou sem secreção esbranquiçada.
	Outros sinais ao exame
	Linfonodos cervicais aumentados.
Quadro clínico de febre exantemática.
	Tosse irritativa.
Rouquidão.
Coriza.
Conjuntivite.
Classificação quanto aos aspectos inflamatórios:
· Faringoamigdalites eritematosas: observam-se hiperemia e congestão da superfície da faringe e das tonsilas palatinas. Os principais agentes são virais.
· Faringoamigdalites eritematopultáceas: observam-se hiperemia e edema associados a exsudato amarelado não aderente nas criptas e na superfície das tonsilas palatinas. Os principais agentes são S. pyogenes e vírus Epstein-Barr.
· Faringoamigdalites pseudomembranosas: há formação de placas esbranquiçadas aderentes ao tecido tonsilar, que pode invadir faringe, palato e úvula. O principal agente é Corynebacterium diphtheriae.
· Faringoamigdalites ulcerosas: há formação de úlceras, superficiais (Coxsackievirus, Herpesvirus hominis) ou profundas (angina de Plaut-Vincent, tuberculose, sífilis, imunodeficiências).
Diagnóstico
· S. pyogenes: pesquisa do antígeno em material da orofaringe; cultura da secreção faríngea.
· PCR e VHS: indicam processo inflamatório quando aumentadas.
· Mononucleose: leucocitose com linfocitose, atipia linfocitária; detecção rápida de anticorpos heterofilos (crianças > 4 anos).
· Difteria: presença de membrana exsudativa nas amígdalas, acinzentada, de difícil remoção e com intensa toxemia.
Tratamento
· Etiologia viral: tratamento sintomático com analgésicos e antitérmicos.
· Etiologia bacteriana: antibioticoterapia.
· Penicilina benzatina: < 25 kg (600.000 UI IM, dose única); > 25 kg (1.200.000 UI IM, dose única).
· Penicilina V: < 12 anos (250 mg 12h/12h, por 10 dias); > 12 anos (500 mg 12h/12h, por 10 dias).
· Amoxicilina: 50 mg/kg/dia, 2-3x/dia, por 10 dias.
· Claritromicina: 7,5 mg/kg/dia, 2x/d, por 10 dias.
· Azitromicina: < 15 anos (10 mg/kg/dia, 1x/dia, por 5 dias); > 15 anos (500 mg, 1x/dia, por 5 dias).
· Cefadroxila: 30 mg/kg/dia, 2x/d, por 10 dias.
· Cirurgia: amigdalectomia. Quando há 7 faringites de repetição em 12 meses ou 5 vezes nos últimos 2 anos ou 3 vezes nos últimos 3 anos.
· A antibioticoterapia reduz a duração dos sintomas em 12-24h, a transmissão da doença; previne complicações como abscessos amigdalianos e febre reumática.
Complicações
· Supurativas: abscessos retrofaríngeo e periamigdaliano.
· Não supurativas: glomerulonefrite difusa pós-estreptocócica; febre reumática.
Otite Média Aguda
Inflamação do ouvido médio e seus anexos, associada à presença de líquido na orelha média.
Etiologia
· Bacteriana: S. pneumoniae, H. influenzae, Moraxella catarrhalis, S. aureus, Gram negativos.
· Viral: VSR, adenovírus, rinovírus, enterovírus, parainfluenza, influenza A e B.
Epidemiologia: após as IVASs, é a doença mais prevalente na infância, sendo a principal causa de prescrição de antibióticos.
Fatores de risco: imaturidade do sistema imunológico, alterações anatômicas da tuba auditiva, sexo masculino, tabagismo passivo, doença do refluxo gastroesofágico, baixa condição socioeconômica, aglomeração, más condições de higiene, desnutrição, assistência médica precária, falta de medicamentos, anomalias craniofaciais, síndrome de Down, fenda palatina.
Fisiopatologia: há obstrução da tuba auditiva, com resposta inflamatória e efusão líquida na cavidade timpânica, propiciando infecção bacteriana.
Quadro clínico: otalgia de início súbito, com irritabilidade, otorreia e febre, associados a vômitos e inapetência.
· Com o tratamento adequado, espera-se diminuição dos sintomas dentro das primeiras 48-72h.
Exame físico: membrana timpânica eritematosa ou opacificada, podendo haver abaulamento.
Diagnóstico: realizado com base nos critérios clínicos.
· Membrana timpânica de moderada a intensamente abaulada ou otorreia de início recente;
· Membrana timpânica levemente abaulada e otalgia de início recente (< 48 h);
· Membrana timpânica levemente abaulada e com hiperemia intensa.
Tratamento
· Sintomático: antitérmicos e analgésicos (paracetamol, dipirona ou ibuprofeno).
· Antibioticoterapia: visa tratar os 3 principais agentes (S. pneumoniae, H influenzae e M. catarrhalis). A droga de escolha para OMA não complicada é a amoxicilina (50-80 mg/kg/dia, 2-3x/dia, por 10-14 dias).
· Caso haja falha, utilizar amoxicilina-clavulanato.
· Se alergia a penicilina, utilizar macrolídeos (azitromicina ou claritromicina).
· Timpanocentese: com retirada do material para cultura, em caso de OMA refratária à antibioticoterapia, OMA com complicações (mastoidite, abscessos no SNC, meningite, paralisia facial) ou para alívio da dor.
Rinossinusite Aguda
Doença que resulta da infecção de 1 ou mais seios paranasais.
Seios paranasais: etmoidais e maxilares já estão presentes ao nascimento; frontal e esfenoidal começam a se desenvolver após os 3 anos.
Etiologia: a maioria é viral (rinovírus, adenovírus, vírus sincicial respiratório, parainfluenza); bacterianas agudas (S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis).
Fatores de risco: IVASs de repetição por permanência em creches; obstrução anatômica (hipertrofia de adenoides, defeitos do septo nasal); rinite alérgica não tratada; imunodeficiências; diabetes; exposição a agentes irritantes (tabaco, poluição, ar seco, água clorada); discinesia ciliar primária.
Fisiopatologia:inicia-se edema e inflamação local, com bloqueio da drenagem dos seios da face, acumulando líquidos e secreções, favorecendo a proliferação de bactérias.
Classificação
· Sinusite aguda: < 4 semanas;
· Subaguda: 4-12 semanas;
· Crônica: > 12 semanas;
· Recorrente: > 4 episódios agudos por ano.
Quadro clínico: coriza, obstrução e congestão nasais, acompanhadas de tosse, que pioram pela noite. Em crianças maiores pode haver queixa de cefaleia, dor facial em peso, dor à palpação ou percussão dos seios paranasais.
· Complicações: celulite periorbital, abscessos, trombose de seio cavernoso, meningite, osteomielite.
Exame físico: mucosa nasal eritematosa e edemaciada, com secreção mucopurulenta em nasofaringe posterior, sinal da gota pós-nasal.
Diagnóstico: é clínico.
· Cultura de aspirado dos seios da face: recomendada em imunodeprimidos ou sinusites refratárias.
· Radiografia de seios paranasais (incidências de Waters e Caldwell): velamento assimétrico de seios ou edema de mucosa. Não deve ser solicitado para o diagnóstico.
· TC de seios da face: mais fiel para fins diagnósticos.
Tratamento
· Etiologias virais: tratamento de suporte.
· Etiologia bacteriana: antibioticoterapia direcionada. A droga de escolha é a amoxicilina (50-80 mg/kg/dia, a cada 8-12h, por 14 dias).
· Na suspeita de H. influenzae e M. catarrhalis, utilizar amoxicilina-clavulanato, macrolídeos, ou cefalosporinas de 2ª ou 3ª geração.
· Soluções salinas hipertônicas: irrigação da mucosa nasal, 2x/dia.
· Anti-histamínicos: não são usados, pois ressecam a mucosa.
· Cirurgia: caso de sinusite secundária a fatores obstrutivos ou malformações de seios paranasais.
Prevenção: vacinação 10-valente contra pneumococos.
Infecções das Vias Aéreas Inferiores
São responsáveis por um grande número de consultas médicas em ambiente hospitalar e extra-hospitalar. Podem ser divididas em bronquiolite, bronquite aguda e pneumonia.
Bronquiolite
É uma infecção viral, definida como primeiro episódio de sibilância nos lactentes menores de 2 anos de idade.
Etiologia: doença viral, sendo o principal agente etiológico o vírus sincicial respiratório (VSR), seguido por rinovírus (20%), parainfluenza (10-30%), influenza (10-20%), adenovírus (5-10%), metapneumovírus (10%), coronavírus.
Epidemiologia: ocorre nos primeiros 2 anos de vida, principalmente em lactentes < 1 ano. Incidência maior no outono e inverno.
Fatores de risco: prematuridade; baixo peso ao nascer; idade < 3 meses; broncodisplasia; defeito anatômico de via aérea; cardiopatia congênita; imunodeficiência; doença neurológica; tabagismo passivo; presença de irmão mais velho que frequenta escola.
Fisiopatologia: inicia-se com uma IVAS que progride para IVAI, o vírus causa inflamação em bronquíolos, com aumento da secreção das vias aéreas, diminuição de sua drenagem e disfunção ciliar. Isso leva a obstrução das vias de pequeno calibre, hiperinsuflação pulmonar e atelectasias.
Quadro clínico: instala-se após 3 a 4 dias do início do resfriado comum, com taquipneia, tosse paroxística, dispneia, irritabilidade, inapetência. Pode haver febre alta (38,5-39 °C).
· Lactentes muito jovens: apneia devido a insuficiência respiratória e imaturidade do centro respiratório.
· O quadro é autolimitado, com resolução em 5 a 7 dias.
· Complicações: infecções bacterianas secundárias (otite média aguda, pneumonia), desidratação, pneumonia aspirativa, insuficiência respiratória.
Exame físico: ausculta de sibilos expiratórios difusos (também inspiratórios e com MV reduzido quando mais grave), estertores subcrepitantes; retrações intercostais e subcostais, retração de fúrcula esternal, batimento de asa de nariz.
Diagnóstico: é clínico, não necessitando de exames complementares.
· Anamnese: paciente < 2 anos, histórico de IVAS, com evolução de desconforto respiratório após 3-4 dias, associado a hipoxemia e inapetência.
· Exame físico: sibilos e estertores, taquipneia, tiragens intercostais, hipoxemia.
· Pesquisa de vírus respiratório: na secreção de nasofaringe; PCR; imunofluorescência.
· Rx de tórax: hiperinsuflação pulmonar (aumento do espaço retroesternal, horizontalização dos arcos costais); infiltrado intersticial peribrônquico; atelectasias; condensações.
· Diagnósticos diferenciais: asma, broncoespasmo, coqueluche, pneumonia viral ou bacteriana, aspiração de corpo estranho, broncoaspiração, pneumocistose, sepse, ICC, pneumotórax.
Tratamento
· Lavagem nasal: inalação com soro fisiológico 0,9%.
· Suporte ventilatório: de acordo com o grau de hipoxemia.
· Hidratação: via oral ou IV.
· Beta-2-agonistas: brometo de ipratrópio; não há indicação.
· Tratamento domiciliar: pacientes com FR < 60 irpm; sem desconforto respiratório, boa aceitação hídrica e BEG. Caso não atenda esses critérios, deve ser hospitalar.
Prevenção: evitar contato da criança com outras pessoas doentes; evitar locais fechados com aglomeração ou creches nos primeiros meses de vida; adequada higiene ambiental e das mãos; evitar tabagismo passivo; aleitamento materno.
Bronquite Aguda
É a inflamação da árvore traqueobrônquica, geralmente depois de uma IVAS, em pacientes sem doenças pulmonares crônicas.
Etiologia: principalmente vírus (rinovírus, parainfluenza, influenza, VSR, coronavírus, metapneumovírus) bactérias (M. pneumoniae, Bordetella pertussis, Chlamydia pneumoniae).
Quadro clínico: instala-se após IVAS, com tosse produtiva por mais de 5 dias, de secreção hialina ou purulenta, acompanhada de dispneia e febre baixa.
· Complicações: bronquite crônica.
Exame físico: ausculta respiratória com roncos e sibilos esparsos.
Diagnóstico: é clínico.
· Rx de tórax: descartar pneumonia.
· Saturação de O2: < 90% indica hipoxemia.
Tratamento
· Antitérmicos e analgésicos;
· Hidratação;
· Oseltamivir e zanamivir: em caso de influenza.
· Beta-2-agonistas: em caso de sinais de obstrução das vias aéreas.
Prevenção: vacina anti-influenza.
Pneumonia
É a inflamação dos alvéolos e espaços aéreos terminais, bronquíolos e espaço intersticial, em resposta à invasão de patógeno no pulmão.
Etiologia
· Bacterianas: S. pneumoniae, H. influenzae tipo B, S. aureus e S. pyogenes.
· Virais: VSR, influenza, parainfluenza, adenovírus e rinovírus.
· Atípicas: M. pneumoniae, C. pneumoniae.
· Outros: autoimune, hipersensibilidade, fungos, drogas, radiação, inalação ou aspiração.
	Idade
	Patógenos
	< 3 dias
	Streptococcus do grupo B; Gram negativos (E. coli e K. pneumoniae); Listeria sp.
	3 a 28 dias
	S. aureus; S. epidermidis; Gram negativos.
	1 a 3 meses
	VSR; C. trachomatis; Ureaplasma urealyticum; S. pneumoniae; S. aureus.
	4 meses a 5 anos
	Vírus; S. pneumoniae; H. influenzae não tipável; M. pneumoniae; C. pneumoniae; S. aureus; M. catarrhalis.
	> 5 anos
	Vírus; S. pneumoniae; S. aureus; M. pneumoniae; C. pneumoniae.
Epidemiologia: doenças frequentes, com incidência anula de 3-4% em crianças < 4 anos, e 1-2% em pré-escolares e escolares.
Fatores de risco
· Materno: grau de instrução, desmame precoce, efetividade do pré-natal;
· Sistema de saúde: diagnóstico precoce, tratamento adequado;
· Ambientais: poluição, tabagismo, sazonalidade, contato com paciente com IVAS;
· Paciente: prematuridade, BPN, vacinação incompleta, doenças prévias (cardiopatias, anemia falciforme, imunodeficiência, fibrose cística).
Classificação: critérios anatômicos (lobar, lobular, alveolar, intersticial); pneumonia adquirida na comunidade; pneumonia hospitalar.
Quadro clínico
· Pneumonias bacterianas: tosse, febre, taquipneia, presença de retrações do tórax, tiragens subcostais, dor torácica, hipoxemia, sintomas sistêmicos.
· Pneumonias virais: tosse e coriza, que evoluem com taquipneia e retrações intercostais, subcostais e supraesternais. A febre pode ocorrer desde o início ou quando os sintomas ficam mais intensos (> 39 °C).
Exame físico
· Pneumonias bacterianas: ausculta pulmonar com murmúrio vesicular diminuído unilateralmente e presença de estertores crepitantes; frêmito toracovocal aumentado; broncofonia; submacicez ou macicez à percussão (quando há derrame pleural).
· Pneumonias virais: ausculta respiratóriacom murmúrios vesiculares diminuídos unilateralmente, presença de estertores e/ou sibilos difusos.
Diagnóstico: critérios clínicos ou clínico-radiológicos.
	Idades
	Sinais e sintomas
	Sinais de gravidade
	< 2 meses
	Pouca tosse, aspecto toxêmico, agitação, prostração, gemido respiratório, taquidispneia, tiragem, batimentos “de asa nasal”, retrações, hipoxemia
	FR ≥ 60 irpm; crepitações fixas ou evidência de consolidação pulmonar.
	2 a 11 meses
	Tosse, retrações, taquipneia, febre, irritabilidade.
	FR ≥ 50 irpm.
	1 a 4 anos
	Febre, irritabilidade, tosse, às vezes emetizante, taquipneia.
	FR ≥ 40 irpm.
	Escolares
	Febre, irritabilidade, tosse (produtiva ou não), dor torácica, desidratação em alguns casos, letargias e taquipneia.
	FR ≥ 30 irpm.
Gravidade em crianças de 2 meses a 5 anos:
	Sinais ou sintomas
	Classificação
	Cianose central.
	Pneumonia muito grave.
	Dificuldade respiratória grave.
	Pneumonia muito grave.
	Incapacidade de beber.
	Pneumonia muito grave.
	Tiragem subcostal.
	Pneumonia grave.
	Respiração rápida:
≥ 60 irpm em < 2 meses;
≥ 50 irpm de 2 a 12 meses;
≥ 40 irpm de 1 a 4 anos.
	Pneumonia.
	Estertores crepitantes à ausculta pulmonar.
	Pneumonia.
	Nenhum dos sinais.
	Ausência de pneumonia.
Exames de imagem
· Rx de tórax: infiltrado alveolar (bacteriana) ou intersticial (viral). Podem haver infiltrados bilaterais difusos, infiltrados lobares, hiperinsuflação, broncogramas aéreos, consolidações, borramento da silhueta cardíaca.
· Indicações: dúvida no diagnóstico; presença de hipoxemia/desconforto respiratório; falha na resposta terapêutica após 48-72 h; pacientes hospitalizados.
· Decúbito de Laurel: caso suspeita de derrame pleural.
· Exames laboratoriais: hemograma com leucocitose; aumento de PCR e VHS.
· Identificação do agente: difícil, pode-se usar hemocultura, análise do líquido pleural, identificação dos antígenos virais. É importante conhecer os principais patógenos em cada faixa etária.
Tratamento
· Critérios de internação: lactentes < 2 meses; saturação de O2 < 92%; desconforto respiratório, dispneia, batimento de asa nasal, FR ≥ 60 irpm em < 2 meses e ≥ 50 irpm nos demais; toxemia; derrame pleural, pneumatoceles, abscessos pulmonares; desidratação moderada; doenças crônicas de base; falha terapêutica ambulatorial; crises de apneia, convulsões, alteração dos níveis de consciência; sinais clínicos gerais de gravidade.
· Recomendações dietético-nutricionais: pequenas quantidades; posição semissentada; alimentos pastosos ou líquidos; hidratação; fluidificar secreções.
· Antitérmicos: caso temperatura > 37,8°C.
· Lavagem nasal: soro fisiológico.
· Reavaliação: 48 h, assegurar boa resposta terapêutica.
· Antibioticoterapia empírica.
	Pacientes ambulatoriais
	Previamente sadio
	Monoterapia com macrolídeo, 7 a 10 dias:
· Azitromicina 500 mg VO 1x/dia.
· Claritromicina 500 mg VO 12h/12h.
· Eritromicina 500 mg VO 6h/6h.
	Com comorbidades
	Monoterapia com fluoroquinolona, 7 dias:
· Levofloxacina 500 mg VO 1x/dia.
· Moxifloxacina 400 mg VO 1x/dia.
Macrolídeo + betalactâmico:
· Cefuroxima 500 mg VO 12h/12h.
· Amoxicilina 500 mg VO 8h/8h.
	Suspeita de aspiração
	Betalactâmico com inibidor da betalactamase, 7 a 10 dias:
· Amoxicilina-clavulanato 1 g VO 12h/12h.
· Ampicilina-sulbactam 1,5 g VO 12h/12h.
Alergia a penicilina:
· Clindamicina 600 mg VO 6h/6h.
	Pacientes internados
	
	Monoterapia com fluoroquinolona, 10 a 14 dias:
· Levofloxacina 500 mg IV 1x/dia.
· Moxifloxacina 400 mg IV 1x/dia.
Macrolídeos + betalactâmico:
· Azitromicina 500 mg IV 1x/dia.
· Claritromicina 500 mg IV 12h/12h.
· Ceftriaxona 1 g IV 12h/12h.
· Cefotaxima.
· Ampicilina-sulbactam.
Diagnósticos diferenciais: asma, bronquiolite, tuberculose pulmonar, aspiração de corpo estranho, malformação pulmonar, fibrose cística, neoplasias, metástases pulmonares.
Semiologia do Aparelho Respiratório
	Técnica semiológica
	O que examinar
	Como examinar
	Achados
	Inspeção
	Nariz: musculatura.
	Solicitar a dilatação das narinas.
	· Normal: com movimentação das asas do nariz.
· Alterado: com ausência de movimentação das asas do nariz.
	
	Nariz: forma, tamanho, higiene, fluxo nasal (odos e aspecto).
	Inspecionar o nariz externa e internamente com um espéculo nasal.
Fluxo: inspecionar e posicionar um espelho milimetrado sob as narinas e marcar com uma caneta de retroprojetor o fluxo obtido no espelho.
	· Forma normal: nariz curto (arrebitado) de dorso concavo; nariz longo de dorso reto; nariz aquilino de dorso convexo.
· Forma alterada: em sela (sífilis congênita).
· Presença de corpo estranho, secreção nasal do tipo fluida e aquosa, espessa e purulenta, sanguinolenta e fétida (solicitar avaliação pediátrica ou ORL).
· Fluxo normal: simétrico bilateralmente.
· Fluxo alterado: ausente ou unilateral.
	
	Cor e integridade da mucosa nasal e simetria do septo.
	Utilizar o otoscópio com o espéculo curto e largo para visualizar a mucosa nasal. 
	· Cor rósea: mucosa pálida e úmida (alergia); hiperemiada e cinzenta (rinite crônica). 
· Lesões, epistaxe, simetria e assimetria do septo.
· Obstrução nasal. 
	
	Cavidade oral: integridade e coloração da mucosa.
	Com o uso do abaixador de língua e uma lanterna o examinador observa a mucosa, o palato, a úvula, a gengiva e os dentes.
	· Coloração rósea avermelhada.
· Estomatites.
· Placa branca (monilíase oral).
· Lesões na mucosa por doenças exantemáticas (rubéola, sarampo, escarlatina, varicela), fenda palatina, cianose, sangramento, hipertrofia piorreia.
	
	Palato duro.
	Solicitar a elevação da cabeça, abrir a boca e inspecionar por meio da observação e com o auxílio de uma lanterna. 
	· Normal, raso ou profundo, arco dentário estreito, fissura submucosa, fissura palatina. 
	
	Palato mole (véu palatino).
	Solicitar a elevação da cabeça, abrir a boca e com uma espátula abaixar a língua.
Solicitar a emissão dos sons “a, ã”. 
	· Verificar movimentação do palato mole (elevação e adução) de forma simétrica ou assimétrica, curto, presença de fissura.
	
	Úvula.
	Inspecionar. 
	· Úvula bífida, ausência de úvula, úvula aumentada, diminuída, extensa ou curta.
	
	Reflexo faríngeo.
	Tocar com uma espátula ou um cotonete a parede posterior da faringe ou estruturas adjacentes.
	· Presença ou ausência de reflexo. 
	
	Amígdalas: tamanho, cor e alterações.
	Utilizar uma lanterna de bolso e um abaixador de língua.
	· Até 7 anos as amígdalas podem estar aumentadas, significando o trabalho de defesa desse tecido. Após essa idade devem regredir. As amigdalas podem estar hiperemiadas e com folículos brancos ou amarelados (purulenta).
	
	Respiração.
	Observar a posição dos lábios e posicionar um espelho milimetrado sob as narinas. 
	· Respiração nasal (exclusivamente com os lábios ocluídos), respiração bucal (exclusivamente com a boca), respiração oronasal (com a boca e o nariz).
	
	Voz.
	Solicitar a contagem de números de 1 a 10 e os dias da semana e meses do ano.
	· Voz normal, rouca; soprosa, tensa, trêmula (sugestivo de distúrbios extrapiramidais – parkinsonismo), hipernasal, hiponasal. Observação: caso a alteração persista por mais de 15 dias, consultar médico, fono, ORL. 
	Inspeção
	Ouvido: higiene do pavilhão auricular e do conduto externo do ouvido, presença de lesões e de cerume, quantidade, cor.
	Colocar o espéculo do otoscópio na borda do meato, movendo a cabeça para trás e para frente para que a criança acostume a sentir o instrumento.
Segurar firme o pavilhão da orelha. 
Lactente: tracionar a orelha para baixo.
Criança maior: tracionar a orelha para cima e para trás.
	· Secreção, sensibilidade dolorosa, hiperemia, perfuração da membrana timpânica.
	Inspeção e palpação
	Gânglios linfáticos ao redor da cabeça e do pescoço; linfonodos axilares e inguinais; gânglios occipitais, retroangulares, pré-auricular, mandibulares, submandibular, submental, cervicais superficiais e cervicais profundos.
	Como nem todos os territórios são acessíveis, o examinador deve priorizar os acessíveis que consistem primariamente em 4 grupo de linfonodos: ao redor dacabeça e do pescoço, os articulares do braço e inguinais. 
	· Os linfonodos com diâmetro de 3 mm são normais em qualquer região. Na região cervical e inguinal pode-se medir normalmente até 1 cm. linfonodos normais são frios e indolores.
· Podem ser palpáveis ou não.
· Lindonodopatias localizadas como: adenopatia cervical (faringite, amidalite); submaxilar (estomatite); occipital e retroauricular (infecções do couro cabeludo, dermatite seborreica ou pediculose); axilares (infecções na região dos braços) e inguinal (infecções nas pernas) podem estar quentes e doloridas. 
	Inspeção
	A forma do tórax. 
	Verificar através da inspeção a forma do tórax, observando a criança em várias posições. 
	· Ao nascer, o tórax apresenta forma cilíndrica (o diâmetro anteroposterior é igual ao transversal); a partir dos 12 meses, com o aumento do diâmetro transversal, ele adquire formato elíptico, de tal modo que aos 7 anos de idade adquire conformação semelhante à do adulto. 
Formas anormais do tórax mais frequentes: 
· Tórax chato reduzido diâmetro anteroposterior.
· Tórax em tonel diâmetro anteroposterior iguala-se ao transversal. Aparece em problemas pulmonares crônicos (asma, fibrose ciática).
· Tórax infundibuliforme: depressão mais ou menos acentuada ao nível do terço inferior do esterno (geralmente é congênito e não tem repercussões clínicas importantes).
· Tórax cariniforme: saliência ao nível do esterno, formando peito de “pombo” (aparece nos casos de raquitismo).
· Tórax em sino ou funil: porção inferior da caixa torácica alarga-se como a boca de um sino. Aparece nos casos de raquitismo, obstrução respiratória superior crônica. 
· Tórax cifótico: é consequência de encurvamento posterior da coluna torácica.
	
	Simetria torácica. 
	Observar a simetria da caixa torácica (costelas, escápulas, clavículas, cintura escapular, hemitórax direito e esquerdo).
	· Normalmente o tórax apresenta-se simétrico (um hemitórax igual ao outro).
· Tórax assimétrico: quando um hemitórax assume proporções diferentes do outro.
· Trata-se de um achado anormal.
	Inspeção
	Pulmões 
Expansão torácica.
	Verificar a expansibilidade dos pulmões através da observação da expansão da caixa torácica. 
	· Normalmente simétrica.
· A diminuição ou ausência de expansão de um ou ambos os pulmões ocorrem nos pneumonios, pneumotórax e pleurites, derrame pleural e enfisema pulmonar. 
	
	Tipo respiratório. 
	Com a criança em decúbito dorsal observar os movimentos respiratórios de inspiração e expiração.
	· Respiração abdominal ou diafragmática: movimento da metade inferior do tórax e parte superior do abdome. Encontrada no RN e crianças até 3 anos de idade.
· Respiração toracoambdominal: tanto tórax quando abdome se movimentam durante a respiração. Ocorre dos 3 anos 7 anos.
· Respiração torácica ou costal: movimento da metade superior do tórax. Inicia-se a partir dos 3 anos de idade e por volta dos 7 anos é predominantemente torácica. 
	Inspeção
Palpação
	Ritmo respiratório.
	Ver o ritmo da respiração, observando a sequência, a forma e a amplitude das incursões respiratórias.
	· Ritmo ou padrão respiratório normal: é a sucessão regular de movimentos respiratórios, de profundidade mais ou menos igual.
· Dispneia: respiração difícil com sucessão regular de movimentos respiratórios amplos e quase sempre desconfortáveis. Ocorre em casos de doenças de trato respiratório e cardiovascular.
· Apneia: ausência de movimentos respiratórios. Ocorre em anóxia perinatal, infecções, malformações congênitas, hemorragia do sistema nervoso central.
· Taquipneia: respiração com frequência respiratória acima do normal. Ocorre nos estados febris, infecções, ansiedade, insuficiência cardíaca.
· Bradipneia: respiração com frequência respiratória abaixo do normal. Ocorre em caso de tumores cerebrais, intoxicações por opiáceos.
· Tiragem: depressão dos espaços intercostais durante a inspiração. Pode ser um dos sinais de obstrução parcial das vias aéreas superiores como laringites, aspiração de corpo estranho ou doença pulmonar da membrana hialina.
	Palpação
	Frêmito toracovocal.
	Com as maõs envolvendo a parede torácica da criança, o examinador deve perceber vibrações quando esta emitir algum som.
	· O aumento do frêmito verifica-se nos casos de consolidação pulmonar, pneumonias, atelectasia.
	Percussão
	Parede torácica. 
	Percutir tórax na pesquisa dos sons.
A percussão determina a densidade de diversas partes do organismo através do som emitido por essas partes quando percutidas pelo dedo do examinador. 
A percussão do tórax coloca a parede torácica e os tecidos subjacentes em movimento, produzindo sons audíveis e vibrações palpáveis. A percussão ajuda a detectar se os tecidos subjacentes estão cheios de fluidos, de ar, ou se são sólidos. Mas penetra apenas cerca de 5 a 7 cm no tórax e consequentemente, não detecta as lesões localizadas mais profundamente. 
	· A macicez verificada em local onde não deve ocorrer pode ser consequência de uma pneumonia lobar, atelectasia, derrame pleural, enfisema, espessamento pleural, neoplasias intratorácicas, hérnia diafragmática.
· A existência de hiper-ressonância em regiões em que não deve ocorrer indica pneumotórax, enfisema lombar, asma ou pneumonia. 
	Ausculta
	Pulmões. 
	Pontos de referência na caixa torácica para exame dos pulmões.
A localização de um achado depende da numeração precisa das costelas, dos espaços intercostais e esterno.
Ao iniciar o processo da ausculta, tome como referência o ângulo esternal. Um pouco abaixo encontra-se uma saliência óssea que une o manúbrio ao corpo do esterno. Alguns centímetros abaixo dessa estrutura encontra-se uma chanfradura supraesternal. Essa saliência fica adjacente à segunda costela, tendo logo abaixo o segundo espaço intercostal.
O ápice de cada pulmão está cerca de 2 a 4 cm acima da clavícula.
A borda inferior de cada pulmão cruza a 6ª costela na linha medioclavicular ou hemiclavicular e a 8ª costela na linha medioaxilar ou hemiaxilar. 
No hemotórax direito, abaixo da 4ª costela, podemos auscultar o lobo médio.
A traqueia bifurca-se aproximadamente ao nível do ângulo esternal anteriormente e da 4ª apófise espinhosa de T4 posteriormente.
Na parte posterior, temos como referencial o ângulo inferior da escápula, que se localiza no mesmo nível da 7ª costela. Mais abaixo temos o 7º espaço intercostal.
Na parte posterior, a borda inferior de cada pulmão fica no nível da 10ª apófise espinhosa torácica, podendo descer até a 12ª apófise com a inspiração profunda.
A ausculta pulmonar é útil na avaliação do fluxo aéreo através da árvore traqueobrônquica, da presença de fluido, muco ou obstrução nas passagens aéreas e da condição dos pulmões e do espaço pleural.
	Sons respiratórios normais:
· Traqueias: sons ásperos, intensos de frequência alta, ouvidos sobre a porção extratorácica da traqueia. Tanto a inspiração como a expiração. Tanto a inspiração como a expiração têm a mesma duração.
· Brônquicos: são intensos, com frequência alta e soam como ar correndo através de um tubo. A expiração é mais intensa e mais longa que a inspiração (auscultados sobre o manúbrio).
· Broncovesiculares: uma mistura de sons brônquicos e vesiculares. A inspiração e a expiração têm a mesma duração (auscultados no 1º e 2º EIC).
· Vesiculares: sons brandos, de tonalidade baixa, auscultados sobre a maioria dos campos pulmonares. A inspiração é mais longa que a expiração (frequentemente inaudível).
Ruídos adventícios ou anormais:
· Estertores crepitantes ou crepitação: sons não musicais, curtos, descontínuos, ouvidos principalmente durante a inspiração, causados pela abertura de vias aéreas distais e alvéolos colapsados. São comparáveis ao som produzido esfregando-se cabelos no ouvido, tendo como causas mais comuns: pneumonia, tuberculose, edema pulmonar, insuficiência cardíaca congestiva e fibrose pulmonar.
· Sibilos: sons de tonalidade alta, contínuos, musicais, auscultados principalmente durante a expiração. Produzidos pelo fluxo de ar através de brônquios estreitados devido a edema, secreções, espasmoou corpo estranho. Está associado ao broncoespasmo da asma. 
· Roncos: sons pulmonares mais sonoros, de altura mais grave, considerados mais comuns, com obstrução transitória por tampões de muco e movimento precário das secreções das vias aéreas. São ocasionalmente diminuídos pela tosse.
· Roncos de transmissão: representam a passagem de ar pelas narinas ou cavidades nasais parcialmente obstruídas por secreção ou edema. Isso ocorre com a criança pequena quando não é capaz de inspirar com a boca aberta.
	Frequência respiratória
	Tórax e abdome.
	Verificar a respiração com a criança calma, em decorrência das alterações provocadas pelo choro.
Observar durante 1 minuto, nos lactentes e pré-escolares, e pelo menos durante 30 segundos no escolar, a região diafragmática ou torácica, contando cada movimento respiratório.
Observar dificuldades respiratórias, presença de secreções, simetria da expansibilidade.
	· No RN a velocidade respiratória é rápida.
Durante o crescimento ocorrem as seguintes mudanças:
· Diminuição gradativa da frequência respiratória;
· Aumento da amplitude inspiratória;
· Variação do tipo respiratório;
· 0 – 6 meses: 35 a 65 irpm.
· 1 – 4 anos: 20 a 35 irpm.
· 10 – 14 anos: 16 a 20 irpm.