Pneumonias Adquiridas na Comunidade

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PNEUMONIAS 
PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE (PAC) 
O próprio nome já diz, a pneumonia é uma doença onde 
se tem acometimento do parênquima pulmonar gerando 
um quadro inflamatório importante. Essas doenças vem 
a acometer o parênquima pulmonar, portanto, diferente 
dos casos de asma e DPOC que se caracterizam por uma 
doença com quadro obstrutivo, nos casos da pneumonia 
a principal palavra é restrição. Nesse momento, pulmões 
perdem a capacidade de expandir, tornam-se restringido 
e consequentemente diminuem a capacidade vital, além 
de todos os outros parâmetros simultaneamente tendo 
a espirometria nesses casos normais (VEF1/CVF). 
Como é adquirida na comunidade, sendo as pneumonias 
mais comuns, a principal forma de adquirir é justamente 
aspirando esses patógenos presentes no ar, por meio de 
uma microaspiração. Podem ocorrer também inalação e 
disseminação hematogênica, principalmente a partir do 
ventrículo direito, que dissemina êmbolos de bichos para 
os pulmões. Raramente ocorre uma extensão direta em 
que se tem propagação direta dos patógenos por alguma 
lesão próxima aos pulmões, acometendo pleura e ainda 
o parênquima pulmonar. 
Os principais agentes infecciosos são bactérias, podendo 
ser bactérias típicas que geram quadros típicos, ou seja, 
aquelas bactérias que possuem parede celular composta 
de peptídeoglicano e consequentemente reagem bem 
aos medicamentos β lactâmicos e se coram bem através 
da coloração gram. Já os atípicos geram logicamente um 
quadro atípico, sem parede celular, funcionam bem com 
uso de Macrolídeos e não se coram por gram. 
- Pneumococo (T) 
- Micoplasma (A) 
- Clamídia Pneumoniae (A) 
- Vírus; 
- Haemophilus (T) 
- Legionella (A) 
STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE 
É uma bactéria gram positiva, com parede celular típico 
e mais comum causador de pneumonia na comunidade 
sendo adquirido geralmente por microaspiração. 
O diagnóstico é feito observando presença de antígeno 
urinário. Pode causar derrame pleural e PNM redonda 
pseudotumoral que aparece no Raio-X como uma bola 
bem grande. O tratamento é feito por uso antibióticos do 
tipo beta lactâmicos, podendo apresentar resistência e 
nesses casos, basta aumentar a dose prescrita. 
 
MICOPLASMA ATÍPICO 
É uma bactéria sem parede celular, atípica que provoca um 
quadro atípico de pneumonia, se assemelhando muito ao 
quadro de uma síndrome gripal forte associada também a 
alguns sintomas extremamente estranhos: otalgia, e além 
de miringite bolhosa, aumento de IgM, anemia hemolítica, 
Guillian-Barré, Steven-Jonhson, Reynaud e lesões cutâneas 
Por ser uma bactéria atípica que gera um quadro atípico de 
pneumonia, não deve ser tratados com beta lactâmicos e 
nesses casos, os antibióticos de escolha são os macrolideos 
por atuarem bem nesse tipo de paciente. 
 
CLAMÍDIA PNEUMONIAE 
É uma bactéria atípica, assim como o Micoplasma e logo é 
um quadro atípico, geralmente mais leve, com febre baixa 
e tosse, além de sintomas associados a via aérea superior 
como faringite, laringite e sinusite. Nesses casos também 
o tratamento é feito com uso de macrolideos já que não se 
tem resposta boa com beta lactâmicos. 
Lembrando que clamídia trachomatis é outro tipo bactéria 
dessa família e não provoca pneumonia, estando ligado ao 
quadro de DST provocando Linfogranuloma Venéreo e em 
casos de atingir o olho, sendo uma das principais causas de 
cegueira infecciosa no mundo, causa o tracoma. Outra da 
mesma família é a Clamídia Psitacci que provoca quadro de 
pneumonia, semelhante ao quadro da pneumoniae, e mas 
está relacionada com pombos e pássaros. 
VÍRUS INFLUENZA 
O vírus da influenza provoca um quadro gripal típico com 
febre, tosse, dores no corpos geralmente que acometem o 
corpo inteiro, além de cansaço, fadiga. Esses quadros são 
bastante clássicos de um quadro gripal causado por vírus 
mas algumas pessoas podem evoluir para piora grave dos 
quadros, denominado Síndrome Respiratória Aguda Grave 
que pode levar a complicações. 
A SRAG é caracterizada por dispnéia ou desconforto parte 
torácica, diminuição da saturação para 95%, piora doença 
base e hipotensão. Esses quadros podem se desenvolver 
em pacientes nos extremos da idade, imunodeprimidos ou 
portadores de comorbidades, indígenas, IMC >> 40 e ainda 
em gestantes e puérperas. 
O tratamento de pneumonia viral é bastante controverso 
e discutido pelas literaturas atualmente, sendo a droga de 
escolha o Oseltamivir, principalmente naqueles que tem o 
risco de desenvolver quadros de SRAG, mas que os efeitos 
sobre a doença são praticamente nulos, o que leva a se ter 
uma discussão sobre o uso ou não desse fármaco. 
HAEMOPHYLUS INFLUENZAE E LEGIONELLA 
O Haemophilus Influenzae é uma bactéria gram negativa 
de quadro extremamente típico de pneumonia, sendo um 
agente mais comum da ocorrência de DPOC. O tratamento 
é feito por meio do uso de beta lactâmicos por ser quadro 
típico de pneumonia. 
Já a Legionella é uma bactéria atípica, sem parede celular 
que vive justamente no ar condicionado sendo adquirida 
principalmente por inalação. No entanto, essa bactéria é 
diferente já que provoca um quadro típico de pneumonia 
assim como um quadro grave, sendo uma bactéria atípica 
que provoca um típico grave de pneumonia. 
Sempre que se pensar em pessoas que possuem convívio 
no ar condicionado recorrente ou que trabalha com esse 
tipo de compartimento, sempre desconfiar de Legionella 
na causa de pneumonia. Outros sinais e sintomas comuns 
é Sinal de Faget, dor abdominal intensa, diarreia, diminui o 
sódio sérico gerado Hiponatremia. 
Essa bactéria pode ser diagnostica da mesma forma que o 
Pneumococo através do antígeno urinário e associado um 
quadro típico de pneumonia. No entanto, o tratamento é 
diferente da Pneumococo, sendo tratada com macrolideos 
já que é uma bactéria atípica mas com quadro típico. 
 
QUANDO PROCURAR O AGENTE ETIOLÓGICO ???? 
Quando estamos diante de um quadro de pneumonia em 
geral o tratamento é empírico, sabendo que principal tipo 
de patógeno causador da doença é o Pneumococo trata-se 
com antibióticos beta lactâmicos e segue acompanhando. 
No entanto, se esse paciente não melhorar ou piorar esse 
quadro de pneumonia é necessário então investigar qual o 
agente etiológico que está provocando o quadro e que não 
está reagindo adequadamente. Outros casos em que esse 
paciente se apresenta grave, internado ou na UTI é preciso 
identificar qual o agente causador já que o tempo vem ter 
prejudicar cada vez mais o paciente e o tratamento tende 
a ser certeiro nesses casos. 
A pesquisa do agente etiológico é feito por meio do escarro 
e cultura principalmente, apesar de não ser o ideal, assim 
como hemocultura e antígeno urinário se desconfiar ainda 
de Pneumococo ou principalmente Legionella. Pode-se em 
locais mais bem equipados realizar testes moleculares mas 
não é sempre que está disponível. 
 
QUADRO CLÍNICO – APRESENTAÇÃO TÍPICA 
A apresentação típica de um quadro de pneumonia é feita 
com o aparecimento de febre alta, principalmente por ser 
causada por bactérias como a S.Pneumoniae, associado a 
uma tosse produtiva frequente, dispneia, dor torácica. 
Ao exame físico é possível observar crepitações, além de o 
frêmito aumentado já que a presença de secreção faz com 
que se tenha transmissão do som, broncofonia. Nesse caso 
típico de pneumonia ocorre alterações demasiadas dentro 
do exame físico pulmonar. 
No Raio-X de tórax é possível perceber broncopneumonia 
ou pneumonia lobar com alterações, presença de derrame 
pleural ou pulmão extremamente congesto. Lembrando 
que não é necessário aguardar exames de imagem para se 
iniciar o tratamento empírico, principalmente em quadros 
típicos de pneumonia em que o paciente não esteve nem 
internado anteriormente, fazendo com que suspeita-se de 
imediato de Pneumococo e inicie tratamento antibiótico 
beta lactâmicos.QUADRO CLÍNICO – APRESENTAÇÃO ATÍPICA 
O quadro clinico de uma apresentação atípica se dá através 
de uma síndrome gripal clássica com febres mais baixas, a 
tosse não é produtiva, o exame respiratório não apresenta 
grandes alterações, geralmente pode-se apresentar nesses 
casos normais. 
Os exames de imagem apresentam um Raio-X intersticial e 
nesses casos, pode-se pensar justamente em um quadro 
de pneumonia atípico com comprometimento pulmonar 
por Micoplasma que é a principal bactéria causadora dos 
quadros de pneumonia atípica da comunidade e seguindo 
esse raciocínio, o tratamento é feito com uso macrolideos 
principalmente. 
DIAGNÓSTICO 
O diagnóstico é essencialmente clínico associado também 
a exames de imagem, principalmente o Raio-X e perfil. Nos 
dias atuais, depois da pandemia do COVID começou usar a 
Ultrassonografia, assim como Tomografia para diagnóstico 
de pneumonia. 
Lembrando que não é necessário aguardar o resultado dos 
exames para iniciar o tratamento de pneumonia já que os 
exames ajudarão apenas a confirmar o diagnósticos, mas o 
mais importante: os exames mostrarão possíveis tipos de 
complicações como derrames pleurais que passaram ao se 
fazer o exame físico por exemplo ou até mesmo casos em 
que se tem acometimento multilobar que indicam piores 
prognósticos. 
O prognostico de uma pneumonia pode variar desde qual 
for o agente causador, assim como as particularidades de 
cada paciente. Geralmente o principal marcador que vem 
a esclarecer o prognostico é a Procalcitonina, que quanto 
mais alta estiver, maior é o risco de mortalidade daquele 
paciente. O PCR é indicativo de inflamação e os níveis dele 
associasse ou não ao uso de corticoides com os ATB. 
 
“Os níveis de procalcitonina na corrente sanguínea de 
indivíduos saudáveis está abaixo do limite de detecção 
(0,01 µg/L) dos ensaios clínicos. O nível de procalcitonina 
aumenta em resposta a um estímulo pró-inflamatório, 
especialmente de origem bacteriana. É, portanto, muitas 
vezes classificado como um reagente de fase aguda. O 
período de indução da Procalcitonina varia de 4 a 12 horas, 
com meia-vida de 22 a 35 horas. Não aumenta 
significativamente com inflamações virais ou não 
infecciosas. No caso de infecções virais, isso se deve ao fato 
de que uma das respostas celulares a uma infecção viral é 
produzir interferon gama, que também inibe a formação 
inicial de procalcitonina. Com a cascata inflamatória e a 
resposta sistêmica que uma infecção grave traz, os níveis 
sanguíneos de procalcitonina podem aumentar várias 
ordens de magnitude, com valores mais altos 
correlacionando-se com a doença mais grave. No entanto, 
os altos níveis de procalcitonina produzidos durante as 
infecções não são seguidos por um aumento paralelo da 
calcitonina ou uma diminuição nos níveis séricos de cálcio” 
AMBULATÓRIA OU INTERNAÇÃO OU UTI ??? 
 
 
Atualmente no Brasil por conta da dificuldade que se tem 
de pedir Ureia em alguns locais, a Sociedade Brasileira teve 
a ideia de modificar o CURB para CRB 65 apenas. Assim no 
caso de possuir mais de 1 critério presente já é preciso que 
se avalie uma possível internação do paciente, acima de 3 
pontos é obrigatório a internação. 
Quanto levar esse paciente ou não para UTI é necessário 
que se preencha ao menos um desses critérios maiores de 
gravidade que em tese são até lógicos: necessidade de ter 
ventilação mecânica e choque séptico. Se esses pacientes 
estiver uma dessas condições, é obrigatoriamente preciso 
levar para a Unidade de Terapia Intensiva. 
- NECESSIDADE DE VENTILAÇÃO MECÂNICA; 
- CHOQUE SÉPTICO; 
Outros critérios menores que precisam de pelo menos 3 a 
serem cumpridos para necessidade de terapia intensiva 
são os casos clássicos de: 
- CURB ou CRB; 
- TEMPERATURA < 36; 
- RELAÇÃO P/F < 250; 
- MULTILOBAR; 
- LEUCÓCITOS < 4 MIL; 
- PLAQUETAS < 100.000; 
É por esse motivo que em casos de pneumonia deve-se de 
imediato já pedir logo um exame de imagem para verificar 
o acometimento pulmonar é multilobar ou não. Além de 
pedir exames laboratoriais como o hemograma para se ter 
ideia de leucócitos e plaquetas além de gasometria para se 
avaliar a relação P/F. 
 
 
TRATAMENTO AMBULATORIAL 
O tratamento da pneumonia é majoritariamente com uso 
de antibióticos, seja para bactérias típicas ou atípicas. Caso 
de quadros clínicos típicos causados principalmente pelas 
bactérias pneumococos são tratadas com beta lactâmicos 
como penicilina, entre eles, a amoxicilina + clavulanato por 
7 dias. Já os quadros atípicos causados principalmente por 
Micoplasma é tratado com macrolideos entre eles temos a 
Azitromicina 3-5 dias ou Claritromicina 7 dias. Ambos esses 
tratamentos são realizados para pacientes ambulatoriais 
que não apresentam necessidade de internação. 
Em casos mais graves, ou naqueles pacientes que possuem 
comorbidades, ou já utilizam ATB prévio e mesmo assim se 
desenvolveram pneumonias deve-se utilizar ambos os dois 
antibióticos tanto beta lactâmicos como macrolideos visto 
que não se pode esperar esses pacientes evoluírem para 
um quadro de piora devido as complicações e alto risco. 
E existem aqueles pacientes ambulatoriais que possuem a 
sorte de ter alergia tanto a beta lactâmicos como também 
a macrolideos. Nesses casos, usa-se quinolona respiratória 
que tem como principal representante Moxifloxacino mas 
que apresentam grandes efeitos colaterais: tendinite, além 
de neuropatia periférica, alterações psíquicas, aneurisma 
de aorta. 
INTERNAÇÃO 
Nesse momento, por algum motivo resolveu internar esse 
paciente na enfermaria é o momento em que não se pode 
de maneira alguma correr risco de errar no tratamento do 
paciente já que para ele ser internado provavelmente teve 
algum dos quesitos de CURB 65 completos. 
Nesse momento usa-se associação de beta lactâmicos mais 
abrangentes com amplo espectro de ação sendo um mais 
conhecido as Cefalosporinas de 3ª geração como é o caso 
do Ceftriaxone juntamente com Macrolídeo. No entanto, 
se o paciente não tiver risco de Legionella ou sintomas de 
infecção por essa bactéria pode-se optar pela terapia com 
apenas beta lactâmicos como Ceftriaxone, Amoxicilina + 
Clavulanato ou Quinolona Respiratória geralmente por um 
período de 7 a 10 dias. 
Assim como quando ocorrer internação na UTI é preciso de 
usar obrigatoriamente associação de beta lactâmicos com 
macrolideos sendo Cefalosporina de 3ª geração junto com 
Azitromicina por até 14 dias. Lembrando para fins didático 
sempre utilizar associação quando internar o paciente e 
em quadros que apresentarem comorbidades mesmo que 
o tratamento seja ambulatorial. 
O corticoide pode ajudar em casos de PCR muito elevado 
e indicando que o paciente encontra-se extremamente em 
inflamação e gravidade. Caso contrário não é comum usar 
o corticoide. 
PNEUMONIA POR ANAERÓBIOS 
Existem pacientes que podem vir a ser acometidos por um 
tipo de bactérias denominadas de bactérias anaeróbicas e 
geram um quadro mais grave com formação de abscessos 
pulmonares. 
Os pacientes que possuem risco para esse tipo pneumonia 
são pacientes com características peculiares: dentes muito 
mal cuidados, podres que permite um acumulo de bactéria 
anaeróbica dentro da boca e consequentemente se tem o 
processo de macroaspiraçao. Esse processo ocorre muito 
em pacientes alcoólatras, pacientes com um rebaixamento 
do nível de consciência e distúrbios de deglutição. 
Lembrando que pela facilidade anatômica ocorre um tipo 
de predisposição pelo acumulo dessas bactérias dentro do 
pulmão direito, na porção inferior do lobo superior ou na 
porção superior do lobo inferior por onde tem a entrada 
dos pulmões. Além de ser um quadro com evolução lenta 
e polimicrobiana. 
O tratamento é feito com Clindamicina ou também com o 
salvador da pátria, a dupla perfeita Amoxicilina junto com 
Clavulanato por cerca de 3 semanas.Já o tratamento do 
abscesso formado se não diminuir com o tratamento em 7 
dias, pode-se fazer uma intervenção cirurgia a fim de 
drenar, ou se for abscesso de grande tamanho maior que 
6 a 8 centímetros. 
COMPLICAÇÕES: DERRAME PLEURAL 
 A pleura é uma membrana delicada que recobre o pulmão 
pelo lado de fora (pleura visceral) e a superfície interna da 
parede torácica (pleura parietal). Entre as duas pleuras, 
existe uma camada muito fina de líquido, que facilita o 
deslizamento suave dos pulmões dentro da caixa torácica 
quando eles se enchem e esvaziam de ar. 
O derrame pleural, ou água na pleura, é caracterizado pelo 
acúmulo excessivo de líquido no espaço entre a pleura 
visceral e a pleura parietal. Essa agua pode-se apresentar 
de diversas formas, caracterizando um derrame simples, o 
derrame complicado e um empiema. 
O derrame simples é o acumulo de um exsudato estéril na 
pleura, sem a presença de microorganismos que causaram 
o quadro de pneumonia. Como os bichos não migraram do 
pulmão para a cavidade pleural, o acumulo de liquido foi 
apenas decorrente de um processo inflamatório localizado 
nas adjacências da pleura, sendo o liquido aparente após a 
toracocentese de cor amarelada límpida (citrino). 
O derrame complicado é caracterizado também por uma 
cor amarelada límpida idêntica ao do derrame simples mas 
apresenta algo bichos na composição. É o derrame em que 
o bicho causador da pneumonia também migrou para essa 
região pleural adjacente, levando a uma briga imune nesse 
local resultando em diminuição de PH, glicose e ++ LDH. 
E o empiema por fim se apresenta também como exsudato 
no interior da cavidade pleural levando a formação de um 
derrame pleural, no entanto, o liquido se difere de todos 
os outros casos, sendo um liquido purulento formado após 
a toracocentese. 
 
“A toracocentese consiste na punção com agulha fina do 
espaço pleural, através da via transparietal, realizada para 
a coleta de fluidos. A principal indicação é “diagnóstica” 
(coleta de amostra do derrame pleural para exames) ou 
“alívio” (retirada de um maior volume para melhora da 
mecânica ventilatória). Lembrando que a toraconcentese é 
um procedimento muito invasivo e extremamente difícil de 
se fazer, caso não apresente elevação maior que 1,0 cm de 
liquido pleural, em decúbito lateral, não se deve fazer 
toracocentese nem com o USG, não inventa.” 
O tratamento é simples nesses casos, se o derrame pleural 
for simples, basta remover os causadores da pneumonia e 
o quadro clínico se resolvera, logo, continua o tratamento 
normalmente com antibioticoterapia. No entanto, em caso 
ocorrer derrame complicado ou empiema é sinal de que se 
tem região infectada, sendo preciso além do antibiótico a 
fim de remover os bichos da pleura é preciso também uma 
drenagem do liquido para ter certeza de retirar tudo. 
E caso não melhorar mesmo após a drenagem pode-se ter 
uma necessidade de realizar cirurgias como pleuroscopia 
por vídeo para retirar as trabéculas que não permitem sair 
todo o liquido pleural ou retirada química com uso de TPA 
drenagem intrapleural e novo dreno. É importante que se 
retire todos os bichos daquele local a fim de não ocorrer a 
recidiva dos quadros, além de formação de fibrose. 
PNEUMONIA HOSPITALAR 
Pneumonia hospitalar é definida como uma pneumonia de 
adquirida dentro do âmbito hospitalar estando internado 
por pelo menos 48 HORAS. Existem dois tipos pneumonias 
nesses casos, aquela nasocomial que é adquirida dentro do 
âmbito hospitalar propriamente dita e aquela associada a 
ventilação mecânica, que inclusive é um principal fator de 
risco para ocorrência de pneumonias hospitalares. 
O diagnóstico é feito com piora dos sintomas, aparecendo 
pelo menos dois deles associado a um novo infiltrado ou a 
piora do infiltrado pulmonar dentro do âmbito hospitalar 
ou seja, em outras palavras o paciente apresentou 2 sinais 
de infecção. 
- TEMPERATURA < 36 OU > 38; 
- SECREÇÃO PURULENTA; 
- LEUCOPENIA < 4000 
- LEUCOCITOSE > 12000 
STAPHYLOCOCCUS AUREUS E PSEUDOMONAS 
São as principais bactérias presentes no âmbito hospitalar 
e que podem provocar quadros de pneumonia. Os casos 
de acometimento por essas bactérias tendem a ser graves 
principalmente em neonatos, usuários de drogas, levando 
a quadro de Pneumatoceles, Derrame Pleural e formação 
de abscessos e PNM Necrosante. 
Lembrando que são bactérias típicas que geram quadros 
típicos de pneumonias com tosse purulenta, dispneia, mais 
febre alta na grande maioria dos casos e dor torácica bem 
marcante, com alterações na ausculta pulmonar evidente 
nesses quadros. 
 
Outros agentes podem provocar esses quadros como caso 
de Acinetobacter baumannii e gram negativos em geral e 
nesses casos também são casos graves e que devem se ter 
a procura dos agentes causadores já que os esses paciente 
já estão internados e não se pode perder tempo. 
TRATAMENTO 
“PROTOCOLO DOS 5DS” 
- Drogas; 
- Dose; 
- Duração; 
- Descalonamento; 
- Demora; 
Em casos de não se saber a etiologia e a causadora desse 
quadro de pneumonia hospitalar, se faz uma terapia tipo 
tripla com o objetivo de abranger o máximo possivel das 
bacterias causadoras, principalmente contra Pseudomona 
e Estafilococos Aureus, sendo 2 ATB contra Pseudomonas 
e 1 ATB contra S.Aureus. 
1. CEFALOSPORINA 4 GERAÇÃO – CEFEPIME + 
2. AMINOGLICOSÍDEO – GENTAMICINA + 
3. VANCOMICINA OU LINEZOLIDA. 
 
1. BETALACTÂMICO – PIPERACILINA + 
2. QUINOLONA – CIPROFLOXACINO / LEVOFLOXACINO + 
3. VANCOMICINA OU LINEZOLIDA 
 
1. CARBAPÊNICO – IMINEPEM/ MEROPENEM + 
2. AMINGLICOSÍDEO / QUINOLONA + 
3. VANCOMICINA OU LINEZOLIDA